CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIÊT Ung thư tuyến tiền liệt là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh ung thư ở nam giới [7],[8]. Thực tế đã cho thấy UTTTL có thể điều trị khỏi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm. Tuy nhiên, giống như mọi ung thư, các triệu chứng lâm sàng của bệnh thường chỉ xuất hiện khi ung thư đã ở giai đoạn muộn, đây chính là nguyên nhân gây thất bại trong điều trị và dẫn tới tử vong của UTTLT [1],[2],[3].
Tình hình ung thư tuyến liền liệt trên thế giới Theo công bố của Tổ chức Y tế thể giới, tính đến hết năm 2012 trên toàn thế giới có khoảng 1.689 người mắc UTTTL, 307.481 người đã tử vong vì bệnh [7],[8]. Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở các nước có nền kinh tế phát triển. Theo ước tính hiện nay có khoảng 913.000 đàn ông đã được chẩn đoán UTTTL ở Úc, Niu di lân, Tây Âu, Bắc Âu, và Bắc Mỹ. Bệnh có sự phân bố rộng ở những nước này là do ở đây việc sử dụng thử nghiệm PSA và sinh thiết trong chẩn đoán UTTTL rất phổ biến.
Chỉ tính riêng Châu Âu đã có 338.000 đàn ông được chẩn đoán UTTTL năm 2008. Trong đó tỷ lệ mắc thấp nhất ở các vùng Đông và Nam Âu, và cao nhất ở Bắc và Tây Âu [9].Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Mỹ, năm 2015 ở Mỹ đã có khoảng 220.800 người mắc UTTTL mới và 158.040 người đã chết vì UTTTL [10]. Tỷ lệ mắc UTTTL có sự khác nhau đáng kể giữa các chủng tộc. Tỷ lệ mắc cao nhất ở người Mỹ da đen và thấp nhất ở người Mỹ gốc Á.
Trong 5 năm (2001-2005) tỷ lệ mắc UTTTL ở những người da đen cao nhất 249 người trên 100.000, ở tộc người da trắng là 157 người trên 100.000 và thấp nhất ở những người Mỹ gốc Á là 94 người trên 100. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Tỷ lệ mắc UTTTL nhìn chung tăng nhanh theo tuổi hơn so với bất kỳ loại ung thư nào khác. Xu hướng mắc bệnh ngày càng tăng (từ năm từ 2001 đến 2008 tỷ lệ mắc tăng từ 32,624 người lên 37,051). Tỷ lệ bệnh có mối liên quan rõ ràng với tuổi.
Trong tổng số các trường hợp có bệnh ở đàn ông Anh trên 65 tuổi có tới 3/4 là UTTTL, còn ở lứa tuổi từ 70-74 thì UTTTL chiếm đa số [12],[13],[14]. Đàn ông Mỹ với tuổi dưới 65 có 57 ca trên 100.000, còn với tuổi trên 65 số mắc UTTTL tăng đến 975 ca tính trên 100. Tỷ lệ chết do UTTTL ở đàn ông Mỹ trên 65 tuổi hàng năm là 245 người trên 100. Tình hình ung thư tuyến tiền liệt tại Việt Nam Việt Nam tuy nằm trong số các nước có tỷ lệ UTTTL không cao.
Nhưng theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới số lượng mắc UTTTL ở Việt Nam hết năm 2012 là khoảng 1275 người. Trong đó số tử vong khoảng 872 người [7],[8]. Một nghiên cứu trong nước của Nguyễn Văn Hưng trên 633 bệnh nhân đã được phẫu thuật TTL. Kết quả mô bệnh họccho thấy tỷ lệ UTTTL được phát hiện là 7,9 % [16].
Trong đó chủ yếu gặp là dạng ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao (95,2%) [17].Ở một nghiên cứu khác công bố năm 2010, Vũ Lê Chuyên sàng lọc UTTTL cho 408 người tại bệnh viện Bình Dân- Thành phố Hồ Chí Minh có 87 người (21,3%) đã được tiến hành sinh thiết dựa trên mức PSA huyết thanh và kết quả siêu âm trực tràng. Có 10 người trong số đó (2,5%) được chẩn đoán là UTTTL, và những người này chủ yếu có điểm Gleason từ 5 tới 7 và bệnh ở giai đoạn sớm [18]. Ngoài ra, theo số liệu thống kê về số lượng bệnh nhân đã được chẩn đoán UTTTL năm 2010 của phòng hành chính tổng hợp các bệnh viện: Bệnh viện Việt Đức đã mổ là 56 ca, Viện K trung ương là 38 ca, Khoa u bướu bệnh viện Bạch Mai là 20 ca, và Bệnh viện u bướu Hà Nội năm 2010 có 16 ca đã được chẩn đoán và điều trị UTTTL. Qua các con số thống kê có thể thấy tuy tỷ lệ mắc UTTTL ở LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Việt nam không cao, nhưng là bệnh đặc thù chỉ của nam giới, nên bệnh vẫn đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây chết do ung thư ở nam.
Yều cầu trong chẩn đoán và điều trị UTTTL Với sự hiểu biết ngày càng sâu về cơ chế phân tử, quá trình bệnh sinh, cơ chế di căn của UTTTL đã mang lại những tiến bộ trong việc chẩn đoán cũng như hoàn thiện thành công các phương thức điều trị UTTTL. Trước đây việc chẩn đoán UTTTL chủ yếu dựa vào các biểu hiện về: Lâm sàng như các rối loạn hay tắc nghẽn đường niệu; Siêu âm và nội soi đánh giá tình trạng, kích thước của tuyến tiền liệt; Phương pháp mô bệnh học tại các mẫu mô sinh thiết TTL. Nhìn chung các kĩ thuật sử dụng trong các phương pháp chẩn đoán cổ điển không tìm đến trực tiếp các tế bào bị ung thư vì vậy không chẩn đoán đặc hiệu ở giai đoạn sớm. Ngày nay, với việc tăng cường áp dụng công nghệ trong xác định cơ chế các bệnh lý khối u, các nghiên cứu đã chứng minh tế bào ác tính của TTL cũng như các tế bào ung thư nói chung được hình thành do sự tích lũy và phát triển thông qua một loạt các thay đổi về các yếu tố di truyền, các biến đổi nội bào, ngoại bào và yếu tố di truyền ngoài gen dẫn đến sự gia tăng bất thường của tế bào ác tính, sự tăng sinh mạch, lẩn tránh apoptosis, và di căn đến các cơ quan.
Đồng thời các nghiên cứu cũng phát hiện một số các phân tử mới chỉ hiện diện trong các tế bào ung thư; Một số các phân tử mới được sản xuất bởi các tế bào ung thư; Và một số phân tử được cơ thể sản xuất ra như một phản ứng với khối ung thư. Tất cả các phân tử này được gọi là dấu ấn sinh học hoặc dấu ấn khối u. Việc xác định các dấu ấn này cho phép chẩn đoán sớm, đặc hiệu bệnh UTTTL. Các dấu ấn phân tử có đặc điểm là cung cấp các thông tin về đặc tính sinh học của khối u và có thể được định tính bằng phương pháp mô bệnh học tại khối u, hoặc có thể định lượng được bằng một số phương pháp khác trong huyết thanh hoặc các dịch sinh học [19].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Vì vậy, các yêu cầu hiện nay đối với UTTTL là bệnh phải được chẩn đoán sớm và chính xác. Các biện pháp điều trị phải đạt 2 mục tiêu: (1) Loại bỏ sớm và triệt để các tế bào ung thư (2) Không gây ảnh hưởng các tế bào lành tính. CÁC HIỂU BIẾT VỀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT 1. Các phương pháp truyền thống chẩn đoán UTTTL 1.Chẩn đoán lâm sàng UTTTL UTTTL chia làm 2 thể lâm sàng: Thể tiềm tàng chưa biểu hiện triệu chứng và thể có triệu chứng lâm sàng.
Thể tiềm tàng: Thường diễn biến thầm lặng kéo dài 5 đến 10 năm, biểu hiện nghèo nàn. Bệnh thường được chẩn đoán tình cờ qua thăm trực tràng thấy khối bất thường ở TTL, PSA tăng > 10 ng/mL hoặc chẩn đoán qua kết quả mô bệnh học sau mổ nội soi cắt u, mổ bóc u. Thể có triệu chứng lâm sàng: - Cơ năng: triệu chứng sớm là các rối loạn tiểu tiện với các mức độ khác nhau khiến bệnh nhân khó chịu và phải đi khám. Biểu hiện muộn khi đã xuất hiện các triệu chứng của ung thư di căn như: Tiểu máu, xuất tinh ra máu, đau nhức xương, phù chân, liệt 2 chân, đại tiểu tiện không tự chủ, ho, khó thở, đau ngực … - Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút cân, kém ăn, thiếu máu, hạch ngoại vi… - Thực thể: Khám thấy các triệu chứng của tắc nghẽn đường tiểu.
Thăm trực tràng: Điển hình là thấy TTL có một tổn thương cứng, không đồng đều, không đau, tổn thương tại tuyến hay đã vượt khỏi tuyến, mất tính đối xứng của tuyến, kém di động so với tổ chức xung quanh. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các thăm dò cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm ổ bụng: Cho phép đánh giá TTL về kích thước, khối lượng, độ cản âm, các nhân bất thường; bàng quang; thận- niệu quản… - Siêu âm qua trực tràng (SAQTT): Phát hiện các tổn thương khu trú giảm âm không đồng nhất so với nhu mô lành xung quanh, chỉ khoảng 1% UTTTL là tăng âm. Mất ranh giới giữa trong và ngoài tuyến, dấu hiệu xâm lấn tạng lân cận [16].
Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Bằng năm 2005 (n= 53) với phương pháp siêu âm qua trực tràng (SAQTT), UTTTL được chẩn đoán với độ nhậy là 56,5% và độ đặc hiệu là 76,7%. Nhìn chung các phương pháp siêu âm đều rất phụ thuộc vào chủ quan của người làm kĩ thuật nên phương pháp này được khuyến cáo sử dụng trong kiểm tra hình thái của hệ niệu [20]. - Sinh thiết và làm xét nghiệm mô bệnh học TTL là xét nghiệm có giá trị nhất để chẩn đoán UTTTL với giá trị chẩn đoán đúng tới 96,2% và còn giúp phân loại mô bệnh học [20]. Tuy nhiên, việc chẩn đoán phân biệt về hình thái giữa tổn thương lành tính và ác tính khá phức tạp rất dễ gây nhầm lẫn do những tổn thương lành tính giống ung thư, có cùng độ tuổi với ung thư và không hề có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng để nhận biết [21].
Phương pháp sinh thiết và làm xét nghiệm mô bệnh học thường chỉ được thực hiện ở bệnh nhân đã mổ điều trị. - Giải phẫu bệnh học UTTTL Một số tổn thương tiền ung thư: + Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (PIN). Tổn thương gồm 2 loại: PIN độ cao (High-grade PIN) và PIN độ thấp (Low-grade PIN). Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá hủy lớp màng đáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô đệm, PIN độ thấp không được đưa vào chẩn đoán do không thể phân biệt được với mô TTL lành tính [22].
Một số tác LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 giả cho rằng PIN là giai đoạn đầu trong quá trình phát triển UTTTL nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng cách giữa hai quá trình là chưa được biết. PIN tạo nên một ung thư biểu mô tại chỗ nhưng chúng ta không biết được liệu nó có trở nên xâm nhập hay di căn không và khi nào [23]. Vì vậy PIN cần được theo dõi để phát hiện sớm ung thư xâm nhập bằng siêu âm, xét nghiệm PSA định kỳ và sinh thiết lặp lại.