ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp sau phẫu thuật trong các bệnh viện. Theo tính toán hàng năm tại Mỹ có khoảng 2 - 5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật, chiếm hàng thứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu [34]. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn những nước đã phát triển.
Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5% [8]. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do các loài vi khuẩn, chúng xâm nhập vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn. Nhiễm khuẩn vết mổ được xác định khi có rỉ mủ từ vết mổ cùng những dấu hiệu của tình trạng viêm mô xung quanh. Có nhiều mầm bệnh gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng thường gặp một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp.
Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh - lactamase phổ rộng và carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm viện của bệnh nhân. Trong những năm gần đây ở nước ta đã có một số nghiên cứu về các chủng vi khuẩn sinh ESBL nhưng nghiên cứu về các chủng sinh carbapenemase thì còn rất ít. Tỷ lệ sinh ESBL của vi khuẩn gây bệnh khác nhau giữa các địa điểm nghiên cứu, khu vực và chủng loài. Tại Bệnh viện Trung ương Huế tỷ lệ E.
coli sinh ESBL năm 2006 là 41,5%, tỷ lệ sinh ESBL 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. coli ở Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 là 18,5% và ở Bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ E. coli sinh ESBL năm 2005 là 51,6% [11]. Cấy khuẩn hiện đang được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài từ 48 -72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy.
Tại Bệnh viện TWQĐ108, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đối với bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm hiện nay là 0,94% [20]. Để đạt được hiệu quả lớn như vậy, bên cạnh công tác kiểm soát nhiễm khuẩn được phát triển toàn diện thì công tác kiểm soát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn còn được xây dựng bằng các quy trình chẩn đoán nhanh và xác định nguồn gốc của các vi khuẩn trong các bệnh phẩm bằng các phương pháp có độ nhạy cao, kết quả nhanh.Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng sinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong bệnh viện, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: 1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và xác định các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ trên các bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn được xác định.
2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội những nhà KSNK của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) “Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép” [34]. Nhiễm khuẩn vết mổ thường được chia theo có 3 mức độ: nông, sâu và cơ quan tương ứng với phân chia giải phẫu[34].1: Các mức độ nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới.
Số bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ trên toàn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp, những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ lực nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc biệt cao tại một số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại Ethiopia [46].
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và bệnh tật cho bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày. Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 - 26.000USD cho 1 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm.
Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật và mức độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ [66]. Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhân này lên tới > 30 ngày [42].
Tại những nước phát triển, vi khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn chí của bệnh nhân là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ. Ngược lại, tại những nước đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được. Vi khuẩn xâm 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com nhập vào cơ thể qua vết thương ô nhiễm từ môi trường ngoài; dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp; môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn [27]. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ, các yếu tố liên quan và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ.
Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc (prevalence of nosocomial infections) tại 11 bệnh viện (năm 2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vực trong cả nước, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu [1]. Dữ liệu nghiên cứu trên 558 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 9,6% [7]. Ở một số bệnh viện khác của Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Viện Quân y 103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Quảng Nam: nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân phẫu thuật. Một thực trạng đáng lo ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu đều được sử dụng ít nhất một loại kháng sinh trong nhiều ngày sau phẫu thuật.
Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa là những tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết mổ. Một tỷ lệ lớn các chủng vi khuẩn này kháng với nhiều kháng sinh thông dụng hiện nay [8, 18]. Nhiễm khuẩn vết mổ tác động lớn đến chất lượng điều trị. Số ngày nằm viện trung bình gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ 7 ngày.
Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ tính trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ là 7 - 8 ngày [7, 20]. 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virút và ký sinh trùng là tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ.
Các vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi theo từng cơ sở khám chữa bệnh và theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh β- lactamases. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc cao như: E.
coli, Pseudomonas spp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây nhiễm khuẩn vết mổ [37]. aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh β- lactamases xuất hiện ngày càng phổ biến, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật. Ngoài ra, việc sử dụng ngày càng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện của nấm.
Từ năm 1991 đến 1995, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do nấm tăng từ 0,1 đến 0,3 bệnh nhân/1.000 trường hợp ra viện. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh thông thường. Các nghiên cứu tại Nam Phi và Kenya cho thấy 18% vi khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn vết mổ sinh EBSL [46], [51]. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có thể đến từ 2 nguồn chính đó là: Vi khuẩn trên người bệnh (nội sinh): đây là nguồn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, các vi khuẩn thường trú trên chính cơ thể bệnh nhân.