MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hiện nay đang là một thách thức lớn đối với các bệnh viện trong việc điều trị bởi tỷ lệ nhiễm khuẩn ngày càng cao. NKBV là một trong những nguyên nhân hàng đầu đe dọa đến tính mạng người bệnh, là nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ mắc, tử vong cao cho các bệnh nhân tại các bệnh viện trên thế giới [76]. NKBV thường gây nên bởi các vi khuẩn kháng đa kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị, kéo dài thời gian mắc bệnh, tăng biến chứng, tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật qua đó tăng mức sử dụng kháng sinh, tăng chi phí dùng thuốc và là gánh nặng bệnh tật cho cả người bệnh và hệ thống y tế. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới tại 55 bệnh viện ở 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực và đưa ra được tỷ lệ NKBV là 8,7%.
Ước tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV [68]. Hàng năm thế giới có khoảng 2 triệu người mắc NKBV với 90.000 người tử vong, chi phí chăm sóc cho bệnh nhân tăng khoảng 4,5 tỉ đô-la [73]. Đây là một vấn đề y tế nghiêm trọng mang tính toàn cầu đang được các quốc gia trên thế giới cũng như Việt Nam quan tâm một cách đặc biệt. Hiện nay Acinetobacter baumannii (A.
baumannii) là một trong những tác nhân gây bệnh quan trọng hàng đầu tác động đến các cơ sở điều trị trên thế giới. Tuy nhiên sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn A. baumannii kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam, bao gồm cả các kháng sinh nhóm carbapenem thuộc “nhóm lựa chọn cuối cùng”. Đặc biệt là sự xuất hiện của các chủng Acinetobacter mang gen New Delhi Metallo-beta-lactamase-1 (NDM-1) kháng carbapenem được ghi nhận ở một số quốc gia như Đức và Vương quốc Anh [64].
Điều này sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng như: không còn kháng sinh để điều trị, tăng nguy cơ thất bại trong điều trị, giá thành cao, kéo dài thời gian điều trị và bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao khi mắc các chủng A. baumannii kháng kháng sinh này [1]. Trong nghiên cứu gần đây của chúng tôi tại một số bệnh viện ở Hà Nội, A. baumannii chiếm 53,33% (320/600) trong tổng số chủng vi khuẩn gram âm 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com gây NKBV và hơn 95% số chủng kháng lại cephalosporin thế hệ 3, với ít nhất 1 kháng sinh nhóm carbapenem.
Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là liệu các chủng A. baumannii kháng carbapenem phân lập tại các bệnh viện có mang gen NDM-1 hay không? Do vậynghiên cứu này được tiến hành nhằm phát hiện vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem mang gen NDM-1, đồng thời xác đinh một số đặc tính sinh học phân tử của các chủng A. baumannii mang gen NDM-1 ở Việt Nam là hết sức cần thiết để từ đó đưa ra các biện pháp phù hợp phòng chống sự lây lan và đề xuất phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân bị mắc các chủng A.
baumannii mang gen NDM-1 tại Việt Nam. Chính sự cấp thiết và ý nghĩa thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Một số đặc tính của các chủng Acinetobacter baumannii gây nhiễm khuẩn bệnh viện mang gen NDM-1 kháng carbapenem” với mục tiêu: Mục tiêu chung: Mô tả thực trạng kháng kháng sinh và một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi khuẩnA. baumannii kháng carbapenem tại 3 bệnh viện ở Hà Nội bao gồm bệnh viện Việt Đức, Thanh Nhàn, Xanh Pôn. Mục tiêu cụ thể: 1.
Mô tả thực trạng kháng kháng sinh của các chủng A. baumannii kháng carbapenem phân lập tại 3 bệnh viện Việt Đức, Thanh Nhàn, Xanh Pôn. Phát hiện tỷ lệ vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1 phân lập được trong nghiên cứu.
Xác định một số đặc tính sinh học phân tử của vi khuẩn A. baumannii mang gen NDM-1 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Nhiễm khuẩn bệnh viện Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nhiễm khuẩn bệnh viện (hospital-acquired infection hay nosocomial infection) là “những nhiễm khuẩn người bệnh mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện mà thời điểm nhập viện không thấy có yếu tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện”.
NKBV 48 giờ Thời điểm nhập viện Thời điểm nằm viện Thời điểm ra viện Hình 1. Sơ đồ nhiễm khuẩn bệnh viện Để chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, người ta thường dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện. Ví dụ: nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch, nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Hiện nay, theo hướng dẫn từ Trung tâm Giám sát và Phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) và các hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca bệnh cho các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và đang được áp dụng để giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trên toàn cầu.
Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa học đã xác định có khoảng 50 loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện. 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại một số nhiễm khuẩn bệnh viện [76] Loại nhiễm khuẩn Tiêu chuẩn Có dịch chảy ra từ vết mổ, abcess hoặc viêm mô Nhiễm khuẩn vết mổ lan tỏa tại vết mổ trong tháng đầu tiên sau khi phẫu thuật Nuôi cấy dương tính (1 hoặc 2 vi khuẩn) với nồng Nhiễm khuẩn tiết niệu độ >105vk/ml, có hoặc không có các triệu chứng lâm sàng Có tối thiểu 2 triệu chứng viêm nhiễm đường hô hấp xuất hiện trong thời gian nhập viện: Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp Ho Có đờm mủ Có hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang Nhiễm khuẩn khi đặt Có biểu hiện viêm, nổi hạch hoặc có mủ chảy ra catheter từ vị trí đặt catheter Sốt hoặc rét và kết quả cấy máu dương tính với ít Nhiễm khuẩn huyết nhất một tác nhân gây bệnh Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khoẻ toàn cầu. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới về nhiễm khuẩn bệnh viện từ năm 1995 đến 2010 cho thấy: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao nằm trong khoảng từ 5% đến 12% (Hình 1.2) và tỷ lệ chung cho tất cả các quốc gia này vào khoảng 7,6% [77].
Theo ước tính của trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh châu Âu, hàng năm có khoảng 4.000 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện và khoảng 37.000 trường hợp tử vong. Phần lớn các trường hợp là nhiễm khuẩn tiết niệu tiếp theo là nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn sau khi phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết và một số nhiễm khuẩn khác (bao gồm tiêu chảy do Clostridium difficile). aureus kháng đa kháng sinh cũng chiếm khoảng 5% các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện tại liên minh châu Âu [24]. Tại 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Mỹ năm 2002, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện vào khoảng 4,5% tương đương với khoảng 1,7 triệu bệnh nhân bị mắc nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất (36%) tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ (20%), nhiễm trùng huyết và viêm phổi (11%) [37]. Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nƣớc có thu nhập cao *(nguồn WHO, 2011, Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide) [77] Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp dao động từ 5,7% đến 19,9% và tỷ lệ tính chung là khoảng 10,1/100 bệnh nhân (Hình 1. Trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất (29,1%), nhiễm khuẩn tiết niệu (23,9%), nhiễm khuẩn huyết (19,1%), đường hô hấp (14,8%) và các nhiễm khuẩn khác là 13,1% [77]. 8 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình *(nguồn WHO, 2011, Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide) [77] Có rất nhiều tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và sự tác động của các tác nhân này cũng rất khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân, các bệnh viện, khoa điều trị và giữa các quốc gia bao gồm: vi rút như viêm gan B, C (lây qua đường tiêm truyền, chạy thận nhân tạo và phẫu thuật nội soi). Vi rút rota và các vi rút đường ruột (lây truyền qua đường phân-miệng) [8, 77]. Một số loại ký sinh trùng như Giardia lamblia và nhiều loại nấm Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans và Cryptosporidium gây nhiễm trùng cơ hội cho các bệnh nhân sau khi điều trị kháng sinh dài ngày và trên các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và có thể lây truyền dễ dàng trong bệnh viện [76]. Hiện nay vi khuẩn là một trong căn nguyên quan trọng hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm như C.
perfringen là nguyên nhân gây bệnh hoại thư sinh hơi trong bệnh viện [76]. Vi khuẩn Gram dương điển hình là S. Đặc biệt trong 10 năm vừa qua các vi khuẩn Gram âm như Escherichia coli (E. coli), Klebsiella pneumoniae (K.
pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) và Acinetobacter baumanii (A. 9 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com baumannii) là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn nặng trong các bệnh viện như nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt khi các vi khuẩn này đã kháng lại các nhóm kháng sinh thế thệ mới đắt tiền được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện như cephalosporin và carbapenem là kháng sinh mạnh nhất hiện nay gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn thế giới. Điều này đe doạ thực sự đến hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại các bệnh viện trên toàn thế giới [39, 54, 60, 79].
Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Kháng sinh được phát hiện ở thế kỷ 20 và lập tức đóng vai trò quan trọng trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng. Cùng với việc cải thiện điều kiện vệ sinh, nhà ở, dinh dưỡng và chương trình tiêm chủng mở rộng đã góp phần quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong của các bệnh nhiễm trùng và tuổi thọ của con người đã được nâng cao. Cho đến nay nhiều thế hệ kháng sinh khác nhau đã được nghiên cứu và chế tạo thành công đáp ứng kịp thời cho công tác điều trị. Tuy nhiên hiện nay do sự gia tăng tỷ lệ các vi khuẩn kháng kháng sinh trong bệnh viện và cộng đồng là một vấn đề quan trọng hàng đầu trên thế giới cần được nghiên cứu và tìm ra các giải pháp phòng chống một cách hiệu quả.