MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, vì đây là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu cho thấy, NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh (KS), tăng đề kháng kháng sinh (KKS) và chi phí điều trị [43, 50, 55]. Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn (VK) gây bệnh đã trở nên ngày càng kháng thuốc KS. Các KS ―thế hệ một‖ gần như không được lựa chọn trong nhiều trường hợp.
Các KS thế hệ mới, đắt tiền, thậm chí một số KS thuộc nhóm ―lựa chọn cuối cùng‖ cũng đang mất dần hiệu lực. Hầu hết các chủng VK gây bệnh đã kháng lại một hoặc nhiều loại KS [112]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng 70% các chủng VK gây bệnh trong bệnh viện đã kháng lại ít nhất 1 loại KS thường dùng trong điều trị. Đặc biệt, một số chủng VK như E.
baumannii đã kháng lại hầu hết các loại KS bao gồm cả các KS mạnh nhất hiện nay như cephalosporin và carbapenem [41, 63, 67, 89]. baumannii được coi là một trong những căn nguyên gây bệnh quan trọng nhất gây ra NKBV chủ yếu, đặc biệt là ở các khoa hồi sức tích cực (HSTC) [29, 43, 70]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thì A. baumannii kháng carbapenem là một căn nguyên được xếp số 1 trong nhóm VK đa kháng thuốc nguy hiểm gây tử vong cao [87].
baumannii kháng carbapenem được phát hiện lần đầu tiên vào đầu những năm 1990 [70]. baumannii là một căn nguyên NKBV hàng đầu hiện nay, đặc biệt tại khoa HSTC, trên bệnh nhân nặng, suy giảm miễn dịch, có nhiều thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt catheter mạch máu, đặt thông tiểu, phẫu thuật, bỏng. Theo nghiên cứu tại Đức, năm 2013 cho thấy 25% các chủng vi khuẩn A. baumannii được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm của các bệnh nhân tại khoa HSTC không nhạy cảm với imipenem [116].
Nhiễm khuẩn do A. baumannii chiếm 91% ở bệnh nhân nằm tại khoa HSTC, 99% có đặt catheter trong lòng mạch, 70% có thở máy và 47% có phẫu thuật [100]. Tại khu vực châu Á, tình trạng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii được báo cáo tại một số nước như Ấn Độ, Thái Lan, 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hàn Quốc, Singapore dao động từ 10-30%.
Tỷ lệ kháng với tất cả các KS gia tăng từ 50% lên tới 70%, nhất là nhóm carbapenem có sự gia tăng đề kháng đáng báo động [31, 102]. baumannii được đánh giá là 1 trong số 3 căn nguyên gây NKBV đáng quan tâm nhất hiện nay. Theo nghiên cứu của tác giả Văn Đình Tráng năm 2011 tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương cho thấy tỷ lệ vi khuẩn A. baumannii đề kháng nhóm carbapenem là hơn 90% [110].
Việc xác định các bệnh nhân mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem rất quan trọng, giúp cho các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán sớm, lựa chọn KS phù hợp và điều chỉnh liều điều trị hiệu quả cho người bệnh, hạn chế tử vong. Đồng thời việc sàng lọc sớm vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem giúp các bác sỹ lâm sàng đưa ra các biện pháp cách ly bệnh nhân nhằm kiểm soát và ngăn ngừa được sự lây truyền vi khuẩn đa kháng thuốc trong môi trường bệnh viện.
Hiện nay ở Việt Nam, chưa có một nghiên cứu nào tiến hành sàng lọc nhanh vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem bằng môi trường chọn lọc cũng như tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn này trong lúc nhập viện cũng chưa được báo cáo. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Sàng lọc và xác định vi khuẩn Acinetobacter baumannii kháng carbapenem ở các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Trung ƣơng năm 2017” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân mang vi khuẩn A.
baumannii kháng carbapenem tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng sử dụng môi trƣờng sàng lọc CHROMagarTMmSuperCARBATM 2. Xác định tỷ lệ bệnh phẩm mang vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Nhiễm khuẩn bệnh viện và các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện 1.
Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV được định nghĩa là ―những nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ kể từ khi vào viện, các nhiễm khuẩn này không xuất hiện hay ở trong giai đoạn ủ bệnh lúc nhập viện‖. Định nghĩa này bao gồm cả các nhiễm khuẩn của bệnh nhân sau khi ra viện và nhiễm khuẩn nghề nghiệp trên các nhân viên y tế trong bệnh viện (BV) [82, 115]. Các định nghĩa về NKBV cho từng vị trí nhiễm khuẩn cụ thể cũng đã được CDC đưa ra [62, 105] và được thống nhất tại các hội nghị quốc tế [24] giúp cho việc giám sát nhiễm khuẩn ở các BV được thuận tiện hơn, đặc biệt là ở những đơn vị thiếu các trang thiết bị chẩn đoán hiện đại. Có 5 vị trí NKBV thường gặp nhất bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn khi đặt catheter và nhiễm khuẩn huyết [85].
Thuật ngữ NKBV (Nosocomial infections-Nis) có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: nosos có nghĩa là bệnh, komeion nghĩa là chăm sóc. NKBV được biết đến với những tên gọi khác như nhiễm NKBV mắc phải (Hospital-acquired infections- HAIs). Nhiễm khuẩn liên quan đến BV (hospitalassociated infections-HAIs) và gần đây một thuật ngữ mới được sử dụng là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Health care associated infections -HCAIs). Những trường hợp sau đây không được coi là NKBV: (i) Nhiễm khuẩn hiện diện tại thời điểm nhập viện và trở nên biến chứng, dù rằng căn nguyên gây bệnh hoặc triệu chứng thay đổi dẫn đến một nhiễm khuẩn mới; (ii) Các nhiễm khuẩn mắc phải do truyền qua rau thai và xuất hiện 48 giờ sau sinh như: bệnh toxoplasma, rubella, giang mai và cytomegalovirus [49].
Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện Có rất nhiều căn nguyên gây NKBV và sự tác động của các căn nguyên này cũng rất khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân, các BV, khoa điều trị và giữa các quốc gia. VK là căn nguyên quan trọng hàng đầu gây NKBV, chiếm 90% các căn nguyên [8, 49]. VK Gram dương điển hình là Staphylococcus aureus là căn nguyên gây nhiều loại nhiễm khuẩn trong BV như viêm phổi, xương, tim và nhiễm khuẩn 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc biệt trong hơn 10 năm qua, các VK Gram âm như E.
baumannii là căn nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn nặng trong các BV như nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết. Đặc biệt khi các VK này đã kháng lại các nhóm KS thế thệ mới đắt tiền được sử dụng để điều trị NKBV như cephalosporin và carbapenem gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn thế giới. Điều này đe doạ thực sự đến hiệu quả điều trị tại các BV trên toàn thế giới. Các căn nguyên gây bệnh ngoài VK ít gặp hơn, bao gồm: vi rút như vi rút hợp bào hô hấp lây truyền qua đường hô hấp, vi rút viêm gan B, C (lây qua đường tiêm truyền, chạy thận nhân tạo và phẫu thuật nội soi), rotavius và các vi rút đường ruột (lây truyền qua đường phân-miệng); ký sinh trùng như Giardia lamblia và nấm như Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans và Cryptosporidium gây nhiễm trùng ở những bệnh nhân điều trị KS dài ngày, suy giảm miễn dịch.
Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae: được đánh giá là 2 trong số 3 căn nguyên gây nhiễm khuẩn đáng quan tâm nhất, có liên quan tới cả NKBV và nhiễm khuẩn cộng đồng, với tỷ lệ trên 50% E. coli kháng flouroquinolones và cephalosporine thế hệ 3 và 30% - 60% K. pneumoniae kháng cephalosporine thế hệ 3 [86]. Tại Châu Âu, 17 trong số 22 quốc gia báo cáo tỷ lệ E.
coli sinh ESBL chiếm 85-100% số chủng phân lập được và 13 trong số 21 nước báo cáo tỷ lệ tương tự với K. pneumoniae sinh ESBL [81]. pneumoniae có mang NDM-1 đang là nguyên nhân chính gây kháng carbapenem tại một số nước. Kể từ khi được phát hiện lần đầu vào năm 2008, đến nay các chủng Enterobacteriaceae có mang NDM-1 đã được tìm thấy ở hơn 70 quốc gia trên thế giới [22].
Tại Việt Nam, báo cáo đầu tiên về E. pneumoniae có mang NDM-1 là ở 2 bệnh nhân điều trị nội trú tại một BV ngoại khoa vào năm 2010 [108]. Pseudomonas aeruginosa: là căn nguyên quan trọng gây NKBV ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Một số công trình nghiên cứu khác gần đây cũng cho thấy, NKBV do P.
aeruginosa ngày càng phổ biến là căn nguyên thường gặp 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com thứ hai gây NKBV, viêm phổi BV, viêm phổi liên quan đến thở máy [96] và là căn nguyên hàng đầu của viêm phổi BV ở bệnh nhi tại các khoa HSTC [79]. Acinetobacter baumannii: được coi là một trong những căn nguyên gây NKBV đáng lo ngại nhất. Nghiên cứu của Sisrack và cộng sự trên 93.215 mẫu cấy máu cho thấy tỷ lệ dương tính với Acinetobacter spp.8%, trong đó 45-70% các chủng đã kháng với tất cả các loại KS [75]. Một nghiên cứu khác ở Châu Âu cũng cho thấy hơn một nửa số chủng Acinetobacter spp.
phân lập được đề kháng với tất cả các loại KS được giám sát (carbapenem, fluoroquinolone và aminoglycoside) và thường có sự đề kháng phối hợp với ít nhất 3 nhóm KS. Ngay cả với KS nhóm polymyxin, KS được báo cáo là còn nhạy cảm với A. baumannii, cũng đã xuất hiện các báo cáo về A. baumannii kháng polymyxin, đặc biệt là ở những quốc gia có tỷ lệ đề kháng carbapenem cao [42].
Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện Có rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến NKBV và thường được chia thành 3 nhóm chính: Các thủ thuật y tế và việc sử dụng KS; các yếu tố liên quan đến cơ sở y tế (môi trường, nguồn nước, chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV); đặc điểm/cơ địa của bệnh nhân. Tuy nhiên, tình trạng sức khỏe, bệnh lý nền và việc tiến hành các thủ thuật xâm lấn là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của NKBV. Chính vì vậy, những bệnh nhân nằm tại các khoa HSTC là những người có nguy cơ bị NKBV cao nhất. Một nghiên cứu về giám sát NKBV tại các quốc gia Châu Âu chỉ ra rằng những bệnh nhân tại HSTC có nguy cơ mắc NKBV cao hơn từ 5-10 lần so với bệnh nhân điều trị tại các khoa khác trong BV [103].