Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học, bệnh nguyên, sinh bệnh học, bệnh học của sự rối loạn chức năng tinh hoàn. Giải phẫu học Tĩnh mạch tinh nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận các nhánh từ mào tinh, hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn chằng chịt, gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus). Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh.
Khi đến lỗ bẹn ngoài, chúng hợp với nhau để hình thành nên 3 hay 4 nhánh tĩnh mạch. Những nhánh này chạy trong ống bẹn và vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc. Lúc này chúng tập trung lại để hình thành nên hai tĩnh mạch nằm hai bên của động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đáy chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất để đổ vào tĩnh mạch chủ bụng [7], [17]. Khoảng 80% GTMT là ở bên trái.
Vì sự ngược dòng của dòng máu vào trong tĩnh mạch tinh trong là nguyên nhân gây ra giãn và xoắn tĩnh mạch tinh, sự khác biệt về cấu trúc giữa các tĩnh mạch tinh trong bên trái và bên phải và về nguồn gốc phôi thai học của chúng có thể giải thích GTMT thường bị bên trái. Tĩnh mạch tinh trong bên trái đổ thẳng góc vào tĩnh mạch thận trái trong khi tĩnh mạch tinh phải đổ chéo góc vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch thận trái đổ vào tĩnh mạch chủ cách tĩnh mạch tinh phải 8-10cm về phía đầu. Do vậy, áp lực máu trong nó cũng chảy chậm hơn.
Tĩnh mạch tinh hoàn có ba nhóm chính. Tĩnh mạch tinh trong dẫn máu từ tinh hoàn về tĩnh mạch thận nếu là bên trái, và về tĩnh mạch chủ dưới nếu là bên phải. Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong. Tĩnh mạch tinh ngoài dẫn máu vào tĩnh mạch thượng vị dưới.
Các tĩnh mạch này 4 thông nối nhau tạo thành bó tĩnh mạch dây leo. Ngoài ra, hệ tĩnh mạch tinh của hai bên tinh hoàn cũng thông nối [17]. Thừng tinh gồm có: ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn, nhánh của động mạch chủ bụng, xung quanh có đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Kèm theo thừng tinh còn có nhánh của các thần kinh chậu bẹn ở phía trước thừng tinh và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục – đùi ở phía sau thừng tinh.1 Giải phẫu thừng tinh Nguồn: Chan P (2011) [28].
Bệnh nguyên Sự hình thành GTMT có sự tham gia của môt trong ba yếu tố sau đây: sự tăng cao áp lực tĩnh mạch thận trái, sự thông nối của các tĩnh mạch bàng hệ và sự khiếm khuyết của các van trong tĩnh mạch tinh trong. Sự gia tăng áp lực máu trong tĩnh mạch có liên hoan đến một trong bảy yếu tố sau, bao gồm hiện tượng “kẹp” (“nutcracker”) phía trên (gây nên do sự chèn ép lên tĩnh mạch thận trái của động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên), hiệu ứng “nutcracker” phía bên dưới được mô tả bởi Coolsaet (sự ép lên tĩnh mạch chậu chung trái của động mạch chậu chung trái, gây ra sự ngược dòng về phía tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch ống dẫn tinh), và các bất thường của tĩnh mạch thận trái (Coolsaet et al, 1980). Các kênh tĩnh mạch bàng hệ đã được chứng minh bằng chụp tĩnh mạch trên những bệnh nhân được gây tắc mạch (sclerotherapy). Những kênh này trong đa số trường hợp, là do sự tồn tại của các thông nối ngã tư, là hậu quả của sự tiến triển bất thường của các kênh tĩnh mạch phôi thai mà chúng thường phải thoái biến đi để tạo thành tĩnh mạch chủ dưới (Braedel et al, 1994).
Sự không có hay bất toàn của các van tĩnh mạch tinh trong đoạn gần có lẻ là nguyên nhân chính gây ra GTMT, với bên trái bị nhiều hơn bên phải, và phần nào đó còn do sự tăng cao áp lực máu trong hệ thống tĩnh mạch tinh trong trái [7], [14]. Sinh bệnh học Mặc dù GTMT thường được phát hiện trong tuổi thiếu niên, sinh bệnh học của sự hình thành tĩnh mạch giãn vẫn còn là giả thuyết. Oster (1971) khảo sát 1072 và ghi nhận tần suất GTMT là 0% ở trẻ < 10 tuổi, và 16,2% ở học sinh từ 10-19 tuổi. Các nghiên cứu khác cho thấy tần suất của GTMT trong độ tuổi từ 10-17 là 9-25,8%, với tần suất ở người lớn là khoảng 15% (Skoog et al, 1997).
Tuy nhiên, do đa số GTMT thiếu niên là không có triệu chứng và đa số chỉ phát hiện khi khám lâm sàng thường kỳ, tỷ lệ GTMT thiếu niên có 6 thể cao hơn nhiều, nhất là trong giai đoạn sau của tuổi thiếu niên. Sinh bệnh học của GTMT thiếu niên có thể là đa yếu tố, nhưng một số tác giả cho rằng những thay đổi sinh lý bình thường xảy ra trong dậy thì và hậu quả là sự gia tăng dòng máu tinh hoàn có thể đã làm bộc lộ những bất thường tĩnh mạch tiềm ẩn trở nên quá tải và do đó làm sự giãn tĩnh mạch biểu hiện rõ trên lâm sàng [7], [14]. Bệnh học của sự rối loạn chức năng tinh hoàn Sự hiện diện của GTMT có liên quan đến sự giảm sinh tinh ở một số nam giới. Sinh bệnh học của sự rối loạn chức năng tinh hoàn này có liên quan đến một hay một nhóm các cơ chế khác nhau, bao gồm sự dội ngược các chất chuyển hóa tuyến thượng thận, tăng nhiệt độ, thiếu ôxy, mất cân bằng nội tiết tinh hoàn tại chỗ, và tổn thương sự tăng tưới máu nội tinh hoàn.
Bằng cớ xác định vẫn chưa có trên cả mặt lâm sàng và xét nghiệm. Harrison tạo ra GTMT trên khỉ và trên một nhóm động vật chứng được cắt bỏ đồng thời tuyến thượng thận. Không có sự khác biệt nào về mô học tinh hoàn trên các nhóm, cho phép dự đoán rằng các chất chuyển hóa của tuyến thượng thận không có vai trò trong GTMT (Harrison et al, 1969). Tương tự, người ta đã chứng minh rằng nồng độ testosterone huyết thanh trong máu ngoại vi và trong tĩnh mạch tinh của bệnh nhân bị GTMT và nhóm chứng bình thường không có sự khác biệt có ý nghĩa (Ando et al, 1985).
Vai trò của ôxy tinh hoàn trong rối loạn sinh tinh đã được khảo sát một cách độc lập bởi Donohue và Brown (1969) và bởi Netto và cộng sự (1977), mà chỉ cả hai nghiên cứu đều không tìm được chứng cứ hổ trợ cho mối liên quan này [7], [14]. Dòng máu động mạch và tĩnh mạch đến và đi khỏi tinh hoàn: các tĩnh mạch đi ra khỏi bao trắng, hòa vào đám rối tĩnh mạch thông nối lẫn nhau (đám rối dây leo), chúng bao quanh các động mạch cấp máu cho tinh hoàn, khi động mạch đi qua thừng tinh vào trong bìu. Người ta nghĩ rằng sự sắp xếp 7 giải phẫu bình thường này tạo ra sự trao đổi nhiệt độ nhờ đó máu động mạch được làm nguội đi khi vào trong bìu. Sự hiện diện của GTMT làm cản trở cơ chế trao đổi nhiệt này, và có thể do đó gây ra sự suy giảm đáng kể sự ổn định nội môi bình thường, vì người ta thường cho rằng sự gia tăng nhiệt độ trong bìu kết hợp GTMT có thể ức chế sự sinh tinh.
Zorgnotti và Macleod (1973) so sánh nhiệt độ bìu ở nam giới thiểu tinh có GTMT với nhóm chứng và ghi nhận nhiệt độ trong bìu của nhóm chứng thấp hơn, cũng như trong nhóm nam giới hiếm muộn không bị GTMT. Agger (1971) sau đó ghi nhận có mối liên quan giữa sự cải thiện nhiệt đồ và sự cải thiện tinh dịch đồ sau cột tĩnh mạch tinh. Green và Turner (1984) nghiên cứu một cách độc lập các bệnh phẩm trong phòng thí nghiệm của GTMT trên động vật và kết luận rằng dòng máu trong các vi mạch tinh hoàn gia tăng do GTMT có kết hợp với những thay đổi mô học và sự gia tăng nhiệt độ trong tinh hoàn, mà chúng giống những thay đổi gặp trên GTMT người vô căn. Mặc nhiên là sự gia tăng bất thường của dòng máu trong vi mạch và nhiệt độ trong tinh hoàn gây ra sự gia tăng hoạt động của phosphorylase và sự chuyển quá, làm hao tổn kho glycogen nội bào và vì thế gây ra sự tổn thương nhu mô tinh hoàn (Gorelick và Goldstein, 1992).
Hơn nữa, các men của tế bào mầm có liên quan đến sự tổ hợp ADN và hoạt động của polymerase diễn ra tối ưu là ở nhiệt độ 33-34 độ C và bị ức chế ở nhiệt độ cao hơn (Fujisawa và Yoshida, 1988) [7], [14]. Tác động gây hại của GTMT có thể biểu hiện dưới dạng tinh hoàn ngừng phát triển, các bất thường về tinh dịch đồ, rối loạn chức năng tế bào Leydig và các biến đổi mô học (dày thành ống, xơ hóa mô kẽ, sinh tinh giảm, tinh trùng ngưng trưởng thành). Gần đây, Saleh (2003) ghi nhận có sự gia tăng có ý nghĩa sự phân mảnh ADN tinh trùng trên những bệnh nhân GTMT. Điều này có thể giải thích sự phục hồi của chức năng sinh tinh sau cột tĩnh mạch tinh giãn, cũng như khả năng thụ thai cao hơn sau mổ cho dù tinh dịch 8 đồ có thể chưa đạt mức bình thường chung.
Điều này cũng được Althathal (2017) nghi nhận trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của mình [21]. Lyon và Marshall (1982) ghi nhận giảm thể tích tinh hoàn một bên trong 77% trường hợp tinh hoàn kết hợp với GTMT. Điều này đã được khẳng định bởi Steeno (1991), người đã ghi nhận giảm thể tích tinh hoàn một bên ở 34,4% trẻ trai bị GTMT độ 2 và 81,2% trẻ bị GTMT độ 3. Do thể tích tinh hoàn tăng nhanh trong tuổi thiếu niên, không có gì phải ngạc nhiên là sự khác biệt về thể tích tinh hoàn dễ được ghi nhận ở tuổi thiếu niên.
Sự khác biệt thể tích này thường hồi phục sau cắt cột tĩnh mạch tinh giãn. Vì sự gia tăng thể tích tinh hoàn nhanh chống ở tuổi thiếu niên một phần là do sự gia tăng đường kính của các ống sinh tinh và sự gia tăng số lượng các tế bào mầm, nên không có gì ngạc nhiên là teo tinh hoàn do GTMT có liên quan đến số lượng tinh trùng giảm. Tinh dịch đồ hiếm khi được thực hiện ở tuổi thiếu niên và sự hữu dụng của chỉ số quan trọng này của ảnh hưởng của GTMT trên tinh hoàn bị hạn chế. Kết quả là thể tích tinh hoàn, một chỉ số khó chính xác và thường là biểu hiện của bệnh lý tinh hoàn giai đoạn cuối, được sử dụng để hướng dẫn trị liệu cho bệnh nhân thiếu niên.