ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh của hệ tiết niệu. Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao [16]. Theo thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm 30%-40% tổng số các bệnh nhân đến khám tiết niệu [44]. Tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật chiếm tới 50% - 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu.
Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại sỏi thường gây tắc và ảnh hưởng sớm đến chức năng thận [34]. Sỏi niệu quản thường là sỏi thận di chuyển xuống, tại thận sỏi thường ở thể yên lặng và biểu hiện triệu chứng khi nó di chuyển trong niệu quản [50]. Sau đó sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nước tiểu. Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận, vô niệu.
Chính vì vậy việc tìm ra một phương pháp tối ưu điều trị sỏi niệu quản là rất cần thiết. Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu không gây sang chấn ngày càng phổ biến như phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi qua nội soi. Theo thời gian tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi niệu quản. Tuy nhiên, khi áp dụng tán sỏi nội soi chúng ta cần xem xét tính hiệu quả và các tai biến của nó.
Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản [10], [41]. Ở nước ta, trong những năm gần đây Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 tán sỏi nội soi bằng laser đã được triển khai tại một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế. Tại Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu áp dụng tán sỏi nội soi bằng laser từ tháng 7 năm 2011 và đạt được kết quả tốt.
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1. Giải phẫu niệu quản 1. Hình thể và liên quan của niệu quản Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang.
Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4 - 5 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [46].1: Giải phẫu thận mặt trước (Nguồn: Atlas Nguyễn Quang Quyền) [32]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới: * Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục [46]. * Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản [46].2:Niệu quản bắt chéo động mạch chậu ( Nguồn: Atlas Netter FH)[71] * Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu.
Tới nền chậu Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ. - Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung. - Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [46].3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ (a) và nam (b) (Nguồn Atlas Netter FH) [71] * Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.
Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy [46]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Niệu quản: Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F).
Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [64], [68].4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV (Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th, 2007) [49]. Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3 đoạn [49]: - Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng. - Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng. - Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng xuống bàng quang.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.5: Bàng quang, niệu đạo nữ (a) và nam (b) (Nguồn Netter FH) [71]. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [71] - Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận (chi tiết 1). Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng (chi tiết 3), động mạch mạch treo tràng dưới, Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 động mạch chậu trong, động mạch sinh dục (chi tiết 2) cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong (chi tiết 5) cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản.
Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản. - Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên. - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [31].
Cấu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp [46], [56], [61].7: Cấu tạo vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [56] - Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 sợi xơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và xẹp khi co bóp khi có nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào. - Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc.
Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. - Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. Sinh lý niệu quản 1.
Hoạt động co bóp của niệu quản * Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.