Luận văn thạc sĩ về nội soi tán sỏi niệu bằng laser holmium tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Luận văn thạc sĩ y tế phân tích hay nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu nằng laser holmium, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất

• Tác giả: Nguyễn Huy Hoàng
• Người hướng dẫn: Ts. Nguyễn Trọng Khìn
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược Đại Học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
• Loại tài liệu: Luận văn bác sỹ nội trú
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về nội soi tán sỏi niệu bằng laser holmium

Nội soi tán sỏi niệu bằng laser holmium là một phương pháp hiện đại trong điều trị sỏi niệu quản. Phương pháp này sử dụng công nghệ laser để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ, giúp dễ dàng loại bỏ. Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, phương pháp này đã được áp dụng từ năm 2011 và cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội.

1.1. Giới thiệu về laser holmium trong y tế

Laser holmium là một công nghệ tiên tiến, được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật nội soi. Công nghệ này cho phép điều trị hiệu quả các loại sỏi niệu mà không gây tổn thương cho các mô xung quanh.

1.2. Lợi ích của phương pháp tán sỏi niệu

Phương pháp tán sỏi niệu bằng laser holmium mang lại nhiều lợi ích như giảm đau, thời gian hồi phục nhanh chóng và tỷ lệ thành công cao. Điều này giúp bệnh nhân có trải nghiệm điều trị tốt hơn.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị sỏi niệu

Sỏi niệu là một trong những bệnh lý phổ biến trong hệ tiết niệu, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Việc điều trị sỏi niệu không chỉ đòi hỏi kỹ thuật cao mà còn cần phải xem xét đến các yếu tố như kích thước, vị trí và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

2.1. Các biến chứng thường gặp khi điều trị sỏi niệu

Các biến chứng như thận ứ nước, nhiễm trùng đường tiết niệu có thể xảy ra nếu không điều trị kịp thời. Điều này làm tăng nguy cơ suy thận và các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác.

2.2. Thách thức trong việc lựa chọn phương pháp điều trị

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân là một thách thức lớn. Các bác sĩ cần cân nhắc giữa hiệu quả điều trị và nguy cơ biến chứng.

III. Phương pháp tán sỏi niệu bằng laser holmium

Phương pháp tán sỏi niệu bằng laser holmium được thực hiện qua các bước cụ thể, từ chuẩn bị bệnh nhân đến quy trình phẫu thuật. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác cao và kinh nghiệm của bác sĩ.

3.1. Quy trình thực hiện tán sỏi niệu

Quy trình bắt đầu bằng việc gây mê cho bệnh nhân, sau đó sử dụng ống soi để tiếp cận viên sỏi. Laser holmium sẽ được sử dụng để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ.

3.2. Theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi để đánh giá tình trạng sức khỏe và khả năng hồi phục. Việc kiểm tra hình ảnh sau phẫu thuật giúp xác định hiệu quả của phương pháp.

IV. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp tán sỏi niệu bằng laser holmium đạt mức cao. Nhiều bệnh nhân đã hồi phục nhanh chóng và không gặp phải biến chứng nghiêm trọng.

4.1. Tỷ lệ thành công và biến chứng

Tỷ lệ thành công của phương pháp này lên đến 90%, trong khi tỷ lệ biến chứng chỉ khoảng 5%. Điều này cho thấy tính hiệu quả và an toàn của phương pháp.

4.2. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân

Nhiều bệnh nhân đã bày tỏ sự hài lòng với kết quả điều trị. Họ cảm thấy thoải mái hơn và có thể trở lại cuộc sống bình thường nhanh chóng.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phương pháp tán sỏi

Phương pháp tán sỏi niệu bằng laser holmium đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu. Tương lai, công nghệ này có thể được cải tiến hơn nữa để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Xu hướng phát triển công nghệ laser trong y tế

Công nghệ laser đang ngày càng được cải tiến, mở ra nhiều cơ hội mới trong điều trị các bệnh lý khác nhau, không chỉ riêng sỏi niệu.

5.2. Tương lai của điều trị sỏi niệu

Với sự phát triển của công nghệ, hy vọng rằng các phương pháp điều trị sỏi niệu sẽ ngày càng hiệu quả hơn, giúp bệnh nhân có cuộc sống khỏe mạnh hơn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sỏi đường tiết niệu là một trong những bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất tại Việt Nam, chiếm từ 30% đến 40% tổng số bệnh nhân đến khám chuyên khoa và chiếm 50% đến 60% tổng số các ca can thiệp phẫu thuật hệ tiết niệu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Trong các thể sỏi niệu, sỏi niệu quản đóng vai trò nguy hiểm hàng đầu do khả năng gây bế tắc cấp tính hoặc mạn tính đường dẫn niệu, nhanh chóng dẫn đến giãn đài bể thận, thận ứ nước, ứ mủ và suy giảm chức năng thận không hồi phục. Việc lựa chọn phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu nhằm loại bỏ sỏi nhanh chóng, bảo tồn tối đa chức năng nhu mô thận và giảm thiểu sang chấn ngoại khoa là yêu cầu cấp thiết trong thực hành niệu khoa hiện đại.

Đề tài nghiên cứu được thực hiện nhằm hai mục tiêu trọng tâm: khảo sát toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được chỉ định phẫu thuật nội soi, đồng thời đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng năng lượng laser Holmium. Nghiên cứu được triển khai trực tiếp tại Khoa Phẫu thuật Tiết niệu thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2013 đến ngày 30 tháng 04 năm 2013 trên 114 bệnh nhân.

Ý nghĩa của công trình thể hiện ở việc lượng hóa các chỉ số an toàn và hiệu quả điều trị với tỷ lệ sạch sỏi đạt trên 94%, rút ngắn thời gian hậu phẫu xuống dưới 3 ngày và kiểm soát tai biến thủng niệu quản ở mức dưới 1%. Kết quả nghiên cứu đóng vai trò là cơ sở thực chứng giá trị cho việc chuẩn hóa quy trình can thiệp ít xâm lấn tại các cơ sở y tế tuyến trung ương và chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học đường tiết niệu và nguyên lý vật lý ứng dụng của năng lượng laser trong y học. Về cơ chế bệnh sinh, đề tài vận dụng thuyết Keo - Tinh thể do Butt đề xuất năm 1952 kết hợp với thuyết Hạt nhân và cơ chế viêm nhiễm đường niệu. Thuyết Keo - Tinh thể chỉ ra rằng nước tiểu bình thường chứa các tinh thể vô cơ hòa tan được bảo vệ bởi hệ thống chất keo sinh học. Khi nồng độ tinh thể vượt ngưỡng bão hòa hoặc chất keo che chở suy giảm do nhiễm khuẩn hay ứ đọng nước tiểu, quá trình kết tụ tinh thể sẽ diễn ra tạo thành sỏi. Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu tại Việt Nam chủ yếu là sỏi Canxi chiếm tỷ lệ 91,65%, trong đó dạng Calcium oxalate chiếm 71,76%, tiếp đến là Calcium phosphate và Acid uric với tỷ lệ từ 5% đến 15%.

Về phương diện giải phẫu - sinh lý, niệu quản người trưởng thành có chiều dài từ 25 cm đến 28 cm, đường kính trong từ 3 mm đến 4 mm với ba vị trí hẹp sinh lý: khúc nối bể thận - niệu quản (đường kính khoảng 2 mm), vị trí bắt chéo động mạch chậu (khoảng 4 mm) và đoạn đổ vào thành bàng quang (khoảng 3 mm đến 4 mm). Khi sỏi di chuyển và dừng lại tại các vị trí này sẽ cản trở áp lực co bóp bình thường của niệu quản (vốn duy trì từ 20 cm đến 80 cm nước), gây tăng áp lực bể thận vượt ngưỡng 15 cm nước và kích hoạt phản xạ co thắt cơ trơn dữ dội.

Về công nghệ can thiệp, nguồn laser Holmium:YAG hoạt động ở bước sóng 2080 nm (xấp xỉ 2,1 micromet), phát xung ngắt quãng với tần số từ 3 Hz đến 10 Hz và mức năng lượng điều chỉnh từ 500 mJ đến 1800 mJ. Bước sóng này có đỉnh hấp thụ năng lượng cực cao trong môi trường nước của tế bào và tinh thể sỏi, tạo ra hiệu ứng quang cơ bốc hơi nước đột ngột làm vỡ vụn cấu trúc sỏi thành các mảnh nhỏ dưới 2 mm. Độ xuyên sâu nhiệt của tia laser Holmium trong mô niêm mạc chỉ giới hạn ở mức 0,5 mm, đảm bảo tính an toàn tối đa và hạn chế tối đa nguy cơ thủng niệu quản hay chấn thương nhiệt lan rộng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang tiến cứu trên cỡ mẫu toàn bộ gồm 114 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản và được can thiệp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser Holmium tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy toàn bộ các ca bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2013 đến tháng 04/2013. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân có sỏi niệu quản một bên hoặc hai bên có chỉ định can thiệp ngoại khoa, triệu chứng đau tái diễn không đáp ứng với điều trị nội khoa và chức năng đông máu ổn định. Tiêu chuẩn loại trừ gồm: hẹp niệu đạo không đặt được máy soi, dị dạng cột sống - khớp háng không thể nằm tư thế sản khoa, suy tim, suy gan giai đoạn mất bù hoặc sỏi kết hợp tổn thương lao, ung thư đường tiết niệu.

Lý do lựa chọn phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu là nhằm ghi nhận trung thực, chi tiết các diễn biến lâm sàng, các thông số kỹ thuật thực tế trong quá trình thao tác và đánh giá chuẩn xác tỷ lệ sạch sỏi cũng như các biến chứng sớm trong giai đoạn hậu phẫu. Dữ liệu nghiên cứu được thu thập đồng bộ thông qua bệnh án mẫu thống nhất, kết hợp khám lâm sàng chuyên khoa và hệ thống chẩn đoán hình ảnh hiện đại bao gồm máy siêu âm Medison accuvix v10, hệ thống chụp X-quang hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch UIV và chụp cắt lớp vi tính đa dãy MSCT 64 dãy của Toshiba. Quy trình phẫu thuật sử dụng máy soi niệu quản bán cứng kích thước 9,5F của hãng Karl Storz, hệ thống phát laser chuyên dụng và đặt thông JJ dẫn lưu kích cỡ 6F hoặc 7F sau tán sỏi.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích trên 114 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ghi nhận các kết quả lâm sàng và kỹ thuật nổi bật sau:

Thứ nhất, về đặc điểm dịch tễ và triệu chứng lâm sàng: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc sỏi niệu quản tập trung chủ yếu từ 20 đến 50 tuổi với tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế so với nữ giới theo tỷ lệ xấp xỉ 2,8 trên 1. Triệu chứng cơ năng phổ biến nhất là cơn đau thắt lưng và đau quặn thận chiếm 89,5% (102 bệnh nhân), đái máu vi thể và đại thể xuất hiện ở 78,2% trường hợp. Kết quả xét nghiệm nước tiểu ghi nhận tình trạng có hồng cầu trong nước tiểu ở 84,2% và bạch cầu niệu xuất hiện ở 36,8% bệnh nhân, phản ánh mức độ cọ xát tổn thương niêm mạc và viêm nhiễm thứ phát do sỏi.

Thứ hai, về đặc điểm hình ảnh và định vị sỏi: Trên siêu âm và phim chụp X-quang hệ tiết niệu, sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,6% (60 bệnh nhân), đoạn 1/3 giữa chiếm 23,7% (27 bệnh nhân) và đoạn 1/3 trên chiếm 23,7% (27 bệnh nhân). Kích thước trung bình của sỏi đo được là 11,8 mm, trong đó nhóm sỏi có đường kính từ 6 mm đến 12 mm chiếm 68,4% và nhóm sỏi lớn trên 12 mm chiếm 31,6%. Tình trạng giãn đài bể thận do ứ nước trước can thiệp ở mức độ I chiếm 48,2%, độ II chiếm 34,2% và độ III chiếm 17,6%.

Thứ ba, về hiệu quả tán sỏi và thời gian phẫu thuật: Tỷ lệ phẫu thuật viên tiếp cận thành công viên sỏi đạt 97,4% (111 trên 114 ca). Tỷ lệ tán vỡ sỏi hoàn toàn đạt 95,6% (109 bệnh nhân). Tỷ lệ sạch sỏi được xác định trên phim kiểm tra X-quang và siêu âm ngay trước khi xuất viện đạt 93,8% và tăng lên 96,5% sau 1 tháng tái khám. Thời gian tán sỏi trung bình là 34,5 phút (khoảng biến thiên từ 15 đến 65 phút), phụ thuộc chặt chẽ vào kích thước và độ cứng cản quang của viên sỏi.

Thứ tư, về an toàn phẫu thuật và thời gian hồi phục: Tỷ lệ tai biến và biến chứng trong và sau mổ rất thấp. Tổn thương xước niêm mạc niệu quản mức độ nhẹ chiếm 3,5% (4 ca), sốt nhẹ sau mổ do nhiễm khuẩn thoáng qua chiếm 4,4% (5 ca) và đều đáp ứng tốt với kháng sinh. Biến chứng thủng niệu quản chỉ xảy ra ở 1 trường hợp chiếm 0,87% do sỏi bám dính viêm xơ lâu ngày, được xử trí bảo tồn thành công bằng đặt ống thông JJ lưu trong 4 tuần. Thời gian nằm viện trung bình sau can thiệp chỉ là 2,2 ngày, cho phép người bệnh sớm trở lại sinh hoạt bình thường.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ thành công và sạch sỏi 95,6% trong nghiên cứu này tương thích cao với y văn trong nước và quốc tế. Khi so sánh với các công trình nghiên cứu cùng giai đoạn, kết quả này tương đương với báo cáo của Nguyễn Hoàng Đức tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh với tỷ lệ thành công 95,0%, công trình của Lê Kim Lộc tại Bệnh viện Trung ương Huế đạt 93,87%, nghiên cứu của Đoàn Trí Dũng tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương đạt 95,5% và kết quả của tác giả Jiang cùng cộng sự tại Bệnh viện Huashan Trung Quốc đạt 92,2%. Sự đồng thuận về tỷ lệ sạch sỏi khẳng định ưu thế vượt trội của năng lượng laser Holmium so với các nguồn năng lượng cơ học khác như tán sỏi bằng khí nén hay sóng thủy điện lực.

Nguyên nhân chính mang lại hiệu quả tán sỏi cao là do laser Holmium tạo ra bước sóng được hấp thụ tối đa bởi nước, tán mịn sỏi thành dạng cát bụi dưới 2 mm mà không tạo ra phản lực cơ học mạnh đẩy viên sỏi di chuyển ngược dòng lên đài bể thận. Khi phân tích mối tương quan giữa vị trí sỏi và tỷ lệ thành công, các dữ liệu có thể được mô tả trực quan qua biểu đồ phân bố: tỷ lệ sạch sỏi ở đoạn 1/3 dưới đạt mức 98,3%, đoạn 1/3 giữa đạt 96,3%, trong khi đoạn 1/3 trên đạt khoảng 88,9%. Sự sụt giảm nhẹ ở đoạn 1/3 trên là do niệu quản đoạn cao thường uốn lượn theo cơ thắt lưng chậu, khiến việc điều khiển ống soi bán cứng 9,5F gặp nhiều trở ngại cơ học và dễ làm sỏi trôi ngược lên thận khi bơm nước rửa.

Về mức độ cải thiện hình thái thận, bảng theo dõi mức độ ứ nước sau 1 tháng phẫu thuật ghi nhận sự phục hồi chức năng bài tiết rõ rệt. Có tới 84,2% bệnh nhân không còn hình ảnh ứ nước đài bể thận hoặc chỉ còn giãn nhẹ độ I do trương lực thành niệu quản đang trong giai đoạn hồi phục sinh lý. Thời gian nằm viện trung bình 2,2 ngày ngắn hơn rất nhiều so với mổ mở truyền thống (thường kéo dài từ 7 đến 10 ngày), giúp giảm tải đáng kể chi phí điều trị và nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các kết quả nghiên cứu lâm sàng thực tế, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp và khuyến nghị hành động cụ thể:

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh trước mổ: Bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên niệu khoa cần phối hợp thực hiện siêu âm Doppler kết hợp chụp cắt lớp vi tính đa dãy MSCT liều thấp cho 100% bệnh nhân sỏi niệu quản phức tạp hoặc sỏi không cản quang trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Mục tiêu nhằm định vị chính xác tọa độ, đánh giá mật độ cứng của sỏi theo đơn vị Hounsfield và phát hiện sớm các bất thường giải phẫu trước khi đưa ra quyết định can thiệp.

2. Đầu tư và nâng cấp đồng bộ trang thiết bị nội soi: Ban lãnh đạo các bệnh viện tuyến tỉnh và chuyên khoa ngoại tiết niệu cần triển khai kế hoạch trang bị máy tán laser Holmium công suất từ 30W trở lên cùng hệ thống ống soi bán cứng cỡ nhỏ từ 6,5F đến 8,0F và ống soi mềm trong giai đoạn từ năm 2024 đến năm 2026. Giải pháp này giúp nâng tỷ lệ tán sỏi thành công ở đoạn 1/3 trên lên trên 95% và giảm tối đa lực ma sát gây tổn thương niêm mạc lòng niệu quản.

3. Tối ưu hóa kỹ thuật đặt thông JJ và kiểm soát nhiễm khuẩn: Kíp phẫu thuật và bác sĩ điều trị thực hiện chỉ định đặt ống thông JJ kích cỡ 6F hoặc 7F một cách linh hoạt cho các trường hợp niêm mạc phù nề, sỏi bám dính polyp hoặc thời gian tán sỏi kéo dài trên 45 phút. Đồng thời, áp dụng nghiêm ngặt phác đồ kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật 30 phút và rút ống thông bàng quang trong vòng 24 giờ đến 48 giờ để duy trì tỷ lệ sốt hậu phẫu dưới mức 2%.

4. Thiết lập chương trình quản lý và phòng ngừa sỏi tái phát: Đội ngũ điều dưỡng và bác sĩ ngoại trú xây dựng tài liệu hướng dẫn dinh dưỡng cá thể hóa, khuyến nghị người bệnh duy trì lượng nước uống trên 2,5 lít mỗi ngày, hạn chế thức ăn giàu oxalat và kiểm tra định kỳ bằng siêu âm sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Mục tiêu chiến lược là hạ thấp tỷ lệ tái phát sỏi đường tiết niệu xuống dưới 10% trong vòng 5 năm theo dõi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và tính học thuật cao, là tài liệu tham khảo quan trọng cho 4 nhóm đối tượng sau:

1. Bác sĩ nội trú, học viên chuyên khoa và cao học ngành Ngoại Tiết niệu: Luận văn cung cấp toàn bộ cơ sở lý thuyết, mô tả chi tiết các bước kỹ thuật thao tác ống soi, kỹ năng điều chỉnh thông số xung laser và cách thức xử trí các biến cố giải phẫu phức tạp trong phòng mổ.

2. Phẫu thuật viên niệu khoa tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và trung ương: Cung cấp bằng chứng lâm sàng trực tiếp để đối chiếu, xây dựng phác đồ chỉ định điều trị sỏi niệu quản ít xâm lấn, đồng thời nâng cao tay nghề thao tác nội soi ngược dòng an toàn.

3. Nhà quản lý y tế và lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh: Sử dụng các dữ liệu về thời gian nằm viện, tỷ lệ tai biến và hiệu quả đầu tư công nghệ laser Holmium làm căn cứ khoa học để phê duyệt đề án mua sắm trang thiết bị, xây dựng định mức kỹ thuật và nâng cao chất lượng dịch vụ phẫu thuật niệu khoa.

4. Giảng viên và nhà nghiên cứu tại các trường Đại học Y Dược: Luận văn là tài liệu giảng dạy giá trị phục vụ các chuyên đề sau đại học về ngoại khoa ít xâm lấn, đồng thời mở ra các hướng nghiên cứu mở rộng về tán sỏi qua ống soi mềm hoặc kết hợp tán sỏi qua da.

Câu hỏi thường gặp

1. Tán sỏi niệu quản bằng laser Holmium đạt tỷ lệ sạch sỏi là bao nhiêu? Nghiên cứu trên 114 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ đạt 93,8% và tăng lên 96,5% sau 1 tháng tái khám. Năng lượng laser Holmium có khả năng tán vụn mọi loại sỏi thành các mảnh mịn dưới 2 mm, giúp dòng nước tiểu dễ dàng đào thải tự nhiên ra ngoài bàng quang.

2. Những trường hợp nào chống chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng? Phương pháp chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu tiến triển chưa được điều trị ổn định, người có rối loạn đông máu nặng hoặc hẹp niệu đạo không thể đưa máy soi qua. Ngoài ra, các trường hợp biến dạng khớp háng không thể nằm tư thế sản khoa cũng cần chuyển hướng điều trị.

3. Thời gian nằm viện sau khi tán sỏi bằng laser thường kéo dài bao lâu? Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu chỉ là 2,2 ngày. Đa số người bệnh có thể tự đi lại nhẹ nhàng sau 24 giờ khi hết tác dụng của thuốc gây tê tủy sống, rút ống thông tiểu sau 1 đến 2 ngày và xuất viện trong tình trạng sức khỏe ổn định.

4. Việc đặt ống thông JJ sau tán sỏi có bắt buộc không và cần lưu bao lâu? Đặt ống thông JJ không bắt buộc cho mọi ca mổ nhưng được chỉ định khi niêm mạc niệu quản bị phù nề, sỏi kích thước lớn bám dính hoặc có nguy cơ phù nề gây tắc nghẽn sau can thiệp. Thời gian lưu ống thông JJ thông thường kéo dài từ 2 đến 4 tuần tùy thuộc vào mức độ thương tổn niêm mạc.

5. Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên có nên ưu tiên tán sỏi laser ngược dòng không? Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên vẫn có thể tán nội soi ngược dòng với tỷ lệ sạch sỏi đạt 88,9%. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần thao tác nhẹ nhàng, kiểm soát áp lực nước bơm rửa cẩn thận hoặc sử dụng rọ giữ sỏi để tránh làm viên sỏi trôi ngược dòng lên đài bể thận trong quá trình bắn phá.

Kết luận

• Đề tài đã khảo sát toàn diện các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 114 bệnh nhân sỏi niệu quản, làm rõ giá trị chẩn đoán của siêu âm và chụp X-quang hệ tiết niệu với độ nhạy phát hiện sỏi đạt trên 95%.
• Khẳng định nội soi tán sỏi ngược dòng bằng laser Holmium là phương pháp can thiệp ít xâm lấn an toàn, hiệu quả vượt trội với tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 95,6% và tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng đạt 96,5%.
• Thời gian phẫu thuật trung bình ngắn 34,5 phút, tỷ lệ biến chứng nặng ở mức rất thấp dưới 1% và thời gian điều trị hậu phẫu chỉ 2,2 ngày giúp tối ưu hóa nguồn lực y tế.
• Đóng góp luận cứ khoa học quan trọng cho việc chuẩn hóa chỉ định đặt ống thông JJ và quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong phẫu thuật nội soi tiết niệu hiện đại.
• Định hướng mở rộng đào tạo kỹ thuật tán sỏi laser bằng ống soi mềm cho các cơ sở y tế tuyến dưới và khuyến khích người bệnh chủ động tầm soát định kỳ nhằm bảo vệ toàn diện chức năng hệ tiết niệu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh của hệ tiết niệu. Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ sỏi, có tỷ lệ mắc bệnh cao [16]. Theo thống kê tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu chiếm 30%-40% tổng số các bệnh nhân đến khám tiết niệu [44]. Tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật chiếm tới 50% - 60% tổng số phẫu thuật tiết niệu.

Trong số các sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản là loại sỏi thường gây tắc và ảnh hưởng sớm đến chức năng thận [34]. Sỏi niệu quản thường là sỏi thận di chuyển xuống, tại thận sỏi thường ở thể yên lặng và biểu hiện triệu chứng khi nó di chuyển trong niệu quản [50]. Sau đó sỏi có thể tiếp tục di chuyển xuống bàng quang hoặc dừng tại một vị trí nào đó trong niệu quản gây tắc dòng nước tiểu. Sỏi niệu quản có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận, vô niệu.

Chính vì vậy việc tìm ra một phương pháp tối ưu điều trị sỏi niệu quản là rất cần thiết. Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu không gây sang chấn ngày càng phổ biến như phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi qua nội soi. Theo thời gian tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện, phát triển, trở thành một phương pháp điều trị rất hiệu quả và không thể thiếu trong điều trị sỏi niệu quản. Tuy nhiên, khi áp dụng tán sỏi nội soi chúng ta cần xem xét tính hiệu quả và các tai biến của nó.

Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng xung hơi, bằng laser hay bằng sóng siêu âm. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản [10], [41]. Ở nước ta, trong những năm gần đây Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 2 tán sỏi nội soi bằng laser đã được triển khai tại một số bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế. Tại Khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu áp dụng tán sỏi nội soi bằng laser từ tháng 7 năm 2011 và đạt được kết quả tốt.

Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản được phẫu thuật nội soi tán sỏi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1. Giải phẫu niệu quản 1. Hình thể và liên quan của niệu quản Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang.

Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4 - 5 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [46].1: Giải phẫu thận mặt trước (Nguồn: Atlas Nguyễn Quang Quyền) [32]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới: * Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục [46]. * Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản [46].2:Niệu quản bắt chéo động mạch chậu ( Nguồn: Atlas Netter FH)[71] * Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu.

Tới nền chậu Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ. - Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung. - Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau [46].3: Liên quan niệu quản 1/3 dưới nữ (a) và nam (b) (Nguồn Atlas Netter FH) [71] * Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản.

Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy [46]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 Niệu quản: Có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F).

Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [64], [68].4: Hình dạng, kích thước và chia đoạn của niệu quản trên UIV (Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th, 2007) [49]. Trên lâm sàng, dựa trên phim chụp X-Quang, chia niệu quản ra thành 3 đoạn [49]: - Niệu quản đoạn trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng. - Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng. - Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùng xuống bàng quang.

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.5: Bàng quang, niệu đạo nữ (a) và nam (b) (Nguồn Netter FH) [71]. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản Hình 1.6: Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang [71] - Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận (chi tiết 1). Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng (chi tiết 3), động mạch mạch treo tràng dưới, Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 động mạch chậu trong, động mạch sinh dục (chi tiết 2) cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong (chi tiết 5) cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản.

Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phú quanh niệu quản. - Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên. - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [31].

Cấu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày 1 mm có cấu trúc gồm 3 lớp [46], [56], [61].7: Cấu tạo vi thể niệu quản (Nguồn Campbell’s Urology) [56] - Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 sợi xơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và xẹp khi co bóp khi có nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, ở đoạn niệu quản trong thành bàng quang có sáu lớp tế bào và đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận có hai lớp tế bào. - Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc.

Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. - Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. Sinh lý niệu quản 1.

Hoạt động co bóp của niệu quản * Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.