Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm hình thái tụt nướu răng 1. Đặc điểm giải phẫu và mô học mô nha chu 1.1 Giải phẫu học mô nha chu Vùng mô nha chu quanh một răng bao gồm: nướu, dây chằng nha chu, xê măng răng và xương ổ răng [4]. Thiết đồ đứng dọc qua vùng mô nha chu.
Đỉnh nướu viền, 3. Biểu mô nướu, 4. Biểu mô khe nướu, 5. Biểu mô bám dính, 6.
Mô liên kết, 7. Ranh giới nướu dính- niêm mạc xương ổ răng, 9. Đường nối men-xê măng, 11. Xê măng chân răng, 12.
Dây chằng nha chu, 14. Niêm mạc xương ổ răng. - Nướu là phần niêm mạc miệng biệt hóa ôm cổ răng, một phần chân răng và xương ổ răng. Nướu gồm nướu viền và nướu dính, đường phân chia giữa hai phần là rãnh nướu.
Nướu viền là phần nướu không dính vào xê măng răng, ôm 4 sát cổ răng, nướu viền và bề mặt răng tạo khe nướu sâu 1-3mm. Nướu viền gồm viền nướu và gai nướu. Nướu dính là phần bám dính vào chân răng ở phía trên và xương ổ răng ở phía dưới, rộng từ 0-7mm, sần sùi lấm tấm da cam [4]. - Dây chằng nha chu là mô liên kết đặc biệt nối liền xê măng răng với xương ổ răng, chiều dày thay đổi theo tuổi và lực nhai, thông thường dày 0,15 đến 0,35mm.
Dây chằng vùng nha chu có chức năng giữ chắc răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xê măng răng và xương ổ răng nhờ các tế bào đặc biệt có khả năng tiêu huỷ hoặc xây dựng xê măng răng và xương ổ răng. Dây chằng truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn răng với xương ổ răng [4]. - Xê măng răng là mô vô cơ che phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mô. Thành phần hoá học gần giống xương nhưng không có mạch máu và thần kinh trực tiếp.
Xê măng răng có và không có tế bào, hai loại này không khác nhau về chức phận cũng như bệnh lý. Bề dày xê măng răng khác nhau ở vùng, tăng theo tuổi, ở chóp răng dày hơn cổ răng. Xê măng răng tham gia giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng nha chu, bảo vệ ngà răng, tham gia sửa một số tổn thương ngà chân răng [4]. - Xương ổ răng là phần lõm của xương hàm ôm các chân răng, mô chống đỡ quan trọng nhất của răng.
Cấu trúc xương ổ răng gồm hai phần: thành trong là lá cứng phủ huyệt ổ răng, một lá xương mỏng có các lỗ nhỏ để mạch máu, thần kinh đi qua; thành phần thứ hai là mô xương xốp chống đỡ bao xung quanh lá cứng huyệt ổ răng, có nhiều bè xương, hệ mạch phong phú. Chức năng xương ổ răng: giữ răng chắc trong xương hàm, truyền và phân tán lực nhai [4]. Sơ lược mô học của niêm mạc nướu Niêm mạc nướu gồm: biểu mô và mô liên kết, giữa biểu mô và mô liên kết là màng đáy. Biểu mô nướu có 3 vùng khác nhau về hình thái và chức năng, biểu mô phủ mặt ngoài nướu là biểu mô lát tầng sừng hoá, biểu mô phủ thành khe nướu hay túi nướu và biểu mô bám dính là những vùng biểu mô không sừng hoá hoàn toàn và thiếu lớp sừng [4].
Vi thể của biểu mô nướu sừng hoá. Biểu mô phủ mặt ngoài nướu từ trong ra ngoài gồm có 4 lớp tế bào [4]: - Lớp tế bào đáy nằm trên màng đáy, tế bào hình trụ. - Lớp tế bào gai gồm các tế bào hình đa diện. - Lớp tế bào hạt.
- Lớp tế bào sừng hoá trên cùng (chỉ có ở biểu mô sừng hoá). Biểu mô khe nướu chưa sừng hóa hoàn toàn, mỏng hơn biểu mô sừng hóa, có nhiều hàng tế bào, không có các đuôi lấn vào mô liên kết, ranh giới biểu mô khe nướu từ biểu mô bám dính ở đáy đến viền nướu và gai nướu [4]. 6 Biểu mô bám dính là biểu mô không sừng hóa bao quanh cổ răng, có nhiều lớp tế bào. Khi răng mới mọc thì có 3 đến 4 lớp tế bào, sau đó tăng lên 10-20 lớp tế bào.
Biểu mô bám dính chia ra hai vùng tế bào: tế bào đáy, tế bào phía đáy khe nướu. Độ dày biểu mô bám dính từ 0,25 đến 1,35mm [4]. Liên kết giữa các tế bào biểu mô [4]: - Thể liên kết (desmosomes) là sự có mặt của một cặp tấm bào tương tụ đặc hình đĩa (đường kính khoảng 0,5µm) ở sát ngay màng bào tương của mỗi tế bào, đối xứng nhau qua khoảng gian bào rộng 30nm có mật độ điện tử thấp. - Liên kết khe là màng của các tế bào kế cận dính vào nhau.
Kiểu liên kết này cho phép các ion và phân tử nhỏ đi từ tế bào này sang tế bào bên cạnh. - Màng đáy nằm ngăn cách giữa mô liên kết và biểu mô, dày 300 đến 400Å, màng đáy cách các tế bào lớp đáy bởi khoảng trên đáy có độ đày 400Å. Màng đáy gồm hai lớp: lớp sáng và lớp đặc. - Phần màng đáy tiếp giáp bề mặt răng có lớp đặc nằm sát bề mặt răng, lớp sáng nằm giáp tế bào biểu mô và có các thể bán liên kết hemidesmosome.
Các sợi collagen nối bề mặt răng và lớp đặc của màng đáy. Mô liên kết nướu [4] - Mô liên kết mỏng nằm dưới biểu mô và cùng với biểu mô tạo nên niêm mạc miệng. Mô liên kết gồm: các tế bào, các sợi, chất nền và hệ mao mạch. - Các loại tế bào: các nguyên bào sợi có nhiệm vụ tổng hợp chất nền và các sợi collagen.
Các tế bào mỡ có nhiệm vụ tích trữ triglyceride. Các dưỡng bào chứa nhiều histamine và heparin có vai trò trong phản ứng viêm. Các đại thực bào có vai trò bảo vệ mô. - Thành phần sợi: có ba loại sợi của mô liên kết là collagen týp I (một loại proten chủ yếu của mô liên kết), collagen dạng lưới hay còn gọi là collagen týp III, là những nhánh nối các bó sợi collagen týp I, màng đáy và thành mạch máu.
7 - Chất nền lấp kín khoảng trống giữa các sợi và tế bào, chất nền không định hình, có hàm lượng nước cao, có nhiều proteoglycan (một dạng glycoprotein) mà chủ yếu là hyaluronic và chondroitin sulfate, có nhiều fibronectin (một loại glycoprotein). - Mao mạch máu, mao mạch bạch huyết đan xen giữa các tế bào và sợi collagen, mạng mao mạch máu kết nối các nhánh mạch đi ra màng xương và dây chằng nha chu ở bờ mào xương ổ răng, kết nối các động tĩnh mạch khẩu cái sau, mạng mao mạch còn giúp tạo cầu nối giữa bó mạch khẩu cái hai bên. Đặc điểm lâm sàng tụt nướu Khái niệm: tụt nướu là sự dịch chuyển đỉnh viền nướu khỏi vị trí sinh lý từ 1 đến 2mm thân răng đến tiếp giáp xê măng, gây ra sự hở bề mặt chân răng. Loại tổn thương này thường thấy ở những bệnh nhân không bị viêm nha chu (hoặc viêm nướu nhẹ), có biểu hiện mất bộ phận bám dính biểu hiện các đặc điểm: giới hạn ở khía cạnh mặt của răng, căn nguyên khác với bệnh viêm nha chu, không liên quan đến mất gắn kết lâm sàng.
Dấu hiệu lâm sàng điển hình của tình trạng tụt nướu thường được bệnh nhân nhận biết là răng có vẻ “dài ra”. Một bệnh nhân nhận thấy sự khác biệt về chiều dài giữa các răng kế cận có xu hướng cho rằng răng mọc dài ra là một bất thường. Dáng vẻ mất thẩm mỹ khi cười do phần chân răng bị lộ khi nói chuyện hoặc khi kéo môi lên. Chân răng nhạy cảm khi có tiếp xúc nhiệt, có tiếp xúc nơi chân răng bị tụt nướu.
Rát nướu khi chải răng, nhai, đặt biệt khi mô viền là niêm mạc xương ổ răng [47]. Đặc điểm cận lâm sàng tụt nướu Tụt nướu và chiều cao nướu được kiểm tra bằng phương pháp đo trên mẫu hàm thạch cao hay qua hình ảnh chụp trong miệng. - Đo trên mẫu thạch cao bằng thước cặp. - Đo chiều cao tụt nướu qua phần mềm quét scan trong miệng.
Đo tụt nướu trên mẫu thạch cao bằng cách sử dụng thước cặp (Nguồn: Fageeh S. Đo chiều cao tụt nướu qua hình ảnh chụp trong miệng. và cộng sự, 2014 [39]). Phân loại và điều trị tụt nướu 1.1 Chỉ định, chống chỉ định điều trị tụt nướu 1.1 Chỉ định điều trị tụt nướu Tụt nướu loại I, II theo phân loại của Miller [2] và không có viêm nha chu mạn tính hay cấp tính.
Gia tăng chiều cao và bề dày nướu sừng hóa. Gia tăng chiều cao nướu sừng hóa sau ghép nướu 12 tháng (Nguồn: Sculean A. và cộng sự, 2016 [40]). Cải thiện mô nha chu quanh implant nha khoa.
Che phủ chân răng implant bị tụt nướu bằng điều trị ghép nướu. và cộng sự, 2017 [41]). Răng nhạy cảm ngà nguyên nhân do tụt nướu răng [47]. Tụt nướu ảnh hưởng đến thẩm mỹ của răng, răng dài ra [47].2 Chống chỉ định điều trị tụt nướu Tụt nướu viền loại III, IV Miller [2].
Răng có viêm nha chu mãn tính. Răng có bệnh lý nha chu, răng chết tủy, răng lung lay. Bệnh tại chỗ khác: viêm nhiễm cấp trong miệng, u, nang khó phẫu thuật. Tiền sử dị ứng với thuốc tê và kháng sinh.
Do nội khoa (có vấn đề về tim mạch, rối loạn về máu, rối loạn tâm lý, nghiện thuốc lá…) [4]. Phân loại tụt nướu Phân loại tụt nướu theo Zucchelli có hai loại tụt nướu [47]: - Nhìn thấy (Recession depth-RD). - Không nhìn thấy (Probing depth-PD). - Mất bám dính lâm sàng (Clinical attachment loss-CAL).
Phân loại tụt nướu theo Zucchelli. Tụt nướu nhìn thấy, 2. Tụt nướu không nhìn thấy, 3. Mất bám dính lâm sàng (Nguồn Giovanni Zucchelli, 2012 [47]).
Tụt nướu nhìn thấy là phần nhìn thấy bằng mắt (2). Tụt nướu không nhìn thấy (1) được che phủ bởi nướu và chỉ đo được bằng cây thăm dò nha chu tới vị trí bám dính của biểu mô, cộng cả hai phần là mức độ tụt nướu (3) [52]. Theo phân loại tụt nướu của Miller, năm 1985 [2]: - Loại I: tụt nướu chưa tới đường ranh giới nướu-niêm mạc miệng và mô nha chu ở kẽ răng chưa bị tổn thương. Tiên lượng: có thể phẫu thuật che phủ hoàn toàn chân răng bị lộ.
- Loại II: tụt nướu tới hoặc vượt qua đường nối nướu-niêm mạc miệng và mô nha chu ở kẽ răng chưa bị tổn thương. Tiên lượng: có thể phẫu thuật che phủ hoàn toàn chân răng bị lộ. - Loại III: tụt nướu vượt qua đường ranh giới nướu-niêm mạc miệng, kèm mô nha chu ở kẽ răng bị phá hủy. Tiên lượng: vì mô nha chu ở kẽ răng bị phá 11 hủy nên chỉ có thể phẫu thuật che phủ một phần chân răng bị lộ.