Tổng quan luận án

Phẫu thuật mở vùng bụng là một trong những can thiệp ngoại khoa lớn, gây tổn thương mô và tổ chức diện rộng, dẫn đến tình trạng đau cấp tính mức độ từ vừa đến dữ dội sau mổ. Cơn đau sau phẫu thuật mở ổ bụng xuất phát từ hai nguồn chính: tổn thương thành bụng (kích thích thụ cảm thể cơ học, hóa học, giải phóng các chất trung gian gây đau như kinin, prostaglandin PGE1, PGE2, ion H+, K+) và tổn thương nội tạng (kéo căng tạng rỗng, co thắt cơ trơn, thiếu máu cục bộ miệng nối, kích thích phúc mạc). Tình trạng đau dữ dội kết hợp với phản xạ tủy sống ức chế hoạt động cơ hoành gây suy giảm chức năng thông khí, ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi, rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu và tăng tỷ lệ biến chứng hô hấp. Đồng thời, đáp ứng stress qua trung gian thần kinh - nội tiết làm tăng nồng độ catecholamin, cortisol, ACTH, glucagon, làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, làm chậm phục hồi nhu động ruột và gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.

Trong khuôn khổ các phác đồ chăm sóc phục hồi nâng cao sau phẫu thuật (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery), kiểm soát đau sau mổ đóng vai trò then chốt. Kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng (NMC) ngực kết hợp phương thức bệnh nhân tự điều khiển (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgesia) được xem là tiêu chuẩn cho phẫu thuật mở vùng bụng nhờ khả năng phong bế chọn lọc cảm giác đau theo khoanh đoạn tủy, giảm tiêu thụ thuốc giảm đau toàn thân, bảo tồn chức năng hô hấp và giảm thiểu ức chế vận động so với truyền ngoài màng cứng liên tục (CEI).

Ropivacain là thuốc tê nhóm aminoamid đồng phân đối ảnh S(-) tinh khiết, có ưu điểm ít độc tính trên tim mạch và hệ thần kinh trung ương hơn so với bupivacain, đồng thời có tính chọn lọc cao trên các sợi dẫn truyền cảm giác (sợi Aδ và sợi C) hơn sợi vận động (sợi Aβ). Tuy nhiên, trên thế giới và tại Việt Nam, các nghiên cứu sử dụng nồng độ ropivacain dao động từ 0,1% đến 0,2% khi phối hợp với opioid nhưng chưa có sự thống nhất về nồng độ tối ưu nhằm đạt hiệu quả giảm đau cao nhất mà ít gây ức chế vận động và biến đổi huyết động trong phẫu thuật mở vùng bụng.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Hoài Nam được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này với hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.
  2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.
  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng có đặt catheter khoang ngoài màng cứng ngực để giảm đau sau mổ.
  • Địa điểm và thời gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bảo vệ năm 2022 tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến sinh lý bệnh của đau sau phẫu thuật, các phương pháp phong bế thần kinh vùng và dược lý học lâm sàng của thuốc tê, thuốc họ opioid:

  • Sinh lý bệnh và tác động toàn thân của đau sau mổ: Các nghiên cứu của Morrison S. R. và cộng sự (2003) chứng minh đau sau mổ làm suy giảm khả năng vận động sớm (p < 0,001). Theodoros Vassilakopoulos và cộng sự (2000), Hassan Jafari và cộng sự (2017) phân tích cơ chế đau tầng bụng trên gây giảm thể tích khí lưu thông, rối loạn tỷ số thông khí/tưới máu và giảm thông khí phế nang.
  • Các phương pháp giảm đau khu vùng trong phẫu thuật bụng: Luận án điểm lại sự phát triển của các kỹ thuật giảm đau:
    • Gây tê ngoài màng cứng ngực: Được xác định là tiêu chuẩn trong các phẫu thuật lồng ngực - bụng. Nghiên cứu của Manion S. và cộng sự (2011) trên 4.185 bệnh nhân đặt catheter NMC ngực ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung là 3,1% (thủng màng cứng 0,7%, không thành công 1,1%, tổn thương thần kinh 0,2%).
    • Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block): Được Rafi A. N. mô tả năm 2001, cải tiến bởi Borglum và cộng sự (2011) với kỹ thuật 4 điểm dưới hướng dẫn siêu âm.
    • Gây tê cơ vuông thắt lưng (QL block): Do Blanco mô tả năm 2007, thuốc tê lan vào khoang cạnh sống ngực giúp kiểm soát đau tầng trên và dưới ổ bụng.
    • Gây tê cạnh sống (Paravertebral block): Được Hugo Sellheim thực hiện năm 1905, Arthur Lawen cải tiến năm 1911, Kappis hoàn thiện năm 1919, và Eason cùng Wyatt mô tả kỹ thuật luồn catheter năm 1979.
    • Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block): Do Forero M. công bố năm 2016.
    • Tê thấm và truyền liên tục vết mổ (CWI): Raines S. và cộng sự (2014) tổng hợp 14 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) chứng minh ropivacain truyền vết mổ giúp giảm tiêu thụ opioid.
  • Dược lý học thuốc tê và thuốc giảm đau: Luận án sử dụng dữ liệu của Đỗ Văn Lợi (2017) về sự phân bố thuốc tê trong khoang NMC (khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào máu, 30% khuếch tán vào máu và dịch não tủy); Ross B. K. và Hughes S. C. (1987), Frederic Camu và Caroline Vanlersberghe (2002) về đặc tính lý hóa của opioid.
  • Các nghiên cứu về PCEA sử dụng Ropivacain và Fentanyl:
    • Halpern và cộng sự (2009) nhận định nồng độ ropivacain thấp kết hợp liều truyền nền giúp duy trì giảm đau ổn định mà không gây ức chế vận động.
    • Koh J. C. (2017) khảo sát trên 2.435 bệnh nhân dùng PCEA với ropivacain (0,1% - 0,25%) kết hợp fentanyl (1 - 10 µg/ml) ghi nhận hiệu quả giảm đau duy trì 6 - 48 giờ sau mổ.
    • Asaha Suzuki (2005) đánh giá ropivacain 0,2% kết hợp fentanyl 1,67 µg/ml sau phẫu thuật lồng ngực. M. Berti (2000) so sánh ropivacain 0,2% đơn thuần và kết hợp fentanyl 2 µg/ml trong phẫu thuật bụng lớn.
    • Ken Hua (2013), Chang K. Y. (2006) phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu sử dụng thuốc trong PCEA (tuổi, giới, cân nặng, vị trí phẫu thuật).

Khoảng trống nghiên cứu: Mặc dù PCEA đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp ropivacain và fentanyl đã được áp dụng, các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào phẫu thuật chỉnh hình hoặc giảm đau sản khoa. Luận án này là công trình chuyên sâu so sánh trực tiếp hiệu quả giảm đau, mức độ ức chế vận động, biến đổi khí máu động mạch và tính ổn định huyết động giữa 3 nồng độ ropivacain (0,1%; 0,125%; 0,2%) cùng phối hợp fentanyl 2 µg/ml theo phương thức PCEA sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và dược lý học

  1. Ropivacain: Là thuốc tê nhóm aminoamid (công thức phân tử $C_{17}H_{26}N_{2}O \cdot HCl \cdot H_{2}O$, trọng lượng phân tử 329), đồng phân dạng $S(-)$. Thuốc gắn protein huyết tương 94% (chủ yếu là $\alpha_1$-acid glycoprotein), chuyển hóa tại gan qua hệ enzym Cytochrome P450 (CYP1A2 và CYP3A4) tạo thành chất chuyển hóa chính là 3-OH-ropivacain và PPX. Tỷ lệ gây độc tim mạch thực nghiệm giữa bupivacain : ropivacain : lidocain là 1 : 2 : 9 (hoặc 15 : 6,7 : 1 dựa trên liều kéo dài phức bộ QRS). Ropivacain phân ly khỏi kênh natri cơ tim nhanh hơn bupivacain, ít gây ức chế co bóp cơ tim và loạn nhịp thất.
  2. Fentanyl: Thuốc tổng hợp nhóm phenylpiperidin ($pKa = 8,4$, tỷ lệ ion hóa ở $pH = 7,4$ là 91%), tan mạnh trong lipid (hệ số tan trong mỡ là 816, cao gấp 583 lần morphin), gắn protein huyết tương 84%. Khi tiêm vào khoang NMC, thuốc nhanh chóng ngấm qua màng cứng vào sừng sau tủy sống, gắn chọn lọc vào thụ thể $\mu$-opioid ở các lớp I, II, III (chất keo Rolando), ức chế dẫn truyền từ sợi Aδ và sợi C mà không gây ức chế vận động hay giao cảm.
Thuốc Opioid Khả năng tan trong mỡ pKa Tỷ lệ gắn protein (%)
Morphin 1,4 7,9 35
Meperidin 39 8,5 70
Diamorphin 280 7,8 40
Fentanyl 816 8,4 84
Sufentanil 1727 8,0 93
  1. Nguyên lý PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia): Kết hợp giữa liều truyền nền liên tục (background infusion) và liều bolus theo nhu cầu của bệnh nhân khi xuất hiện đau tăng (demand dose), được kiểm soát an toàn bằng thời gian khóa (lockout interval) và giới hạn liều tối đa trong 1 giờ hoặc 4 giờ. Nhu cầu sử dụng thuốc được theo dõi qua tỷ số giữa số lần bấm yêu cầu và số lần máy đáp ứng thực tế (tỷ số A/D).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, so sánh giữa 3 nhóm can thiệp tương đương về nồng độ thuốc tê kết hợp với liều cố định fentanyl:
    • Nhóm 1: Ropivacain 0,1% + Fentanyl 2 µg/ml.
    • Nhóm 2: Ropivacain 0,125% + Fentanyl 2 µg/ml.
    • Nhóm 3: Ropivacain 0,2% + Fentanyl 2 µg/ml.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân người lớn có chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng (vết mổ tầng trên, tầng dưới hoặc kết hợp), phân độ ASA I - III, đồng ý tham gia nghiên cứu và có khả năng sử dụng máy PCEA.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân từ chối, có chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng (nhiễm trùng vùng chọc kim, rối loạn đông máu, sốc giảm thể tích, biến dạng cột sống nặng), dị ứng với thuốc nghiên cứu, tiền sử đau mạn tính hoặc lạm dụng opioid.
  • Trang thiết bị và phương tiện nghiên cứu:
    • Bộ kim Tuohy và catheter ngoài màng cứng Perifix (B. Braun).
    • Máy PCEA chuyên dụng Perfusor Space (B. Braun).
    • Monitor theo dõi huyết động Datex-Ohmeda tích hợp module Entropy.
    • Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch.
    • Máy xét nghiệm khí máu động mạch tại giường I-STAT.
    • Thước đo mức độ đau theo thang điểm nhìn trực quan (VAS - Visual Analogue Scale từ 0 đến 10 điểm).
  • Quy trình kỹ thuật:
    • Xác định mốc giải phẫu, chọc kim Tuohy vào khoang ngoài màng cứng đoạn ngực tương ứng với vùng phẫu thuật (thường từ khoang liên đốt ngực D7 - D11 tùy vị trí mổ).
    • Luồn catheter vào khoang NMC 3 - 5 cm, cố định vô trùng.
    • Tiêm liều khởi đầu (loading dose) để đạt mức giảm đau yêu cầu (VAS < 4).
    • Cài đặt máy PCEA với chế độ truyền nền kết hợp liều bolus tự điều khiển, thời gian khóa được thiết lập phù hợp.
  • Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
    • Chỉ tiêu giảm đau: Điểm VAS lúc nghỉ và lúc vận động tại các thời điểm sau mổ; thể tích liều khởi đầu; số phân đốt tủy bị ức chế; thời gian khởi phát tác dụng; tổng lượng thuốc tê và fentanyl tiêu thụ trong 24h và 48h; số lần yêu cầu, số lần đáp ứng (tỷ số A/D); số bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu (rescue dose) và thời gian yêu cầu liều giải cứu đầu tiên.
    • Mức độ an thần: Thang điểm OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation).
    • Mức độ hồi phục sau mổ: Thang điểm Aldrete sửa đổi, thời gian trung tiện, thời gian ngồi dậy, mức độ hài lòng của người bệnh.
    • Chỉ tiêu an toàn - chức năng sống: Tần số tim, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB), tần số thở, SpO2.
    • Khí máu động mạch: $PaO_2$, $PaCO_2$, $SaO_2$, pH, $HCO_3^-$, BE tại các thời điểm nghiên cứu.
    • Tác dụng không mong muốn và tai biến: Tụt huyết áp, mạch chậm, suy hô hấp/giảm oxy máu, ức chế vận động chi dưới (thang điểm Bromage), buồn nôn/nôn, ngứa, bí tiểu, run, đau đầu, tụ máu hoặc nhiễm trùng khoang NMC.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Đặt vấn đề và Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện về giải phẫu phân bố thần kinh cảm giác thành bụng và nội tạng vùng bụng. Tác giả phân tích chi tiết cơ chế phát sinh đau cấp tính sau phẫu thuật mở ổ bụng do kích thích cơ học tại vết mổ thành bụng (dẫn truyền qua các dây thần kinh gai sống ngực - thắt lưng) và kích thích hóa học, căng giãn tại tạng (dẫn truyền qua thần kinh phế vị và giao cảm tủy sống).

Chương 1 làm rõ các hậu quả bất lợi của đau sau mổ lên các hệ cơ quan (hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết - chuyển hóa, đông máu, miễn dịch và tâm lý), đồng thời so sánh ưu - nhược điểm của các phương pháp kiểm soát đau sau mổ (thuốc đường uống, tiêm bắp, tiêm dưới da, IV-PCA, gây tê TAP, gây tê QL, gây tê cạnh sống, gây tê ESP, tê thấm vết mổ và gây tê NMC).

Tác giả đi sâu vào dược lý học lâm sàng của ropivacain và fentanyl trong khoang NMC, nguyên lý vận hành của kỹ thuật PCEA ngực và tổng quan các bằng chứng nghiên cứu trong nước, quốc tế về các nồng độ thuốc tê khác nhau.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                  ĐAU SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG                        |
+------------------------------------+------------------------------------+
                                     |
         +---------------------------+---------------------------+
         |                                                       |
+--------v--------+                                     +--------v--------+
| Đau thành bụng  |                                     |    Đau tạng     |
| (Vết mổ, cơ học,|                                     | (Co thắt, thiếu |
|  viêm, ion K+,  |                                     |  máu, căng giãn,|
|  prostaglandin) |                                     |  kích thích PM) |
+--------+--------+                                     +--------+--------+
         |                                                       |
         +---------------------------+---------------------------+
                                     |
                   +-----------------v-----------------+
                   |       ĐÁP ỨNG BẤT LỢI TOÀN THÂN   |
                   +-----------------+-----------------+
                                     |
       +-----------------------------+-----------------------------+
       |                             |                             |
+------v------+               +------v------+               +------v------+
|   Hô hấp    |               |  Tuần hoàn  |               |  Tiêu hóa   |
| Giảm V_T,   |               | Tăng nhịp,  |               | Liệt ruột,  |
| FVC, xẹp    |               | tăng HA,    |               | chậm lưu    |
| phổi, ứ đờm |               | thiếu máu tim|              | thông dạ dày|
+-------------+               +-------------+               +-------------+

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh giữa 3 nhóm nồng độ ropivacain (0,1%; 0,125% và 0,2%) kết hợp fentanyl 2 µg/ml. Tác giả chuẩn hóa quy trình kỹ thuật:

  1. Chuẩn bị và gây tê: Đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi cong lưng hoặc nằm nghiêng, xác định khoang liên đốt ngực từ D7 đến D11, chọc kim Tuohy theo đường giữa hoặc cạnh đường giữa, xác định khoang NMC bằng kỹ thuật mất sức cản (loss of resistance).
  2. Luồn catheter và pha thuốc: Catheter được luồn hướng đầu 3 - 5 cm vào khoang NMC. Hỗn hợp thuốc được pha vô trùng theo đúng nồng độ nghiên cứu.
  3. Cài đặt thông số máy PCEA: Thiết lập liều bolus yêu cầu (thường 2 - 4 ml), thời gian khóa (10 - 15 phút) và tốc độ truyền nền (background infusion rate 4 - 6 ml/h) trên máy Perfusor Space.
  4. Theo dõi và thu thập dữ liệu: Đánh giá điểm VAS (lúc nghỉ và vận động) tại các mốc thời gian T0 (ngay sau mổ), T1, T2, T4, T6, T12, T24, T36, T48 giờ; lấy mẫu khí máu động mạch phân tích $PaO_2$, $PaCO_2$, $SaO_2$, pH; theo dõi sát các biến cố tụt huyết áp, ức chế vận động theo Bromage và các tác dụng phụ khác.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết qua các nhóm chỉ tiêu:

  • Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tương đồng về tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI), phân độ ASA và bệnh lý phối hợp giữa 3 nhóm nghiên cứu.
  • Đặc điểm phẫu thuật và gây tê: Các nhóm tương đương về loại hình phẫu thuật (cắt dạ dày, cắt đại trực tràng, phẫu thuật gan mật, tụy...), vị trí và chiều dài đường mổ, thời gian mổ, vị trí đốt sống đặt catheter ngoài màng cứng ngực.
  • Hiệu quả giảm đau sau mổ:
    • Thể tích liều khởi đầu cần thiết để đưa điểm VAS về < 4 ở nhóm nồng độ 0,2% và 0,125% thấp hơn so với nhóm 0,1%.
    • Số phân đốt tủy bị ức chế cảm giác và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau giữa các nhóm.
    • Điểm VAS trung bình lúc nghỉ và lúc vận động: Cả 3 nồng độ đều mang lại hiệu quả giảm đau tốt (VAS < 3 lúc nghỉ và VAS < 4 khi ho/vận động). Nhóm 0,2% và 0,125% duy trì điểm VAS thấp ổn định hơn trong các giờ đầu.
    • Lượng thuốc tiêu thụ và chỉ số PCEA: Nhóm sử dụng ropivacain 0,1% có xu hướng tăng số lần bấm yêu cầu và tỷ số A/D cao hơn; tỷ lệ bệnh nhân cần dùng liều giải cứu (rescue dose) ở nhóm 0,1% cao hơn so với hai nhóm còn lại.
    • Mức độ hài lòng của người bệnh: Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng và rất hài lòng đạt mức cao ở cả 3 nhóm nghiên cứu.
  • Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và khí máu:
    • Huyết động: Mạch, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình được duy trì ổn định; nhóm ropivacain 0,2% có tỷ lệ hạ huyết áp nhẹ cao hơn nhưng đáp ứng tốt với bù dịch và điều chỉnh tốc độ truyền.
    • Hô hấp và khí máu động mạch: Tần số thở và $SpO_2$ được bảo tồn trong giới hạn sinh lý bình thường. Kết quả phân tích khí máu động mạch cho thấy các chỉ số $PaO_2$, $PaCO_2$, $SaO_2$, pH, $HCO_3^-$ và BE duy trì ổn định, không có hiện tượng ứ trệ $CO_2$ ($PaCO_2$ tăng cao) hay suy giảm oxy máu động mạch nghiêm trọng.
  • Tác dụng không mong muốn: Tỷ lệ buồn nôn/nôn, ngứa, an thần sâu (theo thang điểm OAA/S), bí tiểu ở mức thấp và tương đương giữa các nhóm; mức độ ức chế vận động chi dưới (nếu có) rất thấp, phục hồi nhanh, không ảnh hưởng đến khả năng ngồi dậy và vận động sớm của bệnh nhân.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh kết quả nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

  • Phân tích mối tương quan giữa nồng độ ropivacain và hiệu quả giảm đau: Nồng độ 0,125% và 0,2% mang lại mật độ phong bế cảm giác dày đặc hơn, giúp kiểm soát tốt các cơn đau do co thắt và vận động thành bụng mà không làm gia tăng đáng kể ức chế vận động nhờ đặc tính phân ly nhanh và chọn lọc trên sợi cảm giác của ropivacain.
  • Phân tích về phương thức PCEA: So sánh với phương thức truyền liên tục (CEI) và giảm đau đường tĩnh mạch (IV-PCA), PCEA ngoài màng cứng ngực giúp giảm tổng liều thuốc tê tiêu thụ, hạn chế tích lũy nồng độ thuốc tê trong huyết tương và đem lại sự chủ động cho người bệnh.
  • Đánh giá tính an toàn về hô hấp và khí máu: Việc duy trì giảm đau thỏa đáng giúp bệnh nhân hô hấp sâu, ho khạc tống đờm dễ dàng, bảo tồn dung tích sống gắng sức (FVC) và cải thiện $PaO_2$, giảm thiểu các biến chứng phổi sau mổ mở bụng.
  • Đánh giá tính an toàn tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn: Luận giải cơ chế kiểm soát phong bế giao cảm vùng ngực, mức độ an thần và sự phục hồi nhu động ruột sớm sau mổ.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Về mặt khoa học và lý luận:

    • Luận án cung cấp dữ liệu lâm sàng hệ thống về dược động học lâm sàng và hiệu lực giảm đau của 3 nồng độ ropivacain (0,1%; 0,125%; 0,2%) phối hợp với fentanyl 2 µg/ml trong kỹ thuật PCEA đường ngoài màng cứng ngực trên bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng tại Việt Nam.
    • Chứng minh ropivacain ở nồng độ 0,125% kết hợp fentanyl 2 µg/ml theo phương thức PCEA đạt được sự cân bằng tối ưu: vừa đảm bảo chất lượng giảm đau tương đương nồng độ 0,2% (điểm VAS thấp cả lúc nghỉ và lúc vận động), vừa giảm tổng lượng thuốc tê tiêu thụ, hạn chế ức chế vận động và giảm thiểu nguy cơ hạ huyết áp so với nồng độ 0,2%.

  2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:

    • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật đặt catheter ngoài màng cứng ngực, công thức pha hỗn hợp thuốc tê - opioid và phác đồ cài đặt các thông số máy PCEA (liều khởi đầu, liều bolus yêu cầu, thời gian khóa, tốc độ truyền nền) an toàn, dễ áp dụng tại các khoa Gây mê - Hồi sức.
    • Khẳng định phương pháp PCEA ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp ropivacain - fentanyl giúp duy trì ổn định chức năng thông khí, bảo toàn các chỉ số khí máu động mạch ($PaO_2$, $PaCO_2$), rút ngắn thời gian trung tiện, hỗ trợ bệnh nhân ngồi dậy vận động sớm, phù hợp với các tiêu chuẩn của phác đồ ERAS.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng người lớn, chưa mở rộng đánh giá chuyên biệt trên các nhóm phẫu thuật nội soi chuyển mở hoặc các đối tượng nguy cơ rất cao (người cao tuổi có nhiều bệnh lý tim mạch kết hợp nặng).
    • Kỹ thuật đòi hỏi phương tiện máy PCEA chuyên dụng, catheter ngoài màng cứng chất lượng cao và quy trình theo dõi lâm sàng chặt chẽ sau mổ, đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ giữa nhân viên y tế và sự hợp tác của người bệnh.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng nghiên cứu áp dụng PCEA ngoài màng cứng ngực kết hợp các phương thức giảm đau đa mô thức không dùng opioid trong các phẫu thuật đại trực tràng, gan mật tụy phức tạp.
    • Nghiên cứu nồng độ ropivacain trong huyết tương định lượng bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) ở các thời điểm truyền PCEA kéo dài trên 72 giờ để đánh giá chi tiết hơn về tích lũy thuốc trên các bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ Gây mê - Hồi sức: Cung cấp thông số cài đặt PCEA chi tiết, nồng độ pha chế thuốc tối ưu (ropivacain 0,125% phối hợp fentanyl 2 µg/ml), phác đồ xử trí tụt huyết áp và theo dõi khí máu động mạch.
  • Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa, Ngoại Gan Mật, Ngoại Lồng ngực - Bụng: Hiểu rõ cơ chế kiểm soát đau đa mô thức, tạo điều kiện thuận lợi cho phục hồi lưu thông tiêu hóa và vận động sớm của bệnh nhân sau mổ.
  • Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên trong lĩnh vực gây tê vùng và chống đau sau phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao ropivacain được ưu tiên lựa chọn hơn bupivacain trong kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ mở bụng? Ropivacain là đồng phân đối ảnh dạng $S(-)$ tinh khiết, có đặc tính ít tan trong mỡ hơn bupivacain nên có tính chọn lọc cao hơn trên các sợi dẫn truyền cảm giác đau (sợi Aδ và sợi C), ít phong bế các sợi vận động (sợi Aβ). Đồng thời, ropivacain phân ly khỏi kênh natri cơ tim nhanh hơn, ít gây ức chế dẫn truyền và co bóp cơ tim, do đó giảm nguy cơ ngộ độc tim mạch và ngộ độc hệ thần kinh trung ương (tỷ lệ độc tính tim mạch giữa bupivacain : ropivacain : lidocain là 1 : 2 : 9).

2. Nồng độ ropivacain nào trong 3 nồng độ (0,1%; 0,125%; 0,2%) được đánh giá là tối ưu nhất khi phối hợp với fentanyl 2 µg/ml? Nồng độ ropivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2 µg/ml được đánh giá là tối ưu vì mang lại hiệu quả giảm đau thỏa đáng tương đương nồng độ 0,2% (điểm VAS thấp lúc nghỉ và khi vận động, tỷ số yêu cầu/đáp ứng A/D thấp), nhưng sử dụng tổng lượng thuốc tê ít hơn, giảm tỷ lệ tụt huyết áp và tránh được hiện tượng ức chế vận động chi dưới, giúp bệnh nhân hồi phục vận động sớm hơn so với nồng độ 0,2%.

3. Kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng ngực tác động như thế nào đến chức năng hô hấp và các chỉ số khí máu động mạch sau mổ? Sau mổ mở bụng, đau và phản xạ tủy sống ức chế thần kinh hoành làm suy giảm chức năng cơ hoành và thể tích khí lưu thông. Giảm đau NMC ngực giúp cắt đứt phản xạ ức chế cơ hoành, giảm đau hiệu quả tại vết mổ, giúp bệnh nhân hít thở sâu và ho khạc tốt, ngăn ngừa xẹp phổi và ứ đọng đờm dãi. Kết quả nghiên cứu chứng minh các chỉ số khí máu động mạch ($PaO_2$, $PaCO_2$, $SaO_2$) duy trì ổn định trong giới hạn sinh lý bình thường suốt quá trình giảm đau.

4. Ưu điểm nổi bật của phương thức PCEA so với truyền ngoài màng cứng liên tục (CEI) là gì? PCEA cho phép bệnh nhân chủ động tự bấm nút nhận thêm liều thuốc giảm đau (bolus) khi xuất hiện đau tăng hoặc trước khi vận động/thay băng, kết hợp với liều truyền nền liên tục. Phương thức này giúp tối ưu hóa mức độ giảm đau theo nhu cầu cá thể hóa, giảm tổng liều thuốc tê tiêu thụ, hạn chế hiện tượng chồng liều nhờ thời gian khóa (lockout), giảm tác dụng không mong muốn trên tuần hoàn - vận động và mang lại mức độ hài lòng cao hơn cho người bệnh so với phương thức truyền cố định liên tục (CEI).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Hoài Nam đã nghiên cứu và chứng minh tính hiệu quả, độ an toàn của kỹ thuật giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) bằng hỗn hợp ropivacain và fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng. Việc phối hợp ropivacain ở nồng độ 0,125% với fentanyl 2 µg/ml được xác định là giải pháp tối ưu, đảm bảo kiểm soát đau tốt ở cả trạng thái nghỉ ngơi và vận động, duy trì ổn định huyết động, bảo tồn chức năng hô hấp và khí máu động mạch, đồng thời giảm thiểu tối đa ức chế vận động chi dưới. Công trình đóng góp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho việc ứng dụng kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng ngực tự điều khiển trong các phác đồ chăm sóc phục hồi nâng cao sau phẫu thuật mở vùng bụng tại Việt Nam.