Nghiên Cứu Hiệu Quả Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức

Tài liệu Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật gây mê hồi sức tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành trong thời kỳ mới

• Tác giả: Đỗ Trung Dũng
• Người hướng dẫn: PGS. Công Quyết Thắng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Giảm Đau Sau Mổ Gây Mê Hồi Sức

Đau sau phẫu thuật là một vấn đề lớn trong gây mê hồi sức. Nó không chỉ gây khó chịu cho bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến quá trình phục hồi. Các biến chứng như tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, và suy hô hấp có thể xảy ra do đau. Vì vậy, việc giảm đau sau mổ hiệu quả là rất quan trọng. Các phương pháp như gây tê đám rối thần kinh, tê ngoài màng cứng, và sử dụng thuốc giảm đau đang được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi. Mục tiêu là cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và giảm thời gian nằm viện. Các nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả giảm đau liên tục được thực hiện để tìm ra phương pháp tối ưu nhất. Việc quản lý đau sau phẫu thuật cần được cá nhân hóa để phù hợp với từng bệnh nhân và loại phẫu thuật.

1.1. Tầm quan trọng của giảm đau sau phẫu thuật

Việc giảm đau sau mổ đóng vai trò then chốt trong quá trình phục hồi của bệnh nhân. Đau không kiểm soát có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe và tâm lý. Điều trị đau sau phẫu thuật hiệu quả giúp bệnh nhân vận động sớm, cải thiện chức năng hô hấp và giảm nguy cơ biến chứng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, việc áp dụng các phác đồ giảm đau đa mô thức có thể mang lại kết quả tốt hơn so với việc chỉ sử dụng một loại thuốc giảm đau duy nhất. Do đó, việc đánh giá hiệu quả giảm đau và điều chỉnh phác đồ điều trị là rất quan trọng.

1.2. Các phương pháp giảm đau hiện nay trong gây mê hồi sức

Hiện nay, có nhiều phương pháp giảm đau được sử dụng trong gây mê hồi sức, bao gồm cả phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc. Các loại thuốc giảm đau thường dùng bao gồm opioid, NSAID, và paracetamol. Các kỹ thuật gây tê vùng như gây tê ngoài màng cứng và gây tê đám rối thần kinh cũng được sử dụng rộng rãi. Ngoài ra, các biện pháp giảm đau không dùng thuốc như châm cứu, xoa bóp, và vật lý trị liệu cũng có thể được áp dụng. Việc lựa chọn phương pháp giảm đau phù hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, và mức độ đau.

II. Thách Thức Trong Quản Lý Đau Sau Phẫu Thuật Gây Mê

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong quản lý đau sau phẫu thuật, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Một trong những thách thức lớn nhất là tác dụng phụ của thuốc giảm đau. Opioid có thể gây buồn nôn, táo bón, và ức chế hô hấp. NSAID có thể gây tổn thương dạ dày và thận. Việc đánh giá đau một cách chính xác cũng là một thách thức, vì đau là một trải nghiệm chủ quan. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tâm lý có thể ảnh hưởng đến cảm nhận đau của bệnh nhân. Do đó, cần có các phương pháp đánh giá hiệu quả giảm đau khách quan và đáng tin cậy. Ngoài ra, việc giảm đau cho từng loại phẫu thuật và từng đối tượng bệnh nhân cũng đòi hỏi sự cá nhân hóa cao.

2.1. Tác dụng phụ của thuốc giảm đau và cách đối phó

Thuốc giảm đau có thể gây ra nhiều tác dụng phụ không mong muốn. Opioid có thể gây buồn nôn, táo bón, ức chế hô hấp và thậm chí gây nghiện. NSAID có thể gây tổn thương dạ dày, thận và tăng nguy cơ tim mạch. Paracetamol thường an toàn hơn nhưng có thể gây tổn thương gan nếu dùng quá liều. Để đối phó với các tác dụng phụ, cần sử dụng thuốc một cách thận trọng, theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân và áp dụng các biện pháp hỗ trợ như dùng thuốc chống nôn, thuốc nhuận tràng và theo dõi chức năng gan, thận.

2.2. Đánh giá đau khách quan và cá nhân hóa điều trị

Đánh giá đau là một bước quan trọng trong quản lý đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đau là một trải nghiệm chủ quan và khó định lượng. Các thang điểm đau như VAS và NRS có thể giúp đánh giá mức độ đau, nhưng cần kết hợp với các yếu tố khác như biểu hiện lâm sàng, tình trạng tâm lý và tiền sử bệnh của bệnh nhân. Điều trị đau cần được cá nhân hóa để phù hợp với từng bệnh nhân và loại phẫu thuật. Cần xem xét các yếu tố như tuổi tác, giới tính, cân nặng, chức năng gan, thận và các bệnh lý nền.

III. Gây Tê Đám Rối Thần Kinh Thắt Lưng Giải Pháp Giảm Đau Mới

Gây tê đám rối thần kinh thắt lưng (ĐRTL) là một phương pháp giảm đau hiệu quả cho các phẫu thuật chi dưới. Kỹ thuật này giúp giảm đau bằng cách chặn các dây thần kinh chi phối cảm giác ở vùng thắt lưng. So với các phương pháp khác như tê ngoài màng cứng, gây tê ĐRTL có thể giảm nguy cơ tụt huyết áp và bí tiểu. Việc sử dụng siêu âm giúp tăng độ chính xác và giảm nguy cơ biến chứng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng gây tê ĐRTL có thể cải thiện thời gian phục hồi sau phẫu thuật và giảm nhu cầu sử dụng opioid. Tuy nhiên, cần có đào tạo chuyên sâu để thực hiện kỹ thuật này một cách an toàn và hiệu quả.

3.1. Ưu điểm của gây tê đám rối thần kinh thắt lưng

Gây tê đám rối thần kinh thắt lưng (ĐRTL) có nhiều ưu điểm so với các phương pháp giảm đau khác. Kỹ thuật này giúp giảm đau hiệu quả cho các phẫu thuật chi dưới, đồng thời giảm nguy cơ tác dụng phụ như tụt huyết áp và bí tiểu so với tê ngoài màng cứng. Việc sử dụng siêu âm giúp tăng độ chính xác và giảm nguy cơ biến chứng. Gây tê ĐRTL có thể cải thiện thời gian phục hồi sau phẫu thuật và giảm nhu cầu sử dụng opioid, từ đó giảm nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến opioid.

3.2. Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới siêu âm

Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh thắt lưng dưới hướng dẫn của siêu âm giúp tăng độ chính xác và an toàn. Bác sĩ sử dụng máy siêu âm để xác định vị trí của đám rối thần kinh thắt lưng và hướng dẫn kim tiêm thuốc tê vào đúng vị trí. Việc này giúp giảm nguy cơ tổn thương các cấu trúc xung quanh như mạch máu và thần kinh. Kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ phải có kiến thức về giải phẫu và kỹ năng sử dụng siêu âm thành thạo. Cần tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình vô khuẩn để tránh nhiễm trùng.

IV. Nghiên Cứu So Sánh Hiệu Quả Giảm Đau ĐRTL và Ngoài Màng Cứng

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện để so sánh hiệu quả giảm đau giữa gây tê ĐRTL và tê ngoài màng cứng. Các nghiên cứu này thường sử dụng thang điểm VAS để đánh giá mức độ đau của bệnh nhân. Kết quả cho thấy gây tê ĐRTL có thể mang lại hiệu quả giảm đau tương đương hoặc tốt hơn so với tê ngoài màng cứng, đặc biệt là trong 24-48 giờ đầu sau phẫu thuật. Ngoài ra, gây tê ĐRTL có thể giảm nguy cơ tác dụng phụ như tụt huyết áp và bí tiểu. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để khẳng định kết quả này.

4.1. So sánh mức độ đau giữa hai phương pháp

Các nghiên cứu so sánh mức độ đau giữa gây tê ĐRTL và tê ngoài màng cứng thường sử dụng thang điểm VAS để đánh giá. Kết quả cho thấy gây tê ĐRTL có thể mang lại hiệu quả giảm đau tương đương hoặc tốt hơn so với tê ngoài màng cứng, đặc biệt là trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật. Một số nghiên cứu còn chỉ ra rằng gây tê ĐRTL có thể giảm đau hiệu quả hơn khi bệnh nhân vận động.

4.2. Tác dụng phụ và biến chứng của từng phương pháp

Tê ngoài màng cứng có thể gây ra các tác dụng phụ như tụt huyết áp, bí tiểu, đau đầu sau chọc tủy và nhiễm trùng. Gây tê ĐRTL có thể gây ra các tác dụng phụ như tổn thương thần kinh, chảy máu và nhiễm trùng. Tuy nhiên, nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng thường thấp hơn so với tê ngoài màng cứng. Việc sử dụng siêu âm giúp giảm nguy cơ biến chứng trong gây tê ĐRTL.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Kết Quả Nghiên Cứu Giảm Đau Sau Mổ

Gây tê ĐRTL đã được áp dụng thành công trong nhiều loại phẫu thuật chi dưới, bao gồm phẫu thuật thay khớp háng, phẫu thuật khớp gối, và phẫu thuật chỉnh hình. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng gây tê ĐRTL có thể cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật, giảm thời gian phục hồi, và giảm chi phí điều trị. Bệnh nhân thường ít đau hơn, vận động sớm hơn, và ít cần sử dụng opioid hơn. Tuy nhiên, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ gây mê hồi sức, phẫu thuật viên, và điều dưỡng để đảm bảo hiệu quả giảm đau tối ưu.

5.1. Các loại phẫu thuật chi dưới áp dụng gây tê ĐRTL

Gây tê ĐRTL được áp dụng rộng rãi trong các phẫu thuật chi dưới như phẫu thuật thay khớp háng, phẫu thuật khớp gối, phẫu thuật chỉnh hình, và phẫu thuật mạch máu. Kỹ thuật này giúp giảm đau hiệu quả và cải thiện thời gian phục hồi cho bệnh nhân. Việc lựa chọn phương pháp gây tê phù hợp phụ thuộc vào loại phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, và kinh nghiệm của bác sĩ.

5.2. Ảnh hưởng của gây tê ĐRTL đến thời gian phục hồi

Gây tê ĐRTL có thể cải thiện thời gian phục hồi sau phẫu thuật chi dưới. Bệnh nhân thường ít đau hơn, vận động sớm hơn, và ít cần sử dụng opioid hơn. Điều này giúp giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng gây tê ĐRTL có thể giảm số ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Giảm Đau Gây Mê Hồi Sức Tương Lai

Gây tê ĐRTL là một phương pháp giảm đau hiệu quả và an toàn cho các phẫu thuật chi dưới. Kỹ thuật này có thể mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau, cải thiện thời gian phục hồi, và giảm nguy cơ tác dụng phụ. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để khẳng định kết quả này và đánh giá hiệu quả của gây tê ĐRTL trong các loại phẫu thuật khác. Trong tương lai, cần tập trung vào việc phát triển các phác đồ giảm đau cá nhân hóa và sử dụng các kỹ thuật giảm đau không dùng thuốc để giảm sự phụ thuộc vào opioid.

6.1. Tổng kết về hiệu quả của gây tê ĐRTL

Gây tê ĐRTL là một phương pháp giảm đau hiệu quả và an toàn cho các phẫu thuật chi dưới. Kỹ thuật này có thể mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau, cải thiện thời gian phục hồi, và giảm nguy cơ tác dụng phụ. Tuy nhiên, cần có đào tạo chuyên sâu và tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

6.2. Hướng nghiên cứu và phát triển các phương pháp giảm đau mới

Trong tương lai, cần tập trung vào việc phát triển các phác đồ giảm đau cá nhân hóa và sử dụng các kỹ thuật giảm đau không dùng thuốc để giảm sự phụ thuộc vào opioid. Các nghiên cứu cần tập trung vào việc tìm kiếm các loại thuốc giảm đau mới với ít tác dụng phụ hơn và phát triển các kỹ thuật gây tê vùng tiên tiến hơn. Ngoài ra, cần tăng cường giáo dục cho bệnh nhân và nhân viên y tế về quản lý đau sau phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐAU 1. Định nghĩa đau Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa “Đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng) ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [1],[14]. Đau sau phẫu thuật được chia thành đau cấp tính và mạn tính [15] : - Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ.

- Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật Đau sau mổ, bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấp một cảnh báo có tổn thương mô, làm bệnh nhân và phần chi phẫu thuật bị đau gây phản ứng bất động để hồi phục nhanh hơn thì hầu như gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho người bệnh như [15]: - Gây đau khổ về thể chất và tinh thần cho người bệnh. - Làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy gây nguy hiểm tính mạng khi bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo. - Ảnh hưởng lên hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng.

- Giảm nhu động ruột. - Hạn chế vận động do đau dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối. - Về lâu dài, đau cấp tính là một trong những yếu tố nguy cơ tiến triển thành đau mạn tính, ảnh hưởng đến cuộc sống sinh hoạt của bệnh nhân. Cơ chế gây đau 1.

Các thụ thể cảm nhận đau - Cơ quan nhận cảm (nociceptors) là các thụ thể chịu trách nhiệm phát hiện đau, bản chất của chúng là tận cùng các dây thần kinh, được phân bố đều ở da, diện khớp, màng xương, xung quanh thành mạch. Khi mô tổn thương, phản ứng viêm xảy ra khi các enzyme được tiết ra từ các tế bào bị hư hại sẽ kích thích các cơ quan cảm nhận đau gây ra một xung động dẫn truyền cảm giác đau. - Các loại thụ thể cảm nhận đau bao gồm các loại đáp ứng với các kích thích khác nhau: cơ học, hóa học, nhiệt, áp lực. - Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra cảm giác đau.

- Các thụ thể cảm nhận đau có tính không thích nghi, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau, có ý nghĩa quan trọng để duy trì việc thông báo cho trung tâm biết được những tổn thương gây đau đang tồn tại. Các chất trung gian hóa học - Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng, tuy nhiên có thể giải thích do tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào bị tổn thương tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các chất kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P (pain). Các chất này tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể và gây ra cảm giác đau. - Chất P là một peptid có 11 acid amin được tiết ra ở tủy sống khi có xung động từ các sợi Aδ và C, được xem như chất trung gian thần kinh về đau.

Dẫn truyền cảm giác đau *Dẫn truyền hướng tâm: Bao gồm các quá trình như sau: - Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác 5 hướng tâm gồm nhiều loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau, trong đó, sợi Aδ dẫn truyền cảm giác đau nhanh và sợi C dẫn truyền cảm giác đau chậm. - Sự dẫn truyền thông tin đau dựa trên điện thế hoạt động diễn ra trong các sợi thần kinh gây ra bởi sự trao đổi của các ion qua màng tế bào thần kinh do việc kích thích đau gây mở kênh natri của tế bào thần kinh dẫn đến hiện tượng khử cực tế bào. Sự dẫn truyền này lan dọc các dây thần kinh bằng con đường hướng tâm theo neuron thứ nhất ở các cơ quan nhận cảm ngoại vi tới sừng sau tủy sống nơi các sợi nhận cảm đau Aδ và C kết thúc.

- Dẫn truyền từ tủy sống lên não: sau khi kết thúc ở neuron thứ nhất, dẫn truyền đau sẽ tiếp xúc với neuron thứ hai, các sợi trục của neuron thứ hai chạy qua mép xám trước bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. - Trung tâm cảm nhận đau: đồi thị là cơ quan cảm nhận đau trung ương, có các tế bào thuộc neuron cảm giác thứ ba, từ đó cho các sợi hợp thành bó thị vỏ đi lên vỏ não để phân tích và ra quyết định đáp ứng. *Đường truyền li tâm: Từ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích hoạt và được chuyển đi từ vỏ não, đồi thị và thân não, bên trong chất xám quay trở lại cơ quan nhận cảm ngoại vi giúp di chuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng bởi kích thích gây đau. *Trong phẫu thuật chi dưới: Kích thích đau từ vùng phẫu thuật chi dưới sẽ được truyền theo con đường hướng tâm từ các mô bị tổn thương lên tủy sống thông qua neuron thứ nhất bằng các sợi dẫn truyền Aδ và C, sau đó bắt chéo sang cột bên đối diện bằng các sợi của neuron thứ hai và tiếp tục lên trung tâm cảm nhận đau ở đồi thị, nơi có các tế bào neuron thứ ba.1: Sơ đồ chung dẫn truyền của các đường nhận cảm tổn thương [ theo http://www.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/gay- me/co-so-giai-phau-sinh-ly-cua-dau-sau-phau-thuat/978/] 1.

Lượng giá cường độ đau Để lượng giá cường độ đau, người ta thường dùng các thang lượng giá chủ quan của người bệnh và thường là các thang lượng giá một chiều, ít khi sử dụng các thang lượng giá đa chiều vì phức tạp. Thang điểm Likert 5 điểm: Là thang điểm thông dụng nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ đau được sắp xếp theo thứ tự như sau: 7 Bảng 1.1: Thang điểm Likert THANG LIKERT 5 ĐIÊM LƯỢNG GIÁ Lúc này bạn thấy đau ở mức độ nào? 1: Đau rất ít 2: Đau ít 3: Đau vừa 4: Đau nhiều 5: Đau dữ dội 1. Thang số: (NRS: Numerical Rating Scale) cho bệnh nhân một điểm từ 0 đến 10, nghĩa là cho điểm 0 tức là không đau và điểm cao nhất là 10 tương ứng với đau dữ dội không thể chịu được. Đối với sự giảm đau, người ta có thể yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đau ban đầu: Bảng 1.2: Thang điểm NRS THANG NRS ĐƯỢC TRÌNH BÀY BẰNG CÁCH VIẾT SỐ Bạn hãy tự cho điểm từ 0 đến 10 để xác định mức độ đau của bạn - Điểm 0: Tương ứng với không đau - Điểm 10: Tương ứng với đau dữ dội không chịu nổi Xác định một điểm duy nhất tương ứng với đau của bạn 1.

Thang nhìn đồng dạng (VAS: Visual Analogue Scale) là thang điểm đánh giá đau sau mổ được sử dụng nhiều nhất hiện nay, dựa vào việc xác định mức độ đau chủ quan của người bệnh trên thước EVA (Echelle visuelle Analogue) có cấu tạo như sau: - Là thước hai mặt được đóng kín hai đầu. - Một mặt không có số: một đầu ghi “đau không chịu nổi”, một đầu ghi “không đau”. - Trên thước có con trỏ có thể di chuyển được để chỉ mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được. 8 - Một mặt chia vạch từ 0 đến 10, đầu 0 tương ứng với “không đau” ở mặt kia, đầu 10 tương ứng với “đau không chịu nổi” ở mặt kia.

Bệnh nhân tự di chuyển con trỏ khi xác định mức độ đau nhưng không biết số ở mặt kia. - Dùng thuốc giảm đau khi giá trị này ≥ 4 Hình 1.2: Thước EVA đo độ đau theo thang điểm VAS [http://www.vn/vietnamese/bao-cao-hoi-nghi-khoa-hoc-chao- mung-65-nam-truyen-thong-bvqy103/hoi-nghi-khoa-hoc-dieu-duong/2015- 12/1377/] Thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo J.J Oates:  Tốt: Điểm đau từ 0 – < 2.5 điểm  Khá: Điểm đau từ 2.0 điểm  Trung bình: Điểm đau từ 4.5 điểm  Kém: Điểm đau từ 7. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG Trong lĩnh vực gây tê, việc nắm vững giải phẫu liên quan, đường đi, chi phối cảm giác vùng định gây tê của các dây thần kinh, đám rối thần kinh vô cùng quan trọng [16],[17], đảm bảo cho việc gây tê giảm đau được chính xác, có tỉ lệ thành công cao. Do đó, việc nắm vững giải phẫu của ĐRTKTL và vùng chi phối của nó là vô cùng quan trọng, là tiền đề cho việc giảm đau chi dưới bằng gây tê ĐRTKTL.

Thành bụng sau, cấu tạo và các thành phần liên quan Thành bụng sau được tạo nên bởi thân các đốt sống và các đĩa gian đốt sống thắt lưng, các cơ cạnh sống và các cơ lớp nông, các cơ thắt lưng to, thắt lưng bé, cơ chậu, cơ vuông thắt lưng [16],[18]. Đặc điểm chung của đốt sống thắt lưng Các đốt sống thắt lưng có các đặc điểm sau đây [19] : - Thân rất lớn, rộng bề ngang, cuống dày. - Mỏm gai có hình chữ nhật và hướng ra sau. - Mỏm ngang dài như một xương sườn thoái hóa nên gọi là mỏm sườn.

* Áp dụng: Khe gian đốt L4-L5 nằm trên đường thẳng nối 2 điểm cao nhất của mào chậu (HPIC) [3],[16]. Các cơ thành bụng sau * Cơ lưng rộng: là một cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần dưới lưng, là lớp cơ nông nhất tính từ sau lưng. * Các cơ cạnh sống: gồm nhiều cơ dính vào nhau tạo nên một khối cơ chung phức tạp, rất dày, gồm 3 lớp từ nông đến sâu. Áp dụng: Khi chọc kim từ sau lưng, sau khi qua da và lớp mỡ dưới da, để tiếp cận ĐRTKTL, mũi kim phải xuyên qua khối cơ này, gồm nhiều lớp cơ dày, nhưng chủ yếu là cơ dựng gai [20].

* Cơ vuông thắt lưng: Là một cơ dẹt, hình bốn cạnh, xuất phát từ phần sau mép trong mào chậu, các thớ chạy thẳng lên trên bám vào bờ dưới xương sườn 12 và mỏm ngang các đốt sống thắt lưng. Áp dụng: - Được coi là giới hạn ngoài khoang thắt lưng mức L4, các dây thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn, đùi bì ngoài tựa lên mặt trước của cơ vuông thắt lưng đi xuống dưới, tỏa ra ngoài [18]. - Khi mũi kim chọc tê ở đúng vị trí trong khoang thắt lưng, thuốc tê được tiêm có thể lan lên trên, ra ngoài để phong bế các dây thần kinh này.