Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GÃY XƯƠNG CHI TRÊN 1.1 Dịch tể Nguyên nhân gãy xương chi trên chủ yếu do tai nạn sinh hoạt, tai nạn nghề nghiệp, thể thao hay tai nạn giao thông [25] [90]. Năm 2017, Rubin và cộng sự [113] báo cáo trong 103465 trường hợp tai nạn giao thông có 17263 trường hợp gãy xương chi trên, tỷ lệ gãy xương hở chiếm 16,7%, nguời trưởng thành chiếm khoảng 18,1% và 13,2% trẻ em. Tại Hà Lan, trong 9 năm từ năm 2004 đến năm 2012, tác giả Beerekamp M.H và cộng sự ghi nhận tần suất gãy xương chi trên chiếm khoảng 824/100000 trường hợp và có xu hướng tăng theo thời gian, gặp nhiều ở nhóm tuổi từ 16-35, nam nhiều hơn nữ [43].2 Đặc điểm gãy xương chi trên Trong gãy xương cánh tay, gãy đầu trên xương cánh tay chiếm khoảng 53%, hay gặp ở người cao tuổi, gãy cổ phẫu thuật chiếm đến ½ tổng số gãy xương cánh tay, gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 1,3% tổng số trường hợp gãy [15]. Gãy đầu dưới xương cánh tay gồm gãy trên lồi cầu kèm gãy 1/3 dưới xương cánh tay, gãy liên lồi cầu, gãy thấu mặt khớp (lồi cầu, ròng rọc), gãy mỏm trên lồi cầu, gãy mỏm trên ròng rọc.
Gãy trên lồi cầu là loại gãy phổ biến trẻ em, đường gãy ngoại khớp, chỗ xương bị yếu, thường không mổ. Gãy liên lồi cầu xương cánh tay là gãy nội khớp di lệch nhiều hay gặp người lớn, là loại gãy mang lại nhiều biến chứng, thường được chỉ định mổ. Gãy chỏm xương quay hay gặp đối tượng người lớn. Gãy mỏm khuỷu là loại gãy nội khớp hay bị tràn máu khớp khuỷu, thường mổ nếu gãy di lệch.
luan an 4 Cẳng tay gồm hai xương gần như song song với nhau, có chiều dài và hình dáng khác nhau: xương quay và xương trụ. Xương quay ngắn hơn xương trụ và có 1 khớp xoay mỗi đầu quay trụ. Xương quay có 2 đường cong và gắn với xương trụ ở trên bởi khớp quay trụ trên, dưới bởi khớp quay trụ dưới. Hai xương gắn với nhau bởi màng liên xương.
Xương quay và xương trụ nằm giữa nhiều khối cơ gấp, sấp, duỗi và ngửa cẳng tay. Những khối cơ này hoạt động rất đồng bộ cho cử động sấp ngửa cẳng tay diễn ra êm ái và hiệu quả, giúp cho bàn tay cử động khéo léo đa năng. Bất kỳ một gián đoạn nào trong sự cân bằng này sẽ làm mất cử động sấp ngửa của cẳng tay dẫn đến mất chức năng bàn tay, cổ tay và chi trên. Gãy hai xương cẳng tay là loại gãy vùng màng liên cốt dưới lồi củ nhị đầu 2 cm và trên khớp quay cổ tay 4 cm.
Trong đó, gãy cả hai xương cẳng tay chiếm 2/3 tổng số trường hợp, xương quay chiếm khoảng 20% và xương trụ chiếm khoảng 5% [15]. Năm 1814, Monteggia lần đầu tiên mô tả loại gãy xương mang tên ông là gãy 1/3 trên xương trụ và trật mỏm quay ra trước. Gãy trật Monteggia có thể phối hợp liệt nhánh sâu thần kinh quay, thường tự phục hồi dần, không cần mổ. Năm 1934, Galeazzi đã mô tả gãy thân xương quay cùng với trật hay bán trật khớp quay trụ dưới.
Biến thể của gãy Galeazzi là gãy xương quay và xương trụ kèm trật khớp quay trụ dưới. Điều trị gãy xương chi trên bao gồm điều trị bảo tồn như nắn kín, bó bột hay kéo tạ…. Phương pháp mổ được ưa chuộng cho hầu hết gãy xương di lệch, vì xương gãy được cố định chắc chắn hơn nên người bệnh có thể tập vận động được sớm. Các kỹ thuật mổ kết hợp xương bằng nẹp vis, nẹp khóa, đóng đinh nội tủy, xuyên đinh kirschner hay cố định ngoài [15].
Đặc điểm đau sau mổ kết hợp xương chi trên Đau sau mổ ảnh hưởng đến tất cả các chức năng cơ quan của cơ thể. Đau nhiều sau mổ làm người bệnh hô hấp kém, gây giảm khí lưu thông, giảm dung tích sống và giảm dung tích khí cặn chức năng, giảm khả năng ho nên giảm oxy máu. Ngoài ra, đau gây tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim nên gây thiếu máu cơ tim. Đau gây rối loạn nội tiết của cơ thể do tăng phóng thích catecholamin, cortisol, aldosteron, hormon tăng trưởng (GH), hormon chống lợi niệu (ADH), glucagon và insulin, hậu quả gây tăng đường huyết, dị hóa protein, ứ đọng nước và Natri.
Bên cạnh đó, đau sau mổ nếu không được điều trị tốt sẽ gây rối loạn tâm lý, lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, thậm chí thay đổi tính cách, hành vi của nguời bệnh. Đau sau mổ còn gây buồn nôn và nôn, rối loạn nhu động ruột, bí tiểu… Đau sau mổ làm hạn chế vận động của người bệnh, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng đến việc chăm sóc vết thương và chậm phục hồi chức năng. Đau sau mổ chấn thương chi trên là một phản ứng sinh l bệnh phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau, như tổn thương mô và cơ xương trong quá trình chấn thương, không những phụ thuộc vào tính chất, mức độ can thiệp lúc phẫu thuật và phương pháp vô cảm, mà còn chịu sự chi phối của tâm sinh l người bệnh, trong đó các yếu tố văn hóa và xã hội cũng đóng vai trò hết sức quan trọng. Quản l đau sau mổ là yêu cầu đối với các bác sĩ phẫu thuật và các nhà gây mê hồi sức.
Theo hướng dẫn của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ, đau cấp tính được định nghĩa là đau hiện diện sau mổ. Bên cạnh đó, Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu đau đã nhận định rằng được giảm đau là quyền con người. Đau cấp tính không kiểm soát có thể ảnh hưởng đến sự phát triển thành đau mạn tính, làm giảm chất lượng cuộc sống. Do đó, luan an 6 quản l đau sau mổ ngày càng được quan tâm và góp phần rất quan trọng trong quá trình điều trị cho bệnh nhân trong giai đoạn chu phẫu [86].
Giảm đau sau mổ là một biện pháp điều trị đem lại cảm giác dễ chịu về thể xác cũng như tinh thần, không những gi p bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm sinh l , mà còn có nghĩa nâng cao chất lượng điều trị, giảm nguy cơ bội nhiễm gi p nhanh lành vết thương, vận động sớm nên giảm nguy cơ tắc mạch, r t ngắn thời gian nằm viện… 1.2 PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM MỔ KẾT HỢP XƯƠNG CHI TRÊN 1.1 Gây tê tĩnh mạch vùng Gây tê tĩnh mạch vùng là kỹ thuật đơn giản và có tác dụng nhanh. Gây tê tĩnh mạch vùng chỉ được dùng cho mổ vùng cẳng tay, cổ tay và bàn tay. Tuy nhiên, chỉ định của phương pháp này đang bị thu hẹp do nhiều nhược điểm như thời gian tác dụng ngắn, ít tác dụng giảm đau sau mổ, nguy cơ cao gây ngộ độc thuốc tê là một trong những tai biến đáng sợ nhất của phương pháp này.2 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay Ưu điểm của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là kỹ thuật đơn giản, gây tê chỉ làm giảm hoặc mất cảm giác - vận động tạm thời của chi trên [4]. Người bệnh tỉnh táo, có thể vận động và ăn uống sớm nên giảm tải được công việc chăm sóc của nhân viên y tế và gia đình [74], đặc biệt chi phí thấp hơn so với gây mê toàn thân [14].
Ngoài ra, tỷ lệ thành công gây tê ĐRTKCT khá cao thậm chí dựa vào mốc giải phẫu trên da, nên hiện nay là kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất để vô cảm cho mổ chi trên, tránh được các biến chứng của đặt nội khí quản, hay bệnh nhân cấp cứu có dạ dày đầy có nguy cơ trào ngược. Đặc biệt, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hay người cao tuổi, gây tê đám rối thần kinh cánh luan an 7 tay sẽ được ưu tiên chọn lựa vì hạn chế được các rủi ro trên hệ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim do đặt nội khí quản.3 Gây mê toàn thân Gây mê toàn thân được áp dụng cho bệnh nhân rối loạn tri giác, kích động, không hợp tác hoặc sốc. Nhược điểm có thể gặp tai biến, biến chứng của gây mê chẳng hạn co thắt thanh quản, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim. Ngoài ra, có thể gặp tình huống đặt nội khí quản khó, hay xẹp phổi do đặt sâu một bên, tổn thương răng miệng,….
Ngoài ra, có thể gặp sốt cao ác tính do thuốc mê hô hấp hay thuốc dãn cơ. Hiện nay, gây mê toàn thân qua mặt nạ thanh quản giúp giảm được những tai biến biến chứng của đặt nội khí quản, nên được sử dụng thường xuyên hơn. Người bệnh được vô cảm hoàn toàn, kiểm soát hô hấp và chủ động được thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên, gây mê qua mặt nạ thanh quản không hỗ trợ giảm đau sau mổ, hồi phục sau mổ chậm hơn so với gây tê cũng như không tránh được nguy cơ sốt cao ác tính.3 ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY 1.1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ năm rễ, nhánh trước của các dây thần kinh gai sống từ cổ 5 (C5) đến ngực 1 (T1) nối với nhau tạo thành ba thân, khi ra khỏi mức của cơ bậc thang chúng gặp động mạch (ĐM) dưới đòn và phân chia thành các ngành.
Ba thân gồm thân trên là dây C5 nối với dây C6, thân giữa do dây C7 tạo thành; thân dưới do dây C8 nối với dây T1, ba thân tạo thành 6 ngành. Sáu ngành là kết quả của sự chia đôi của mỗi thân thành một ngành trước và một ngành sau, sáu ngành nối với nhau thành 3 bó. Bó ngoài là ngành trước của thân trên và thân giữa hợp lại, bó trong là ngành trước của thân dưới tạo thành và bó sau là do 3 ngành sau hợp lại. luan an 8 Các rễ TK nằm giữa cơ bậc thang trước và giữa, các thân đi qua tam giác cổ sau, các ngành nằm sau xương đòn, các bó nằm ở nách.
Như vậy, tương ứng vị trí hình thành ĐRTKCT sẽ gây tê đường liên cơ bậc thang, đường trên xương đòn, dưới xương đòn hay đường nách. Từ các bó tạo các dây TK chính chi phối cảm giác và vận động chi trên, bó ngoài phân nhánh TK cơ bì, bó trong cho nhánh TK trụ, bó sau phân nhánh TK quay và TK nách. Một cung nối ngang hợp bó ngoài và trong thành TK giữa. Ngoài ra, có những nhánh tách ra từ các thành phần khác nhau của ĐRTKCT.
Từ các rễ C5 - C7 tách ra TK cơ trám, TK cơ dưới đòn, TK cơ răng trước. Từ thân trên phân nhánh TK trên vai, chi phối cơ trên gai và cơ dưới gai.