CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Khái niệm về bệnh Zona BÖnh Zona (Shingle, Herpes Zoster) do Varicella - Zoster virus (VZV) g©y nªn. BÖnh cã tæn th¬ng liªn quan ®Õn h¹ch rÔ thÇn kinh vµ da [1], [4].
Bệnh gặp ở mọi giới, mọi chủng tộc cũng như mọi lứa tuổi trong đó gặp chủ yếu trên 50 tuổi [1], [2], [4], [5], [6]. Tû lÖ m¾c bÖnh 10 - 20% d©n sè trong thêi gian suèt cuéc ®êi vµ hµng n¨m ë MÜ cã kho¶ng 1.000 bÖnh nh©n bÞ Herpes Zoster [2]. BÖnh chiÕm 41,53% tæng sè bÖnh da do virus vµ chiÕm 5,33% tæng c¸c bÖnh da ®iÒu trÞ néi tró t¹i ViÖn Da liÔu ViÖt Nam tõ n¨m 1994 - 1998 [7]. Vi nhung mao Glycoprotein Vỏ lipid ADN Vỏ trong Vỏ ngoài Hình 1: Hình ảnh của virus varicella-zoster (Nguồn: 2005 Cambridge University Press) 1.
Căn nguyên Varicella Zoster Virus (VZV) là một trong 8 loại virus Herpes gây bệnh ở người (Human Herpes Virus- HHV), thuộc nhóm Alpha herpes virus. Human Herpes Virus Gây bệnh 1. HSV-1 (Herpes Simplex type 1) Herpes miệng 2. HSV-2 (Herpes Simplex type 2) Herpes sinh dục 3 luan an 3.
VZV (Varicella Zoster Virus) Thủy đậu, Zona 4. EBV (Epstein Barr Virus) Bệnh bạch cầu đơn nhân 5. CMV (Cytomegalo Virus) Bệnh bạch cầu đơn nhân do CMV 6. HHV-6 (Human Herpes Virus type 6) Hồng ban 7.
HHV-7 (Human Herpes Virus type 7) Chưa thấy gây bệnh trên người 8. Từ đầu thế kỷ XX, người ta đã thấy sự tương đồng về mặt tổ chức học của tổn thương Zona và thủy đậu. Virus phân lập từ bệnh nhân thủy đậu và Zona được nuôi cấy đã gây tổn thương tương tự nhau [9]. DNA (Deoxyribo Nucleic Acid) của virus bao gồm 125000 cặp ba zơ (base pairs- bp), mã hóa cho hơn 71 khung đọc mở (Open Reading Frame- ORF) VZV có đường kính 80-120 nm, trọng lượng phân tử 80000.
Chuỗi DNA xoắn kép được bao trong hình khối mà lớp vỏ capsid được mã hóa bởi ORF 20, 21, 23, 33, 40, 41. Lớp vỏ capsid lại được bao quanh bởi lớp áo mỏng ranh giới không rõ, được tạo bởi các protein có chức năng điều hòa, được mã hóa bởi ORF 9-12. Lớp ngoài cùng là lớp vỏ lipid có nguồn gốc từ màng tế bào liên kết khăng khít với glycoprotein của virus tạo nên phức hợp chặt chẽ [10]. Cơ chế bệnh sinh 1.
Cơ chế bệnh sinh bệnh Zona Năm 1991, Agut cho rằng VZV lây truyền qua đường hô hấp, nhân lên ở đó và được các lympho bào vận chuyển đến hệ liên võng nội mô rồi xâm nhập vào máu sau 5 ngày, gây nhiễm virus huyết lần đầu. Virus sẽ khu trú ở gan, lách, rồi vào máu gây nhiễm virus huyết lần 2 và gây bệnh thủy đậu. Thời gian ủ bệnh trung bình từ 10 đến 21 ngày sau khi tiếp xúc với virus. Khi tổn thương ngoài da cuối cùng đóng vảy là lúc bệnh không còn khả năng lây lan [11].
4 luan an Hạch cảm giác Rễ sau Bề mặt da Thương tổn Sợi cảm Zona giác Sợi thần kinh TK cảm Tuỷ giác sống TK hỗn hợp Virus tái hoạt động Thương tổn Sợi vận động rễ Thuỷ đậu trước Virus tiềm tàng Hình 2:Hình ảnh hoạt động của VZV Hình 3: Đường đi của VZV khi gây bệnh (Nguồn: 2005 Cambridge University Press) Virus sẽ theo các đầu mút của các dây thần kinh cảm giác di chuyển hướng tâm đến các hạch giao cảm và tiềm ẩn ở đó. Khi gặp điều kiện thuận lợi virus tái hoạt hóa và gây bệnh. Tổn thương Zona hay gặp nhất ở những vùng mà tổn thương thủy đậu xuất hiện với số lượng nhiều nhất, đó là nhánh mắt của dây thần kinh tam thoa, và thần kinh liên sườn ngực T1 đến thắt lưng L2 [10], [12]. Hình 4: Cơ chế sinh bệnh học của varicella zoster virus [12] 5 luan an VZV gắn với màng tế bào, cởi bỏ lớp áo protein và hợp nhất với tế bào và để DNA của virus sẽ xâm nhập vào nhân tế bào.
Tại thời điểm này, các gen tức thì sẽ được sản xuất, sau đó là gen sớm và các gen muộn. Lúc này, lớp vỏ nhân mới sẽ lại lắp ráp với DNA của virus và di chuyển ra khỏi nhân tế bào theo hình thức nảy chồi. Cuối cùng lớp áo ngoài sẽ bao lấy lớp trong, virus được vận chuyển ra khỏi tế bào [12]. Khi cơ thể suy giảm miễn dịch, VZV được tái hoạt hóa sẽ gây bệnh Zona.
Virus sẽ nhân lên tại hạch giao cảm, gây nên tình trạng thâm nhiễm và hoại tử tế bào thần kinh, là lúc bắt đầu triệu chứng đau ở bệnh nhân. Sau đó, virus di chuyển ly tâm theo dây thần kinh cảm giác, gây viêm dây thần kinh và đến da, gây tổn thương da. Tổn thương da khoanh vùng tương ứng với hạch giao cảm mà virus tiềm ẩn [13]. VZV gây tổn thương các tế bào thần kinh cảm giác tại vùng da bị bệnh, bám vào những sợi thần kinh có Myelin đường kính lớn, làm hủy bao Myelin, gây tổn thương đường dẫn truyền cảm giác vào của xung động thần kinh.
Như vậy triệu chứng đau trong và sau Zona là do căn nguyên thần kinh. Số lượng VZV trong giai đoạn tiềm ẩn phản ánh mức độ nhiễm virus tiên phát. Từ khi một người nhiễm virus đến cuối đời, số lượng virus tiềm ẩn luôn chịu tác động bởi các yếu tố ngoại lai, ví dụ do tiếp xúc với trẻ bị thủy đậu và với người bị Zona, hoặc do sự tái hoạt hóa VZV từng đợt [14]. Cơ chế bệnh sinh của đau Triệu chứng đau là do tổn thương thần kinh ngoại vi và các tế bào thần kinh ở hạch giao cảm và là triệu chứng thường gặp trong bệnh Zona.
Đau có thể có trước tổn thương da và kéo dài kể cả sau khi tổn thương da đã khỏi [15]. Nhiễm trùng ngoài da càng làm tăng cảm giác đau tại chỗ. Các acid amin và neuropeptide được giải phóng trong giai đoạn tiền triệu và giai đoạn bệnh toàn phát sẽ gây tổn thương dây thần kinh cảm giác và mất kiểm soát của các neuron trung gian ở sừng sau tủy sống, gây ra sự tăng cảm và tăng đáp ứng với kích 6 luan an thích đau. Đó là hậu quả của sự phá hủy neuron do quá trình viêm và giải phóng các cytokine [13].
Các xung thần kinh từ các đầu mút trên da sẽ phát tín hiệu truyền theo các sợi C không có bao myelin (màu vàng) và các sợi A nhỏ, đến hạch thần kinh rễ sau, đến sừng sau tủy sống. Các tế bào thần kinh ở đây chịu sự ức chế của não (màu xanh) thông qua các chất trung gian hóa học như serotonin và norepinephrine. Các thuốc làm tăng hoạt tính của các amine sinh học này, như thuốc chống trầm cảm 3 vòng sẽ làm tăng sự ức chế này nên có tác dụng giảm đau. Những kích thích từ ngoại vi theo chiều hướng tâm kết hợp với đường dẫn truyền ức chế tạo thành một hệ thống liên kết với các xung từ hệ gai- đồi thị đối bên (màu cam).
Thông tin từ hệ gai - đồi thị tích hợp với thông tin từ thân và vỏ não sẽ tiếp nhận các cảm giác đau [1]. Hình 5: Cơ chế bệnh sinh của đau [1] 1. Đau sau Zona (Postherpetic Neuralgia- PHN) Đau là biến chứng hay gặp nhất của bệnh Zona, khi Zona kéo dài trên 1 tháng thì gọi là đau sau Zona [4], [6], [16]. Bệnh nhân PHN có mất các tế bào 7 luan an thần kinh (neuron) và sẹo ở hạch giao cảm và sừng sau tủy sống tương ứng với vùng da tổn thương [16].
Các tế bào thần kinh ở hạch giao cảm bị chết và các tế bào bị tổn thương thứ phát ở sừng sau tủy sống gây nên những triệu chứng thay đổi cảm giác ở bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng bệnh Zona 1. Giai đoạn khởi phát Thường kéo dài một vài ngày, với nhiều kiểu đau khác nhau. BN có thể cảm giác ngứa, đau nhói, bỏng rát hoặc thậm chí đau xé thịt.
Cơn đau có thể kéo dài liên tục hoặc ngắt quãng, kèm theo tăng cảm ở vùng da sắp mọc tổn thương. Trong vòng 48-72 giờ sau đó, mảng viêm đỏ và mụn nước sẽ nhanh chóng xuất hiện. Các triệu chứng báo trước thường không rõ ở ở người dưới 30 tuổi, nhưng rất hay gặp ở người trên 60 tuổi [1]. Một số bệnh nhân có triệu chứng đau khoanh vùng thần kinh nhưng không có tổn thương da gọi là Zona không có mụn nước (Zona sine herpete) [17].
Giai đoạn toàn phát - Tổn thương cơ bản: Mảng da viêm đỏ, trên đó xuất hiện các mụn nước (1-2 mm), các bọng nước (1-2 cm), mọc thành từng chùm dọc theo đường dây thần kinh chi phối, dừng lại ở đường giữa cơ thể. Mụn nước hình thành trong 12-24 tiếng và tiếp tục xuất hiện trong vòng từ 1-4 ngày ở người bình thường, lúc đầu trong, căng, sau đục dần, có thể có dịch máu, dịch mủ. Người già, các mụn nước hình thành chậm, còn ở trẻ em tổn thương thường nhẹ và nhanh hơn. Hình 6: Hình ảnh lâm sàng tổn thương Zona.
8 luan an - Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng đau xuất hiện sớm, trước tổn thương da, luôn thay đổi trong suốt thời gian tiến triển của bệnh và thậm chí còn kéo dài ở một số bệnh nhân làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Triệu chứng đau phụ thuộc rất nhiều vào tuổi của người bệnh, vào diện tổn thương và vào thời điểm điều trị. Ở người trẻ thường đau ít. Nhưng ở người lớn tuổi (trên 50 tuổi) thì thường đau nhiều và kéo dài kể cả sau khi tổn thương ngoài da đã liền sẹo.
Các thể lâm sàng 1. Theo vị trí tổn thương - Zona liên sườn và ngực, bụng: Tổn thương sắp xếp theo dây thần kinh liên sườn. Hay gặp nhất là dây thần kinh ở khu vực T3 đến L3 [1]. - Zona ngực, cánh tay: Tổn thương sắp xếp ở phần trên ngực và chạy dọc theo mặt trong cánh tay [19].
- Zona cổ, cổ gáy, cổ cánh tay: Zona vùng này có thể gây yếu cơ hoành. - Zona đầu, mặt: Liệt dây thần kinh mặt thường gặp do Zona dây thần kinh số III, IV và VI. Zona dây VII gây liệt cùng bên với tổn thương da. Tổn thương ở lưỡi thường do tổn thương dây VII và gây mất vị giác.
Tổn thương nhánh II hoặc III của dây thần kinh V kèm theo có tổn thương trong khoang miệng. - Zona mắt: Zona mắt chiếm từ 10-25% các trường hợp [20]. Nếu không được điều trị thích hợp có thể gây viêm nhãn cầu mãn tính và giảm thị lực. - Tổn thương Zona nhánh hàm trên và hàm dưới của dây tam thoa có thể gây hoại tử xương và gây rụng răng [19].