CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân 1. Đặc điểm giải phẫu học mô tả xương chày [3] Xương chày là xương chính của cẳng chân, chịu gần toàn bộ sức nặng cơ thể từ trên dồn xuống. Xương chày là một xương dài có một thân và hai đầu.
Thân xương: Hình lăng trụ tam giác hơi cong lồi ra trước. Có ba mặt và ba bờ. Trong ba mặt có mặt trong phẳng, sát da. Trong ba bờ có bờ trước sắc, sát da.
Bờ trước cũng như mặt trong nằm sát da nên xương chày khi bị gãy dễ đâm ra da gây gãy hở, đồng thời xương khó lành khi tổn thương. Đầu trên loe rộng để đỡ lấy xương đùi, gồm có: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài-lồi hơn lồi cầu trong, phía sau ngoài và dưới có diện khớp mác để tiếp khớp đầu trên xương mác. Mặt trên mỗi lồi cầu có một diện khớp trên tương ứng để tiếp khớp lồi cầu xương đùi.1: Giải phẫu xương chày “Nguồn: Atlas giải phẫu học người bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2]” 1. Đặc điểm giải phẫu học mô tả đầu trên xương chày [3] Đầu trên loe rộng để đỡ lấy đầu dưới xương đùi.
Đầu trên gồm: - Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài. Lồi cầu ngoài lồi hơn lồi cầu trong. Hai lồi cầu đều có thể sờ được dưới da. Phía sau ngoài và dưới lồi cầu ngoài có diện khớp mác tiếp xúc với đầu trên xương mác.
- Mặt trước (diện nghiêng trước): giữa hai lồi cầu có khoảng rộng phẳng, hình tam giác có đáy mở rộng lên trên, đỉnh tam giác ở dưới gồ ghề. 6 nằm ngay dưới da, đó là lồi củ chày nơi bám của dây chằng bánh chè [12], [6] (hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương chày nhìn thẳng “Nguồn: Atlas giải phẫu học người bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2] ” - Diện khớp trên nằm ở mặt trên 2 lồi cầu và khớp với lồi cầu đùi. Diện khớp trong lõm hơn diện khớp ngoài. - Hai diện khớp trên cách nhau bởi vùng gian lồi cầu, vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau.
Ở vùng gian lồi cầu có hai củ gian lồi cầu trong và ngoài nhô lên (còn gọi là gai chày trong và ngoài).3: Giải phẫu đầu trên xương chày nhìn trước với các chỗ bám dây chằng (trái) và thiết đồ ngang (phải). “Nguồn: Atlas giải phẫu học người bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2]” 1. Giải phẫu học mô tả mặt khớp khớp gối [1] - Sụn chêm (SC) khớp gối gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và trẻ em sụn chêm có hình bán nguyệt từ đầu và có đầy đủ mạch máu, về sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm.
- Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ vùng gian lồi cầu trước chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào vùng gian lồi cầu sau, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước (8-10 mm), sừng trước bám chặt vào mâm chày ngay phía trước gai chày và dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi bám dây chằng sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong, chéo sau và gân cơ bán. 8 màng… Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thương khớp gối. - Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ vùng gian lồi cầu trước, hơi ra phía ngoài một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trước mâm chày.
Sừng trước và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào vùng gian lồi cầu sau cùng với dây chằng đùi sụn chêm và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, sụn chêm ngoài chỉ dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai sụn chêm có dây chằng ngang gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định (Hình 1.4: Giải phẫu mâm chày và sụn chêm nhìn từ trên xuống “Nguồn: Atlas giải phẫu học người bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2]” Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự phân bố mạch máu.
9 nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và sừng sau, còn ở thân sụn chêm chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu. + Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng. + Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ thấp hơn. + Vùng vô mạch: 1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không có khả năng phục hồi nên thương điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của sụn chêm và đóng vai trò bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thường [16]. Dây chằng ngang gối: nối từ sừng trước sụn chêm trong đến rìa trước sụn chêm ngoài. Tỉ lệ xuất hiện là khoảng 69% [1], [63]. Sụn chêm còn có tác dụng hấp thu lực, giảm sốc khi bị tác động đột ngột.
Khi có đầy đủ sụn chêm, đầu gối có thể hấp thu lực sốc cao hơn 20% so với gối bị cắt bỏ sụn chêm [23]. Thường có 1 khoảng chồng lấp của điểm bám dây chằng chéo trước và điểm bám sừng trước sụn chêm ngoài [32].5: Vị trí điểm bám các dây chằng, sừng sụn chêm. 10 “Nguồn: Atlas of Human Anatomy của tác giả Netter [41]” 1. Đinh nội tủy trong kết hợp xương chày Đinh nội tủy là ngày càng phương tiện kết hợp xương phổ biến cho gãy 1/3 giữa xương chày và càng mở rộng cho gãy 1/3 trên và dưới xương chày [5].
Cùng với đó là sự phát triển về vật liệu, hình dáng, có chốt hay không, có khoan lòng tủy hay không… cũng góp phần vào mở rộng hơn chỉ định sử dụng đinh nội tủy cho gãy xương cẳng chân [70], [72]. Hướng dẫn điểm vào đinh là tùy thuộc theo nhà sản xuất.6: Hướng dẫn điểm vào đinh trên C-arm của nhà sản xuất Zimmer [48] .7: Điểm vào đinh của nhà sản xuất Synthes [47] .8: Hướng dẫn điểm vào đinh của nhà sản xuất Depuy Synthes [46] Có thể thấy đa phần các hãng sản xuất đều hướng dẫn điểm vào đinh là giữa 2 gai chày hoặc bờ trong gai chày ngoài trên phim thẳng, còn trên phim nghiêng điểm vào đinh của các nhà sản xuất là tương tự nhau. Một số nghiên cứu trước đâu về giải phẫu đầu trên xương chày 1. Nghiên cứu của tác giả P.
Cohen năm 2000 Trong quá khứ, vì nguy cơ tổn thương sụn khớp, tác giả Herzog [64] đã cải tiến định nội tủy xương chày bằng cách làm cho đinh hơi gập góc ngả ra trước ở đoạn gần của đinh, điều này cho phép tiếp cận phẫu thuật bằng điểm vào định thấp hơn, ra trước hơn và trên của lồi củ chày. Tuy nhiên vị trí đinh này vẫn có thể gây kích thích gân. Do đó, các tác giả Lottes, Hill và Key [38], [37] đã thay đổi đường tiếp cận bằng cách di chuyển vào trong hơn. Với trường hợp gãy xương chày đoạn gần, đường tiếp cận còn phụ thuộc vào kiểu di lệch [31] và đôi khi đường tiếp cận ngoài được khuyến cáo sử dụng.
Bên cạnh đó, độ cứng của đinh, đinh có chốt hay không cũng ảnh hướng đến kết cục của các bệnh nhân được kết hợp xương [36], [45]. Một số nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân được kết hợp xương bằng định nội tủy xương chày cho thấy có sự tương quan giữa việc tổn thương bề mặt sụn khớp không nhận biết được trong quá trình phẫu thuật và đau gối sau đó [15]. Năm 2000, hai bác sĩ người Pháp P. Cohen [63] đã công bố nghiên cứu của mình về điểm vào của đinh nội tủy xương chày – Nguy cơ không nhận biết được về tổn thương sụn khớp.
Theo đó, điểm vào đinh tối ưu, được chứng minh là phụ thuộc vào 3 yếu tố: kích thước lớn nhất của đầu gần đinh nội tủy, góc ngả trước của đinh và góc nghiêng của diện tam giác xương chày. Ngoài ra, tác giả còn đưa ra vùng an toàn để đóng đinh được giới hạn bởi rìa trước điểm bám của sừng trước sụn chêm trong và rìa trước mặt khớp mâm chày ngoài, giúp tránh tổn thương sụn chêm, mặt sụn khớp và dây chằng ngang gối nối sừng trước sụn chêm trong đến rìa trước sụn chêm ngoài - dây chằng này xuất hiện trong khoảng 69% trường hợp [68], [66]. Giới hạn phía dưới của vùng an toàn là rìa trên lồi củ chày giúp tránh tình trạng cấn gân bánh chè khi điểm vào đinh quá thấp.9: Ảnh chụp mặt khớp mâm chày phải cho thấy rõ các cấu trúc như sụn chêm, dây chằng ngang gối. Các cấu trúc này rất gần với điểm vào đinh khi đóng đinh nội tủy xương chày.
Tác giả cũng đã ghi nhận được các kết quả sau, góc nghiêng của diện tam giác so với trục dọc của xương chày[79] trên phim X quang nghiêng là 20 ± 3°, chiều cao trung bình của diện tam giác là 21mm, có sự tương 2 quan thuận giữa chiều dài xương chày và chiều cao của diện tam giác (R = 0. Đồng thời cũng có tương quan thuận giữa chiều dài xương chày và độ dài khoảng cách giới hạn bởi cực trên lồi củ chày đến đường nối rìa trước điểm bám sừng trước sụn chêm trong và rìa trước mặt khớp mâm chày ngoài (R = 0. Nghiên cứu của tác giả Tanawat Vaseenon và cộng sự năm 2012 [76] Trước đây điểm vào đinh được cho là nằm phía trong của lồi củ chày trên mặt phẳng trán [44].