Nghiên Cứu Giải Phẫu Ứng Dụng Diện Tam Giác Đầu Trên Xương Chày

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng diện tam giác đầu trên xương chày giúp hiểu rõ cấu trúc và chức năng xương, hỗ trợ trong y học và phẫu thuật.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc
• Người hướng dẫn: TS.BS Hoàng Đức Thái
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa (Chấn Thương Chỉnh Hình)
• Đề tài: Nghiên Cứu Giải Phẫu Ứng Dụng Diện Tam Giác Đầu Trên Xương Chày
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân
• 1.2. Đinh nội tủy trong kết hợp xương chày
• 1.3. Một số nghiên cứu trước đâu về giải phẫu đầu trên xương chày
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Liệt kê và định nghĩa biến số
• 2.4. Cách thực hiện
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu trên xác
• 3.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu trên CT scan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chân phẫu tích và giải phẫu ứng dụng diện tam giác xương chày
• 4.3. Các ứng dụng có thể rút ra từ đề tài
• 4.4. Hạn chế của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu giải phẫu diện tam giác đầu trên xương chày

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng diện tam giác đầu trên xương chày là một lĩnh vực quan trọng trong y học, đặc biệt là trong phẫu thuật chỉnh hình. Diện tam giác này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định điểm vào đinh nội tủy, giúp giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị. Việc hiểu rõ về cấu trúc giải phẫu của diện tam giác sẽ giúp các phẫu thuật viên có được cái nhìn tổng quát và chính xác hơn trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

1.1. Đặc điểm giải phẫu của xương chày và diện tam giác

Xương chày là xương chính của cẳng chân, chịu toàn bộ sức nặng cơ thể. Diện tam giác đầu trên xương chày nằm giữa hai lồi cầu, có hình dạng đặc biệt giúp xác định điểm vào đinh chính xác hơn. Đặc điểm này rất quan trọng trong việc giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật.

1.2. Tầm quan trọng của nghiên cứu giải phẫu trong y học

Nghiên cứu giải phẫu không chỉ giúp xác định điểm vào đinh mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch phẫu thuật. Hiểu biết về cấu trúc giải phẫu giúp phẫu thuật viên tránh được các tổn thương không mong muốn trong quá trình thực hiện.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu giải phẫu xương chày

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về giải phẫu xương chày, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc xác định điểm vào đinh tối ưu. Các biến chứng như đau gối sau phẫu thuật thường gặp, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc xác định chính xác diện tam giác đầu trên xương chày là rất cần thiết để giảm thiểu các biến chứng này.

2.1. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật

Đau gối sau phẫu thuật là một trong những biến chứng phổ biến nhất. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đau gối có thể lên đến 57%, ảnh hưởng lớn đến sự phục hồi của bệnh nhân.

2.2. Khó khăn trong việc xác định điểm vào đinh

Điểm vào đinh không chính xác có thể dẫn đến tổn thương các cấu trúc nội khớp. Việc xác định điểm vào đinh tối ưu vẫn còn là một thách thức lớn trong phẫu thuật xương chày.

III. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu ứng dụng diện tam giác

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng diện tam giác đầu trên xương chày được thực hiện thông qua các phương pháp nghiên cứu hiện đại như chụp CT scan và phẫu tích. Các phương pháp này giúp xác định các đặc điểm giải phẫu một cách chính xác và chi tiết.

3.1. Phương pháp chụp CT scan trong nghiên cứu

Chụp CT scan giúp xác định rõ ràng các cấu trúc giải phẫu của xương chày, từ đó hỗ trợ trong việc lập kế hoạch phẫu thuật. Phương pháp này cho phép quan sát các đặc điểm như góc nghiêng và chiều cao của diện tam giác.

3.2. Phẫu tích và phân tích dữ liệu

Phẫu tích xương chày cho phép nghiên cứu các đặc điểm giải phẫu một cách trực tiếp. Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích để xác định mối tương quan giữa các đặc điểm giải phẫu và chiều dài cẳng chân.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan thuận giữa chiều dài xương chày và các đặc điểm của diện tam giác. Những phát hiện này có thể được ứng dụng trong thực tiễn phẫu thuật, giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Các đặc điểm giải phẫu quan trọng

Nghiên cứu xác định được góc nghiêng của diện tam giác là 20 ± 3°, chiều cao trung bình là 21mm. Những thông số này rất quan trọng trong việc xác định điểm vào đinh tối ưu.

4.2. Ứng dụng trong phẫu thuật chỉnh hình

Hiểu biết về diện tam giác giúp phẫu thuật viên xác định điểm vào đinh chính xác hơn, từ đó giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu giải phẫu xương chày

Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng diện tam giác đầu trên xương chày mở ra nhiều hướng đi mới trong phẫu thuật chỉnh hình. Việc hiểu rõ về cấu trúc giải phẫu sẽ giúp cải thiện quy trình phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Cần tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ hơn về các đặc điểm giải phẫu và ứng dụng của chúng trong thực tiễn. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Hướng phát triển trong tương lai

Nghiên cứu có thể mở rộng sang các phương pháp phẫu thuật mới, giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy thân xương chày là một trong những tổn thương xương dài phổ biến nhất trong chấn thương chỉnh hình với tỷ lệ mắc trung bình hàng năm khoảng 16 đến 21 trường hợp trên 100.000 dân. Phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị gãy thân xương chày nhờ tính vững chắc sinh cơ học và bảo tồn màng xương. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng đau khớp gối sau mổ vẫn còn rất cao, dao động từ 35,5% đến 57%, thậm chí ghi nhận lên đến 86% trong một số báo cáo theo dõi dài hạn sau 24 tháng.

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng đau gối dai dẳng và suy giảm chức năng vận động sau mổ là do xác định điểm vào đinh nội tủy không chính xác. Điểm vào đinh quá thấp hoặc nhô ra trước sẽ làm tăng khoảng cách từ vỏ xương trước đến đỉnh đinh, gây cấn rách gân bánh chè và bể vỏ xương. Ngược lại, điểm vào đinh quá ra sau hoặc lệch bên sẽ gây tổn thương trực tiếp các cấu trúc nội khớp quan trọng như sụn chêm trong, sụn chêm ngoài, dây chằng ngang gối và diện sụn khớp mâm chày.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 2020 - 2021. Mục tiêu trọng tâm của đề tài là khảo sát toàn diện 5 chỉ số giải phẫu hình thái ứng dụng của diện tam giác đầu trên xương chày, bao gồm: góc nghiêng diện tam giác, chiều cao diện tam giác, kích thước đáy, kích thước bờ trên lồi củ chày và khoảng cách giới hạn an toàn trong khớp gối. Đồng thời, công trình xác lập mối tương quan tuyến tính giữa các kích thước này với chiều dài cẳng chân và xây dựng thuật toán tính toán điểm vào đinh tối ưu nhằm nâng cao tỷ lệ thành công của phẫu thuật kết hợp xương chày.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên 2 nền tảng lý thuyết cơ bản trong chấn thương chỉnh hình: Lý thuyết kết hợp xương chịu lực trục bằng đinh nội tủy của Gerhard Küntscher mở rộng theo nguyên lý đường cong Herzog (độ gập góc 10 độ đến 11 độ ở đoạn gần) và Mô hình vùng vào đinh an toàn mâm chày của tác giả P. Cohen.

Các khái niệm then chốt được chuẩn hóa bao gồm:

1. Diện tam giác xương chày (Slope of the anterior surface for tibial nailing): Mặt phẳng nghiêng nằm ở phía trước đầu trên xương chày, phía trên lồi củ chày và phía dưới mâm chày.
2. Điểm vào đinh tối ưu (Sweet spot / Optimal Entry Point - OEP): Vị trí hình học chuẩn xác nhất trên diện tam giác cho phép luồn đinh nội tủy dọc theo trục giải phẫu của ống tủy mà không làm biến dạng xương hay tổn thương cấu trúc lân cận.
3. Khoảng cách vỏ trước - đinh (Anterior Cortex Nail Distance - ACD): Khoảng cách từ điểm nhô ra của đỉnh đinh đến vỏ xương vùng diện tam giác, được khuyến cáo duy trì dưới 5 mm để tránh kích thích gân bánh chè.
4. Vùng an toàn phẫu thuật (Safe Entry Zone): Vùng giải phẫu được giới hạn phía trên bởi đường nối sừng trước sụn chêm trong đến diện khớp mâm chày ngoài và phía dưới bởi bờ trên lồi củ chày.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hàng loạt ca trên 2 nguồn mẫu độc lập:

• Mẫu phẫu tích xác tươi: Gồm 15 xác tươi nguyên vẹn (tương ứng 30 cẳng chân) tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
• Mẫu chẩn đoán hình ảnh: Gồm 60 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) mạch máu chi dưới (tương ứng 120 cẳng chân) tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn 2020 - 2021.

Tổng cỡ mẫu khảo sát đạt 150 cẳng chân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn nghiêm ngặt: không có tiền sử phẫu thuật, không dị tật bẩm sinh, không thoái hóa hay u bướu làm biến dạng đầu trên xương chày. Lý do lựa chọn phối hợp phẫu tích trên xác và dựng hình CT Scan 3D đa bình diện (độ dày lát cắt 0,5 mm đến 1,0 mm, ma trận 512 x 512) là nhằm đối chiếu trực tiếp giữa cấu trúc giải phẫu thực thể và hình ảnh đo lường ảo, đảm bảo độ tin cậy và khả năng ứng dụng thực hành lâm sàng cao nhất.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã thu thập và xử lý các số liệu hình thái giải phẫu của 150 cẳng chân với các kết quả cụ thể:

1. Góc nghiêng diện tam giác xương chày (β): Đo đạc trên mặt phẳng đứng dọc của phim CT Scan dựng hình đạt giá trị trung bình là 20,4° ± 3,2° (dao động từ 15,2° đến 26,8°).
2. Kích thước diện tam giác trên mẫu phẫu tích: Chiều cao diện tam giác (ký hiệu QP) đạt trung bình 21,2 ± 2,8 mm; kích thước đáy diện tam giác (GR) đạt 32,4 ± 3,6 mm; bề rộng bờ trên lồi củ chày (BC) đạt 22,5 ± 3,1 mm.
3. Khoảng cách an toàn trong khớp gối (QN): Khoảng cách từ bờ trên lồi củ chày đến đường tiếp tuyến bảo vệ sừng trước sụn chêm và diện khớp mâm chày đạt giá trị trung bình 28,6 ± 3,4 mm.
4. Mối tương quan kích thước: Chiều dài cẳng chân trung bình đạt 34,2 ± 2,6 cm. Phân tích tương quan tuyến tính Pearson cho thấy chiều dài cẳng chân có tương quan thuận mức độ khá với chiều cao diện tam giác QP (hệ số r = 0,62, p < 0,01) và khoảng cách an toàn QN (hệ số r = 0,58, p < 0,01).

Thảo luận kết quả

Góc nghiêng diện tam giác 20,4° ± 3,2° đo được trên người Việt Nam có sự tương đồng rõ rệt với nghiên cứu kinh điển của P. Cohen (20° ± 3°). Sự phân bố của góc nghiêng này là cơ sở trực tiếp để lựa chọn góc ngả trước của các loại đinh nội tủy hiện đại như ETN hoặc đinh SIGN nhằm tránh hiện tượng tỳ đè vỏ trước.

Dữ liệu nghiên cứu được minh họa trực quan thông qua các biểu đồ phân tán hồi quy tuyến tính giữa chiều dài cẳng chân với kích thước QP và QN. Các bảng phân tích đa biến thể hiện rõ: khi chiều dài cẳng chân tăng thêm 10 mm, khoảng cách an toàn QN mở rộng thêm khoảng 0,8 mm. Điều này giúp phẫu thuật viên ước tính được vùng an toàn trước mổ dựa trên chiều cao cơ thể người bệnh.

So sánh với các nghiên cứu của Tanawat Vaseenon và Prasad Soraganvi, điểm vào đinh tối ưu nằm ở vị trí 60% tính từ bờ trong mâm chày trên mặt phẳng trán và cách đỉnh lồi củ chày khoảng 20 mm trên mặt phẳng đứng dọc. Kết quả này đảm bảo đinh được đưa thẳng trục lòng tủy, đồng thời giữ chỉ số ACD luôn ở mức an toàn dưới 5 mm, giúp loại bỏ nguy cơ đau gối do cấn gân bánh chè ở hơn 50% trường hợp mổ đóng đinh thông thường.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình xác định điểm vào đinh: Các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình cần áp dụng quy tắc định vị điểm vào đinh trên diện tam giác trong phạm vi an toàn từ 20 mm đến 28 mm phía trên lồi củ chày, đặt mục tiêu duy trì chỉ số ACD dưới 5 mm trên 100% ca phẫu thuật đóng đinh nội tủy từ năm 2022.
2. Cá thể hóa kế hoạch phẫu thuật trước mổ: Các khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương cần thực hiện đo đạc chiều dài cẳng chân và góc nghiêng diện tam giác (trung bình 20,4 độ) trên phim CT Scan hoặc X-quang kỹ thuật số trước mổ để dự đoán chính xác điểm vào tối ưu cho từng bệnh nhân, giảm tỷ lệ đau gối sau phẫu thuật xuống dưới 15% trong vòng 12 tháng theo dõi.
3. Cải tiến thiết kế đinh nội tủy cho người Việt: Các đơn vị nghiên cứu và nhà sản xuất vật tư cấy ghép y tế cần phối hợp với Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam điều chỉnh thiết kế đinh nội tủy xương chày với góc gập đoạn gần khoảng 10 độ đến 11 độ và rút ngắn chiều dài đoạn uốn cong khoảng 15% để phù hợp tối ưu với kích thước ống tủy của người Việt Nam trong giai đoạn 2022 - 2025.
4. Tăng cường đào tạo thực hành giải phẫu: Bộ môn Giải phẫu và Bộ môn Ngoại của các trường đại học y khoa cần tổ chức các khóa tập huấn phẫu tích xác tươi định kỳ 6 tháng một lần, hướng dẫn 100% bác sĩ nội trú và học viên sau đại học thực hành nhận diện mốc giải phẫu diện tam giác và bảo tồn sụn chêm, dây chằng ngang khớp gối.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình: Nắm vững thông số giải phẫu diện tam giác và khoảng cách an toàn 28,6 mm để thao tác đóng đinh nội tủy chuẩn xác, hạn chế tối đa tổn thương sụn khớp và đau trước gối mạn tính cho bệnh nhân.
2. Học viên sau đại học và Bác sĩ Nội trú: Sử dụng công trình làm tài liệu tham khảo chất lượng cao về phương pháp kết hợp nghiên cứu hình thái phẫu tích thực địa với công nghệ tái tạo hình ảnh cắt lớp vi tính 3D.
3. Kỹ sư R&D và Nhà sản xuất thiết bị y tế: Tiếp cận dữ liệu nhân trắc học chi tiết của xương chày người Việt Nam (kích thước BC 22,5 mm; GR 32,4 mm; QP 21,2 mm) để thiết kế các thế hệ đinh nội tủy phù hợp nhất với giải phẫu người châu Á.
4. Giảng viên và Nhà nghiên cứu Giải phẫu học: Khai thác các hệ số tương quan tuyến tính và cơ sở dữ liệu giải phẫu ứng dụng làm tài liệu giảng dạy, đồng thời mở rộng các hướng nghiên cứu về phẫu thuật ít xâm lấn vùng khớp gối.

Câu hỏi thường gặp

Diện tam giác đầu trên xương chày là gì và nằm ở vị trí nào?

Diện tam giác là một mặt phẳng nghiêng hình học nằm ở mặt trước đầu trên xương chày, có đáy ở phía trên tiếp giáp mâm chày và đỉnh ở phía dưới là lồi củ chày. Kích thước trung bình của diện này gồm chiều cao khoảng 21,2 mm và đáy rộng khoảng 32,4 mm, đóng vai trò là cửa ngõ duy nhất để mở đường đóng đinh nội tủy.

Vì sao việc chọn sai điểm vào đinh nội tủy lại dẫn đến đau gối sau mổ?

Khi điểm vào đinh quá cao hoặc lệch ra sau, đinh sẽ làm rách sừng trước sụn chêm và tổn thương mặt sụn khớp mâm chày. Ngược lại, nếu điểm vào quá thấp hoặc nhô ra trước, đinh sẽ tỳ đè vào gân bánh chè và bao hoạt dịch dưới bánh chè, gây viêm đau trước gối ở hơn 40% bệnh nhân.

Chỉ số ACD là gì và mức an toàn trong phẫu thuật là bao nhiêu?

ACD (Anterior Cortex Nail Distance) là khoảng cách đo từ điểm nhô ra của đỉnh đinh đến mặt phẳng vỏ trước diện tam giác xương chày. Khoảng cách này bắt buộc phải duy trì dưới 5 mm. Các nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 57% trường hợp đau gối sau mổ có chỉ số ACD lớn hơn 5 mm do đầu đinh cấn vào phần mềm.

Kích thước diện tam giác xương chày có thay đổi theo chiều dài cẳng chân không?

Có. Nghiên cứu chứng minh có mối tương quan tuyến tính thuận giữa chiều dài cẳng chân (trung bình 34,2 cm) với chiều cao diện tam giác QP (r = 0,62) và khoảng cách an toàn QN (r = 0,58). Bệnh nhân có cẳng chân dài hơn sẽ có vùng an toàn phẫu thuật rộng hơn tương ứng.

Làm thế nào để xác định điểm vào đinh tối ưu trên lâm sàng?

Điểm vào đinh tối ưu được xác định nằm trên mặt phẳng đứng dọc đi qua trung điểm hai gai chày, cách bờ trên lồi củ chày khoảng 20 mm và cách đường giới hạn an toàn sụn chêm khoảng 8 mm về phía dưới. Trên màn hình tăng sáng C-arm thẳng, vị trí này tương ứng với 60% chiều rộng mâm chày tính từ bờ trong.

Kết luận

• Luận văn đã xác lập đầy đủ bộ thông số giải phẫu hình thái của diện tam giác đầu trên xương chày người Việt với góc nghiêng trung bình 20,4°, chiều cao 21,2 mm và khoảng cách an toàn QN là 28,6 mm.
• Chứng minh thành công mối tương quan tuyến tính thuận chặt chẽ giữa chiều dài cẳng chân với kích thước diện tam giác (hệ số tương quan r đạt từ 0,58 đến 0,62).
• Xác định tọa độ điểm vào đinh tối ưu trên diện tam giác, giúp kiểm soát chỉ số ACD dưới 5 mm và bảo vệ an toàn cho sụn chêm cũng như gân bánh chè.
• Cung cấp dữ liệu nhân trắc học nền tảng phục vụ cải tiến và nội địa hóa thiết kế đinh nội tủy xương chày tương thích sinh học cao.
• Đóng góp bước tiến quan trọng vào việc chuẩn hóa quy trình phẫu thuật kết hợp xương chày ít xâm lấn, giảm thiểu biến chứng đau gối sau mổ.

Các phẫu thuật viên và cơ sở điều trị chấn thương chỉnh hình nên nhanh chóng áp dụng các mốc kích thước an toàn từ luận văn vào thực tế lâm sàng để nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân 1. Đặc điểm giải phẫu học mô tả xương chày [3] Xương chày là xương chính của cẳng chân, chịu gần toàn bộ sức nặng cơ thể từ trên dồn xuống. Xương chày là một xương dài có một thân và hai đầu.

Thân xương: Hình lăng trụ tam giác hơi cong lồi ra trước. Có ba mặt và ba bờ. Trong ba mặt có mặt trong phẳng, sát da. Trong ba bờ có bờ trước sắc, sát da.

Bờ trước cũng như mặt trong nằm sát da nên xương chày khi bị gãy dễ đâm ra da gây gãy hở, đồng thời xương khó lành khi tổn thương. Đầu trên loe rộng để đỡ lấy xương đùi, gồm có: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài-lồi hơn lồi cầu trong, phía sau ngoài và dưới có diện khớp mác để tiếp khớp đầu trên xương mác. Mặt trên mỗi lồi cầu có một diện khớp trên tương ứng để tiếp khớp lồi cầu xương đùi.1: Giải phẫu xương chày “Nguồn: Atlas giải phẫu học người bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2]” 1. Đặc điểm giải phẫu học mô tả đầu trên xương chày [3] Đầu trên loe rộng để đỡ lấy đầu dưới xương đùi.

Đầu trên gồm: - Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài. Lồi cầu ngoài lồi hơn lồi cầu trong. Hai lồi cầu đều có thể sờ được dưới da. Phía sau ngoài và dưới lồi cầu ngoài có diện khớp mác tiếp xúc với đầu trên xương mác.

- Mặt trước (diện nghiêng trước): giữa hai lồi cầu có khoảng rộng phẳng, hình tam giác có đáy mở rộng lên trên, đỉnh tam giác ở dưới gồ ghề. 6 nằm ngay dưới da, đó là lồi củ chày nơi bám của dây chằng bánh chè [12], [6] (hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương chày nhìn thẳng “Nguồn: Atlas giải phẫu học người bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2] ” - Diện khớp trên nằm ở mặt trên 2 lồi cầu và khớp với lồi cầu đùi. Diện khớp trong lõm hơn diện khớp ngoài. - Hai diện khớp trên cách nhau bởi vùng gian lồi cầu, vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau.

Ở vùng gian lồi cầu có hai củ gian lồi cầu trong và ngoài nhô lên (còn gọi là gai chày trong và ngoài).3: Giải phẫu đầu trên xương chày nhìn trước với các chỗ bám dây chằng (trái) và thiết đồ ngang (phải). “Nguồn: Atlas giải phẫu học người bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2]” 1. Giải phẫu học mô tả mặt khớp khớp gối [1] - Sụn chêm (SC) khớp gối gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và trẻ em sụn chêm có hình bán nguyệt từ đầu và có đầy đủ mạch máu, về sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm.

- Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ vùng gian lồi cầu trước chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào vùng gian lồi cầu sau, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước (8-10 mm), sừng trước bám chặt vào mâm chày ngay phía trước gai chày và dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi bám dây chằng sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong, chéo sau và gân cơ bán. 8 màng… Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thương khớp gối. - Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ vùng gian lồi cầu trước, hơi ra phía ngoài một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trước mâm chày.

Sừng trước và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào vùng gian lồi cầu sau cùng với dây chằng đùi sụn chêm và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, sụn chêm ngoài chỉ dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai sụn chêm có dây chằng ngang gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định (Hình 1.4: Giải phẫu mâm chày và sụn chêm nhìn từ trên xuống “Nguồn: Atlas giải phẫu học người bản dịch Nguyễn Quang Quyền [2]” Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự phân bố mạch máu.

9 nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và sừng sau, còn ở thân sụn chêm chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu. + Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng. + Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ thấp hơn. + Vùng vô mạch: 1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không có khả năng phục hồi nên thương điều trị cắt bỏ đi phần rách.

Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của sụn chêm và đóng vai trò bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thường [16]. Dây chằng ngang gối: nối từ sừng trước sụn chêm trong đến rìa trước sụn chêm ngoài. Tỉ lệ xuất hiện là khoảng 69% [1], [63]. Sụn chêm còn có tác dụng hấp thu lực, giảm sốc khi bị tác động đột ngột.

Khi có đầy đủ sụn chêm, đầu gối có thể hấp thu lực sốc cao hơn 20% so với gối bị cắt bỏ sụn chêm [23]. Thường có 1 khoảng chồng lấp của điểm bám dây chằng chéo trước và điểm bám sừng trước sụn chêm ngoài [32].5: Vị trí điểm bám các dây chằng, sừng sụn chêm. 10 “Nguồn: Atlas of Human Anatomy của tác giả Netter [41]” 1. Đinh nội tủy trong kết hợp xương chày Đinh nội tủy là ngày càng phương tiện kết hợp xương phổ biến cho gãy 1/3 giữa xương chày và càng mở rộng cho gãy 1/3 trên và dưới xương chày [5].

Cùng với đó là sự phát triển về vật liệu, hình dáng, có chốt hay không, có khoan lòng tủy hay không… cũng góp phần vào mở rộng hơn chỉ định sử dụng đinh nội tủy cho gãy xương cẳng chân [70], [72]. Hướng dẫn điểm vào đinh là tùy thuộc theo nhà sản xuất.6: Hướng dẫn điểm vào đinh trên C-arm của nhà sản xuất Zimmer [48] .7: Điểm vào đinh của nhà sản xuất Synthes [47] .8: Hướng dẫn điểm vào đinh của nhà sản xuất Depuy Synthes [46] Có thể thấy đa phần các hãng sản xuất đều hướng dẫn điểm vào đinh là giữa 2 gai chày hoặc bờ trong gai chày ngoài trên phim thẳng, còn trên phim nghiêng điểm vào đinh của các nhà sản xuất là tương tự nhau. Một số nghiên cứu trước đâu về giải phẫu đầu trên xương chày 1. Nghiên cứu của tác giả P.

Cohen năm 2000 Trong quá khứ, vì nguy cơ tổn thương sụn khớp, tác giả Herzog [64] đã cải tiến định nội tủy xương chày bằng cách làm cho đinh hơi gập góc ngả ra trước ở đoạn gần của đinh, điều này cho phép tiếp cận phẫu thuật bằng điểm vào định thấp hơn, ra trước hơn và trên của lồi củ chày. Tuy nhiên vị trí đinh này vẫn có thể gây kích thích gân. Do đó, các tác giả Lottes, Hill và Key [38], [37] đã thay đổi đường tiếp cận bằng cách di chuyển vào trong hơn. Với trường hợp gãy xương chày đoạn gần, đường tiếp cận còn phụ thuộc vào kiểu di lệch [31] và đôi khi đường tiếp cận ngoài được khuyến cáo sử dụng.

Bên cạnh đó, độ cứng của đinh, đinh có chốt hay không cũng ảnh hướng đến kết cục của các bệnh nhân được kết hợp xương [36], [45]. Một số nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân được kết hợp xương bằng định nội tủy xương chày cho thấy có sự tương quan giữa việc tổn thương bề mặt sụn khớp không nhận biết được trong quá trình phẫu thuật và đau gối sau đó [15]. Năm 2000, hai bác sĩ người Pháp P. Cohen [63] đã công bố nghiên cứu của mình về điểm vào của đinh nội tủy xương chày – Nguy cơ không nhận biết được về tổn thương sụn khớp.

Theo đó, điểm vào đinh tối ưu, được chứng minh là phụ thuộc vào 3 yếu tố: kích thước lớn nhất của đầu gần đinh nội tủy, góc ngả trước của đinh và góc nghiêng của diện tam giác xương chày. Ngoài ra, tác giả còn đưa ra vùng an toàn để đóng đinh được giới hạn bởi rìa trước điểm bám của sừng trước sụn chêm trong và rìa trước mặt khớp mâm chày ngoài, giúp tránh tổn thương sụn chêm, mặt sụn khớp và dây chằng ngang gối nối sừng trước sụn chêm trong đến rìa trước sụn chêm ngoài - dây chằng này xuất hiện trong khoảng 69% trường hợp [68], [66]. Giới hạn phía dưới của vùng an toàn là rìa trên lồi củ chày giúp tránh tình trạng cấn gân bánh chè khi điểm vào đinh quá thấp.9: Ảnh chụp mặt khớp mâm chày phải cho thấy rõ các cấu trúc như sụn chêm, dây chằng ngang gối. Các cấu trúc này rất gần với điểm vào đinh khi đóng đinh nội tủy xương chày.

Tác giả cũng đã ghi nhận được các kết quả sau, góc nghiêng của diện tam giác so với trục dọc của xương chày[79] trên phim X quang nghiêng là 20 ± 3°, chiều cao trung bình của diện tam giác là 21mm, có sự tương 2 quan thuận giữa chiều dài xương chày và chiều cao của diện tam giác (R = 0. Đồng thời cũng có tương quan thuận giữa chiều dài xương chày và độ dài khoảng cách giới hạn bởi cực trên lồi củ chày đến đường nối rìa trước điểm bám sừng trước sụn chêm trong và rìa trước mặt khớp mâm chày ngoài (R = 0. Nghiên cứu của tác giả Tanawat Vaseenon và cộng sự năm 2012 [76] Trước đây điểm vào đinh được cho là nằm phía trong của lồi củ chày trên mặt phẳng trán [44].