CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu xương thái dương Xương thái dương là xương đôi: một phần ở bên vòm sọ, một phần ở nền sọ. Xương thái dương gồm ba phần: phần trai, phần đá và phần nhĩ [7]. Sơ đồ các phần của xương thái dương (nhìn ngoài) “Nguồn: Jones O (2018)” [49] Phần trai xương thái dương là một phần thành bên của hộp sọ, tiếp khớp ở phía trên với xương đỉnh, ở phía trước với xương bướm và ở phía sau với xương chẩm.
Phần đá xương thái dương có dạng một hình tháp không đều, nền khớp với phần trai và phần nhĩ tạo thành vách ngoài sọ não và mỏm chũm, mỏm này có dạng nhô hình chũm cau với đỉnh ở phía trước dưới. Mặt ngoài sọ có một đường nối giữa phần đá và phần trai xương thái dương gọi là khe đá trai. Ở phía luan an 5 sau trong mỏm chũm có khuyết chũm để cơ hai thân bám và có rãnh động mạch chẩm. Ở trên có lỗ chũm để tĩnh mạch đi qua.
Ở mặt trong sọ có rãnh xoang tĩnh mạch xích-ma để xoang tĩnh mạch xích-ma nằm. Các phần của xương thái dương (nhìn dưới) “Nguồn: Schünke M (2009)” [92] Phần đá nằm ngang hướng vào trung tâm nền sọ, gồm hai bờ trên và sau (còn bờ thứ ba là bờ trước không rõ ràng), và ba mặt: trước, sau và dưới. Bờ trên phần đá là rãnh xoang tĩnh mạch đá trên, đi từ đỉnh xương đá tới xoang tĩnh mạch xích-ma. Nó là chỗ dính của lều tiểu não.
Bờ sau phần đá đi từ đỉnh xương đá tới khuyết tĩnh mạch cảnh có rãnh luan an 6 xoang tĩnh mạch đá dưới. Khuyết tĩnh mạch cảnh là bờ sau lỗ tĩnh mạch. Lỗ tĩnh mạch cảnh được chia làm hai phần bởi mỏm trong tĩnh mạch cảnh. Phần bờ sau dính với xương chẩm gọi là bờ chẩm.
Mặt trước phần đá nằm phía trong sọ, được ngăn cách với mặt sau phần đá bởi bờ trên phần đá. Mặt này hình bầu dục, nghiêng về phía trước, gồm các thành phần sau: - Trần hòm nhĩ: chỗ này xương rất mỏng - Lồi cung: là chỗ lồi tương ứng với vị trí ống bán khuyên trước. Người ta thấy lồi cung rõ nhất ở xương trẻ em. - Vết ấn dây thần kinh sinh ba: nằm gần phần đỉnh xương đá, chứa hạch thần kinh sinh ba.
- Hai rãnh thần kinh đá lớn và đá nhỏ chạy tiếp theo hai lỗ nhỏ được đậy bởi mảnh xương mỏng, hai lỗ đó là: * Lỗ lớn ở phía trong là lỗ ống dây thần kinh đá lớn. * Lỗ bé hơn ở phía sau ngoài là lỗ thần kinh đá bé. Mặt sau phần đá gồm có: - Lỗ ống tai trong thông vào ống tai trong. Ở bên ngoài lỗ ống tai trong có một lỗ hẹp gọi là lỗ ngoài cống tiền đình.
Từ lỗ đó có ống dẫn tới tiền đình tai trong. Ống đó là cống tiền đình. Lỗ ngoài cống tiền đình nằm trong hố dưới cung. - Rãnh xoang tĩnh mạch đá trên nằm ở bờ trên phần đá đã tả ở trên.
Mặt dưới phần đá ở khu ngoài có mỏm trâm, sau mỏm trâm có lỗ trâm chũm để thần kinh mặt chui ra. Mỏm bọc bao bọc mỏm trâm. Ở khe giữa có hố tĩnh mạch cảnh. Lỗ ốc tai thông với ngoại dịch của tai trong qua cống ốc tai.
Lỗ động mạch cảnh thông với ống động mạch cảnh ở trong xương đá. Phần nhĩ xương thái dương có hình tứ giác, phía trên lõm. Phía trước luan an 7 và dưới phẳng tạo nên thành trước của ống tai ngoài, một phần thành sau ngăn cách với mỏm chũm bởi khe nhĩ chũm. Ở xương người lớn có khe nhĩ trai và khe đá nhĩ nằm giữa trần hòm nhĩ và phần nhĩ xương thái dương.
Phần nhĩ có hai mặt và bốn bờ. Hai mặt là mặt trước dưới và mặt sau trên. Bốn bờ là bờ ngoài, bờ trên, bờ dưới và bờ trong. Giải phẫu mạch máu vùng xương thái dương Ba cấu trúc mạch máu lớn quan trọng ở vùng xương thái dương là động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá, hành tĩnh mạch cảnh và xoang tĩnh mạch xích-ma.
Động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá Động mạch cảnh trong cùng với động mạch cảnh ngoài là hai nhánh tận của động mạch cảnh chung. Động mạch cảnh trong bắt đầu từ bờ trên sụn giáp, các tác giả Lê Văn Cường, Nguyễn Quang Quyền mô tả ĐMCT chia làm ba đoạn: đoạn ngoài sọ đi lên trên trong khoang hàm hầu vùng cổ, đến lỗ động mạch cảnh ở mặt dưới xương đá chuyển thành đoạn trong xương đá đi trong ống động mạch cảnh trong xương đá, và thoát ra khỏi đỉnh xương đá để thành đoạn trong sọ đi trong xoang hang trước khi tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia thành các ngành cùng để cấp máu cho não [1], [4]. Tác giả Võ Văn Hải và Phan Bảo Khánh mô tả đường đi ĐMCT từ sau khoang hàm hầu chia làm ba đoạn: đoạn trong xương đá đi trong ống động mạch cảnh, đoạn trong xoang hang và đoạn não trước khi cho các nhánh tận [2]. Cách phân đoạn ĐMCT cũng có nhiều bàn cãi và nhiều hệ thống phân chia khác nhau.
Bảng phân đoạn đầu tiên của Fisher năm 1938 chia ĐMCT thành năm đoạn dựa trên hình chụp mạch, tuy nhiên nhiều đoạn được đặt tên ngược với chiều lưu thông máu và cũng không nêu được đặc trưng về vị trí giải phẫu hay ứng dụng trong phẫu thuật. Một số các tác giả khác phát triển các hệ thống phân đoạn ĐMCT khác tùy theo mục đích ứng dụng lâm sàng. Chẳng luan an 8 hạn, Gibo (1981) chia ĐMCT làm bốn đoạn: đoạn cổ, đoạn trong xương đá, đoạn xoang hang và đoạn trên mỏm yên [36]. Gần đây, năm 2016, tác giả Abdulrauf SI và cộng sự đã đề nghị một bảng phân đoạn ĐMCT mới, với những mốc giải phẫu chi tiết hướng đến ứng dụng trong lĩnh vực vi phẫu và phẫu thuật nội soi.
Bảng phân đoạn này chia ĐMCT thành 8 đoạn: (1) đoạn cổ, (2) đoạn ốc tai (đoạn đứng của ĐMCTXĐ), (3) đoạn xương đá (đoạn ngang của ĐMCTXĐ), (4) đoạn Gasserian-mặt dốc, (5) đoạn hố yên, (6) đoạn xoang bướm, (7) đoạn vòng và (8) đoạn bể [8]. Động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá (ĐMCTXĐ) nằm trong ống động mạch cảnh, ngăn cách với hạch sinh ba bởi một lớp xơ của màng cứng hay một vách xương mỏng của trần ống động mạch cảnh [2], [4], [111]. ĐMCTXĐ chia làm hai đoạn: đoạn đứng và đoạn ngang. Đoạn đứng bắt đầu từ lỗ động mạch cảnh ở mặt dưới xương đá hướng thẳng lên trên đến khoảng ngang mức ốc tai, sau đó bẻ vuông góc ra trước và vào trong tại gối động mạch để chuyển sang đoạn ngang, và kết thúc ở đỉnh xương đá [52], [113].
Phần gối ĐMCTXĐ nằm ngay trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi tai bởi một vách xương mỏng của thành ống ĐMC, có dạng sàng ở người trẻ và tiêu đi một phần ở tuổi già [2], [113]. Trên hình chụp cắt lớp vi tính (CLVT): đoạn đứng của ĐMCTXĐ có thể xác định được trên cả mặt phẳng trục và mặt phẳng trán của hình chụp CLVT. Trên lát cắt trục, đoạn này nằm phía trước hành tĩnh mạch cảnh, được phân cách với hành tĩnh mạch cảnh bởi gai động mạch-tĩnh mạch cảnh. Đoạn đứng này có thể thấy trên lát cắt mặt phẳng trán ở ngang mức ốc tai và đầu xương luan an 9 búa.
Tại đây, nó nằm phía dưới ốc tai và phía trong hòm nhĩ. Đoạn ngang của ĐMCTXĐ thấy được tốt nhất trên mặt phẳng trục của hình chụp CLVT. Tại gối động mạch cảnh trong, thấy được vách xương mỏng của thành ống động mạch cảnh phân cách động mạch với phần sau-ngoài tai giữa. Sau đó, ống động mạch cảnh tiếp tục đi song song với vòi nhĩ nằm phía trước ngoài hơn để đến lỗ rách và đỉnh xương đá.
Phân đoạn và các nhánh của động mạch cảnh trong “Nguồn: Szekely AD (2017)” [101]. ĐMCTXĐ có thể cho các nhánh động mạch cảnh nhĩ – gần gối động mạch - vào hòm nhĩ qua một lỗ nhỏ ở thành sau ống động mạch cảnh, và nhánh động mạch ống chân bướm hay động mạch Vidian – từ đoạn ngang, đôi khi không cho nhánh này – đi vào ống chân bướm cùng với thần kinh ống chân bướm [1], luan an 10 [2], [4], [29]. Tỉ lệ có nhánh động mạch cảnh nhĩ rất thấp, đến mức đôi khi sự hiện diện động mạch này được xem là một bất thường mạch máu [29]. Động mạch này đóng vai trò quan trọng trong nguồn gốc của động mạch cảnh trong lạc chỗ.
Động mạch ống chân bướm và động mạch cảnh nhĩ tuy nhỏ và không hằng định nhưng có ý nghĩa quan trọng, có thể tạo các đường bàng hệ với động mạch cảnh ngoài trong trường hợp bị tắc động mạch cảnh trong. Quan trọng hơn là, đôi khi, các động mạch này nằm trên đường phẫu thuật xuyên mê đạo hay xuyên xương chũm vào tai giữa trong các bệnh lí nhiễm trùng hoặc khối u tai giữa [76]. Động mạch ống chân bướm hiện diện trong khoảng 30% các mẫu phẫu tích xương thái dương [84]. ĐMCTXĐ có liên quan giải phẫu với các cấu trúc như ống thần kinh mặt, ống tai trong, ốc tai, hạch gối, thần kinh mặt, thần kinh sinh ba, thần kinh đá lớn và đá bé, vòi tai, tai giữa, động mạch màng não giữa, lỗ tĩnh mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong và cơ căng màng nhĩ [29], [81].
Ở ngang mức ống động mạch cảnh, bộc lộ động mạch cảnh trong là thao tác khó khăn nhất. Nắm vững giải phẫu chi tiết và những liên quan giải phẫu của ĐMCTXĐ giúp giảm thiểu những sang chấn lên các cấu trúc liên quan này cũng như giảm các biến chứng thần kinh trong quá trình phẫu thuật [52], [81]. Hành tĩnh mạch cảnh Hành tĩnh mạch cảnh (HTMC) hay hành trên tĩnh mạch cảnh trong là chỗ phình ra ở vị trí bắt đầu tĩnh mạch cảnh trong (TMCT) sau khi tiếp nối từ xoang tĩnh mạch xích-ma (XTMXM). HTMC nằm trong hố tĩnh mạch cảnh xương thái dương, ngay dưới sàn hòm nhĩ [6].
Đây là một cấu trúc có sự biến thiên lớn về hình thái, kích thước giữa các cá thể khác nhau và giữa bên phải với bên trái trên cùng một cá thể [39], [50]. Thực tế, TMCT có hai chỗ phình, tuy nhiên, chỗ phình thứ hai ở vị trí tận cùng của TMCT - gọi là hành dưới tĩnh mạch cảnh trong - ít được nhắc đến do ít có các vấn đề về mặt bệnh học của luan an 11 cấu trúc này. Do đó, cụm từ “hành tĩnh mạch cảnh” mặc nhiên được hiểu là nói đến hành trên tĩnh mạch cảnh trong. Sơ đồ hành tĩnh mạch cảnh “Nguồn: Volker JH (2018)” [112].