Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu giải phẫu mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối xuống, cung cấp kiến thức chuyên sâu trong y học.

• Tác giả: Võ Tiến Huy
• Người hướng dẫn: PGS. Ngô Xuân Khoa
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Giải phẫu người
• Đề tài: Nghiên Cứu Giải Phẫu Mạch Xuyên Cơ Bụng Chân Và Động Mạch Gối
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm về vạt và vạt mạch (nhánh) xuyên
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về giải phẫu mạch máu

Giải phẫu mạch máu là một lĩnh vực quan trọng trong y học, đặc biệt là trong phẫu thuật tạo hình và chấn thương chỉnh hình. Giải phẫu mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối đã được nghiên cứu kỹ lưỡng để xác định cấu trúc và chức năng của các mạch máu này. Các vạt mạch xuyên cơ bụng chân trong và ngoài, cùng với động mạch gối, đều có vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho các khu vực khác nhau của cơ thể. Theo các nghiên cứu trước đây, việc hiểu rõ về hệ thống mạch máu này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng, "Việc phát hiện các vạt có cuống mạch đã thực sự trở thành một cuộc cách mạng trong phẫu thuật tạo hình". Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc nghiên cứu giải phẫu mạch máu trong thực hành lâm sàng.

1.1. Khái niệm về vạt mạch xuyên

Vạt mạch xuyên (perforator flap) là một đơn vị mô được chuyển từ một vị trí này sang vị trí khác trong cơ thể mà vẫn duy trì được nguồn cung cấp máu. Khái niệm này đã được phát triển từ những năm 1980 và đã mở ra nhiều cơ hội cho phẫu thuật tạo hình. Vạt mạch xuyên cho phép phẫu thuật viên lấy được các vạt có tỷ lệ dài/rộng lớn mà không cần phải cắt bỏ các mô xung quanh. Theo Taylor, "khả năng nối các mạch máu nhỏ đã tăng lên đáng kể nhờ sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu". Điều này cho phép việc áp dụng các vạt mạch xuyên trở nên phổ biến và hiệu quả hơn trong điều trị các khuyết hổng phần mềm.

II. Cấu trúc và chức năng của các vạt mạch

Cấu trúc của các vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối có sự khác biệt rõ rệt. Động mạch cơ bụng chân trong và động mạch cơ bụng chân ngoài đều có những nhánh xuyên đặc trưng, cung cấp máu cho các vùng da khác nhau. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, "vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong có khả năng cung cấp máu cho vùng hàm mặt và cơ quan vận động một cách hiệu quả". Điều này rất quan trọng trong việc điều trị các tổn thương khuyết hổng, đặc biệt là trong bối cảnh gia tăng các tai nạn giao thông và lao động. Ngoài ra, động mạch gối xuống cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho các mô xung quanh, giúp duy trì chức năng và thẩm mỹ cho khu vực này.

2.1. Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân

Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân có hai loại chính: vạt nhánh xuyên cơ bụng chân trong và vạt nhánh xuyên cơ bụng chân ngoài. Mỗi loại vạt này có cấu trúc và chức năng riêng biệt. Theo nghiên cứu, "các nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân trong có chiều dài và đường kính ổn định, cho phép cung cấp máu hiệu quả cho các vùng da cần thiết". Việc hiểu rõ về cấu trúc của các vạt này sẽ giúp các bác sĩ thực hiện phẫu thuật một cách an toàn và hiệu quả hơn.

III. Ứng dụng lâm sàng và giá trị thực tiễn

Nghiên cứu về giải phẫu mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối mang lại nhiều giá trị thực tiễn trong y học. Các vạt mạch xuyên này không chỉ giúp điều trị các khuyết hổng phần mềm mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Theo một số tác giả, "việc sử dụng vạt mạch xuyên đã mở ra nhiều triển vọng cho phẫu thuật tạo hình, đặc biệt trong điều trị các tổn thương phức tạp". Nhờ vào sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật và hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, các bác sĩ có thể thực hiện các ca phẫu thuật khó khăn với tỷ lệ thành công cao hơn.

3.1. Tương lai của nghiên cứu giải phẫu mạch máu

Tương lai của nghiên cứu về giải phẫu mạch máu sẽ tiếp tục phát triển, đặc biệt là trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình. Các nghiên cứu sẽ tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật, tối ưu hóa quy trình và nâng cao hiệu quả điều trị. Một số nghiên cứu hiện tại đang chỉ ra rằng, "sự phát triển của công nghệ mới sẽ giúp các bác sĩ có thêm công cụ và phương pháp để thực hiện phẫu thuật một cách an toàn và hiệu quả hơn". Điều này sẽ mở ra nhiều cơ hội mới cho việc ứng dụng các vạt mạch xuyên trong lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu giải phẫu các vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối xuống" do nghiên cứu sinh Võ Tiến Huy thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Ngô Xuân Khoa, chuyên ngành Giải phẫu người (mã số: 62720104), bảo vệ tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2019.

Trong thực hành phẫu thuật tạo hình và chấn thương chỉnh hình, việc che phủ và phục hồi các khuyết hổng phần mềm phức tạp (do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ khối u ung thư, đặc biệt ở vùng đầu mặt cổ và khoang miệng) đòi hỏi các chất liệu vạt mỏng, mềm mại, tương đồng về tổ chức học và thẩm mỹ, đồng thời hạn chế tối đa tổn hại chức năng tại nơi cho vạt. Trước đây, việc sử dụng các vạt cơ hoặc vạt da - cơ truyền thống thường buộc phải hy sinh toàn bộ hoặc một phần khối cơ, gây suy giảm chức năng vận động và để lại biến dạng lớn. Sự ra đời của kỹ thuật vạt mạch xuyên cho phép bóc tách vạt da dựa trên các nhánh mạch nuôi xuyên qua cơ hoặc qua vách gian cơ mà không cần lấy kèm khối cơ bên dưới.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào vạt da - cơ, vạt cân da hoặc bước đầu ứng dụng vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong (MSAP), trong khi các đặc điểm giải phẫu chi tiết của vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP) và vạt mạch xuyên động mạch gối xuống (DGAP / vạt hiển) trên người Việt Nam chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống. Xuất phát từ khoảng trống đó, luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả giải phẫu mạch máu các vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong, động mạch cơ bụng chân ngoài và động mạch gối xuống.
2. Xác định phạm vi cấp máu cho da của các nhánh mạch xuyên các vạt nêu trên.

Đối tượng nghiên cứu của luận án bao gồm các tiêu bản chi dưới từ tử thi người Việt Nam trưởng thành (tiêu bản ngâm formol và tiêu bản tươi) được thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Hà Nội và Bộ môn Giải phẫu học Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, kết hợp với khảo sát hệ mạch máu trên người sống thông qua kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (MSCT) tại Bệnh viện Bạch Mai.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa toàn diện các mốc phát triển lý thuyết mạch máu nuôi da và kỹ thuật tạo hình vạt:

• Khái niệm và phân loại vạt mạch máu: McGregor (1973) đặt nền móng cho vạt trục với việc mô tả vạt bẹn. Mathes và Nahai (1981) xây dựng bảng phân loại kiểu cấp máu cho cơ, hỗ trợ thiết kế vạt da - cơ. Ponten (1981) phát triển vạt cân da cẳng chân với tỷ lệ dài/rộng lớn. Cormack và Lamberty (1984) phân chia mạch máu nuôi da thành 4 loại: (A) Động mạch da trực tiếp, (B) Động mạch cơ da, (C) Động mạch cân da, và (D) Động mạch thần kinh da.
• Lý thuyết mạch xuyên và Angiosome: Taylor (1987, 1989) đưa ra khái niệm "angiosomes" (lãnh địa cấp máu của một động mạch) với bản đồ 40 vùng và hơn 374 mạch xuyên có đường kính trên 0,5 mm. Koshima và Soeda (1989) lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ "vạt nhánh xuyên" (perforator flap). Nakajima và cộng sự (1986) phân chia 6 dạng nhánh xuyên; Taylor và cộng sự (1987) quy về 2 nhóm (trực tiếp và gián tiếp); Kim phân loại thành 3 nhóm cơ bản (nhánh xuyên trực tiếp, nhánh xuyên cơ - da, và nhánh xuyên vách da).
• Danh pháp quốc tế: Hội nghị Đồng thuận Gent (Gent Consensus, 2001) thống nhất gọi tên vạt nhánh xuyên theo tên động mạch nguồn thay vì tên cơ bên dưới. Hội nghị Tokyo đưa ra đồng thuận định nghĩa về vạt cánh quạt (propeller flap).
• Các nghiên cứu về vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân trong (MSAP):
  • Giải phẫu học quốc tế: Cavadas và cộng sự (2001) khảo sát 10 chi xác formol, ghi nhận trung bình 2,2 nhánh xuyên/tiêu bản nằm cách nếp khoeo 9 - 18 cm; Hallock và cộng sự (2001) khảo sát 10 chi tươi cắt cụt thấy 4,0 ± 1,8 nhánh xuyên, cuống dài trung bình 15,3 cm; Thione và cộng sự (2004) nghiên cứu 20 chi xác tươi ghi nhận trung bình 1,9 nhánh xuyên, nằm cách nếp khoeo 7 - 18 cm, cuống dài 11,75 cm; Shim và cộng sự (2006) trên 40 chi xác Hàn Quốc xác định nhánh xuyên chính 1 và 2 cách nếp khoeo lần lượt 9,68 cm và 15,04 cm; Okamoto và cộng sự (2007) trên 44 chi xác châu Á thấy 1 - 5 nhánh xuyên, tập trung cách trong đường giữa bắp chân 0,5 - 4,5 cm, cuống dài 14,6 cm; Torres và cộng sự (2007) trên 12 chi xác nam ghi nhận 2 - 4 nhánh xuyên; Altaf (2011) trên 10 xác Saudi Arabia xác định động mạch cơ bụng chân trong tách từ ĐM khoeo (70%) hoặc thân chung (30%), cuống dài 18 cm; Wong và cộng sự (2012) trên 10 chi xác tươi Singapore ghi nhận trung bình 4,4 nhánh xuyên xếp thành 2 hàng trong và ngoài; Otani và cộng sự (2012) trên 47 chi xác châu Á ghi nhận trung bình 2,4 nhánh xuyên, tập trung cách dưới nếp khoeo 5 - 17,5 cm và cách trong đường giữa 0,5 - 3 cm.
  • Ứng dụng lâm sàng quốc tế: Montegut và cộng sự (1996) báo cáo ca vạt MSAP cuống liền đầu tiên; Hallock (2004), Umemoto và cộng sự (2005), Shim và cộng sự (2006), Kim và cộng sự (2012) ứng dụng dạng cuống liền che phủ vùng gối và cẳng chân. Dạng tự do được Cavadas và cộng sự (2001), Chen và cộng sự (2005), Xie và cộng sự (2007), Kim và cộng sự (2009), Lin và cộng sự (2011, 2013), Wang và cộng sự (2013) sử dụng tái tạo khuyết hổng bàn tay, cổ chân, gan chân; Chen và cộng sự (2008), Kao và cộng sự (2009, 2010) ứng dụng và so sánh vạt MSAP với vạt cẳng tay quay trong tái tạo lưỡi, sàn miệng và khoang miệng.
  • Nghiên cứu tại Việt Nam: Ngô Xuân Khoa (2002) khảo sát giải phẫu đoạn ngoài và trong cơ của động mạch cơ bụng chân; Lê Phi Long (2013) nghiên cứu ứng dụng lâm sàng vạt MSAP. Các tác giả Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Huy Phan, Lê Gia Vinh, Nguyễn Xuân Thu, Mai Trọng Tường, Võ Văn Châu, Vũ Nhất Định, Lê Văn Đoàn, Lê Diệp Linh đóng góp nhiều công trình về vạt vi phẫu và vạt cân da.
• Các nghiên cứu về vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP): Otani và cộng sự (2012) ghi nhận nhánh xuyên từ động mạch cơ bụng chân ngoài vắng mặt ở 57% số tiêu bản; Umemoto và cộng sự (2005), Van Waes và cộng sự (2012) báo cáo một số ca lâm sàng sử dụng vạt LSAP có cảm giác quanh khớp gối và cẳng chân.
• Các nghiên cứu về vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống (vạt hiển): Acland (1981) mô tả giải phẫu vạt hiển trên 44 xác tươi, 15 xác bảo quản và 23 vạt tự do lâm sàng; Masquelet và Gilbert phát triển vạt cân da và vạt thần kinh da động mạch hiển.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết là cung cấp đầy đủ các chỉ số nhân trắc - giải phẫu học thực nghiệm (nguyên ủy, đường kính, chiều dài cuống mạch, số lượng, vị trí phân bố của nhánh xuyên so với các mốc xương - cơ bề mặt) và xác định diện tích cấp máu thực tế bằng phương pháp bơm màu trên người Việt Nam đối với cả ba loại vạt: MSAP, LSAP và vạt động mạch gối xuống.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung lý thuyết về giải phẫu hệ mạch nuôi da (Cormack & Lamberty), lý thuyết phân vùng cấp máu Angiosome (Taylor) và các nguyên tắc bóc tách vạt mạch xuyên vi phẫu theo Đồng thuận Gent (2001).

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp thực nghiệm giải phẫu và chẩn đoán hình ảnh:

• Phương tiện nghiên cứu:
  • Tiêu bản tử thi: Chi dưới của xác ướp bảo quản trong dung dịch formol và xác tươi người Việt Nam trưởng thành.
  • Dụng cụ phẫu tích: Bộ dụng cụ vi phẫu chuyên dụng, compa, thước đo độ chia milimet, cân tiểu ly, kim luồn mạch máu.
  • Hóa chất thực nghiệm: Mực dầu màu xanh, dung dịch cao su latex màu đỏ, chất dẻo tổng hợp resin, chì oxit để bơm định hình lòng mạch và xác định diện tưới máu da.
  • Thiết bị chẩn đoán hình ảnh: Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu MSCT Hitachi Scenaria 128 dãy tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.
  • Phần mềm đồ họa và phân tích: Phần mềm AutoCAD 2019 dùng để tính toán diện tích vùng da nhuộm màu trên ảnh số hóa; phần mềm thống kê y học xử lý các biến số định lượng.
• Quy trình kỹ thuật thực tế:
  1. Phẫu tích trên xác ngâm formol: Rạch da theo các mốc giải phẫu chuẩn (nếp lằn khoeo, đường giữa sau cẳng chân, bờ trước xương chày, củ cơ khép lớn, đường khe khớp gối); bóc tách từng lớp cơ - mạc; tìm nguyên ủy, đo chiều dài đoạn ngoài cơ, đường kính ngoài của động mạch nguồn và tĩnh mạch tùy hành; bộc lộ các nhánh xuyên cơ da và nhánh xuyên vách gian cơ; đo khoảng cách từ điểm xuyên mạc đến các mốc bề mặt.
  2. Thực nghiệm bơm màu trên xác tươi: Luồn kim cố định vào động mạch nguồn (ĐM cơ bụng chân trong, ĐM cơ bụng chân ngoài hoặc ĐM gối xuống); kẹp chặn các nhánh bên không liên quan; bơm dung dịch mực dầu xanh với áp lực ổn định; quan sát và ghi nhận ranh giới vùng da đổi màu; chụp ảnh tiêu bản thẳng góc, số hóa và đo diện tích vùng cấp máu trên phần mềm AutoCAD 2019.
  3. Khảo sát hình ảnh MSCT trên người sống: Chụp cắt lớp vi tính hệ mạch máu chi dưới có tiêm thuốc cản quang; dựng hình 3D mạch máu (MIP, VR); khảo sát nguyên ủy, đường kính, chiều dài và sự hiện diện của động mạch gối xuống cùng nhánh hiển.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài tuân thủ các quy định về nghiên cứu y sinh học trên thi thể hiến tặng phục vụ mục đích đào tạo - khoa học và bảo đảm bí mật thông tin người bệnh tham gia chụp phim.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày lịch sử phát triển từ vạt ngẫu nhiên, vạt trục, vạt da - cơ, vạt cân da đến vạt mạch xuyên. Tác giả phân tích chi tiết các phân loại giải phẫu mạch nuôi da của Cormack - Lamberty (1984), Nakajima (1986), Taylor (1987) và Kim (2006). Chương này tổng hợp sâu các dữ liệu giải phẫu học và ứng dụng lâm sàng quốc tế về vạt MSAP (15 công trình tiêu biểu từ 1996 đến 2013), vạt LSAP và vạt động mạch gối xuống/vạt hiển Acland (1981), đồng thời điểm lại các nghiên cứu của các tác giả Việt Nam nhằm khẳng định nhu cầu khảo sát giải phẫu trên người Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, phương tiện nghiên cứu, các mốc giải phẫu chuẩn hóa và các bước phẫu tích tiêu bản. Chương này làm rõ kỹ thuật bộc lộ cuống mạch, phương pháp đo nửa chu vi để tính đường kính mạch máu, kỹ thuật bơm mực dầu xanh xác định diện tưới máu da trên xác tươi, kỹ thuật chụp và dựng hình MSCT 128 dãy trên người sống, cũng như quy trình chuẩn hóa ảnh để tính diện tích trên AutoCAD 2019.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng chi tiết thu được từ các nhóm đối tượng nghiên cứu:

• Vạt mạch xuyên động mạch cơ bụng chân trong (MSAP):
  • Động mạch cơ bụng chân trong xuất phát chủ yếu từ động mạch khoeo.
  • Số lượng nhánh xuyên cơ da tách ra từ ĐM cơ bụng chân trong dao động từ 1 đến 5 nhánh, phân bố thành hai hàng (hàng trong và hàng ngoài).
  • Vị trí nhánh xuyên tập trung ở 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân, nằm cách dưới nếp lằn khoeo và cách phía trong đường giữa sau cẳng chân trong một phạm vi xác định.
  • Tĩnh mạch tùy hành và các nhánh thần kinh bì đi kèm được mô tả đầy đủ về kích thước và mối liên quan.
  • Diện tích vùng da nhuộm màu trên xác tươi của nhánh xuyên ĐM cơ bụng chân trong phản ánh khả năng cấp máu cho một đảo da rộng ở mặt sau trong bắp chân.
• Vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP):
  • Động mạch cơ bụng chân ngoài tách từ động mạch khoeo hoặc từ thân chung.
  • Số lượng nhánh xuyên cơ da ít hơn và có tỷ lệ vắng mặt nhánh xuyên cao hơn so với đầu trong cơ bụng chân.
  • Ghi nhận kích thước đường kính động mạch nguồn, tĩnh mạch tùy hành, chiều dài cuống mạch và tọa độ xuất hiện nhánh xuyên so với nếp lằn khoeo và đường giữa bắp chân.
  • Phạm vi cấp máu của nhánh xuyên ĐM cơ bụng chân ngoài được xác định trên tiêu bản bơm màu.
• Vạt mạch xuyên động mạch gối xuống và động mạch hiển (DGAP):
  • Động mạch gối xuống tách ra từ mặt trong động mạch đùi ở phía trên củ cơ khép lớn, đi dưới mạc rộng khép và phân nhánh cơ - khớp cùng nhánh hiển.
  • Động mạch hiển xuyên qua mạc rộng khép đi dưới cơ may, cho các nhánh da gần (nhánh trước và nhánh sau cơ may) nuôi da vùng trên trong khớp gối và tiếp tục chạy xuống cẳng chân.
  • Kích thước tĩnh mạch hiển lớn nông và hệ thống tĩnh mạch sâu tùy hành được đo đạc chi tiết.
  • Diện cấp máu của động mạch hiển bao phủ một vùng da rộng ở mặt trong đùi dưới và mặt trong cẳng chân trên.
• Kết quả khảo sát trên phim chụp cắt lớp vi tính (MSCT): Xác định sự hiện diện, nguyên ủy, khoảng cách từ nguyên ủy đến đường khớp gối, chiều dài cuống và đường kính của động mạch gối xuống và động mạch hiển trên người sống.

Bảng tổng hợp đối chiếu một số chỉ số giải phẫu vạt MSAP giữa các nghiên cứu được trích dẫn trong luận án:

Tác giả (Năm)	Đối tượng nghiên cứu	Số nhánh xuyên trung bình (phạm vi)	Vị trí cách dưới nếp khoeo (cm)	Đường kính ĐM nguồn / ĐM xuyên (mm)	Chiều dài cuống mạch (cm)
Cavadas và cs (2001)	10 chi xác formol	2,2 (1 - 4)	9,0 - 18,0	- / < 1,0	-
Hallock và cs (2001)	10 cẳng chân tươi cắt cụt	4,0 ± 1,8 (2 - 7)	-	- / -	15,3 (10,0 - 17,5)
Thione và cs (2004)	20 cẳng chân tươi	1,9 (ít nhất 1)	7,0 - 18,0	2,2 / 0,5	11,75 (10,0 - 17,0)
Shim và cs (2006)	40 chi xác formol	-	Nhánh 1: 9,68 ± 1,08 Nhánh 2: 15,04 ± 1,79	- / -	-
Okamoto và cs (2007)	44 chi xác formol	2,4 (1 - 5)	5,0 - 17,5	2,5 / 0,8	14,6 (7,7 - 20,7)
Altaf (2011)	10 xác formol bơm latex	2,0 (1 - 5)	Nhánh 1: 10,2 ± 0,02 Nhánh 2: 15,9	3,0 ± 0,02 / 0,9 (nhánh 1)	18,0 (15,0 - 21,0)
Wong và cs (2012)	10 chi tươi bơm latex	4,4 (3 - 8)	6,0 - 22,5	2,5 - 3,0 / 1,0 - 2,0	13,7 (11,0 - 19,0)
Otani và cs (2012)	47 chi xác formol	2,4 (1 - 5)	5,0 - 17,5 (TB 11,7 ± 2,7)	2,5 / 0,8	14,6 (7,7 - 20,7)

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các đặc điểm giải phẫu học của luận án với y văn thế giới:

• Đặc điểm vạt mạch xuyên cơ bụng chân: So sánh nguyên ủy, đường kính động mạch - tĩnh mạch, chiều dài cuống mạch ngoài cơ và đường đi trong cơ. Đánh giá sự phân bố của các nhánh xuyên MSAP (hằng định, đường kính đảm bảo nối vi phẫu, cuống mạch dài) so với nhánh xuyên LSAP (tần suất xuất hiện thấp hơn, kém hằng định hơn).
• Đặc điểm vạt động mạch gối xuống: So sánh nguyên ủy của ĐM gối xuống từ ĐM đùi, đường đi qua mạc rộng khép của nhánh hiển, vai trò của các nhánh da gần trước và sau cơ may theo mô tả của Acland (1981). Đánh giá giá trị của hệ tĩnh mạch nông (TM hiển lớn) và tĩnh mạch sâu đi kèm trong việc đảm bảo dẫn lưu tĩnh mạch cho vạt.
• Đề xuất ứng dụng ngoại khoa:
  • Vạt MSAP: Đề xuất sử dụng dạng cuống liền hình đảo hoặc cánh quạt để che phủ khuyết hổng quanh khớp gối và 1/3 trên - giữa cẳng chân; sử dụng dạng tự do cho khuyết hổng bàn tay, bàn chân và tái tạo khoang miệng (lưỡi, sàn miệng, niêm mạc má).
  • Vạt LSAP: Chỉ định khi nhánh xuyên hiện diện rõ trên Doppler hoặc MSCT, phù hợp che phủ tổn khuyết mặt ngoài khớp gối và cẳng chân.
  • Vạt động mạch gối xuống: Ứng dụng vạt mỏng, có cảm giác (nhờ thần kinh hiển và thần kinh bì đùi trong) cho vùng gan chân, mu tay, hoặc kết hợp lấy vạt chùm xương - da (ghép mào xương đùi) trong các khuyết hổng phức tạp.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

   • Cung cấp bộ dữ liệu giải phẫu học chi tiết, có hệ thống về hệ thống mạch xuyên của động mạch cơ bụng chân trong, động mạch cơ bụng chân ngoài và động mạch gối xuống trên cơ thể người Việt Nam.
   • Xác lập các mốc giải phẫu bề mặt chuẩn xác (khoảng cách so với nếp lằn khoeo, đường giữa sau cẳng chân, củ cơ khép lớn, bờ xương chày và khe khớp gối), giúp định vị tọa độ xuất hiện của các nhánh xuyên chính.
   • Chứng minh tính khả thi và độ tin cậy của phương pháp chẩn đoán hình ảnh MSCT 128 dãy trong việc đánh giá trước mổ nguyên ủy, đường kính và đường đi của động mạch gối xuống cùng nhánh hiển.
   • Xác định diện tích và ranh giới cấp máu thực nghiệm bằng kỹ thuật bơm mực màu trên xác tươi được lượng hóa qua phần mềm AutoCAD 2019.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất:

   • Khẳng định vạt MSAP là vạt da mỏng, có cuống mạch dài và đường kính mạch nguồn phù hợp cho cả chuyển vạt cuống liền lẫn vi phẫu tự do, bảo tồn nguyên vẹn khối cơ bụng chân và giảm thiểu di chứng nơi cho vạt.
   • Làm rõ các lưu ý giải phẫu đối với vạt LSAP (tỷ lệ không có nhánh xuyên đáng kể) và vạt DGAP (sự biến đổi của các nhánh da gần quanh cơ may), khuyến cáo phẫu thuật viên cần thăm dò mạch máu trước mổ bằng siêu âm Doppler hoặc MSCT.
   • Đề xuất quy trình thiết kế và bóc tách vạt an toàn, bảo tồn các nhánh thần kinh cảm giác đi kèm (thần kinh hiển, thần kinh bì đùi trong, thần kinh bì bắp chân ngoài) để tạo vạt có cảm giác.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu tập trung vào giải phẫu học mô tả và thực nghiệm trên tử thi kết hợp hình ảnh học; chưa đánh giá kết quả lâm sàng trực tiếp trên một loạt ca mổ ứng dụng vạt LSAP và vạt DGAP trong khuôn khổ luận án.
  • Số lượng tiêu bản xác tươi và số ca chụp MSCT mạch máu chi dưới còn giới hạn do nguồn cung cấp thi thể và chỉ định chẩn đoán hình ảnh.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Triển khai các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng vạt LSAP và vạt DGAP trên người bệnh chấn thương chỉnh hình và tạo hình hàm mặt tại Việt Nam để đánh giá tỷ lệ sống của vạt và khả năng phục hồi chức năng thực tế.
  • Ứng dụng kỹ thuật chụp MSCT dựng hình 3D kết hợp siêu âm Doppler màu để lập bản đồ mạch xuyên cá thể hóa cho từng bệnh nhân trước phẫu thuật.
  • Nghiên cứu sâu hơn về dạng vạt chùm xương - da dựa trên cuống động mạch gối xuống (kết hợp xương lồi cầu đùi và vạt da hiển) phục vụ tái tạo các khuyết hổng mất đoạn xương kèm phần mềm.

Giá trị tham khảo

• Đối tượng tham khảo:
  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ nội trú và giảng viên chuyên ngành Giải phẫu người, Chấn thương Chỉnh hình, Phẫu thuật Tạo hình - Tái tạo - Thẩm mỹ, Phẫu thuật Hàm mặt và Tai Mũi Họng.
  • Phẫu thuật viên ngoại khoa thực hành kỹ thuật chuyển vạt vi phẫu và vạt cuống liền.
• Nội dung có giá trị tham khảo cao:
  • Chương 1 cung cấp tổng quan tài liệu hoàn chỉnh về lịch sử và các trường phái phân loại mạch nuôi da trên thế giới.
  • Chương 2 và Chương 3 cung cấp bản mô tả chi tiết các bước phẫu tích từng lớp và các bảng số liệu nhân trắc giải phẫu chuẩn xác về cuống mạch, nhánh xuyên và diện tích tưới máu.
  • Chương 4 cung cấp các khuyến cáo kỹ thuật thiết kế vạt, cách xác định cung xoay và phương pháp xử lý khi có biến đổi giải phẫu mạch máu.

Câu hỏi thường gặp

1. Vạt mạch xuyên (perforator flap) có ưu điểm giải phẫu nào vượt trội so với vạt da - cơ truyền thống? Vạt mạch xuyên được cấp máu trực tiếp bởi các nhánh mạch xuyên qua cơ hoặc qua vách gian cơ đi vào da. Khi bóc tách vạt, phẫu thuật viên chỉ phẫu tích mạch xuyên mà không lấy khối cơ, do đó bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc cơ, thần kinh vận động của cơ, giảm thiểu đau sau mổ, hạn chế biến dạng và tránh suy giảm chức năng vận động tại vùng cho vạt.

2. Nhánh xuyên chính của động mạch cơ bụng chân trong (MSAP) thường nằm ở vị trí nào? Theo các nghiên cứu được tổng quan trong luận án, các nhánh xuyên của động mạch cơ bụng chân trong tập trung chủ yếu ở vùng cách dưới nếp lằn khoeo từ 5 đến 18 cm và cách phía trong đường giữa sau bắp chân từ 0,5 đến 4,5 cm (phổ biến nhất trong khoảng 1 đến 3 cm), xếp thành hai hàng trong và ngoài tương ứng với các nhánh phân chia trong cơ của động mạch.

3. Tại sao vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân ngoài (LSAP) ít được sử dụng trên lâm sàng hơn so với vạt trong (MSAP)? Do tính hằng định giải phẫu của nhánh xuyên cơ bụng chân ngoài thấp hơn; y văn ghi nhận có tới khoảng 57% số trường hợp không tìm thấy nhánh xuyên cơ da từ động mạch cơ bụng chân ngoài, khiến việc thiết kế vạt LSAP có độ rủi ro cao hơn nếu không được thăm dò hình ảnh cẩn thận trước mổ.

4. Cấu trúc cuống mạch của vạt hiển (vạt động mạch gối xuống - DGAP) gồm những thành phần nào? Động mạch nguồn là nhánh hiển của động mạch gối xuống (tách từ động mạch đùi ở khoảng 15 cm trên khe khớp gối). Nhánh hiển đi dưới mạc rộng khép và dưới cơ may, cho các nhánh da gần (trước và sau cơ may) cấp máu cho vùng da trên trong khớp gối và tiếp tục đi xuống cẳng chân. Dẫn lưu tĩnh mạch gồm hệ thống nông (tĩnh mạch hiển lớn) và hệ thống sâu (hai tĩnh mạch tùy hành đi kèm động mạch).

5. Kỹ thuật chụp MSCT 128 dãy được ứng dụng trong luận án nhằm khảo sát những đặc điểm gì? Chụp MSCT có tiêm thuốc cản quang trên người sống được sử dụng để khảo sát động mạch gối xuống và động mạch hiển, đánh giá sự hiện diện của mạch máu, vị trí nguyên ủy từ động mạch đùi, khoảng cách so với khe khớp gối, đường kính lòng mạch và chiều dài cuống mạch trước khi bóc tách.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Võ Tiến Huy là công trình nghiên cứu giải phẫu học thực nghiệm kết hợp chẩn đoán hình ảnh hiện đại về các vạt mạch xuyên cơ bụng chân và động mạch gối xuống trên người Việt Nam. Tác giả đã mô tả chi tiết các đặc điểm hình thái, kích thước cuống mạch, tọa độ phân bố nhánh xuyên và phạm vi cấp máu da thực tế của từng loại vạt. Các kết quả này cung cấp cơ sở giải phẫu học chuẩn xác và tin cậy, hỗ trợ đắc lực cho các phẫu thuật viên trong việc lập kế hoạch và thực hiện an toàn các phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về vạt và vạt mạch (nhánh) xuyên Vạt (flap) là một đơn vị mô được chuyển từ một nơi (nơi cho) tới một nơi khác (nơi nhận) trên cơ thể trong khi sự cấp máu cho nó vẫn được duy trì. Vạt đã được sử dụng từ lâu trong ngoại khoa, nhưng ở thời kỳ trước 1970 các vạt được dùng trong tạo hình chủ yếu là vạt da ngẫu nhiên và vạt cơ có cuống. Sau đó, với sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu mạch máu của các vạt và sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu, nhiều loại vạt mới đã được mô tả và đưa vào sử dụng.

Năm 1973, McGregor, từ việc mô tả vạt bẹn, đã đưa ra khái niệm vạt mẫu trục để chỉ những vạt có cuống mạch xác định đi trong trục vạt và phân biệt với những vạt da ngẫu nhiên trước đó [16]. Vạt trục không những cho phép lấy được vạt có tỷ lệ dài/rộng lớn hơn nhiều so với vạt ngẫu nhiên mà còn mở đường cho ca chuyển vạt tự do đầu tiên, cũng với vạt bẹn, ở ngay trong năm này cũng như cho phép tạo vạt cuống liền dạng vạt đảo. Khái niệm vạt trục đã dẫn tới việc mô tả thêm được nhiều vạt trục mới, là các vạt cơ da và cân da ở giai đoạn sau. Thập kỷ 70 của thế kỷ trước, nhất là sau năm 1973, là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các mô tả giải phẫu và áp dụng lâm sàng của các vạt da -cơ.

Đây là những vạt trục được phát triển từ những vạt cơ trước đó, dựa trên nguyên lý da phủ trên một số cơ được nuôi dưỡng bởi những nhánh mạch xuyên cơ da của các động mạch cơ và trên một động mạch cơ có thể lấy không những cơ mà cả một đảo da bên trên. Cách phân loại kiểu cấp máu cho luan an 4 cơ do Mathes và Nahai đưa ra năm 1981 là một đóng góp quan trọng trong thiết kế các vạt da cơ. Vạt da-cơ cơ bụng chân, tiền thân của vạt nhánh xuyên động mạch cơ bụng chân sau này, là một trong những vạt da cơ được mô tả và sử dụng ở thời kỳ này. Sau khi Ponten mô tả vạt cân da cẳng chân năm 1981, những vạt được gọi là “siêu vạt” do tỷ lệ dài/rộng lớn gấp 3 lần so với các vạt da ngẫu nhiên truyền thống, một trào lưu mới phát hiện thêm các vạt của loại vạt này đã nở rộ trong suốt thập kỷ 80 của thế kỷ trước.

Vạt cân-da là những vạt mô bao gồm da, mô dưới da và cân sâu bên dưới. Đám rối mạch máu của cân được xem như có vai trò quan trọng trong cấp máu cho vạt. Những mạch máu đưa máu tới đám rối cân có thể là các nhánh da trực tiếp, các nhánh xuyên vách da hay các nhánh xuyên cơ da. Năm 1984 vạt cân-da đã được Cormack và Lamberty phân ra làm 4 loại [17]: A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da B: Động mạch cơ da D: Động mạch thần kinh da Hình 1.

Phân loại các mạch máu nuôi da theo Cormack và Lamberty [17] luan an 5 - A: Động mạch da trực tiếp: động mạch này có đường kính lớn, được tách ra từ thân động mạch chính của vùng, chúng có áp lực tưới máu ngang bằng với áp lực của động mạch chính. Các động mạch này nối thông với nhau. Loại này có nhiều ở bàn chân. - B: Động mạch cơ da: được tách da từ các động mạch nuôi cơ.

Loại này có nhiều ở 1/3 T cẳng chân. - C: Động mạch cân da: động mạch đi trong vách liên cơ đến lớp cân dưới da và xuyên qua lớp cân cấp máu nuôi da. Loại này cố nhiều ở 1/3G và 1/3 D cẳng chân. - D: Động mạch thần kinh da: đi tới da có nhiều TK cảm giác, mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu đi cùng, có nguồn gốc khác nhau.

Loại mạch máu này đóng vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng còn ít được biết đến. Năm 1987, Taylor đã chỉ ra rằng: các ĐM nuôi da xuất phát trực tiếp từ các ĐM nguồn nằm ở bên dưới da, hoặc gián tiếp từ các nhánh của ĐM nguồn (đặc biệt là các nhánh của cơ). Từ điểm xuất phát ở ĐM nguồn hoặc nhánh của chúng, các ĐM nuôi da đi theo bộ khung mô liên kết của các mô ở sâu, hoặc đi ở khe giữa các cơ hoặc ngay bên trong các cơ và chạy dưới lớp cân sâu, sau đó chui qua cân sâu (thường ở một vị trí nhất định và được gọi là ĐM xuyên của da). Sau khi thoát ra khỏi cân sâu, các ĐM xuyên này tách nhánh hoặc chạy trên một đoạn ở mặt ngoài cân sâu rồi tách nhánh, cung cấp máu cho cân sâu và cho mô mỡ dưới da, để cuối cùng tới các đám rối hạ bì, và từ đây các ĐM này cấp máu cho lớp da bên ngoài Vào những năm 1990, sách báo về tạo hình ít nói về vạt cơ da hay vạt cân da và thay vào đó là nói về vạt nhánh xuyên (perforator flap), một thuật ngữ được Koshima và Soeda sử dụng lần đầu tiên vào năm 1989 [18].

Khác với các vạt da cơ hay vạt da cân, vạt nhánh xuyên không cần dùng đến cơ hay luan an 6 cân để duy trì sự tưới máu cho da (như ở vạt cơ da và cân da) mà chỉ cần dựa trên các nhánh xuyên biệt lập, như vậy tiết kiệm được cơ, cân, thần kinh chi phối cho cơ và đôi khi thậm chí cả mạch nguồn của nhánh xuyên, giảm thiểu được tối đa tổn thương nơi cho vạt. Dựa trên nguyên lý của vạt nhánh xuyên và dựa trên các nhánh xuyên của các vạt cơ da và cân da trước kia, nhiều vạt nhánh xuyên đã ra đời. Taylor [19] đã đưa ra khái niệm "angiosomes" lãnh địa cấp máu của một ĐM da và sự nối thông giữa các vùng da này, đồng thời đã lập ra bản đồ của 40 vùng với hơn 374 mạch xuyên ra da có đường kính > 0,5 mm trên cơ thể. Bản đồ phân bố các mạch xuyên da theo Taylor [19].

Với khả năng nối được các mạch máu có đường kính nhỏ dần xuống dưới mức 0,5 mm như hiện nay, khả năng nối mà người ta gọi là siêu vi phẫu (supermicrosurgery), số vị trí da có thể lấy vạt nhánh xuyên đã tăng lên hơn nữa. Khả năng này cho phép không cần phẫu thuật qua cơ tới mạch nguồn để có được mạch máu có đường kính lớn hơn. Người ta có thể lấy các vạt mà mạch nuôi nằm ở ngay trên lớp cân. Việc không cần dùng đến cân sâu cũng cho phép phẫu thuật thực hiện một kỹ thuật là làm mỏng vạt bằng cách lấy bỏ luan an 7 bớt lớp mỡ dưới da.

* Phân loại nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên 1986, Nakajima và cộng sự [20] mô tả 6 dạng nhánh xuyên (H.3): động mạch da trực tiếp (direct cutaneous), động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous), nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên da của động mạch cơ (perforating cutaneous branch of muscular vessel), nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator), nhánh xuyên cơ da (musculocutaneous perforator). Một năm sau, Taylor và cộng sự [21] cũng ghi nhận 6 dạng động mạch xuyên như Nakajima nhưng xếp chúng thành 2 loại là động mạch xuyên trực tiếp (gồm động mạch da trực tiếp, động mạch vách da trực tiếp, nhánh xuyên vách da, nhánh da trực tiếp của động mạch cơ) và động mạch xuyên gián tiếp (gồm nhánh xuyên cơ da và nhánh xuyên da của động mạch cơ) (H. Tuy nhiên, Kim [22] cho rằng chỉ nên phân biệt 3 loại mạch xuyên: - Nhánh xuyên trực tiếp (direct perforator): chỉ phải đi qua cân sâu. - Nhánh xuyên cơ-da (musculocutaneous perforator): phải đi qua cơ trước khi xuyên cân sâu.

- Nhánh xuyên vách da (septocutaneous perforator): đi qua vách gian cơ trước khi xuyên cân sâu. Phân loại nhánh xuyên theo Nakajima [20] S: Động mạch nguồn X: Cân sâu A: Động mạch da trực tiếp B: ĐM vách da trực tiếp. luan an 8 C: Nhánh da trực tiếp của Động mạch cơ D: Nhánh xuyên da của ĐM cơ. E: Nhánh xuyên vách da F: Nhánh xuyên cơ da.

Nhánh xuyên trực tiếp Nhánh xuyên gián tiếp tiếp Hình 1. Phân loại nhánh xuyên theo Taylor [21] * Danh pháp vạt nhánh xuyên Để tránh nhầm lẫn về cách gọi tên vạt nhánh xuyên, Hội nghị ngày 29 tháng 9 năm 2001 tại Gent, Bỉ về danh pháp vạt nhánh xuyên đã quy định: Một vạt nhánh xuyên nên được gọi tên theo động mạch nguồn của nó hơn là theo tên của cơ bên dưới. Nếu có khả năng lấy nhiều vạt nhánh xuyên từ cùng một mạch nguồn, tên của mỗi vạt nên dựa vào vùng giải phẫu hoặc cơ. Quy định này gọi là: Đồng thuận Gent (Gent Consensus).

Như vậy, nhánh hiển của động mạch gối xuống là một nhánh xuyên và vạt hiển do động mạch này cấp máu được gọi là vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống. Theo phân loại như trên, vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân thuộc loại vạt nhánh xuyên cơ da, vạt hiển (vạt nhánh xuyên động mạch gối xuống) thuộc loại vạt nhánh xuyên vách da. * Các dạng cuống mạch Một vạt da có thể có nhiều hơn một nhánh xuyên. Trên một mạch nguồn có nhiều nhánh xuyên, có thể lấy đồng thời nhiều vạt nhánh xuyên trên một mạch nguồn chung để có được dạng vạt gọi là vạt chùm (chimeric flap).

Trên động mạch gối xuống, nếu ta lấy vạt hiển kết hợp với một vạt xương thì sẽ được một vạt chùm xương da. luan an 9 Hình 1. Vạt nhánh xuyên với mạch nguồn; B. Vạt nhánh xuyên thực thụ [23].

Vạt nhánh xuyên dạng chùm [24]. * Một số vạt nhánh xuyên hay được sử dụng - Vạt cánh tay ngoài (lateral arm flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên vách da tách từ động mạch bên quay của động mạch cánh tay sâu. - Vạt gian cốt sau (posterior interosseous flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên vách da tách từ động mạch liên cốt sau. - Vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch thượng vị dưới.

- Vạt nhánh xuyên động mạch mông trên (SGAP flap). - Vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng (cơ lưng rộng). - Vạt đùi trước ngoài (anterolateral thigh flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch mũ đùi ngoài. - Vạt nhánh xuyên động mạch hiển, được cấp máu bởi nhánh da tách từ động mạch hiển.

luan an 10 - Vạt nhánh xuyên động mạch bụng chân trong (medial sural artery perforator flap), được cấp máu bởi nhánh xuyên cơ da tách từ động mạch cơ bụng chân trong.