UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA FACULTAD DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE MEDICINA CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMÍA ABORDADA LAPAROSCÓPICAMENTE A CIRUGÍA ABIERTA, EN EL HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTEROS DE LOJA, PERIODO ENERO 2013–JUNIO 2016 TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MEDICO GENERAL AUTORA: Andrea Geovanna Delgado Ludeña DIRECTORA: Dra. María del Cisne Jiménez Cuenca, Esp. Loja-Ecuador 2017 ii Certificación v Dedicatoria “Establecer metas es el primer paso para transformar lo invisible en visible” y al culminar esta meta quiero dedicar este trabajo: A Dios, por darme la oportunidad de vivir, paciencia, perseverancia y mucha fortaleza, por iluminar mi mente, por ser mi guía todos los días y sobre todo por poner en mi camino personas que han sido mi soporte de vida. A mis padres Marcelo Rene Delgado y Andretha Berthirene Ludeña Narváez, porque ellos siempre estuvieron a mi lado brindándome su apoyo y consejos, para hacer de mí una mejor persona, a mi hermana Marcela Sofía Delgado Ludeña que ha sido una compañera incondicional en los días buenos y malos.
No se imaginan cuanto los amo, y quiero compartir este logro con ustedes. A mis abuelos Fanny Narváez, Bertha Delgado y Balmore Ludeña, que han sabido estar siempre a mi lado brindándome su apoyo día a día en el transcurso de cada año de mi carrera Universitaria Andrea Geovanna Delgado Ludeña vi Agradecimiento “Cuando la gratitud es absoluta las palabras sobran” Agradezco a la prestigiosa Universidad Nacional de Loja por haberme abierto las puertas para cumplir con este gran sueño; a cada uno de mis docentes que a lo largo de la carrera con sus palabras de apoyo inculcaron en mí no solo conocimiento sino valores que hoy me convierten en una mejor persona; a mi director de tesis por su apoyo en la realización de este trabajo, porque sin su conocimiento y guía no lo hubiese logrado; a mis amigos y amigas por haber estado a mi lado a pesar de mis momentos de ausencia dedicados a mi carrera, gracias de todo corazón a quienes hicieron que este sueño se haga realidad. Andrea Geovanna Delgado Ludeña vii Índice Carátula.iii Carta de autorización. Revisión de literatura .1 Anatomía y fisiología de vesicular biliar.2 Patología biliar litiásica .Enfermedad biliar por cálculos .Colecistitis crónica .3 Patología biliar alitiásica.
Estenosis del esfínter de Oddi. Estenosis del conducto biliar. Tratamiento Quirúrgico .1 Colecistectomía laparoscópica .3 Conversión de colecistectomía .1 Causas de conversión .2 Complicaciones de conversión. Índice de tablas.
Índice de gráficos. 56 TÍTULO Conversión de colecistectomía abordada laparoscópicamente a cirugía abierta, en el hospital Manuel Ygnacio Monteros de Loja 2 2. Resumen El presente estudio tiene como finalidad determinar la prevalencia y causas de la conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía abierta, establecer la influencia del tiempo de evolución de la patología biliar y especificar el resultado final postconversión en los pacientes del Hospital Manuel Ygnacio Monteros; El estudio fue de tipo descriptivo, cuantitativo, retrospectivo y de corte transversal, con una muestra de 32 pacientes que cumplen con los criterios tanto de inclusión como de exclusión, para lo cual se elaboró una ficha de recolección de datos para obtener la información necesaria. Los principales resultados fueron: la prevalencia de conversión es del 2,33%; las causas de conversión a colecistectomía convencional son, la dificultad para delimitar la anatomía (31,25%), presencia de inflamación y adherencias por colecistitis aguda (25%), lesiones iatrogénicas (18,75%); En cuanto al resultado final tras realizar la conversión el 28,13% fue colecistectomía total, un 21,88% terminó en una coledocotomía más drenaje en T de Kehr, y 18,75% en hemicolecistectomía; Referente al tiempo de evolución de la patología biliar el 59,38% fue mayor a 72h, el tiempo de espera desde su ingreso al servicio de emergencia hasta la realización de la cirugía 50% después de las 72 horas y en la sumatoria de estos el tiempo total fue más de 7 días (65,63%).
Esto nos demuestra un alto nivel de experiencia de los cirujanos que laboran en la institución, y la influencia del tiempo con el riesgo de que la colecistectomía laparoscópica deba convertirse a convencional. Palabras claves: Colecistectomía, conversión de colecistectomía, causas de conversión, tiempo de evolución de patología biliar, manejo postconversión. 3 Summary The purpose of this study is to determinate the prevalence and causes of the conversion of laparoscopic to open cholecystectomy, to stablish the influence of bile pathology evolution time and to specify the postconversion final result in patients of Manuel Ygnacio Monteros hospital; this study type was descriptive, quantitative, retrospective and transversal cut, with a sample of 32 patients that comply with inclusion and exclusion criteria, for that reason a date card record was elaborated to obtain the necessary information. The principal results was: Conversion prevalence 2,33%, conversion to conventional cholecystectomy causes were, difficult to delimitate the anatomy (31,25%), adherences and inflammation presence for acute cholecystitis (25%) and iatrogenic injuries (18,75%); About to the final result after conversion 28,13% was total cholecystectomy, 21,88% ended at choledochotomy with Kehr drainage and 18,75% in partial cholecystectomy; Referring at bile pathology evolution time the 59,38% was more of 72 hours, at the waiting time since their arrived to the emergency service until surgery the 50% was after 72 hours and in the total time was more of 7 days (65,63% ), Those demonstrate high level experience of surgeons that work in the institution, and the influence of time with the conversion of laparoscopic cholecystectomy to opened risk.
Key words: Cholecystectomy, cholecystectomy conversion, conversion causes, bile pathology time evolution, posconversion management. Introducción Se considera a la patología biliar como una de las enfermedades más frecuentes de las cuales el 95% de los casos se relaciona con la presencia de cálculos biliares, y se manifiesta clínicamente mediante dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o el epigastrio, que también se los conoce como cólicos biliares, con una prevalencia mayor en el sexo femenino con una proporción de 3:1 y suele presentarse en personas entre los 30 y 50 años (Duran S. El tratamiento de elección de la misma es la colecistectomía laparoscópica, que consisten en la extracción de la vesícula biliar usando un equipo quirúrgico especializado que permite realizar un abordaje mínimamente invasivo, seguro y eficaz, siendo el método preferido por la mayoría de los cirujanos, ya que ofrece la ventaja substancial sobre la colecistectomía abierta al disminuir marcadamente el dolor, la incapacidad postoperatoria, entre otros. Teniendo un incremento del 20 al 80% en los primeros 10 años después de su introducción (Demetrius & MA, 2008), alcanzando cifras que varían actualmente de 75% a 95% (Demetrius & MA, 2008).
Por lo que se lo denomina el “Gold Estándar” para el manejo de la enfermedad biliar. A pesar de ser considerada una técnica idónea para la resolución quirúrgica de la patología biliar, existen factores que pueden llevar a complicaciones importantes, como la conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional, que se realiza en caso de presentar dificultad técnica, colecistitis aguda complicada, hemorragia, variantes anatómicas del conducto biliar, inflamación aguda o crónica, abundante tejido graso, lesión de vía biliar, laceración visceral y lesiones iatrogénicas. 5 En varios estudios realizados se ha demostrado que el rango de conversión a cirugía abierta es menor del 10% (Soto-Valle & Duarte-Ramos, 2011). Aunque en otras hay rangos de 1.
Y en todas se asocia a colecistitis aguda como principal factor, además de sexo masculino y obesidad. Sin embargo, en estudios realizados en Colombia la tasa de conversión oscila entre el 0,8% y el 11% (Domínguez, Rivera, Bermúdez, & Herrera, 2011). Y en otros de Argentina muestran que entre las principales causas de conversión de la colecistectomía laparoscópica se encuentran: dificultad para identificar las estructuras y anatomía no claras 55.8%, sospecha de litiasis de la vía biliar principal 7. Ya que según los estudios existe un significativo porcentaje de colecistectomías realizadas mediante la técnica laparoscópica que concluyen en cirugía abierta, por tal motivo cobra gran importancia determinar ésta prevalencia, así como la identificación de las causas por las que se realiza la conversión; obteniendo así el primer análisis estadístico en nuestro medio, lo que abre una nueva ventana para el conocimiento de los especialistas que laboran en el servicio permitiéndoles obtener información de gran valor al momento de realizar o no la conversión, además se lo puede interpretar como un método de autoevaluación del hospital, y así disminuir las tasas de conversión, incidiendo directamente sobre la calidad de vida de la población con este padecimiento.
Debido a ello el siguiente estudio lleva por título “Conversión de Colecistectomía abordada Laparoscópicamente a Cirugía Abierta en el Hospital Manuel Ygnacio 6 Monteros de Loja, periodo enero 2013 – junio 2016”, el objetivo general fue determinar la prevalencia de conversión de colecistectomía abordada laparoscópicamente a cirugía abierta, los objetivos específicos fueron: identificar las principales causas de conversión de colecistectomía abordada laparoscópicamente a cirugía abierta ; establecer la influencia del tiempo de evolución de la patología biliar en la conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional y especificar el resultado final tras la realización de la conversión. Revisión de literatura 1. Anatomía y fisiología de vesícula biliar Se considera a la vesícula biliar un órgano hueco periforme, que se localiza en la fosa vesicular de la cara visceral del hígado, tiene una longitud aproximada de 7 a 10 cm, cuya capacidad es de 30 a 50 ml, sin embargo, ésta presenta una gran elasticidad que en caso de obstrucción su capacidad incrementa hasta 300ml. La vesícula presenta cuatro áreas anatómicas que son: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello.
El fondo es el extremo libre de la vesícula, tiene la forma de fondo de saco y es redondeado, en condiciones normales puede encontrarse de 1 a 2 cm sobrepasando el borde del hígado; el cuerpo, es considerado como el área principal de almacenamiento debido a que en su mayoría está formado por tejido elástico; luego este se encuentra el cuello, que tiene forma de embudo y se conecta con el conducto cístico, estos presentan pliegues en la mucosa que los reviste que tienen un patrón espiral que se denominan válvulas espirales de Heister, que impiden que los cálculos biliares ingresen al colédoco, a pesar de su distensión y la presión intraluminal, (Jackson & Evans, 2013) el cuello al formar un crecimiento en la convexidad de la curvatura del mismo da lugar al infundíbulo o bolsa de Hartmann (Brunicardi, y otros, 2010). En la mayoría de los casos el peritoneo que recubre el hígado, se encuentra en el fondo y en la superficie inferior de la vesícula, esta puede tener un recubrimiento completo y encontrarse suspendida del hígado, pero también puede encontrarse encajada en el 8 parénquima hepático, a lo que se llama vesícula biliar intrahepática, aunque no es muy común (Brunicardi, y otros, 2010). Histológicamente la vesícula biliar está revestida por epitelio cilíndrico, el cual se encuentra plegado y tiene alto contenido de colesterol y globulillos de grasa, en la vesícula se secreta moco por parte de las glándulas túbuloalveolares que se encuentran en la mucosa del infundíbulo y el cuello; Seguido de esta capa se encuentra la lámina propia y luego la capa muscular la cual consta de fibras longitudinales circulares y oblicuas; Por fuera de las fibras musculares se encuentra la subserosa perimuscular que contiene tejido conjuntivo, vasos, nervios linfáticos y adipocitos, y como última capa se encuentra la serosa a excepción de la vesícula biliar intrahepática (Brunicardi, y otros, 2010). En cuanto a su irrigación esta proviene de la arteria cística rama de la arteria hepática derecha en el 90% de los casos, pero puede provenir también de la hepática izquierda, hepática propia, hepática común gastroduodenal o mesentérica superior, a pesar de que su trayecto puede variar, casi siempre se ubica en el triángulo de Calot, limitado por los conductos cístico, hepático común y el borde del hígado.
