Tiểu luận conversión de colecistectomía abordada laparoscópicamente a cirugía abierta en el hospital manuel ygnacio monteros de loja periodo enero 2013 junio 2016

Chuyên khảo phân tích Tiểu luận conversión de colecistectomía abordada laparoscópicamente a cirugía abierta en el, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu tiếp

• Tác giả: Andrea Geovanna Delgado Ludeña
• Người hướng dẫn: Dra. María del Cisne Jiménez Cuenca
• Trường học: Universidad Nacional de Loja
• Chuyên ngành: Medicina
• Đề tài: Chuyển Đổi Từ Phẫu Thuật Cắt Túi Mật Nội Soi Sang Phẫu Thuật Mở Tại Bệnh Viện Manuel Ygnacio Monteros
• Loại tài liệu: thesis
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Loja

Mục lục chi tiết

• Chứng nhận
• Lời đề tặng
• Lời cảm ơn
• Thư ủy quyền
• Tóm tắt
• Tóm tắt tiếng Anh
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và sinh lý túi mật
• 1.2. Bệnh lý sỏi đường mật
• 1.2.1. Bệnh lý sỏi mật
• 1.2.2. Viêm túi mật mạn tính
• 1.3. Bệnh lý đường mật không do sỏi
• 1.3.1. Hẹp cơ vòng Oddi
• 1.3.2. Hẹp ống mật
• 1.4. Điều trị phẫu thuật
• 1.4.1. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
• 1.4.2. Chuyển đổi phẫu thuật cắt túi mật
• 1.4.2.1. Nguyên nhân chuyển đổi
• 1.4.2.2. Biến chứng chuyển đổi
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ

Tóm tắt

I. Giới thiệu

Bệnh lý biliar được coi là một trong những bệnh lý phổ biến nhất, với 95% trường hợp liên quan đến sự hiện diện của sỏi mật. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau bụng ở vùng thượng vị bên phải, hay còn gọi là cơn đau quặn mật. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nữ giới với tỷ lệ 3:1, thường xuất hiện ở độ tuổi từ 30 đến 50. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được xem là phương pháp điều trị chính, cho phép loại bỏ túi mật một cách an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, có những yếu tố có thể dẫn đến việc chuyển đổi từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở, điều này có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ chuyển đổi này thường dưới 10%, nhưng có thể cao hơn trong một số trường hợp cụ thể. Việc xác định tỷ lệ và nguyên nhân chuyển đổi là rất quan trọng để cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ và nguyên nhân chuyển đổi từ phẫu thuật cắt túi mật nội soi sang phẫu thuật mở tại Bệnh viện Manuel Ygnacio Monteros trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 6 năm 2016. Phương pháp nghiên cứu là mô tả, định lượng, hồi cứu và cắt ngang, với mẫu nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lựa chọn. Dữ liệu được thu thập thông qua bảng hỏi và phân tích các yếu tố như thời gian tiến triển của bệnh lý biliar và kết quả sau chuyển đổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ chuyển đổi là 2,33%, với các nguyên nhân chính bao gồm khó khăn trong việc xác định giải phẫu (31,25%) và viêm dính do viêm túi mật cấp (25%).

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy 28,13% bệnh nhân phải thực hiện cắt túi mật hoàn toàn sau khi chuyển đổi, trong khi 21,88% cần thực hiện dẫn lưu Kehr và 18,75% là cắt một phần túi mật. Thời gian tiến triển của bệnh lý biliar cho thấy 59,38% bệnh nhân có thời gian tiến triển trên 72 giờ, và 50% bệnh nhân phải chờ đợi hơn 72 giờ từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật. Những phát hiện này cho thấy sự ảnh hưởng của thời gian tiến triển đến nguy cơ chuyển đổi từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở, đồng thời phản ánh trình độ chuyên môn cao của các bác sĩ phẫu thuật tại bệnh viện.

IV. Thảo luận

Việc chuyển đổi từ phẫu thuật cắt túi mật nội soi sang phẫu thuật mở không chỉ ảnh hưởng đến kết quả điều trị mà còn tác động đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ phẫu thuật trong việc đánh giá và quyết định về phương pháp phẫu thuật phù hợp. Các yếu tố như thời gian tiến triển của bệnh lý và khả năng xác định giải phẫu là những yếu tố quan trọng cần được xem xét. Việc giảm tỷ lệ chuyển đổi có thể cải thiện đáng kể chất lượng chăm sóc bệnh nhân và giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật.

V. Kết luận

Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ chuyển đổi từ phẫu thuật cắt túi mật nội soi sang phẫu thuật mở là 2,33%, với các nguyên nhân chính là khó khăn trong việc xác định giải phẫu và viêm dính. Thời gian tiến triển của bệnh lý biliar có ảnh hưởng lớn đến quyết định chuyển đổi. Kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng như một công cụ để cải thiện quy trình phẫu thuật và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân tại Bệnh viện Manuel Ygnacio Monteros.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý đường mật là một trong những diện bệnh cấp cứu tiêu hóa phổ biến hàng đầu trong thực hành ngoại khoa, trong đó khoảng 95% trường hợp có liên quan trực tiếp đến sỏi túi mật. Về mặt dịch tễ học, bệnh lý này ghi nhận tỷ lệ xuất hiện vượt trội ở nữ giới với tỷ lệ nữ trên nam là 3:1 và tập trung chủ yếu ở nhóm đối tượng trong độ tuổi lao động từ 30 đến 50 tuổi. Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt túi mật được coi là tiêu chuẩn vàng toàn cầu nhờ ưu thế giảm thiểu xâm lấn, hạn chế đau đớn sau mổ và rút ngắn thời gian hồi phục, với tỷ lệ áp dụng chiếm từ 75% đến 95% tổng số các ca phẫu thuật túi mật.

Mặc dù có độ an toàn rất cao, phẫu thuật nội soi vẫn tiềm ẩn những thách thức kỹ thuật phức tạp do tình trạng viêm hoại tử, dính tổ chức xơ hóa hoặc dị dạng giải phẫu mạch máu và đường mật. Trong những trường hợp nguy cơ cao, việc chuyển đổi từ phẫu thuật nội soi sang mổ hở là giải pháp bắt buộc nhằm ngăn ngừa biến chứng tổn thương đường mật chính và bảo vệ tính mạng người bệnh. Y văn thế giới ghi nhận tỷ lệ chuyển đổi mổ mở dao động từ 0,8% đến 11% tùy thuộc vào độ phức tạp của ca bệnh và mức độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Luận văn tập trung giải quyết các mục tiêu cốt lõi: xác định tỷ lệ chuyển đổi phẫu thuật cắt túi mật nội soi sang mổ mở, làm rõ các nguyên nhân thúc đẩy chỉ định chuyển mổ, đánh giá tác động của thời gian diễn tiến bệnh lý và phân tích kết quả can thiệp sau chuyển đổi. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Manuel Ygnacio Monteros, thành phố Loja, Ecuador trong giai đoạn 42 tháng từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2016. Kết quả nghiên cứu cung cấp bộ dữ liệu dịch tễ ngoại khoa giá trị trên tổng thể 1.375 bệnh nhân với tỷ lệ chuyển đổi đạt 2,33% (32 ca), tạo tiền đề khoa học vững chắc giúp bệnh viện tối ưu hóa quy trình sàng lọc cấp cứu và nâng cao năng lực kiểm soát rủi ro chu phẫu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa hai hệ thống lý thuyết ngoại khoa tiêu chuẩn: Khung nguyên tắc an toàn Strasberg trong phẫu thuật nội soi gan mật và Hướng dẫn thực hành lâm sàng Tokyo năm 2013 về viêm túi mật cấp.

Khung lý thuyết Strasberg đặt trọng tâm vào việc thiết lập "Góc nhìn an toàn của phẫu thuật" thông qua 5 thao tác bộc lộ cấu trúc giải phẫu nghiêm ngặt tại tam giác gan mật Calot. Các thao tác này bao gồm: kéo đáy túi mật lên hướng 12 giờ, bộc lộ phễu Hartmann sang hướng 7 giờ, phẫu tích phân lập rõ ràng ống cổ túi mật cùng động mạch túi mật, và kiểm tra kỹ lưỡng mặt dưới gan để đảm bảo không còn bất kỳ cấu trúc ống nào chạy lạc chỗ trước khi thực hiện kẹp cắt.

Song song đó, Hướng dẫn Tokyo cung cấp tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và thang đo phân loại mức độ viêm túi mật cấp thành 3 cấp độ: Độ I (thể nhẹ), Độ II (thể trung bình với các dấu hiệu viêm kéo dài trên 72 giờ hoặc lượng bạch cầu vượt quá 18.000/mm3) và Độ III (thể nặng kèm suy giảm chức năng đa cơ quan).

Luận văn vận dụng các khái niệm chuyên ngành cốt lõi gồm:

• Phẫu thuật cắt túi mật nội soi: Kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn qua các cổng trocar thành bụng.
• Chuyển đổi phẫu thuật sang mổ hở: Quyết định mở rộng đường mổ dưới sườn phải khi phẫu thuật nội soi gặp trở ngại giải phẫu hoặc biến chứng.
• Tổn thương đường mật do thủ thuật: Các tổn thương cơ học, nhiệt hoặc cắt phạm vào cây đường mật chính trong quá trình phẫu tích.
• Dẫn lưu Kehr qua mở ống mật chủ: Phương pháp giải áp và kiểm soát đường mật bằng ống cao su chữ T chuyên dụng.
• Cắt túi mật bán phần: Giải pháp phẫu thuật bảo tồn phần phễu khi tam giác Calot bị xơ dính bất khả giải phóng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả, định lượng, cắt ngang và hồi cứu dữ liệu lâm sàng từ hồ sơ bệnh án. Quần thể nghiên cứu ban đầu bao gồm toàn bộ 1.375 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Manuel Ygnacio Monteros trong mốc thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2016.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng để khảo sát 100% các trường hợp có chỉ định chuyển đổi sang mổ hở trong phẫu thuật, hình thành cỡ mẫu nghiên cứu chính thức gồm 32 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn lựa. Thiết kế hồi cứu cắt ngang được lựa chọn vì tính ưu việt trong việc tổng hợp toàn diện các chỉ số thực tế từ thực hành lâm sàng mà không gây gián đoạn hay ảnh hưởng tiêu cực đến tiến trình cấp cứu của người bệnh.

Nguồn dữ liệu được thu thập thông qua phiếu điều tra chuẩn hóa dựa trên hồ sơ lưu trữ tại Phòng Thống kê Y tế bệnh viện. Dữ liệu tập trung vào các nhóm biến số: thời gian khởi phát triệu chứng, thời gian chờ mổ sau khi nhập viện cấp cứu, nguyên nhân chuyển đổi trong biên bản phẫu thuật và phương thức xử trí cuối cùng. Phân tích thống kê được thực hiện bằng phương pháp phân tích tần số đơn biến và tỷ lệ phần trăm trên phần mềm Microsoft Excel, giúp minh định các mối liên hệ giữa thời gian diễn biến bệnh lý với nguy cơ chuyển mổ hở.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 1.375 ca can thiệp cho thấy tỷ lệ hoàn thành cắt túi mật hoàn toàn qua nội soi đạt mức cao 97,67% (1.343 ca), trong khi tỷ lệ phải chuyển đổi sang mổ mở chỉ chiếm 2,33% (32 ca).

Đối với nhóm 32 ca chuyển đổi, nguyên nhân hàng đầu khiến phẫu thuật viên phải chuyển mổ mở là khó khăn trong việc nhận diện và phân định ranh giới giải phẫu tam giác Calot, chiếm 31,25% (10 ca). Nguyên nhân thứ hai là tình trạng viêm dính dày đặc và mạc nối bao bọc do viêm túi mật cấp tiến triển, chiếm 25,00% (8 ca). Tổn thương tạng và mạch máu do can thiệp thủ thuật đứng thứ ba với 18,75% (6 ca). Các nguyên nhân còn lại gồm: lỗi kỹ thuật của hệ thống thiết bị nội soi chiếm 9,38% (3 ca), sỏi kẹt đường mật chính chiếm 6,25% (2 ca), sai sót chẩn đoán hình ảnh trước mổ chiếm 6,25% (2 ca) và xuất huyết không kiểm soát được qua nội soi chiếm 3,13% (1 ca).

Về yếu tố thời gian, có tới 59,38% (19 ca) bệnh nhân có thời gian tiến triển triệu chứng đau trước khi nhập viện kéo dài vượt quá 72 giờ. Thời gian chờ đợi từ lúc nhập viện cấp cứu đến khi bắt đầu phẫu thuật kéo dài trên 72 giờ cũng chiếm tỷ lệ đáng kể là 50,00% (16 ca). Tổng hợp lại, tổng thời gian từ khi khởi phát cơn đau đầu tiên đến khi can thiệp phẫu thuật vượt quá 7 ngày chiếm tỷ lệ áp đảo lên đến 65,63% (21 ca), trong khi nhóm can thiệp dưới 7 ngày chỉ chiếm 34,38% (11 ca).

Về kết quả xử trí ngoại khoa sau khi chuyển mổ mở, 28,13% (9 ca) thực hiện cắt túi mật mở toàn phần, 21,88% (7 ca) phải tiến hành mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp đặt dẫn lưu ống Kehr, và 18,75% (6 ca) thực hiện phẫu thuật cắt túi mật bán phần để bảo đảm an toàn.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu thực nghiệm chứng minh rằng yếu tố thời gian đóng vai trò quyết định đối với độ khó của cuộc mổ. Khi bệnh nhân trì hoãn hoặc thời gian chờ mổ vượt quá 72 giờ, phản ứng viêm cấp tính chuyển từ giai đoạn phù nề sang giai đoạn thâm nhiễm xơ hóa nặng nề, làm xóa mờ các mốc giải phẫu tự nhiên quanh cuống gan.

Tỷ lệ chuyển đổi 2,33% tại Bệnh viện Manuel Ygnacio Monteros phản ánh chất lượng chuyên môn rất tốt của đội ngũ phẫu thuật viên, hoàn toàn tương thích và nằm ở cận dưới của khoảng biến thiên y văn quốc tế khu vực Nam Mỹ (dao động từ 0,8% đến 11% theo các báo cáo tại Colombia). Tỷ lệ trở ngại do biến dạng giải phẫu (31,25%) trong nghiên cứu cũng tương đồng với các công bố tại Argentina, nơi tỷ lệ không rõ giải phẫu lên tới 55,8%. Quyết định chuyển mổ mở trong các tình huống này là một hành động y khoa đúng đắn và chuẩn xác, phản ánh nhận thức an toàn cao độ nhằm triệt tiêu nguy cơ cắt phạm đường mật chính.

Các dữ liệu nghiên cứu này có thể được biểu diễn trực quan thông qua biểu đồ cột thể hiện cơ cấu tỷ lệ phần trăm của từng nhóm nguyên nhân phẫu thuật, kết hợp cùng biểu đồ tròn phân tích tỷ lệ bệnh nhân theo mốc thời gian diễn tiến trên 7 ngày so với dưới 7 ngày. Cách trình bày này giúp người đọc nắm bắt trực quan mối quan hệ nhân quả giữa sự chậm trễ thời gian và tỷ lệ biến chứng ngoại khoa.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực chứng, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp can thiệp cụ thể:

1. Thiết lập quy trình phản ứng nhanh trong cửa sổ vàng 72 giờ: Chuẩn hóa quy trình tiếp nhận và chỉ định phẫu thuật khẩn cấp trong vòng 24 đến 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện đối với các trường hợp viêm túi mật cấp Độ I và Độ II theo Hướng dẫn Tokyo. Mục tiêu cắt giảm ít nhất 50% số ca phải chuyển mổ hở do trì hoãn thời gian nằm viện. Thời gian thực hiện: Triển khai ngay trong vòng 03 tháng đầu. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Bệnh viện phối hợp cùng Khoa Cấp cứu và Khoa Ngoại tổng hợp.

2. Chuẩn hóa đào tạo kỹ thuật bộc lộ an toàn Strasberg: Tổ chức các khóa tập huấn thực hành định kỳ 06 tháng một lần về kỹ năng phẫu tích tam giác Calot và kỹ thuật cắt túi mật bán phần cho toàn bộ phẫu thuật viên. Mục tiêu giảm tỷ lệ tai biến do thủ thuật trong các ca chuyển mổ xuống dưới 10%. Thời gian thực hiện: Bắt đầu từ quý 1 và duy trì thường niên. Chủ thể thực hiện: Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện cùng Bộ môn Ngoại.

3. Nâng cấp và kiểm định hệ thống trang thiết bị phòng mổ: Xây dựng lịch bảo trì và kiểm tra kỹ thuật hàng tháng đối với hệ thống nguồn sáng, camera nội soi độ phân giải cao và máy cắt đốt cao tần. Mục tiêu triệt tiêu hoàn toàn tỷ lệ chuyển đổi mổ mở do lỗi kỹ thuật từ mức 9,38% hiện tại về 0%. Thời gian thực hiện: Hoàn thành trong vòng 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Phòng Vật tư Trang thiết bị Y tế cùng Điều dưỡng trưởng Khối phòng mổ.

4. Mở rộng chương trình truyền thông y tế dự phòng tại cộng đồng: Đẩy mạnh các chiến dịch truyền thông nhận biết sớm dấu hiệu cơn đau quặn mật tại các trạm y tế tuyến cơ sở. Mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhân đến khám trong 24 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng lên trên 60%. Thời gian thực hiện: Lộ trình 2 năm. Chủ thể thực hiện: Trung tâm Y tế dự phòng và Mạng lưới Y tế cơ sở tỉnh Loja.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế:

1. Bác sĩ Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật viên Gan mật: Tiếp cận nguồn dữ liệu thực chứng từ 32 ca chuyển đổi trên 1.375 ca mổ thực tế, giúp phẫu thuật viên nhận diện sớm các nguy cơ giải phẫu tại tam giác Calot và xác định chính xác thời điểm vàng cần chuyển mổ mở để bảo toàn cấu trúc đường mật.

2. Bác sĩ Cấp cứu và Bác sĩ Nội Tiêu hóa: Nắm vững tiêu chuẩn phân loại theo Hướng dẫn Tokyo và tác động nguy hiểm của mốc thời gian trì hoãn 72 giờ, phục vụ trực tiếp cho việc chỉ định can thiệp sớm và phối hợp liên chuyên khoa nhịp nhàng.

3. Nhà quản trị bệnh viện và Lãnh đạo khoa Ngoại: Sử dụng chỉ số chuyển đổi 2,33% như một thước đo đối sánh chuẩn mực để đánh giá hiệu quả chuyên môn, từ đó hoạch định ngân sách đầu tư trang thiết bị và tái cấu trúc quy trình tiếp nhận cấp cứu ngoại khoa.

4. Học viên Sau đại học và Sinh viên Y khoa: Khai thác tài liệu như một công trình mẫu mực về phương pháp nghiên cứu hồi cứu cắt ngang trong ngoại khoa lâm sàng, củng cố kỹ năng phân tích thống kê y học và nâng cao nhận thức về an toàn phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ chuyển từ phẫu thuật cắt túi mật nội soi sang mổ hở tại Bệnh viện Manuel Ygnacio Monteros là bao nhiêu? Tỷ lệ chuyển đổi sang mổ hở ghi nhận trong nghiên cứu là 2,33%, tương ứng với 32 ca trên tổng số 1.375 bệnh nhân được phẫu thuật. Đây là con số rất tích cực khi đặt trong tương quan so sánh với tỷ lệ bình quân từ 0,8% đến 11% được ghi nhận tại nhiều trung tâm y khoa quốc tế.

2. Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến quyết định chuyển sang mổ hở là gì? Khó khăn trong việc xác định giải phẫu tam giác Calot là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 31,25% các trường hợp chuyển đổi. Kế tiếp là tình trạng viêm dính dày đặc do viêm túi mật cấp chiếm 25,00% và tổn thương mạch máu hoặc tạng do thủ thuật can thiệp chiếm 18,75%.

3. Thời gian diễn tiến triệu chứng kéo dài trên 72 giờ ảnh hưởng như thế nào đến cuộc mổ? Triệu chứng kéo dài trên 72 giờ xuất hiện ở 59,38% số ca chuyển đổi. Khi thời gian tiến triển kéo dài, ổ viêm gây phù nề, xơ hóa và dính chặt các tạng lân cận, làm biến dạng hoàn toàn các mốc giải phẫu cuống gan, làm tăng nguy cơ tai biến nếu tiếp tục cố gắng nội soi.

4. Việc chuyển đổi từ mổ nội soi sang mổ hở có bị coi là một thất bại kỹ thuật không? Chuyển đổi sang mổ hở hoàn toàn không phải là một thất bại phẫu thuật mà là một quyết định lâm sàng đúng đắn và chuẩn xác. Việc chuyển mổ kịp thời thể hiện lương tâm và năng lực chuyên môn của phẫu thuật viên nhằm tránh tổn thương đường mật chính và bảo vệ tính mạng người bệnh.

5. Những phương án xử trí ngoại khoa nào thường được thực hiện sau khi chuyển sang mổ hở? Sau khi chuyển mổ mở, 28,13% trường hợp được tiến hành cắt túi mật mở toàn phần. Trong các ca có sỏi ống mật chủ hoặc tổn thương phức tạp, 21,88% bệnh nhân được mở ống mật chủ đặt dẫn lưu chữ T Kehr và 18,75% được thực hiện cắt túi mật bán phần an toàn.

Kết luận

• Tỷ lệ chuyển đổi phẫu thuật cắt túi mật nội soi sang mổ hở tại Bệnh viện Manuel Ygnacio Monteros đạt mức an toàn cao 2,33% trên tổng thể 1.375 ca can thiệp.
• Trở ngại bộc lộ giải phẫu tam giác Calot (31,25%) và tình trạng viêm dính nặng (25,00%) là hai rào cản kỹ thuật lớn nhất thúc đẩy quyết định chuyển mổ hở.
• Thời gian tiến triển bệnh lý trên 72 giờ và tổng thời gian chờ mổ vượt quá 7 ngày (chiếm 65,63%) là yếu tố nguy cơ hàng đầu làm gia tăng độ phức tạp của ca mổ.
• Cắt túi mật mở toàn phần (28,13%) và đặt dẫn lưu ống Kehr (21,88%) là các giải pháp cứu vãn hữu hiệu giúp giải quyết triệt để thương tổn bệnh lý.
• Quyết định chuyển mổ mở kịp thời là nguyên tắc an toàn ngoại khoa bắt buộc, phản ánh tinh thần trách nhiệm và tay nghề vững vàng của phẫu thuật viên.

Luận văn đóng góp nguồn cứ liệu khoa học giá trị cho thực hành ngoại khoa khu vực, định hình lộ trình nâng cao chất lượng cấp cứu trong 48 giờ tới và chuẩn hóa 100% quy trình an toàn phẫu thuật. Kính mời quý đồng nghiệp, các chuyên gia y tế và học viên chuyên ngành nghiên cứu toàn văn luận văn để cập nhật những phát hiện thực chứng chuyên sâu, góp phần hoàn thiện năng lực điều trị ngoại khoa tiêu hóa hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA FACULTAD DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE MEDICINA CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMÍA ABORDADA LAPAROSCÓPICAMENTE A CIRUGÍA ABIERTA, EN EL HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTEROS DE LOJA, PERIODO ENERO 2013–JUNIO 2016 TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MEDICO GENERAL AUTORA: Andrea Geovanna Delgado Ludeña DIRECTORA: Dra. María del Cisne Jiménez Cuenca, Esp. Loja-Ecuador 2017 ii Certificación v Dedicatoria “Establecer metas es el primer paso para transformar lo invisible en visible” y al culminar esta meta quiero dedicar este trabajo: A Dios, por darme la oportunidad de vivir, paciencia, perseverancia y mucha fortaleza, por iluminar mi mente, por ser mi guía todos los días y sobre todo por poner en mi camino personas que han sido mi soporte de vida. A mis padres Marcelo Rene Delgado y Andretha Berthirene Ludeña Narváez, porque ellos siempre estuvieron a mi lado brindándome su apoyo y consejos, para hacer de mí una mejor persona, a mi hermana Marcela Sofía Delgado Ludeña que ha sido una compañera incondicional en los días buenos y malos.

No se imaginan cuanto los amo, y quiero compartir este logro con ustedes. A mis abuelos Fanny Narváez, Bertha Delgado y Balmore Ludeña, que han sabido estar siempre a mi lado brindándome su apoyo día a día en el transcurso de cada año de mi carrera Universitaria Andrea Geovanna Delgado Ludeña vi Agradecimiento “Cuando la gratitud es absoluta las palabras sobran” Agradezco a la prestigiosa Universidad Nacional de Loja por haberme abierto las puertas para cumplir con este gran sueño; a cada uno de mis docentes que a lo largo de la carrera con sus palabras de apoyo inculcaron en mí no solo conocimiento sino valores que hoy me convierten en una mejor persona; a mi director de tesis por su apoyo en la realización de este trabajo, porque sin su conocimiento y guía no lo hubiese logrado; a mis amigos y amigas por haber estado a mi lado a pesar de mis momentos de ausencia dedicados a mi carrera, gracias de todo corazón a quienes hicieron que este sueño se haga realidad. Andrea Geovanna Delgado Ludeña vii Índice Carátula.iii Carta de autorización. Revisión de literatura .1 Anatomía y fisiología de vesicular biliar.2 Patología biliar litiásica .Enfermedad biliar por cálculos .Colecistitis crónica .3 Patología biliar alitiásica.

Estenosis del esfínter de Oddi. Estenosis del conducto biliar. Tratamiento Quirúrgico .1 Colecistectomía laparoscópica .3 Conversión de colecistectomía .1 Causas de conversión .2 Complicaciones de conversión. Índice de tablas.

Índice de gráficos. 56 TÍTULO Conversión de colecistectomía abordada laparoscópicamente a cirugía abierta, en el hospital Manuel Ygnacio Monteros de Loja 2 2. Resumen El presente estudio tiene como finalidad determinar la prevalencia y causas de la conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía abierta, establecer la influencia del tiempo de evolución de la patología biliar y especificar el resultado final postconversión en los pacientes del Hospital Manuel Ygnacio Monteros; El estudio fue de tipo descriptivo, cuantitativo, retrospectivo y de corte transversal, con una muestra de 32 pacientes que cumplen con los criterios tanto de inclusión como de exclusión, para lo cual se elaboró una ficha de recolección de datos para obtener la información necesaria. Los principales resultados fueron: la prevalencia de conversión es del 2,33%; las causas de conversión a colecistectomía convencional son, la dificultad para delimitar la anatomía (31,25%), presencia de inflamación y adherencias por colecistitis aguda (25%), lesiones iatrogénicas (18,75%); En cuanto al resultado final tras realizar la conversión el 28,13% fue colecistectomía total, un 21,88% terminó en una coledocotomía más drenaje en T de Kehr, y 18,75% en hemicolecistectomía; Referente al tiempo de evolución de la patología biliar el 59,38% fue mayor a 72h, el tiempo de espera desde su ingreso al servicio de emergencia hasta la realización de la cirugía 50% después de las 72 horas y en la sumatoria de estos el tiempo total fue más de 7 días (65,63%).

Esto nos demuestra un alto nivel de experiencia de los cirujanos que laboran en la institución, y la influencia del tiempo con el riesgo de que la colecistectomía laparoscópica deba convertirse a convencional. Palabras claves: Colecistectomía, conversión de colecistectomía, causas de conversión, tiempo de evolución de patología biliar, manejo postconversión. 3 Summary The purpose of this study is to determinate the prevalence and causes of the conversion of laparoscopic to open cholecystectomy, to stablish the influence of bile pathology evolution time and to specify the postconversion final result in patients of Manuel Ygnacio Monteros hospital; this study type was descriptive, quantitative, retrospective and transversal cut, with a sample of 32 patients that comply with inclusion and exclusion criteria, for that reason a date card record was elaborated to obtain the necessary information. The principal results was: Conversion prevalence 2,33%, conversion to conventional cholecystectomy causes were, difficult to delimitate the anatomy (31,25%), adherences and inflammation presence for acute cholecystitis (25%) and iatrogenic injuries (18,75%); About to the final result after conversion 28,13% was total cholecystectomy, 21,88% ended at choledochotomy with Kehr drainage and 18,75% in partial cholecystectomy; Referring at bile pathology evolution time the 59,38% was more of 72 hours, at the waiting time since their arrived to the emergency service until surgery the 50% was after 72 hours and in the total time was more of 7 days (65,63% ), Those demonstrate high level experience of surgeons that work in the institution, and the influence of time with the conversion of laparoscopic cholecystectomy to opened risk.

Key words: Cholecystectomy, cholecystectomy conversion, conversion causes, bile pathology time evolution, posconversion management. Introducción Se considera a la patología biliar como una de las enfermedades más frecuentes de las cuales el 95% de los casos se relaciona con la presencia de cálculos biliares, y se manifiesta clínicamente mediante dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o el epigastrio, que también se los conoce como cólicos biliares, con una prevalencia mayor en el sexo femenino con una proporción de 3:1 y suele presentarse en personas entre los 30 y 50 años (Duran S. El tratamiento de elección de la misma es la colecistectomía laparoscópica, que consisten en la extracción de la vesícula biliar usando un equipo quirúrgico especializado que permite realizar un abordaje mínimamente invasivo, seguro y eficaz, siendo el método preferido por la mayoría de los cirujanos, ya que ofrece la ventaja substancial sobre la colecistectomía abierta al disminuir marcadamente el dolor, la incapacidad postoperatoria, entre otros. Teniendo un incremento del 20 al 80% en los primeros 10 años después de su introducción (Demetrius & MA, 2008), alcanzando cifras que varían actualmente de 75% a 95% (Demetrius & MA, 2008).

Por lo que se lo denomina el “Gold Estándar” para el manejo de la enfermedad biliar. A pesar de ser considerada una técnica idónea para la resolución quirúrgica de la patología biliar, existen factores que pueden llevar a complicaciones importantes, como la conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional, que se realiza en caso de presentar dificultad técnica, colecistitis aguda complicada, hemorragia, variantes anatómicas del conducto biliar, inflamación aguda o crónica, abundante tejido graso, lesión de vía biliar, laceración visceral y lesiones iatrogénicas. 5 En varios estudios realizados se ha demostrado que el rango de conversión a cirugía abierta es menor del 10% (Soto-Valle & Duarte-Ramos, 2011). Aunque en otras hay rangos de 1.

Y en todas se asocia a colecistitis aguda como principal factor, además de sexo masculino y obesidad. Sin embargo, en estudios realizados en Colombia la tasa de conversión oscila entre el 0,8% y el 11% (Domínguez, Rivera, Bermúdez, & Herrera, 2011). Y en otros de Argentina muestran que entre las principales causas de conversión de la colecistectomía laparoscópica se encuentran: dificultad para identificar las estructuras y anatomía no claras 55.8%, sospecha de litiasis de la vía biliar principal 7. Ya que según los estudios existe un significativo porcentaje de colecistectomías realizadas mediante la técnica laparoscópica que concluyen en cirugía abierta, por tal motivo cobra gran importancia determinar ésta prevalencia, así como la identificación de las causas por las que se realiza la conversión; obteniendo así el primer análisis estadístico en nuestro medio, lo que abre una nueva ventana para el conocimiento de los especialistas que laboran en el servicio permitiéndoles obtener información de gran valor al momento de realizar o no la conversión, además se lo puede interpretar como un método de autoevaluación del hospital, y así disminuir las tasas de conversión, incidiendo directamente sobre la calidad de vida de la población con este padecimiento.

Debido a ello el siguiente estudio lleva por título “Conversión de Colecistectomía abordada Laparoscópicamente a Cirugía Abierta en el Hospital Manuel Ygnacio 6 Monteros de Loja, periodo enero 2013 – junio 2016”, el objetivo general fue determinar la prevalencia de conversión de colecistectomía abordada laparoscópicamente a cirugía abierta, los objetivos específicos fueron: identificar las principales causas de conversión de colecistectomía abordada laparoscópicamente a cirugía abierta ; establecer la influencia del tiempo de evolución de la patología biliar en la conversión de la colecistectomía laparoscópica a cirugía convencional y especificar el resultado final tras la realización de la conversión. Revisión de literatura 1. Anatomía y fisiología de vesícula biliar Se considera a la vesícula biliar un órgano hueco periforme, que se localiza en la fosa vesicular de la cara visceral del hígado, tiene una longitud aproximada de 7 a 10 cm, cuya capacidad es de 30 a 50 ml, sin embargo, ésta presenta una gran elasticidad que en caso de obstrucción su capacidad incrementa hasta 300ml. La vesícula presenta cuatro áreas anatómicas que son: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello.

El fondo es el extremo libre de la vesícula, tiene la forma de fondo de saco y es redondeado, en condiciones normales puede encontrarse de 1 a 2 cm sobrepasando el borde del hígado; el cuerpo, es considerado como el área principal de almacenamiento debido a que en su mayoría está formado por tejido elástico; luego este se encuentra el cuello, que tiene forma de embudo y se conecta con el conducto cístico, estos presentan pliegues en la mucosa que los reviste que tienen un patrón espiral que se denominan válvulas espirales de Heister, que impiden que los cálculos biliares ingresen al colédoco, a pesar de su distensión y la presión intraluminal, (Jackson & Evans, 2013) el cuello al formar un crecimiento en la convexidad de la curvatura del mismo da lugar al infundíbulo o bolsa de Hartmann (Brunicardi, y otros, 2010). En la mayoría de los casos el peritoneo que recubre el hígado, se encuentra en el fondo y en la superficie inferior de la vesícula, esta puede tener un recubrimiento completo y encontrarse suspendida del hígado, pero también puede encontrarse encajada en el 8 parénquima hepático, a lo que se llama vesícula biliar intrahepática, aunque no es muy común (Brunicardi, y otros, 2010). Histológicamente la vesícula biliar está revestida por epitelio cilíndrico, el cual se encuentra plegado y tiene alto contenido de colesterol y globulillos de grasa, en la vesícula se secreta moco por parte de las glándulas túbuloalveolares que se encuentran en la mucosa del infundíbulo y el cuello; Seguido de esta capa se encuentra la lámina propia y luego la capa muscular la cual consta de fibras longitudinales circulares y oblicuas; Por fuera de las fibras musculares se encuentra la subserosa perimuscular que contiene tejido conjuntivo, vasos, nervios linfáticos y adipocitos, y como última capa se encuentra la serosa a excepción de la vesícula biliar intrahepática (Brunicardi, y otros, 2010). En cuanto a su irrigación esta proviene de la arteria cística rama de la arteria hepática derecha en el 90% de los casos, pero puede provenir también de la hepática izquierda, hepática propia, hepática común gastroduodenal o mesentérica superior, a pesar de que su trayecto puede variar, casi siempre se ubica en el triángulo de Calot, limitado por los conductos cístico, hepático común y el borde del hígado.