Luận văn tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu Luận văn tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ và kết quả điều trị đứt dây chằng chéo, vận dụng lý thuyết vào thực tế, đề xuất giải

• Tác giả: Phạm Thị Minh Ngọc
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Sơn
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng, Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Và Kết Quả Điều Trị Đứt Dây Chằng Chéo Trước Khớp Gối
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối và sinh cơ học của dây chằng chéo trước
• 1.1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối
• 1.1.2. Đặc điểm về xương
• 1.1.3. Đặc điểm cấu trúc phần mềm
• 1.1.4. Sơ lược giải phẫu, chức năng dây chằng chéo trước
• 1.1.4.1. Cấu trúc đại thể
• 1.1.4.2. Cấu trúc vi thể
• 1.1.4.3. Mạch máu và thần kinh
• 1.1.5. Sinh cơ học và chức năng của dây chằng chéo trước
• 1.1.5.1. Sinh cơ học
• 1.1.5.2. Chức năng
• 1.1.6. Cơ chế đứt dây chằng chéo trước
• 1.1.7. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước
• 1.1.7.1. Đặc điểm lâm sàng
• 1.1.7.1.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.1.7.1.2. Dấu hiệu Lachman
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.6. Quy trình chụp cộng hưởng từ khớp gối
• 2.7. Phương tiện nghiên cứu
• 2.8. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu
• 2.8.1. Đặc điểm chung
• 2.8.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ
• 2.8.3. Kết quả điều trị
• 2.9. Quy trình thu thập thông tin
• 2.10. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu
• 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ
• 3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
• 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
• 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân đứt dây chằng chéo trước
• 3.2. Phân bố chân bị tổn thương
• 3.3. Thời gian từ khi chấn thương đến khi điều trị
• 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.1. Các triệu chứng cơ năng
• 3.4.2. Các triệu chứng thực thể
• 3.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ đứt dây chằng chéo trước
• 3.6. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu
• 3.6.1. Kết quả gần tại thời điểm ra viện
• 3.6.2. Kết quả theo dõi điều trị
• 3.6.3. Các bất thường trong và sau phẫu thuật bệnh nhân gặp phải
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
• 4.1.3. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ
• 4.2. Kết quả điều trị
• 4.2.1. Kết quả tại thời điểm ra viện
• 4.2.2. Kết quả theo dõi điều trị
• 4.2.3. Các bất thường trong và sau phẫu thuật bệnh nhân gặp phải
• 5. CHƯƠNG V: KẾT LUẬN

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của đứt dây chằng chéo trước

Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những chấn thương phổ biến nhất ở khớp gối. Triệu chứng lâm sàng của đứt DCCT thường được chia thành hai giai đoạn: giai đoạn cấp tính và giai đoạn mạn tính. Trong giai đoạn cấp tính, bệnh nhân thường cảm thấy đau đớn, sưng nề khớp gối, có thể có tràn dịch hoặc tràn máu khớp. Các triệu chứng này thường xuất hiện ngay sau chấn thương. Giai đoạn mạn tính, sau khoảng 8 tuần, bệnh nhân có thể cảm thấy khớp gối lỏng lẻo, đau khi vận động, đặc biệt là khi lên xuống cầu thang. Dấu hiệu Lachman là một trong những phương pháp thăm khám lâm sàng quan trọng để chẩn đoán đứt DCCT. Dấu hiệu này cho thấy sự trượt của xương chày ra trước so với xương đùi, cho thấy sự mất vững của khớp gối. Việc nhận diện các triệu chứng này là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng của đứt DCCT rất đa dạng và có thể thay đổi theo thời gian. Trong giai đoạn cấp tính, bệnh nhân thường cảm thấy đau nhói, sưng nề và có thể có bầm tím quanh khớp gối. Hạn chế vận động là một triệu chứng điển hình, khiến bệnh nhân khó khăn trong việc di chuyển. Khi chuyển sang giai đoạn mạn tính, các triệu chứng đau có thể giảm nhưng bệnh nhân lại cảm thấy khớp gối không ổn định, có thể nghe thấy tiếng lục khục khi vận động. Điều này có thể dẫn đến việc bệnh nhân hạn chế các hoạt động thể chất, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Việc theo dõi và đánh giá các triệu chứng này là cần thiết để xác định mức độ tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

II. Hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước

Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) là một công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán đứt DCCT. CHT cho phép bác sĩ quan sát rõ ràng cấu trúc của khớp gối, giúp phát hiện các tổn thương không chỉ ở DCCT mà còn ở các cấu trúc xung quanh như sụn chêm và các dây chằng khác. Hình ảnh CHT có thể cho thấy sự giảm sức căng hoặc mất liên tục của DCCT, điều này cho thấy tổn thương nghiêm trọng. Ngoài ra, CHT cũng có thể phát hiện các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm hoặc tổn thương sụn khớp. Việc sử dụng CHT trong chẩn đoán không chỉ giúp xác định chính xác tình trạng của DCCT mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả.

2.1 Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ

Hình ảnh CHT của đứt DCCT thường cho thấy sự mất liên tục của dây chằng, có thể kèm theo các dấu hiệu như tràn dịch khớp gối. Các bác sĩ có thể quan sát rõ ràng các cấu trúc xung quanh khớp gối, từ đó đánh giá mức độ tổn thương. Hình ảnh CHT cũng giúp phát hiện các tổn thương khác như rách sụn chêm, điều này rất quan trọng trong việc đưa ra quyết định điều trị. Việc phân tích hình ảnh CHT cần được thực hiện bởi các chuyên gia có kinh nghiệm để đảm bảo độ chính xác trong chẩn đoán.

III. Kết quả điều trị đứt dây chằng chéo trước

Kết quả điều trị đứt DCCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ tổn thương, phương pháp điều trị và sự tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình phục hồi. Điều trị có thể được chia thành hai loại: điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho những trường hợp tổn thương nhẹ, trong khi điều trị phẫu thuật là cần thiết cho những trường hợp nặng hơn. Kết quả điều trị phẫu thuật thường được đánh giá qua các thang điểm chức năng như thang điểm Lysholm. Nghiên cứu cho thấy rằng hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật có sự cải thiện rõ rệt về chức năng khớp gối và giảm triệu chứng đau.

3.1 Đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá kết quả điều trị đứt DCCT thường dựa trên các tiêu chí như mức độ đau, khả năng vận động và sự ổn định của khớp gối. Các nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân sau phẫu thuật thường có điểm số Lysholm cao hơn so với trước phẫu thuật, cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chức năng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn có thể gặp phải các biến chứng như viêm khớp hoặc tái phát tổn thương. Việc theo dõi lâu dài là cần thiết để đảm bảo rằng bệnh nhân phục hồi hoàn toàn và không gặp phải các vấn đề trong tương lai.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Khớp gối là một trong những khớp lớn giữ vai trò chịu lực chính của cơ thể với cấu trúc phức hợp bao gồm xương, phần mềm ngoài khớp và phần mềm trong khớp (sụn chêm, hệ thống dây chằng). Dây chằng chéo trước (DCCT) nằm ở vị trí trung tâm khớp gối, đóng vai trò cơ học và thần kinh phản hồi thiết yếu nhằm ổn định chuyển động xoay và chuyển động trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu xương đùi.

Theo số liệu thống kê tại Hoa Kỳ được tác giả trích dẫn, trung bình mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp tổn thương dây chằng chéo trước. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Công Hoan chỉ ra tổn thương DCCT chiếm tới 70,1% các trường hợp chấn thương khớp gối, trong đó đụng dập chiếm 38,9%, đứt hoàn toàn hoặc bán phần chiếm 25,6% và bong chỗ bám chiếm 5,6%. Nguyên nhân gây chấn thương thường xuất phát từ tai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt hoặc lao động. Khi DCCT bị tổn thương đứt rời, sự mất vững khớp gối kéo dài không chỉ làm suy giảm chức năng vận động mà còn dẫn tới các biến chứng thứ phát như rách sụn chêm, giãn hệ thống dây chằng xung quanh và thoái hóa khớp sớm.

Phương pháp chụp cộng hưởng từ (CHT) với từ trường 1.5 Tesla hiện nay được xem là tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ chính xác cao (độ nhạy trên 90%), cho phép khảo sát cấu trúc giải phẫu dây chằng cũng như các thương tổn phối hợp. Trên cơ sở đó, đề tài được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của đứt dây chằng chéo trước khớp gối.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối.

• Đối tượng nghiên cứu: 41 bệnh nhân được chẩn đoán xác định đứt dây chằng chéo trước khớp gối và được phẫu thuật tái tạo tại Bệnh viện E.
• Phạm vi không gian: Khoa Ngoại chấn thương, Khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao, phối hợp cùng Khoa Chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện E.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 03/2021 đến tháng 04/2022.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và thang điểm đánh giá

• Giải phẫu và sinh cơ học: DCCT nguyên ủy từ phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, bám tận vào diện trước gai mâm chày, chiều dài trung bình 32 mm (dao động 22-41 mm), đường kính từ 7-12 mm. Dây chằng gồm 2 bó chức năng: bó trước trong (TT - căng khi gối gấp) và bó sau ngoài (SN - căng khi gối duỗi). Lực căng tối đa có thể chịu đựng lên tới 2000 N.
• Nguyên lý cộng hưởng từ (CHT): Dựa trên hiện tượng cộng hưởng từ của hạt nhân nguyên tử Hydro ($^1H$) trong môi trường từ trường ngoài $B_0$ dưới tác động của sóng radio (RF), tái tạo hình ảnh cấu trúc giải phẫu và tổn thương mô mềm trên các chuỗi xung T1W, T2W, PD Fat-suppression.
• Thang điểm Lysholm (1985): Bộ công cụ lượng giá chức năng khớp gối gồm 8 tiêu chí lâm sàng với tổng điểm tối đa là 100 điểm:
  • Dáng đi khập khiễng (tối đa 5 điểm).
  • Sử dụng dụng cụ hỗ trợ đi lại (tối đa 5 điểm).
  • Khả năng lên xuống cầu thang (tối đa 10 điểm).
  • Khả năng ngồi xổm (tối đa 5 điểm).
  • Triệu chứng đau (tối đa 25 điểm).
  • Triệu chứng sưng gối (tối đa 10 điểm).
  • Tình trạng kẹt khớp (tối đa 15 điểm).
  • Tình trạng lỏng khớp (tối đa 25 điểm).
  • Phân loại kết quả: Rất tốt (95–100 điểm), Tốt (84–94 điểm), Trung bình (65–83 điểm), Xấu ($\le 64$ điểm).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp mô tả cắt ngang.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa trong thời gian nghiên cứu ($n = 41$).
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT có chỉ định phẫu thuật tái tạo, có đầy đủ phim CHT khớp gối và hồ sơ bệnh án hoàn chỉnh.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương đa dây chằng kết hợp, gãy xương vùng khớp gối, có bệnh lý khớp gối khác gây hạn chế vận động trước đó.
• Phương tiện và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Hệ thống máy chụp CHT 1.5 Tesla (SIEMENS), sử dụng coil chuyên dụng cho khớp gối. Các chuỗi xung thực hiện gồm: PD Fat-sat hướng Axial (TR 3500, TE 20, dày 3 mm), PD Fat-sat Coronal (TR 3500, TE 20, dày 3 mm), T1-TSE Sagittal (TR 500, TE 20, dày 3 mm), T2-TSE Sagittal (TR 5000, TE 110, dày 3 mm) và xung STIR khi cần thiết.
• Xử lý số liệu: Nhập và phân tích dữ liệu bằng phần mềm SPSS 20.0; áp dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn) và thống kê suy luận (phép kiểm Chi-square $\chi^2$, Fisher's Exact Test, Paired T-test) với mức ý nghĩa $p < 0,05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tính cấp thiết của tổn thương đứt dây chằng chéo trước trong bối cảnh chấn thương chỉnh hình hiện đại; phân tích vai trò của CHT 1.5 Tesla trong chẩn đoán sớm và xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể của khóa luận.

Chương I: Tổng quan

Chương này hệ thống hóa các kiến thức y văn nền tảng:

• Cấu trúc giải phẫu học khớp gối: Các mốc xương (lồi cầu đùi, mâm chày, xương bánh chè), hệ thống gân cơ (cơ tứ đầu, cơ thon, cơ bán gân, gân khoeo), hệ thống dây chằng (DCCT, DCCS, dây chằng bên) và sụn chêm (trong, ngoài).
• Đặc điểm vi thể và cấp máu thần kinh: DCCT được cấp máu từ động mạch gối giữa, gối dưới trong và gối dưới ngoài; phân bố thần kinh chày với các thụ thể áp lực Golgi, thụ thể Ruffini và Pacini.
• Cơ chế tổn thương: Phân định cơ chế tiếp xúc (30%) và không tiếp xúc (70%), thường do giảm tốc đột ngột kết hợp gối duỗi hoặc xoay trong cẳng chân.
• Chẩn đoán lâm sàng và nghiệm pháp: Dấu hiệu ngăn kéo trước, nghiệm pháp Lachman (phân 4 độ trượt mâm chày), nghiệm pháp Pivot shift và nghiệm pháp McMurray đánh giá sụn chêm.
• Dấu hiệu hình ảnh CHT: Dấu hiệu trực tiếp (mất liên tục, tăng tín hiệu lan tỏa, gập góc, hướng đi nằm ngang) và gián tiếp (mâm chày trượt ra trước $>5$ mm, DCCS gập góc nhọn, phù tủy xương do va đập "kissing contusion", gãy Segond).
• Phương pháp điều trị: Chỉ định điều trị bảo tồn và ngoại khoa (phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng sử dụng mảnh ghép gân tự thân bán gân - thon, kỹ thuật tạo đường hầm và cố định mảnh ghép); quy trình phục hồi chức năng sau mổ.
• Các nghiên cứu liên quan: Dẫn chứng kết quả của Trần Hoàng Tùng (2013), Phạm Ngọc Trưởng (2013) và Tsai cùng cộng sự (2004).

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Mô tả chi tiết địa điểm, thời gian nghiên cứu tại Bệnh viện E; tiêu chuẩn tuyển chọn và loại trừ bệnh nhân; quy trình kỹ thuật chụp CHT 1.5 Tesla; danh mục biến số lâm sàng, cận lâm sàng và biến số kết quả phẫu thuật; phương pháp thu thập số liệu qua bệnh án, phim chụp và hỏi bệnh từ xa; phương pháp phân tích thống kê trên SPSS 20.0 và các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương III: Kết quả

Trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập từ 41 bệnh nhân:

• Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nguyên nhân gây chấn thương, bên chi tổn thương, khoảng thời gian từ khi bị nạn đến khi can thiệp phẫu thuật.
• Triệu chứng lâm sàng: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (lỏng gối, đau, sưng, kẹt khớp), triệu chứng thực thể (tràn dịch, nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước, McMurray) và điểm Lysholm trước mổ.
• Dấu hiệu trên CHT: Tỷ lệ đứt hoàn toàn/bán phần, dấu hiệu đụng dập phù nề mô mềm, tràn dịch tụ máu, phù tủy xương và phân loại tổn thương rách sụn chêm đi kèm.
• Kết quả phẫu thuật: Tình trạng đau và tính chất vết mổ khi xuất viện; thời gian phục hồi chức năng đi lại; phân loại điểm Lysholm tại các mốc theo dõi sau mổ.

Chương IV: Bàn luận

Tác giả tiến hành so sánh, phân tích các chỉ số thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về độ tuổi lao động trẻ, sự chiếm ưu thế của nam giới và nguyên nhân tai nạn giao thông phản ánh thực trạng giao thông tại Việt Nam.
• Phân tích nguyên nhân bệnh nhân đến khám muộn ($>3$ tuần chiếm đa số) do tâm lý chủ quan hoặc chẩn đoán ban đầu tuyến dưới chưa chính xác.
• Đánh giá độ nhạy và giá trị của các nghiệm pháp lâm sàng đối chiếu với hình ảnh CHT và thương tổn sụn chêm.
• Đánh giá mức độ hồi phục chức năng vận động theo thang điểm Lysholm sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT và phân tích các yếu tố liên quan đến vết mổ khi ra viện.

Chương V: Kết luận

Tóm lược các phát hiện cốt lõi trả lời trực tiếp cho 2 mục tiêu nghiên cứu đã đề ra về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và kết quả phục hồi khớp gối sau phẫu thuật.

---

Kết quả và đóng góp

Dữ liệu nghiên cứu thực nghiệm

Các thông số định lượng chính được trích xuất từ 41 bệnh nhân trong nghiên cứu được tổng hợp qua bảng sau:

Nhóm chỉ số	Biến số / Đặc điểm	Giá trị / Tỷ lệ ghi nhận
Đặc điểm chung	Tuổi trung bình ($TB \pm SD$)	$36,02 \pm 11,14$ tuổi (Nhỏ nhất: 17; Lớn nhất: 60)
	Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất	31–40 tuổi: 36,6% (15 BN)
	Phân bố theo giới tính	Nam: 68,3% (28 BN); Nữ: 27,7% (hoặc phần còn lại theo văn bản)
	Nguyên nhân chấn thương	Tai nạn giao thông: 65,9% (27 BN); Thể thao: 25,8% (11 BN); Khác: 7,3% (3 BN)
	Chân tổn thương	Chân phải: 53,7% (22 BN); Chân trái: 44,3% (19 BN)
	Thời gian từ chấn thương đến mổ	$\le 2$ tuần: 29,3%; 3–8 tuần: 34,1%; $>8$ tuần: 36,6% ($>3$ tuần: 70,7%)
Lâm sàng	Triệu chứng cơ năng	Lỏng gối: 90,2%; Đau: 87,8%; Sưng gối: 51,2%; Kẹt khớp: 22,0%
	Triệu chứng thực thể	Tràn dịch khớp gối: 68,3% (28 BN)
	Nghiệm pháp lâm sàng dương tính	Lachman: 95,1%; Ngăn kéo trước: 92,7%; McMurray: 41,4%
	Điểm Lysholm trước phẫu thuật	Trung bình: $60,88 \pm 15,71$ điểm (Thấp nhất: 31; Cao nhất: 85)
	Xếp loại Lysholm trước mổ	Xấu ($\le 64$đ): 56,1%; Trung bình: 36,6%; Tốt: 7,3%; Rất tốt: 0%
Cộng hưởng từ (CHT)	Tổn thương dây chằng	Đứt hoàn toàn: 53,7% (22 BN); Đứt bán phần: 46,3% (19 BN)
	Tổn thương đi kèm trên CHT	Tràn dịch/tụ máu: 87,7%; Đụng dập phù nề: 41,5%; Phù tủy xương: 34,1%
	Thương tổn sụn chêm phối hợp	Không rách: 53,7%; Rách sụn chêm ngoài: 24,4%; Sụn chêm trong: 14,6%; Cả hai: 7,3%
Kết quả điều trị	Tình trạng khi ra viện	Đau vết mổ: 70,7%; Vết mổ khô: 56,1%; Vết mổ rỉ dịch: 43,9%; Nhiễm khuẩn: 0%
	Thời gian theo dõi lâm sàng	1–3 tháng: 19,5%; 4–6 tháng: 53,7%; $>6$ tháng: 26,8%
	Khả năng bỏ nạng tự đi lại	Tự đi lại không cần nạng/gậy sau 4–5 tháng
	Điểm Lysholm sau phẫu thuật	Trung bình: $86,95 \pm 10,86$ điểm (Thấp nhất: 56; Cao nhất: 100)
	Xếp loại Lysholm sau mổ	Rất tốt: 19,5%; Tốt: 48,8%; Trung bình: 24,4%; Xấu: 7,3%

Kiến nghị và đóng góp của nghiên cứu

• Về mặt lâm sàng: Khẳng định giá trị thực hành của việc kết hợp các nghiệm pháp khám thực thể; trong đó nghiệm pháp Lachman có tỷ lệ dương tính cao nhất (95,1%), tiếp theo là dấu hiệu ngăn kéo trước (92,7%).
• Về chẩn đoán hình ảnh: Phim chụp CHT 1.5 Tesla cung cấp các bằng chứng hình thái có giá trị cao, giúp xác định chính xác tỷ lệ đứt hoàn toàn (53,7%) so với đứt bán phần (46,3%), đồng thời phát hiện kịp thời các thương tổn phối hợp nghiêm trọng như rách sụn chêm (chiếm 46,3% tổng số ca, với sụn chêm ngoài bị tổn thương nhiều hơn sụn chêm trong).
• Về kết quả phẫu thuật: Chứng minh phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT mang lại sự phục hồi chức năng khớp gối rõ rệt, nâng điểm Lysholm trung bình từ mức xấu trước mổ ($60,88$ điểm) lên mức tốt sau mổ ($86,95$ điểm), đạt tỷ lệ chung Rất tốt và Tốt là 68,3%.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn khiêm tốn ($n = 41$), áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện trong thời gian 1 năm tại một cơ sở y tế (Bệnh viện E), do đó tính đại diện cho quần thể chung còn giới hạn.
  • Thời gian theo dõi đánh giá kết quả điều trị chưa dài: Đa số bệnh nhân được đánh giá trong khoảng 4–6 tháng sau mổ (53,7%), chỉ có 26,8% bệnh nhân được theo dõi trên 6 tháng; chưa có dữ liệu theo dõi dài hạn từ 1 đến nhiều năm.
  • Một số thông tin theo dõi sau xuất viện được thu thập gián tiếp qua hình thức hỏi bệnh từ xa (gọi điện thoại, gọi video).
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm.
  • Kéo dài thời gian theo dõi sau mổ từ 12 đến 24 tháng để lượng giá toàn diện tính ổn định của mảnh ghép, tỷ lệ thoái hóa khớp thứ phát và tỷ lệ quay trở lại hoạt động thể thao cường độ cao.

---

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tài liệu tham khảo chuyên khảo hữu ích cho:

• Sinh viên Y đa khoa và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu tổng quan hệ thống về giải phẫu chức năng, cơ chế sinh cơ học và quy trình thăm khám lâm sàng khớp gối (các bước thao tác chuẩn của nghiệm pháp Lachman, Pivot shift, ngăn kéo trước và McMurray).
• Bác sĩ chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo quy trình kỹ thuật chụp CHT khớp gối trên máy 1.5 Tesla với thông số kỹ thuật cụ thể của các chuỗi xung (PD Fat-sat, T1, T2), cùng hệ thống tiêu chuẩn nhận diện các dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp (dấu hiệu trượt mâm chày, DCCS gập góc, phù tủy xương "kissing contusion").
• Bác sĩ Ngoại Chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năng: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng về phục hồi cơ năng khớp gối theo thang điểm chuẩn Lysholm 1985 và lộ trình tập luyện vận động phục hồi sau phẫu thuật tái tạo DCCT theo từng giai đoạn tuần lễ.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến đứt dây chằng chéo trước trong nghiên cứu này là gì?

Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu, chiếm tới 65,9% (27/41 bệnh nhân), tiếp đến là tai nạn thể thao chiếm 25,8% (11/41 bệnh nhân) và các nguyên nhân khác chiếm 7,3% (3/41 bệnh nhân).

2. Nghiệm pháp lâm sàng nào có giá trị phát hiện tổn thương đứt DCCT cao nhất trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu?

Nghiệm pháp Lachman đạt tỷ lệ dương tính cao nhất với 95,1%, xếp sau là nghiệm pháp ngăn kéo trước với 92,7%. Nghiệm pháp McMurray (đánh giá tổn thương sụn chêm phối hợp) đạt tỷ lệ dương tính là 41,4%.

3. Tỷ lệ tổn thương sụn chêm đi kèm trên phim cộng hưởng từ được ghi nhận như thế nào?

Có 46,3% bệnh nhân có tổn thương rách sụn chêm phối hợp. Trong đó, tổn thương sụn chêm ngoài chiếm tỷ lệ cao nhất với 24,4% (10 bệnh nhân), tổn thương sụn chêm trong chiếm 14,6% (6 bệnh nhân) và tổn thương đồng thời cả hai sụn chêm chiếm 7,3% (3 bệnh nhân).

4. Chức năng khớp gối của bệnh nhân thay đổi ra sao sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm?

Điểm Lysholm trung bình tăng từ $60,88 \pm 15,71$ điểm (mức Xấu) trước mổ lên $86,95 \pm 10,86$ điểm (mức Tốt) sau phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả Tốt và Rất tốt sau mổ đạt 68,3% (trong đó Rất tốt là 19,5% và Tốt là 48,8%), tỷ lệ Trung bình là 24,4% và Xấu chỉ còn 7,3%.

5. Tình trạng vết mổ và thời gian phục hồi đi lại của bệnh nhân được ghi nhận ra sao?

Tại thời điểm xuất viện, 56,1% bệnh nhân có vết mổ khô, 43,9% bệnh nhân có hiện tượng rỉ dịch tại vết mổ và không ghi nhận trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ (0%). Về mặt vận động, phần lớn bệnh nhân có thể tự đi lại bình thường mà không cần sự hỗ trợ của nạng hoặc gậy sau 4–5 tháng điều trị và tập luyện phục hồi chức năng.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Phạm Thị Minh Ngọc đã mô tả toàn diện các đặc trưng dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 Tesla trên 41 bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước khớp gối tại Bệnh viện E. Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị chẩn đoán cao của nghiệm pháp Lachman trên lâm sàng kết hợp với chụp CHT trong việc xác định mức độ đứt dây chằng và các thương tổn sụn chêm phối hợp. Đồng thời, công trình cung cấp bằng chứng thực nghiệm rõ ràng về hiệu quả phục hồi chức năng vận động khớp gối sau can thiệp phẫu thuật tái tạo, thể hiện qua sự cải thiện rõ rệt của thang điểm Lysholm từ trước mổ đến giai đoạn theo dõi sau mổ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu khớp gối và sinh cơ học của dây chằng chéo trước 1. Sơ lược giải phẫu khớp gối Khớp gối được tạo thành bởi sự hợp giữa phía trên là lồi cầu (LC) xương đùi, phía dưới là mâm chày (MC), phía trước là xương bánh chè, tạo thành một khớp phức tạp. Khớp gối được coi là một bản lề trụ ở chân cho phép thực hiện nhiều chuyển động trong đó có hai động tác chính là gấp và duỗi [5].

Nó được giữ vững bởi hệ thống gân cơ, bao khớp và các dây chằng nằm bên trong và bao quanh ổ khớp. Khớp gối phải [6] 1.1 Đặc điểm về xương Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bao bọc. Mặt trước hai lồi cầu liền nhau, chỉ có một rãnh chia cắt là rãnh ròng rọc, ở phía sau hai lồi cầu đùi tách riêng, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài. 3 Luan van Đầu trên xương chày trông giống như hai cái mâm có lồi cầu đùi nằm đè lên trên.

Mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ chảo trong. ở giữa hai ổ chảo này có hai gai gọi là gai chày trong và gai chày ngoài. Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai. Xương bánh chè được coi là xương nội gân lớn nhất cơ thể, xương bánh chè nằm trong gân cơ trước đầu đùi, mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi.

Khi gấp duỗi gối xương bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này.2 Đặc điểm cấu trúc phần mềm *Gân cơ: Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp gối ở tư thế động. Giải phẫu các nhóm cơ khớp gối phải tư thế duỗi [6] * Hệ thống dây chằng và bao khớp: 4 Luan van Bao khớp giữ cho đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày luôn tiếp xúc với nhau, tăng cường cho phần phía sau của LC đùi đồng thời có tác dụng làm hạn chế duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt xương chày ra trước. Tuy nhiên,ở khớp gốibao khớp không đủ giữ cho khớp gối vững vàng trong các hoạt động mà cần phải tăng cường thêm bởi các dây chằng (DC).

Mỗi DC đều đóng một vai trò nhất định và đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau [5]. * Các dây chằng: Dây chằng là những dải mô đàn hồi xung quanh các khớp, với nhiệm vụ kết nối các xương với nhau, hỗ trợ các khớp tạo nên các cử động linh hoạt và uyển chuyển, hạn chế các cử động bất thường. Có bốn dây chằng chính kết nối xương đùi và xương ống chân: Dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS), dây chằng chéo giữa (DCCG), dây chằng bên (DCB). Dây chằng chéo giữa và dây chằng bên ngăn đầu gối di chuyển quá xa theo hướng từ bên này sang bên kia.

Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau kiểm soát chuyển động từ trước ra sau của khớp gối. DCCT hướng về phía trước của đầu gối, giữ cho xương chày không bị trượt quá xa về phía trước so với xương đùi. DCCS hướng về phía sau đầu gối và giữ cho xương chày không bị trượt quá xa về phía sau so với xương đùi. Hoạt động cùng nhau, hai dây chằng chéo sẽ kiểm soát chuyển động qua lại của đầu gối.

Mỗi dây chằng khớp gối có vai trò nhất định, chúng kết hợp vớinhau trong việc đảm bảo sự vững vàng và ổn định của khớp gối. * Sụn chêm: Mỗi khớp gối có hai sụn chêm là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài. Sụn chêm có hình bán nguyệt nằm giữa mặt khớp LC xương đùi ở trên và MC phía dưới. Nó có tác dụng tăng thêm sự phù hợp giữa lồi cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thì tròn to còn mâm chày thì nông, chính vì vậy mà mặt trên của sụn 5 Luan van chêm hơi lõm còn mặt dưới nằm trên mâm chày thì hơi lồi.

Sụn chêm có quan hệ mật thiết với bao khớp và hệ thống dây chằng xung quanh. Sụn chêm hoạt động như các giảm xóc, hấp thu và truyền lực đều từ lồi cầu xương đùi xuống xương chày, làm giảm các sang chấn sụn khớp, góp phần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối. Ngoài ra, SC còn có tác dụng dàn đều dịch khớp, kìm hãm những cử động đột ngột, bất thường của khớp [5]. Hình ảnh minh họa sụn chêm tại mâm chày và các thành phần liên quan [6] 1.2 Sơ lược giải phẫu, chức năng dây chằng chéo trước 1.

Cấu trúc đại thể DCCT bám ở phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới, ra trước và vào trong đến bám vào diện trước gai mâm chày. Chiều dài DCCT trong các nghiên cứu trước đây rất khác nhau từ 22-41mm, trung bình 32mm, đường kính từ 7-12mm. Phần hẹp nhất của dây chằng là phần gần phía chỗ bám của dây chằng ở xương đùi và tỏa rộng tại vị trí các điểm bám [7-9]. 6 Luan van Hình 1.

Hình ảnh DCCT nhìn từ phía trước gối trái [9]. ( Hình trái: Chiều dài và chiều rộng trung bình DCCT Hình phải: kích thước khác nhau của DCCT từ xương đùi đến xương chày) Trên xương đùi dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài đùi với kích thước khoảng 10 x 13 mm. Chỗ bám vào xương đùi của DCCT có hình viên phấn. Trục lớn của diện bám hơi chếch theo hướng xuống dưới và ra trước, mặt lồi phía sau của diện bám thì song song với giới hạn sụn khớp sau của lồi cầu ngoài [5].

Các sợi của DCCT tỏa ra hình nan quạt khi bám vào mâm chày. Diện bám là một vùng trũng, có hình tam giác với đỉnh nằm ở phía sau, cạnh đáy nằm ở phía trước, nằm ở phía trước và phía ngoài gai chày trong [10, 11]. Cấu trúc DCCT: Girgis và cộng sự [12] đã mô tả DCCT gồm 2 bó: bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN). Bó TT bám vào vùng phía trên của diện bám xương đùi, chạy xuống bám vào vùng TT của diện bám mâm chày.

Bó SN bám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến bám vào phần SN của diện bám mâm chày. Bó TT nhỏ hơn bó sau ngoài và là bó chính có tác dụng giữ vững khi gối gấp, bó sau ngoài là bó phụ có tác dụng giữ vững gối khi duỗi. 7 Luan van Hình 1. Giải phẫu 2 bó DCCT ở người trưởng thành [13] (LCN: lồi cầu ngoài; LCT: lồi cầu trong; SCT: sụn chêm trong; SCN: sụn chêm ngoài; TT: bó trước trong; SN: bó sau ngoài) 1.1 Cấu trúc vi thể DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân.

Mỗi bó bao gồm từ 3 - 20 bó con được bao bọc bởi màng quanh gân. Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau cấu tạo từ các nhóm thành phần nhỏ hơn. Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi được bao bọc bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong gân và được cấu tạo từ các sợi keo (Collagen fibril) đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổ hợp [9]. Tại chỗ bám của dây chằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp: (1) tổ chức dây chằng, (2) vùng sụn không khoáng hóa, (3) vùng sụn khoáng hóa, các tổ chức sụn xơ được khoáng hóa chạy vào, (4) mô xương dưới sụn.

Cấu trúc này cho phép tổ chức sợi xơ của dây chằng chuyển dần sang tổ chức cứng chắc và tránh “stress” tập trung tại chỗ bám [14].2 Mạch máu và thần kinh Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối giữa và các nhánh tận cùng từ động mạch gối dưới trong và động mạch gối 8 Luan van dưới ngoài. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt dịch bao quanh dây chằng và chúng thông nối với nhau tạo thành lưới mạch máu [15]. DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày. Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi.

Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể Ruffini và Pacini chiếm nhiều nhất, đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. Ngoài ra còn có rất ít thụ thể cảm giác đau [9, 16].2 Sinh cơ học và chức năng của dây chằng chéo trước 1.1 Sinh cơ học Chức năng sinh cơ học của DCCT rất phức tạp, nó không những tạo nên độ vững chắc cơ học cho khớp gối mà còn có chức năng nhận cảm thần kinh phản hồi “feedback” để giúp dây chằng căng, chống đỡ lại các lực tác dụng khi bị tác động. Khi khớp gối vận động gấp từ 0 độ đến 140 độ, bó trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại và ngược lại khi duỗi gối.

Mức độ căng của hai bó TT và SN khác nhau ở từng chu kỳ vận động khớp gối. Khi khớp gối bị chấn thương, các bó của DCCT ở tư thế và độ căng khác nhau sẽ gây ra các mức độ tổn thương khác nhau do lực tác dụng khác nhau. Lực căng tối đa làm đứt DC có thể lên đến 2000N đối với DCCT bình thường.Các tổn thương DCCT rất khó liền lại vì toàn bộ DCCT nằm trong môi trường dịch khớp và khi bị đứt, hai đầu đứt của DC có xu hướng ngày càng cách xa do DC co ngắn và sự vận động của khớp gối [5, 16-18].2 Chức năng Theo Girgis F.G và cs [12] DCCT có các chức năng chính sau: 9 Luan van - Giữ cho mâm chày không bị trượt ra phía trước so với lồi cầu đùi trong các động tác gấp duỗi gối, đặc biệt khi gối gấp 30 độ. - Phối hợp kiểm soát chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối cùng với dây chằng bên ngoài (DCBN) và DCCS.

- Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.