ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối là một khớp lớn chịu toàn bộ sức nặng khi cơ thể di chuyển đặc biệt khi chuyển từ động tác ngồi bệt sang động tác đứng [12]. Khớp gối vững nhờ hệ thống các dây chằng và các bộ phận khác xung quanh khớp gối như dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS) và các bộ phận xung quanh khớp. DCCT có chức năng chống lại sự trượt ra trước và xoay trong của mâm chày với lồi cầu đùi. Khi bị chấn thương có thể đứt DCCT đơn thuần hoặc có thể tổn thương phối hợp với các dây chằng khác và sụn chêm gây ra tình trạng khớp gối bị lỏng và hạn chế vận động.
[6],[14] Dấu hiệu lâm sàng đứt DCCT thường đến muộn tương đối rõ, nhưng đối với trường hợp đến sớm do đau, sưng nề, tràn dịch nên chẩn đoán xác định đứt DCCT rất khó khăn. Ngày nay với sự tiến bộ và phát triển vượt bậc về trang thiết bị y tế nên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) rất có ích cho chẩn đoán đứt DCCT do có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo tác giả Phạm Anh Vũ năm 2018, CHT có độ đặc hiệu là 97% [15]. Tác giả Ashfaq Ahmed năm 2017, CHT có độ đặc hiệu là 85.71% và độ nhạy là 93.
Vì vậy, CHT giúp cho bác sĩ chấn thương chỉnh hình chẩn đoán chính xác và phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Để giúp bác sĩ tự tin hơn nữa khi kết hợp dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh CHT nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hƣởng từ đứt dây chằng chéo trƣớc tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019 – 2020” Với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hƣởng từ của đứt dây chằng chéo trƣớc. Đánh giá mối tƣơng quan giữa lâm sàng và kết quả hình ảnh cộng hƣởng từ đối chiếu với kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trƣớc.
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lƣợc giải phẫu khớp gối và sinh cơ học của DCCT 1. Sơ lƣợc giải phẫu khớp gối Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa phía trên là lồi cầu xương đùi, phía dưới là mâm chày, phía trước là xương bánh chè hoạt động theo kiểu bản lề với hai động tác chính là gấp và duỗi [7],[8],[35]. Khớp gối được xem là khớp vững chắc nhất trong các khớp của cơ thể bởi đây là một thể thống nhất về cơ học bao gồm các thành phần làm vững khớp chủ động (các cấu trúc gân cơ) và các thành phần làm vững khớp bị động (hệ thống dây chằng, bao khớp và sụn chêm) [6],[7].
Đặc điểm cấu trúc phần mềm bao quanh khớp gối * Các gân cơ. Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các gân cơ này ngoài thực hiện chức năng vận động của khớp gối còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp gối ở tư thế động [6],[7],[4]. * Phƣơng tiện nối khớp - Bao khớp : Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày.
Ở đầu dưới xương đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc. Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên. Khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè. 3 - Bao hoạt dịch : Phủ mặt trong bao khớp nhưng rất phức tạp.
Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối. Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch thọc lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu, túi này thông với túi thanh mạc của cơ. Như vậy dây chằng chéo nằm trong bao khớp nhưng ở ngoài bao hoạt dịch [6],[7]. * Các dây chằng Khớp gối có năm hệ thống dây chằng.
- Các dây chằng bên : dây chằng bên chày, dây chằng bên mác. - Các dây chằng trước : dây chằng bánh chè, mạc hãm bánh chè trong, mạc hãm bánh chè ngoài. - Các dây chằng sau : dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung. - Các dây chằng chéo : DCCT, DCCS.
- Các dây chằng sụn chêm : dây chằng ngang gối, dây chằng sụn chêm – đùi trước, dây chằng sụn chêm – đùi sau. Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây chằng trong chức năng này. Quan trọng nhất là hệ thống dây chằng bên giữ cho khớp gối không bị trượt sang hai bên và hệ thống dây chằng chéo giữ cho khớp gối khỏi bị trượt theo chiều trước sau [2].
4 Hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90º[1] * Sụn chêm Sụn chêm là tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, nằm ở giữa hai bề mặt của lồi cầu đùi và mâm chày. Mỗi khớp gối có hai sụn là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài. Sụn chêm trong có hình chữ C, sụn chêm ngoài gần có hình chữ O. Mỗi sụn chêm đều có một sừng trước và một sừng sau lần lượt dính vào các diện gian lồi cầu trước và sau của xương chày.
Sừng trước của hai sụn chêm được nối với nhau bằng dây chằng ngang khớp gối. Bờ chu vi của mỗi sụn chêm thì dày, lồi và dính vào bao khớp, còn bờ trong thì mỏng và lõm. Bờ chu vi của sụn chêm trong còn dính vào dây chằng bên chày nên sụn này được cố định tốt hơn sụn chêm ngoài. Sụn chêm có tác dụng tăng thêm sự phù hợp giữa lồi cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thì tròn to còn mâm chày thì nông, chính vì vậy mà mặt trên của sụn chêm hơi lõm còn mặt dưới nằm trên mâm chày thì hơi lồi [1].
Hình ảnh giải phẫu nhìn trên tại mâm chày[7] 1.2 Sơ lƣợc về giải phẫu, chức năng dây chằng chéo trƣớc 1.1 Giải phẫu DCCT nằm hoàn toàn trong khớp nhưng ngoài bao hoạt dịch có chiều dài trung bình khoảng 35mm và chiều ngang trung bình khoảng 11mm. Nguyên ủy : DCCT có nguyên ủy từ mặt sau trong lồi cầu ngoài xương đùi. Chỗ bám vào xương đùi của DCCT có hình bán nguyệt. Đường đi : Từ vị trí nguyên ủy, DCCT chạy theo hướng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.
Bám tận : DCCT bám tận vào phía trước trong của diện gian lồi cầu trước xương chày. Chỗ bám vào xương chày của DCCT có hình e-lip, trải dài theo chiều trước sau của mâm chày. Diện bám này hơi lõm ở phía trước và hơi lệch ra ngoài so với gai chày trong. 6 A: Mặt trước khớp gối B: Mặt sau khớp gối Hình 1.
Hình ảnh minh họa dây chằng chéo khớp gối[7] Chú thích: 1: Lồi củ chày 4: SC trong 7: Lồi cầu đùi trong 2: DC bên trong 5: DCCT 8: DC bên ngoài 3: DC ngang gối 6: DCCS 9: DC SC-đùi sau Về cấu tạo, DCCT gồm hai bó: bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) [35]. Độ căng giãn của mỗi bó là khác nhau phụ thuộc vào mức độ gấp gối. Do các bó DCCT căng giãn khác nhau trong quá trình gấp, duỗi gối nên không tồn tại điểm đẳng trường duy nhất. Điều này giải thích lý do DCCT thường bị đứt không hoàn toàn, phần đứt là bó đang ở trong giai đoạn căng nhất Bó AM : Dài hơn nằm theo hướng đứng, bó này căng khi gối gấp 90 độ và chùng khi gối duỗi.
Bó AM giữ vững gối tránh di lệch trước – sau. Bó PL : Ngắn hơn đi theo hướng nằm ngang, vị trí bám ở lồi cầu khoảng 9 giờ, bám hơi vào trong và nằm sau bó AM. Bó sau ngoài căng khi khớp gối 7 duỗi và chùng lại khi gối gấp. Nó giữ cho gối không bị xoay khi vận động Cung cấp máu cho dây chằng chủ yếu là từ mạch máu bao khớp, nguyên ủy từ động mạch gối giữa và các nhánh nhỏ từ động mạch gối dưới.
AM: Bó trước trong ; PL: Bó sau ngoài Hình1.4: Cấu trúc hai bó DCCT và sự căng giãn khác nhau của hai bó khi vận động khớp gối [38] 1.2 Chức năng và cơ chế chấn thƣơng của dây chằng chéo trƣớc. Chức năng quan trọng nhất của DCCT là giữ cho mâm chày không bị trượt ra phía trước trong các động tác gấp duỗi gối, đặc biệt là khi gối gấp 30 0. Bình thường có sự trượt ra trước của xương chày so với xương đùi khác nhau ở hai chân không quá 3 mm [25]. Ngoài ra các tác giả còn quan tâm nhiều đến vai trò giữ cho khớp gối không bị xoay và đặc biệt khi gối duỗi của DCCT [32].
Các thới sợi cấu tạo nên DCCT không chạy song song giữa 2 điểm bám xương mà xoắn thành vòng, hướng không gian này đặc hiệu cho chức năng DCCT tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu xương đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp và là điều kiện quyết định chuyển động cơ học của khớp gối [29]. Cấu trúc hai bó đây chằng rất quan trọng để đảm bảo chức năng cơ học của khớp gối. Hai bó chịu tác động như nhau khi gối duỗi, nhưng khi gấp gối trên 450 thì bó AM chịu đến 90 – 95% lực tác động. Mỗi bó có chức năng 8 khác nhau, bó AM đóng vai trò chủ yếu để giữ gối vững theo hướng trước sau, bó PL đóng vai trò nhiều hơn trong đảm bảo độ vững xoay.
Khi DCCT bị đứt, trong trục vận động của động tác gấp và duỗi khớp gối gần như không bị ảnh hưởng, nhưng khớp không được bảo vệ trong các chuyển động xoay và xoắn [17]. Những đặc tính về cơ học của DCCT phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân (BN). Tuổi càng lớn thì lực căng tối đa để làm đứt càng giảm. Trong quá trình vận động bình thường, DCCT chịu lực tới 500 N (Niuton), trung bình là 285 N, nhưng cũng có thể tới 2000N khi chạy, khi thay đổi hướng và khi gối xoắn vặn.
DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 – 25% độ dài [16]. Trong quá trình vận động DCCT nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ ngưng lại.