ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa khớp (THK) là một bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thƣơng sụn khớp là chủ yếu, kèm theo tổn thƣơng xƣơng dƣới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Đây là một bệnh đƣợc đặc trƣng bởi các rối loạn cấu trúc và chức năng của một hoặc nhiều khớp (và/hoặc cột sống). Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn còn chƣa rõ ràng, tuy nhiên nhiều giả thuyết cho rằng vấn đề lão hóa do tuổi và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những nguyên nhân chính dẫn tới thoái hóa khớp [1],[2]. THK là một bệnh khớp rất thƣờng gặp ở mọi quốc gia trên thế giới.
Có khoảng 18% nữ và 9,5% nam giới trên toàn cầu mắc bệnh THK nói chung, trong đó THK gối chiếm tới 15% dân số [1]. Ở Mỹ THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho ngƣời có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch hàng năm có 21 triệu ngƣời mắc bệnh THK, với 4 triệu ngƣời phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại đƣợc do THK gối nặng [3].Tại các nƣớc Châu Âu chi phí trực tiếp cho điều trị THK khoảng 4.000 USD/bệnh nhân/năm [4]. Ở Việt Nam mỗi đợt điều trị nội khoa THK khoảng 2 – 4 triệu VNĐ, chƣa kể đến chi phí cho các dịch vụ khác liên quan đến điều trị [5]. Tại Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổn thƣơng khớp, trong đó THK gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú.
Tỷ lệ thoái hóa khớp tại bệnh viện Bạch Mai từ 1991 – 2000 là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xƣơng khớp [6]. Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp hoạt động nhiều [7], khớp gối bị thoái hóa với các triệu chứng đau và hạn chế chức năng đi lại sinh hoạt của ngƣời bệnh. Vì vậy, THK gối không những làm ảnh hƣởng tới chất lƣợng cuộc sống mà còn gây hạn chế giao tiếp, tổn hại kinh tế của ngƣời bệnh. Mặc dù y học có những bƣớc phát triển vƣợt bậc nhƣng đến nay vẫn chƣa có một loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn THK.
Trong nhiều năm 2 qua, việc điều trị THK gối chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Các nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm đau, làm chậm quá trình THK, nhƣng cũng có nhiều tác dụng phụ gây e ngại cho thầy thuốc cũng nhƣ bệnh nhân khi phải sử dụng trong thời gian kéo dài. Việc nghiên cứu tìm ra thuốc mới điều trị THK gối, đặc biệt là thuốc có nguồn gốc từ thiên nhiên, hạn chế tác dụng không mong muốn là rất ý nghĩa và cần thiết. Theo Y học cổ truyền (YHCT), thoái hóa khớp gối thuộc phạm vi chứng Tý.
Nguyên nhân do phong, hàn, thấp xâm phạm cùng với chính khí suy giảm mà gây nên bệnh. Việc điều trị bệnh thƣờng kết hợp cả các phƣơng pháp dùng thuốc và không dùng thuốc [8],[9]. Ở nƣớc ta hiện nay, song song với điều trị thoái hóa khớp gối bằng Y học hiện đại, Y học cổ truyền ngày càng chứng minh đƣợc hiệu quả điều trị của mình. Cao lỏng Ích gối khang thành phần bao gồm các vị thuốc trong bài Đào nhân quế chi thang, Ý dĩ nhân thang gia giảm kết hợp với các vị thuốc bổ can thận.
Trong Y học cổ truyền Đào nhân quế chi thang có tác dụng hoạt huyết chỉ thống, Ý dĩ nhân thang có tác dụng trừ phong thấp, ngoài ra bệnh thoái hóa khớp gối là một bệnh mạn tính kéo dài nên can thận thƣờng hƣ tổn. Nhƣ vậy, tác dụng bài thuốc là: Khu phong, trừ thấp, hành khí hoạt huyết, bổ can thận. Với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị bệnh thoái hóa khớp gối, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá độc tính và hiệu quả điều trị của cao lỏng Ích gối khang trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá độc tính cấp, bán trường diễn và tác dụng của cao lỏng Ích gối khang trên chuột gây thoái hóa khớp gối.
Đánh giá tác dụng điều trị và tác dụng không mong muốn của cao lỏng Ích gối khang trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh thoái hóa khớp gối theo Y học hiện đại 1. Khái niệm Thoái hóa khớp gối do rất nhiều yếu tố gây nên nhƣ di truyền, chuyển hóa, hóa sinh, cơ học, cuối cùng là hiện tƣợng viêm thứ phát màng hoạt dịch.
Quá trình thoái hóa khớp gối bao gồm đồng thời hiện tƣợng phá hủy và sửa chữa sụn, xƣơng và màng hoạt dịch [1],[10]. Trƣớc kia, thoái hóa khớp gối đƣợc coi là bệnh lý của riêng sụn khớp. Ngày nay, thoái hóa khớp gối là tổn thƣơng của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thƣơng sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thƣơng xƣơng dƣới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch [2],[11]. Hình ảnh khớp gối bình thƣờng và bị thoái hóa [12] 1.
Giải phẫu và chức năng khớp gối Khớp gối là một khớp phức tạp gồm các thành phần: Đầu dƣới xƣơng đùi, đầu trên xƣơng chày, xƣơng bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng và bao khớp [13]. 4 Khớp gối gồm hai khớp: - Khớp đùi - chày (khớp lồi cầu). - Khớp đùi bánh - chè (khớp phẳng). Giải phẫu khớp gối [13] 1.
Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp gối, có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát khi cử động khớp, cung cấp dinh dƣỡng cho sụn khớp [14]. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối Cấu tạo sụn khớp Sụn khớp bình thƣờng dày khoảng 4 - 6 mm, có tính chịu lực và đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu xƣơng, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ đầu xƣơng và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp [13].
Thành phần chính của sụn khớp Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào sụn. Tế bào sụn có chức năng tổng hợp chất căn bản. Tế bào chứa nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen. Các tế bào sụn sống trong môi trƣờng kỵ khí.
Tế bào sụn ở ngƣời trƣởng thành nếu bị phá hủy chúng sẽ không thay 5 thế [15]. Chất căn bản của sụn có 3 thành phần trong đó nƣớc chiếm 80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm 5 - 10% [14]. Chức năng khớp gối Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tƣ thế thẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Động tác của khớp gối rất linh hoạt, trong đó động tác chủ yếu là gấp và duỗi, khớp gối gấp 1350 - 1400, duỗi 00 [1].
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối 1. Nguyên nhân Thoái hóa khớp (THK) là tổn thƣơng thoái hóa tiến triển chậm, tăng dần của sụn khớp. Quá trình thoái hóa tác động đến cả sụn, xƣơng và màng hoạt dịch khớp trong đó tế bào sụn khớp là tế bào quan trọng nhất đáp ứng với sự thay đổi trong quá trình THK [16], [17]. Altman và cộng sự (1986) đƣa ra cách phân loại bệnh THK gối nguyên phát và thứ phát dựa vào việc tìm đƣợc hay không tìm đƣợc các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.
Ông cũng xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THK gối và khớp háng dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Các tiêu chuẩn này đƣợc thông qua tại Hội thấp khớp học ở Mỹ năm 1986 [18] và sửa đổi năm 1991 [19] đến nay vẫn đƣợc áp dụng. THK gối nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thƣờng xuất hiện muộn ở ngƣời trên 60 tuổi, các tế bào sụn thời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lƣợng sụn kém dần đặc biệt là tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của ngƣời trƣởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo. THK gối thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thƣờng là dƣới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí.
Có thể gặp: 6 - Sau chấn thƣơng: Gãy xƣơng gây lệch trục, can lệch, tổn thƣơng sụn chêm sau chấn thƣơng hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thƣơng liên tiếp do nghề nghiệp. - Sau các bệnh lý xƣơng sụn: Hoại tử xƣơng, hoại tử sụn do viêm, Viêm khớp dạng thấp, bệnh Goute… - Các bệnh nội tiết (Đái tháo đƣờng, to viễn cực…), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) cũng là nguyên nhân gây THK gối thứ phát. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan đến quá trình phát triển thoái hóa khớp gối * Cơ chế bệnh sinh Thoái hóa khớp gối là tổn thƣơng thoái hóa tiến triển chậm, tăng dần của sụn khớp, gây ra bởi rất nhiều yếu tố khác nhau nhƣ yếu tố gen, chuyển hóa, sinh hóa và cơ sinh học kèm theo các quá trình viêm xảy ra thứ phát. Quá trình thoái hóa tác động đến cả sụn, xƣơng màng hoạt dịch khớp trong đó tế bào sụn khớp là tế bào quan trọng nhất đáp ứng với sự thay đổi trong quá trình thoái hóa khớp [16],[17].
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi phát quá trình phát triển THK gối. Ở hầu hết các bệnh nhân, cơ chế đầu tiên là do tác động về cơ giới, có thể là một chấn thƣơng dẫn đến các tế bào sụn giải phóng ra các enzyme phá hủy sụn. Cơ chế thứ hai là các tế bào sụn cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêu protein, hủy hoại dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn đến THK. Những thay đổi của sụn khớp và phần xƣơng dƣới sụn trong THK: Trong bệnh lý thoái hóa khớp gối, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thƣơng.
Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt nẻ. Phần rìa xƣơng và sụn có tân tạo xƣơng (gai xƣơng). 7 *Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THK gối: Trong THK gối bao gồm tập hợp của nhiều tổn thƣơng trong đó tổn thƣơng chính là ở phần sụn khớp với sự tham gia của nhiều yếu tố nhƣ quá tải khớp, vi chấn thƣơng khớp. và các chất trung gian hóa học gây viêm: IL-1, TNF-, IL-17, IL-18.
Các yếu tố tăng trƣởng IGF-1, TGF-β và BMPs tham gia vào quá trình tổng hợp chất căn bản của sụn khớp.