Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA 1. Trên thế giới Cholesteatoma được phát hiện và mô tả lần đầu tiên vào năm 1828 bởi nhà bệnh học người Pháp Cruveihier, với tên gọi là “U lóng lánh” [1. Đến năm 1838 nhà sinh lý học người Đức Johannes Muller đã đặt tên cho chúng là cholesteatoma.
Năm 1855, Virchow coi cholesteatoma là một khối u phát sinh từ việc dị sản của các tế bào trung mô để thành tế bào biểu mô dạng biểu bì phát triển trong ống tai. Von Trolsch 1868 cho rằng cholesteatoma là dạng cô đặc của dịch rỉ viêm của niêm mạc tai giữa viêm mạn tính, mủ cô đặc được bao quanh bởi phản ứng bong vảy của niêm mạc tai giữa. Năm 1889 Habermann đã mô tả hiện tượng viêm thượng nhĩ trong viêm tai xương chũm mạn tính, sau đó ông nghiên cứu nguyên nhân viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma. Đến năm 1890 Bezold cho là biểu bì vảy có thể lọt vào tai giữa qua lỗ thủng và phát triển thành cholesteatoma và 1933 Wittmack đã đưa ra giả thuyết về sự hình thành cholesteatoma thượng nhĩ trong viêm tai xương chũm mạn tính, mặc dù ông chưa chỉ rõ vai trò của vòi nhĩ làm giảm sự thông khí [1.
Năm 2014 Armentano và CS cho biết đã có bằng chứng về cholesteatoma tai có từ thời tiền sử (900-800 năm trước công nguyên) được tìm thấy ở bộ xương phụ nữ hóa thạch trong di tích khảo cổ của La Cova des Pas nằm trên đảo Minorca, ở phía tây Địa Trung Hải [19. Trong suốt nửa đầu thế kỷ 20, cholesteatoma chỉ được chẩn đoán khi đã có biểu hiện ra bên ngoài, phẫu thuật được tiến hành bằng mở xương chũm và quan sát tổn thương bằng mắt thường [20. Ở Việt Nam Năm 1957, Nguyễn Năng Kỳ đã nhận xét về những dấu hiệu điện quang của cholesteatoma ở bệnh tai người Việt Nam chụp kiểu Schuller [21. Năm 1996, Nguyễn Thu Hương bước đầu tìm hiểu về cholesteatoma trong viêm tai xương chũm mạn tính [22.
Vào năm 2000, Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra một giả thuyết về sự hình thành cholesteatoma thượng nhĩ [1. Lê Hồng Ánh 2003 đã nghiên cứu về hình thái lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm thượng nhĩ [23. Năm 2005, Nguyễn Xuân Nam đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT cholesteatoma tai [24. Năm 2006, Lê Văn Khảng đã nghiên cứu về đặc điểm cắt lớp vi tính của viêm tai cholesteatoma [25.], đến năm 2011, Nguyễn Anh Quỳnh đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tai cholesteatoma trẻ em [26.
GIẢI PHẪU XƯƠNG CHŨM 1. Tai giữa: Nằm giữa tai ngoài và tai trong, gồm có hòm nhĩ và vòi nhĩ. Hòm nhĩ: Là một khoảng trống chứa không khí, nằm trong xương thái dương. Hòm nhĩ được chia làm ba phần thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ [27.] và giống như một thấu kính 2 mặt lõm có 6 thành nằm theo mặt phẳng dọc đứng chếch từ trước ra sau.
- Thành trên: Trần hòm tai, là lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với não. Nhiễm trùng của tai giữa có thể lan truyền đến màng não qua trần hòm tai. - Thành dưới: Sàn hòm tai, là một mảnh xương hẹp, mỏng ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh. - Thành trong: Liên quan trực tiếp cấu trúc của tai trong, ở thành này có: + Ụ nhô: Là một lồi tròn do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên.
+ Cửa sổ ốc tai (cửa sổ tròn): Ở phía sau ụ nhô được đậy bởi màng nhĩ phụ. + Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục: Ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp gắn vào. 5 + Xoang nhĩ: Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục liên quan đoạn bóng của ống bán khuyên sau. + Lồi thần kinh mặt: Do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, lớp xương bọc thần kinh mặt rất mỏng nên khi VTG thần kinh mặt có thể bị tổn thương.
+ Lồi ống bán khuyên ngoài: Nằm phía trên lồi thần kinh mặt. + Mỏm hình ốc: Nằm phía trên ụ nhô, có gân cơ căng màng tai (cơ búa) thoát ra đỉnh mỏm. Thành trong hòm nhĩ [28.] - Thành ngoài (Thành màng): Gồm có hai phần: + Phần trên: Xương tường thượng nhĩ. + Phần dưới: Màng tai, bờ của màng tai gắn vào rãnh nhĩ bởi vòng sụn xơ.
- Màng nhĩ: Hình bầu dục lõm ở giữa ngã ra trước, phía ngoài có ba lớp, biểu mô, lớp xơ, lớp niêm mạc. Đường kẻ dọc theo cán búa và đường kẻ vuông góc với đường trên ở rốn nhĩ chia màng nhĩ thành 4 phần không đều nhau. - Thành trước (Thành động mạch cảnh): Rộng phía trên hơn ở dưới. Có vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong, vì vậy khi viêm tai giữa có thể bị đau tai theo nhịp mạch đập.
Thành ngoài của hòm nhĩ - Thành sau hay hang chũm: + Ở trên có sào đạo thông với sào bào. + Phía dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp có gân cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn đạp. + Phía sau hòm nhĩ của phần xương chũm có đoạn 2 và đoạn 3 của dây thần kinh mặt nằm trong ống Fallope. * Hòm tai được chia làm 3 phần: - Thượng nhĩ: là một phần của tai giữa, có hệ thống xương con và dây chằng treo búa, đe chia thượng nhĩ thành 2 ngăn, ngăn ngoài và ngăn trong, chỉ có ngăn trong thông xuống hạ nhĩ.
+ Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn trên Kretschaman, ngăn dưới là Prussack. + Thượng nhĩ trong: liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm nhĩ ở phía trước. Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi dễ hình thành túi co kéo, liên quan đến sự hình thành cholesteatoma thượng nhĩ. - Trung nhĩ: Nằm giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ, ngang mức cán xương búa ở trên và ngang mức bờ dưới ống tai ngoài ở dưới.
- Hạ nhĩ: Ở phía dưới trung nhĩ, là phần thấp nhất của hòm nhĩ, ít khi liên quan đến bệnh tích cholesteatoma. Vòi nhĩ (Eustachi): Là một ống sụn xương nối liền hòm nhĩ và vòm mũi họng. Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía cả màng nhĩ đảm bảo cho sự hoạt động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời nhờ vòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng. Điểm khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn: - Độ dài vòi ở trẻ em bằng 1/2 vòi tai người lớn.
Lỗ vòi trẻ em rộng hơn, nằm ngang hơn và thấp hơn do đó vi khuẩn và dịch dễ trào ngược vào tai hơn gây ra bệnh tích VTG và VTXC. Xương chũm: Là một phần của xương thái dương, có hình tháp cụt, đỉnh quay xuống dưới, đáy ở trên, xương chũm nằm sau ống tai ngoài, hòm nhĩ và mê đạo. Xương chũm gồm có 6 mặt [27. - Mặt trước: Xương chũm liên quan với ống tai ngoài và dây thần kinh số VII.
- Mặt sau: Xương chũm liên quan với tĩnh mạch bên ngoài tiểu não. - Mặt ngoài: Là mặt phẫu thuật vào xương chũm và được giới hạn bởi: Phía trên là đường thái dương, phía dưới là bờ tự do của xương chũm, phía trước là ống tai ngoài, phía sau là đường nối đá chẩm. Mốc giải phẫu quan trọng để phẫu thuật vào xương chũm là gai Henlé, nằm sau trên ống tai xương, phía trước vùng sàng Chipault. Phần sau dưới của mặt ngoài gồ ghề là chỗ bám của cơ ức đòn chũm, ở phía sau chỗ bám cơ ức đòn chũm có lỗ ngoài của ống chũm, ống này chứa tĩnh mạch liên lạc, nối liền tĩnh mạch trong sọ với hệ thống tĩnh mạch cổ bên ngoài.
- Mặt trong: Nối tiếp với xương đá. - Mặt trên: Nền tháp liên hệ với tầng sọ giữa thuỳ thái dương. - Mặt dưới: Nhìn thẳng xuống cổ gồm có hai phần hình tam giác. + Phần tam giác phía trong: Hướng từ sau ra trước theo bình diện đứng và được coi là bờ ngoài của rãnh cơ nhị thân.
8 + Tam giác nhị thân Mouret: Nhìn thẳng xuống cổ, đỉnh của tam giác là lỗ trâm chũm, hai cạnh là rãnh cơ nhĩ thân ở bên ngoài và rãnh chẩm ở bên trong, đáy của tam giác là đường nối liền cực sau của rãnh nhị thân với cực sau rãnh chẩm ở phần sau của tam giác Mouret, có cơ nhị thân bám vào. Tam giác nhị thân Mouret có liên quan mật thiết với nhóm tế bào dưới sào bào sâu của xương chũm. Vì vậy bệnh tích của xương chũm có thể gây xuất ngoại ở vùng này (VTXC xuất ngoại thể Mouret). * Cấu tạo xương chũm: Trong khối chũm có nhiều hốc rộng gọi là tế bào (cellule) một trong những cái hốc rộng đó phát triển to hơn những cái khác và mang tên là sào bào hay hang chũm (antre).
Ở hài nhi sào bào khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài khi lớn lên sào bào sẽ phát triển về phía dưới và phía sau, sào bào ăn thông với hòm nhĩ bằng một cái ống gọi là sào đạo hay ống thông hang (aditus ad antrum). Xung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm. Những tế bào này đều ăn thông với sào bào. Một đôi khi ở thành ngoài sào bào có một tế bào khá to (tế bào Lenoir) làm cho phẫu thuật viên mổ xương chũm dễ nhầm với sào bào.
Tùy tế bào phát triển nhiều hay ít, người ta chia xương chũm làm 3 loại: - Loại thông bào: Các nhóm tế bào phát triển đầy đủ, thành của tế bào mỏng, nội dung xương chũm lỗ chỗ như tổ ong. - Loại xốp: Có vài nhóm tế bào ở chung quanh sào bào. - Loại đặc ngà: Xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào nhỏ lại, có khi bằng hạt ngô; loại này màng não thường bị sa xuống thấp và tĩnh mạch bên thường nhô ra phía trước và làm kém thông khí xương chũm. Niêm mạc hòm nhĩ liên tiếp che phủ tất cả sào bào, sào đạo và các tế bào.
Do đó khi hòm nhĩ bị viêm, niêm mạc trong xương chũm có phản ứng và đôi khi xương chũm cũng bị viêm. 9 Chúng ta cần nắm vững sự phân bố của các nhóm tế bào. Mouret chia các khối xương chũm ra làm hai phần do một bình diện tiếp tuyến với mặt trước của tĩnh mạch bên: phần trước dày gọi là phần đá vảy, phần sau mỏng gọi là phần tiểu não - tĩnh mạch. - Phần đá vảy: phần này rất dày và được chia làm hai lớp bởi một bình diện thẳng đứng kéo từ mặt trong của mỏm chũm lên.