Tổng quan nghiên cứu

Ung thư thực quản (UTTQ) 1/3 trên là bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm khoảng 30%. Theo báo cáo của ngành, UTTQ 1/3 trên chiếm khoảng 10% trong tổng số bệnh nhân UTTQ. Điều trị UTTQ 1/3 trên hiện nay gặp nhiều thách thức do phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng cao và kết quả sống thêm không vượt trội so với hóa – xạ trị triệt căn. Hóa – xạ trị triệt căn được xem là chỉ định hàng đầu, trong đó kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) được ưu tiên nhờ khả năng nâng liều tại u, giảm liều chiếu vào mô lành và cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ so với xạ trị 3D truyền thống.

Việc đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, xác định thể tích xạ trị và phát hiện tái phát, di căn sớm đóng vai trò quyết định trong hiệu quả điều trị. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống như nội soi, cắt lớp vi tính (CLVT) có hạn chế trong đánh giá thâm nhiễm theo chiều dọc và phát hiện hạch di căn nhỏ. 18F-FDG PET/CT, dựa trên hình ảnh chuyển hóa và khảo sát toàn thân, đã chứng minh vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và tiên lượng UTTQ 1/3 trên. Nghiên cứu cho thấy 18F-FDG PET/CT trước điều trị có thể thay đổi chiến thuật điều trị ở 18-38% bệnh nhân so với CLVT, đồng thời giúp xác định chính xác hơn thể tích u và hạch di căn, góp phần nâng cao tỷ lệ kiểm soát vùng và tiên lượng sống thêm.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh 18F-FDG PET/CT của bệnh nhân UTTQ 1/3 trên, đồng thời đánh giá giá trị của 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều và tiên lượng sau hóa – xạ trị triệt căn. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 1/2017 đến tháng 7/2021, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và quản lý bệnh nhân UTTQ 1/3 trên tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Mô hình phân giai đoạn ung thư theo AJCC 7: Đánh giá mức độ xâm lấn u nguyên phát (T), di căn hạch (N), di căn xa (M) và độ mô học, làm cơ sở phân loại giai đoạn bệnh và tiên lượng.
  • Lý thuyết về kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL): Sử dụng máy gia tốc tuyến tính với bộ chuẩn trực đa lá (MLC) để điều biến cường độ chùm tia, nâng liều tại u và giảm liều mô lành, tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
  • Nguyên lý hình ảnh chuyển hóa 18F-FDG PET/CT: Dựa trên sự bắt giữ glucose phóng xạ của tế bào ung thư, cung cấp thông tin định lượng về hoạt tính chuyển hóa khối u qua các chỉ số SUVmax, SUVmean, SUVpeak, thể tích chuyển hóa khối u (MTV) và tổng lượng chuyển hóa đường tổn thương (TLG).
  • Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị PERCIST 1.0: Đánh giá biến đổi các thông số chuyển hóa trên 18F-FDG PET/CT để xác định đáp ứng điều trị, thay thế cho các tiêu chuẩn dựa trên kích thước khối u như RECIST.

Các khái niệm chính bao gồm: SUVmax (giá trị hấp thu chuẩn tối đa), MTV (thể tích chuyển hóa khối u), TLG (tổng lượng chuyển hóa đường tổn thương), thể tích lập kế hoạch xạ trị (PTV), và điểm toàn trạng ECOG.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, can thiệp lâm sàng, tiến cứu.
  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân UTTQ 1/3 trên được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng, nội soi và mô bệnh học, điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2017 đến tháng 7/2021.
  • Cỡ mẫu: Ít nhất 71 bệnh nhân, tính toán dựa trên tỷ lệ mắc UTTQ 1/3 trên khoảng 10%, sai số cho phép 7%, độ tin cậy 95%.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Vị trí u từ bờ dưới sụn nhẫn đến carina, mô bệnh học ung thư biểu mô, giai đoạn II-III theo AJCC 7, điểm ECOG 0-2, chức năng cơ quan cho phép hóa – xạ trị.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Di căn xa điển hình, điều trị trước đó, bệnh lý nặng, phụ nữ mang thai, không xạ đủ liều hoặc không theo dõi sau điều trị.
  • Nguồn dữ liệu: Thu thập trực tiếp từ hồ sơ bệnh án, hệ thống xử lý hình ảnh CLVT và 18F-FDG PET/CT, khai thác tiền sử, triệu chứng, kết quả xét nghiệm, hình ảnh và theo dõi sau điều trị.
  • Phương pháp phân tích: So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh giữa CLVT và 18F-FDG PET/CT; đánh giá sự thay đổi thể tích xạ trị; phân tích các thông số chuyển hóa PET/CT trong tiên lượng đáp ứng và sống thêm; sử dụng các tiêu chuẩn RECIST và PERCIST để đánh giá đáp ứng điều trị.
  • Timeline nghiên cứu: Tiến hành từ tháng 1/2017 đến tháng 7/2021, bao gồm giai đoạn thu thập dữ liệu, xử lý số liệu, phân tích và báo cáo kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Trong nghiên cứu, khoảng 95% bệnh nhân là nam, độ tuổi chủ yếu từ 40-75. Triệu chứng phổ biến gồm nuốt nghẹn (100%), sút cân (75%), đau ngực (40%) và hạch cổ (35%). Hơn 90% bệnh nhân có u giai đoạn T3-T4, 100% có di căn hạch, chủ yếu là ung thư biểu mô vảy.

  2. Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn và lập kế hoạch xạ trị: 18F-FDG PET/CT giúp phát hiện thêm hạch di căn kích thước nhỏ dưới 10 mm mà CLVT không phát hiện được, thay đổi chiều dài u và thể tích điều trị ở khoảng 20-35% bệnh nhân. Thể tích u trên PET/CT thường nhỏ hơn trên CLVT, giúp giảm thể tích chiếu xạ và hạn chế tác dụng phụ. So sánh thể tích lập kế hoạch (PTV) giữa hai phương pháp cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

  3. Đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng: Sử dụng tiêu chuẩn PERCIST 1.0, giảm SUVmax ≥ 35% sau điều trị có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 95% trong đánh giá đáp ứng. Các thông số chuyển hóa như SUVmax, MTV, TLG trước và sau điều trị có giá trị tiên lượng sống thêm toàn bộ và sống thêm không tiến triển. Ví dụ, nhóm bệnh nhân có SUVmax u trước điều trị > 10 có tiên lượng sống kém hơn nhóm ≤ 10 với tỷ lệ sống thêm 4 năm lần lượt là 31% và 89%.

  4. Tác dụng của XTĐBL so với xạ trị 3D: XTĐBL cho phép nâng liều ≥ 60 Gy tại u, giảm liều chiếu vào mô lành, giảm tác dụng phụ độ 3 trở lên và cải thiện sống thêm toàn bộ so với xạ trị 3D. Nghiên cứu trên hơn 2000 bệnh nhân cho thấy XTĐBL giảm nguy cơ tử vong với hazard ratio 0,88 (p=0,0223) và sống thêm trung vị 31 tháng so với 22 tháng của xạ trị 3D.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của 18F-FDG PET/CT trong chẩn đoán, lập kế hoạch xạ trị và tiên lượng UTTQ 1/3 trên. Việc phát hiện thêm hạch di căn nhỏ và xác định chính xác thể tích u giúp tối ưu hóa kế hoạch xạ trị điều biến liều, nâng cao hiệu quả kiểm soát bệnh và giảm tác dụng phụ. So với các phương pháp hình ảnh truyền thống như CLVT, PET/CT cung cấp thông tin chuyển hóa bổ sung, giúp đánh giá đáp ứng điều trị chính xác hơn, đặc biệt trong giai đoạn sớm sau hóa – xạ trị.

Các thông số chuyển hóa như SUVmax, MTV và TLG được chứng minh là các chỉ số tiên lượng độc lập, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế. Sự biến đổi các chỉ số này trước và sau điều trị cũng có ý nghĩa trong dự báo tái phát và di căn, hỗ trợ bác sĩ điều chỉnh phác đồ kịp thời. Kỹ thuật XTĐBL, kết hợp với thông tin từ PET/CT, cho thấy ưu thế vượt trội so với xạ trị 3D truyền thống về nâng cao tỷ lệ sống thêm và giảm độc tính.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện sống thêm toàn bộ theo nhóm SUVmax, biểu đồ so sánh thể tích u trên CLVT và PET/CT, cũng như bảng phân tích hồi quy các yếu tố tiên lượng sống thêm. Các kết quả này phù hợp với báo cáo của các trung tâm lớn trên thế giới và góp phần củng cố cơ sở khoa học cho việc ứng dụng rộng rãi 18F-FDG PET/CT trong điều trị UTTQ 1/3 trên.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng rộng rãi 18F-FDG PET/CT trong đánh giá giai đoạn và lập kế hoạch xạ trị UTTQ 1/3 trên: Khuyến khích các trung tâm ung bướu trang bị và sử dụng kỹ thuật này để nâng cao độ chính xác chẩn đoán và tối ưu hóa kế hoạch điều trị. Mục tiêu đạt tỷ lệ thay đổi kế hoạch điều trị trên 20% trong vòng 2 năm.

  2. Ưu tiên sử dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL): Đẩy mạnh đào tạo và đầu tư trang thiết bị để triển khai XTĐBL, nhằm nâng liều triệt căn tại u ≥ 60 Gy, giảm tác dụng phụ và cải thiện tỷ lệ sống thêm toàn bộ. Mục tiêu tăng tỷ lệ sống thêm 5 năm lên trên 35% trong 3-5 năm tới.

  3. Xây dựng quy trình chuẩn và tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên 18F-FDG PET/CT: Áp dụng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 trong đánh giá đáp ứng và tiên lượng, giúp bác sĩ điều chỉnh phác đồ kịp thời. Thực hiện trong vòng 1 năm tại các cơ sở điều trị lớn.

  4. Tăng cường nghiên cứu và đào tạo chuyên sâu về ứng dụng PET/CT trong ung thư thực quản: Hỗ trợ nghiên cứu đa trung tâm để đánh giá hiệu quả lâu dài, đồng thời đào tạo nhân lực chuyên môn cao về kỹ thuật và phân tích hình ảnh PET/CT. Mục tiêu hoàn thành các khóa đào tạo trong 2 năm.

  5. Phát triển hệ thống theo dõi và quản lý bệnh nhân sau điều trị bằng 18F-FDG PET/CT: Thiết lập chương trình theo dõi định kỳ nhằm phát hiện tái phát, di căn sớm, nâng cao chất lượng sống và kéo dài thời gian sống thêm. Thực hiện trong vòng 3 năm với sự phối hợp đa ngành.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ chuyên ngành ung bướu và xạ trị: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và hướng dẫn thực hành về ứng dụng 18F-FDG PET/CT trong chẩn đoán, lập kế hoạch và đánh giá đáp ứng điều trị UTTQ 1/3 trên, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh nhân.

  2. Chuyên viên y học hạt nhân và kỹ thuật viên PET/CT: Tài liệu chi tiết về quy trình chụp, xử lý hình ảnh và các thông số định lượng chuyển hóa, hỗ trợ nâng cao kỹ năng chuyên môn và chất lượng chẩn đoán hình ảnh.

  3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa, y học chuyên sâu: Cung cấp kiến thức cập nhật về kỹ thuật xạ trị hiện đại, vai trò của PET/CT trong ung thư thực quản, đồng thời là tài liệu tham khảo cho các đề tài nghiên cứu tiếp theo.

  4. Quản lý bệnh viện và nhà hoạch định chính sách y tế: Thông tin về hiệu quả và lợi ích kinh tế – kỹ thuật của việc ứng dụng 18F-FDG PET/CT và XTĐBL trong điều trị UTTQ, hỗ trợ quyết định đầu tư trang thiết bị và xây dựng chính sách y tế phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

  1. 18F-FDG PET/CT có ưu điểm gì so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống trong ung thư thực quản?
    18F-FDG PET/CT cung cấp hình ảnh chuyển hóa giúp phát hiện tổn thương di căn hạch và di căn xa nhỏ mà CLVT hay nội soi khó phát hiện. Ví dụ, PET/CT có độ nhạy phát hiện ung thư nguyên phát lên tới 83-100%, cao hơn CLVT (67-92%).

  2. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) khác gì so với xạ trị 3D?
    XTĐBL điều biến cường độ chùm tia để nâng liều tập trung tại u (≥ 60 Gy) trong khi giảm liều chiếu vào mô lành, giúp tăng hiệu quả kiểm soát khối u và giảm tác dụng phụ. Nghiên cứu cho thấy XTĐBL cải thiện sống thêm trung vị lên 31 tháng so với 22 tháng của xạ trị 3D.

  3. Các thông số SUVmax, MTV và TLG trên 18F-FDG PET/CT có ý nghĩa gì trong tiên lượng?
    SUVmax phản ánh hoạt tính chuyển hóa tối đa của khối u, MTV là thể tích chuyển hóa, TLG là tổng lượng chuyển hóa đường tổn thương. Các chỉ số này có giá trị tiên lượng sống thêm toàn bộ và sống thêm không tiến triển, ví dụ SUVmax u > 10 liên quan đến tiên lượng kém.

  4. Khi nào nên thực hiện 18F-FDG PET/CT sau điều trị để đánh giá đáp ứng?
    Nên chụp PET/CT sau 8-12 tuần đối với xạ trị để tránh ảnh hưởng viêm thực quản, và sau ít nhất 2-4 tuần đối với hóa trị. Điều này giúp đánh giá chính xác đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát sớm.

  5. Ứng dụng 18F-FDG PET/CT có thể thay đổi kế hoạch điều trị như thế nào?
    18F-FDG PET/CT giúp phát hiện thêm hạch di căn nhỏ, thay đổi chiều dài u và thể tích điều trị, dẫn đến điều chỉnh liều xạ và vùng chiếu xạ. Tỷ lệ thay đổi kế hoạch điều trị do PET/CT đạt khoảng 18-38%, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.

Kết luận

  • 18F-FDG PET/CT là công cụ quan trọng trong đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị và tiên lượng đáp ứng điều trị UTTQ 1/3 trên, giúp phát hiện tổn thương di căn nhỏ mà các phương pháp truyền thống khó phát hiện.
  • Kỹ thuật xạ trị điều biến liều (XTĐBL) cho phép nâng liều triệt căn tại u, giảm liều chiếu vào mô lành, cải thiện tỷ lệ sống thêm và giảm tác dụng phụ so với xạ trị 3D.
  • Các thông số chuyển hóa trên PET/CT như SUVmax, MTV và TLG có giá trị tiên lượng sống thêm toàn bộ và sống thêm không tiến triển, hỗ trợ đánh giá đáp ứng điều trị chính xác hơn.
  • Ứng dụng 18F-FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị giúp thay đổi thể tích điều trị, tối ưu hóa liều xạ và nâng cao hiệu quả kiểm soát bệnh.
  • Nghiên cứu đề xuất áp dụng rộng rãi 18F-FDG PET/CT và XTĐBL trong điều trị UTTQ 1/3 trên, đồng thời xây dựng quy trình chuẩn và đào tạo chuyên sâu để nâng cao chất lượng điều trị.

Next steps: Triển khai áp dụng các đề xuất trong thực hành lâm sàng, mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và phát triển hệ thống theo dõi bệnh nhân sau điều trị bằng PET/CT.

Call to action: Các chuyên gia ung bướu, y học hạt nhân và xạ trị cần phối hợp chặt chẽ để ứng dụng hiệu quả 18F-FDG PET/CT và XTĐBL, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân ung thư thực quản.