Luận án tiến sĩ nghiên cứu giá trị của siêu âm doppler trong tiên lượng tình trạng sức khoẻ của thai ở thai phụ tiền sản giật

Luận án tiến sĩ khám phá giá trị siêu âm Doppler trong tiên lượng sức khỏe thai nhi ở thai phụ tiền sản giật, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Trương Thị Linh Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Vũ Quốc Huy
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler trong tiên lượng tình trạng sức khỏe của thai ở thai phụ tiền sản giật
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh lý Tiền sản giật – Sản giật
• 1.2. Một số phương pháp đánh giá sức khỏe thai
• 1.3. Siêu âm Doppler trong thăm dò sức khỏe thai ở thai phụ tiền sản giật
• 1.4. Các nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của Doppler trong tiên lượng tình trạng sức khỏe thai ở thai phụ tiền sản giật
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Sơ đồ các bước nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Tình trạng trẻ sơ sinh sau sinh
• 3.3. Giá trị điểm cắt của các chỉ số Doppler Động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não giưã trong tiên lượng thai suy và thai chậm phát triển trong tử cung
• 3.4. So sánh hiệu quả của các chỉ số Doppler trong đánh giá tình trạng thai ở Thai phụ tiền sản giật
• 3.5. Mối tương quan giữa tỷ não rốn với sức khỏe thai
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu
• 4.2. Tỷ lệ tiền sản giật theo nhóm tuổi thai
• 4.3. Phương pháp sinh
• 4.4. Giá trị các chỉ số Doppler
• 4.5. So sánh hiệu quả của các chỉ số Doppler trong thăm dò đánh giá tình trạng thai ở thai phụ tiền sản giật
• 4.6. Kết hợp các giá trị Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa và chỉ số não rốn
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về tiền sản giật và sức khỏe thai nhi

Tiền sản giật là một hội chứng bệnh lý phức tạp, thường xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kỳ và có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi. Siêu âm Doppler đã được sử dụng rộng rãi trong việc đánh giá sức khỏe thai nhi ở các thai phụ mắc tiền sản giật. Nghiên cứu này nhằm xác định giá trị siêu âm Doppler trong tiên lượng sức khỏe thai nhi ở nhóm đối tượng này. Các chỉ số Doppler như chỉ số xung (PI), chỉ số kháng (RI), và tỷ số tâm thu/tâm trương (S/D) được sử dụng để đánh giá tình trạng tuần hoàn mẹ - con và dự đoán các biến chứng như thai suy và thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR).

1.1. Định nghĩa và phân loại tiền sản giật

Tiền sản giật được định nghĩa là tình trạng tăng huyết áp và xuất hiện protein niệu sau tuần thứ 20 của thai kỳ. Theo phân loại của ACOG, tiền sản giật được chia thành hai nhóm chính: tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg, cùng với protein niệu ≥ 0,3 g/l. Tiền sản giật nặng được đặc trưng bởi huyết áp tối đa ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 110 mmHg, kèm theo các triệu chứng như thiểu niệu, giảm tiểu cầu, hoặc tăng men gan.

1.2. Tác động của tiền sản giật lên sức khỏe thai nhi

Tiền sản giật có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe thai nhi, bao gồm thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR), suy thai, và thậm chí tử vong chu sinh. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, việc sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá tuần hoàn mẹ - con có thể giúp phát hiện sớm các biến chứng này. Các chỉ số Doppler như PI, RI, và S/D được sử dụng để đánh giá tình trạng tuần hoàn ở các động mạch tử cung, động mạch rốn, và động mạch não giữa, từ đó dự đoán nguy cơ thai suy và IUGR.

II. Phương pháp nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu này được thực hiện trên một nhóm thai phụ mắc tiền sản giật, sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá các chỉ số tuần hoàn mẹ - con. Các chỉ số Doppler bao gồm PI, RI, và S/D được đo ở các động mạch tử cung, động mạch rốn, và động mạch não giữa. Kết quả nghiên cứu cho thấy, siêu âm Doppler có giá trị cao trong việc tiên lượng sức khỏe thai nhi, đặc biệt là trong việc dự đoán thai suy và IUGR. Các chỉ số Doppler cũng được sử dụng để xác định các điểm cắt (cut-off) trong tiên lượng các biến chứng thai kỳ.

2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 150 thai phụ mắc tiền sản giật, được chia thành các nhóm tuổi thai khác nhau. Siêu âm Doppler được sử dụng để đo các chỉ số PI, RI, và S/D ở các động mạch tử cung, động mạch rốn, và động mạch não giữa. Các chỉ số này được so sánh với tình trạng sức khỏe thai nhi sau sinh để đánh giá giá trị tiên lượng của siêu âm Doppler.

2.2. Kết quả và phân tích

Kết quả nghiên cứu cho thấy, các chỉ số Doppler có giá trị cao trong việc tiên lượng sức khỏe thai nhi. PI và RI ở động mạch tử cung có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong dự đoán thai suy và IUGR. Tương tự, S/D ở động mạch rốn cũng có giá trị tiên lượng tốt. Các điểm cắt được xác định cho từng chỉ số Doppler, giúp hỗ trợ quyết định lâm sàng trong việc quản lý thai kỳ ở các thai phụ mắc tiền sản giật.

III. Ứng dụng thực tiễn và kết luận

Nghiên cứu này khẳng định giá trị siêu âm Doppler trong việc tiên lượng sức khỏe thai nhi ở các thai phụ mắc tiền sản giật. Các chỉ số Doppler như PI, RI, và S/D không chỉ giúp đánh giá tình trạng tuần hoàn mẹ - con mà còn hỗ trợ dự đoán các biến chứng như thai suy và IUGR. Việc sử dụng siêu âm Doppler trong thực hành lâm sàng có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong chu sinh và cải thiện kết quả thai kỳ ở nhóm đối tượng này.

3.1. Ứng dụng lâm sàng

Siêu âm Doppler đã trở thành một công cụ không thể thiếu trong việc theo dõi và quản lý thai kỳ ở các thai phụ mắc tiền sản giật. Các chỉ số Doppler như PI, RI, và S/D được sử dụng để đánh giá tình trạng tuần hoàn mẹ - con và dự đoán các biến chứng thai kỳ. Việc xác định các điểm cắt cho các chỉ số này giúp các bác sĩ đưa ra quyết định lâm sàng chính xác hơn, từ đó giảm thiểu nguy cơ thai suy và IUGR.

3.2. Kết luận và hướng nghiên cứu tương lai

Nghiên cứu này đã chứng minh giá trị siêu âm Doppler trong việc tiên lượng sức khỏe thai nhi ở các thai phụ mắc tiền sản giật. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn hơn để xác định các điểm cắt tối ưu cho các chỉ số Doppler, cũng như đánh giá hiệu quả của việc kết hợp siêu âm Doppler với các phương pháp thăm dò khác trong việc quản lý thai kỳ nguy cơ cao.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý thai nghén phức tạp đặc trưng bởi tình trạng tăng huyết áp xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ kèm theo protein niệu hoặc các rối loạn chức năng đa cơ quan, thường thoái lui sau 6 tuần hậu sản. Bệnh lý này là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra các biến chứng nghiêm trọng và tử vong ở sản phụ (như sản giật, hội chứng HELLP, phù phổi cấp, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, rau bong non) và thai nhi (thai chậm phát triển trong tử cung - IUGR, suy thai cấp và mạn tính, sinh non, tử vong chu sinh, cùng các di chứng thần kinh lâu dài). Theo các dữ liệu dịch tễ học được trích dẫn trong y văn, tiền sản giật từng chiếm tới 34% số ca tử vong mẹ tại Thụy Điển trong thập niên 1940 (Marie Bolin, 2012) và tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 2% đến 10% trên phạm vi toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tiền sản giật - sản giật ghi nhận qua các thời kỳ tại Bệnh viện Trung ương Huế là 8,35% (Bạch Ngõ, thập niên 1990), tỷ lệ tiền sản giật nặng và sản giật giai đoạn 2000 - 2009 chiếm 3,2% (Bệnh viện Trung ương Huế), 5,5% (Nguyễn Thành Vinh, 2013), 7,8% (Nguyễn Văn Trí, 2014) và 8% (Phan Lê Nam, 2016).

Khoảng trống nghiên cứu xuất phát từ thực tế lâm sàng: các phương pháp đánh giá sức khỏe thai truyền thống (như soi ối, theo dõi nhịp tim thai bằng biểu đồ Cardiotocography - CTG, trắc đồ lý sinh Manning hoặc trắc đồ lý sinh cải biên) có những hạn chế nhất định về độ nhạy, tính xâm lấn hoặc tính kịp thời trong việc phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy mạn tính ở thai nhi. Siêu âm Doppler mạch máu thăm dò tuần hoàn tử cung - rau - thai (bao gồm động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não giữa và tỷ số não rốn) là phương pháp thăm dò huyết động không xâm lấn có giá trị cao đối với thai kỳ nguy cơ cao, đặc biệt là thai phụ tiền sản giật. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các công trình khảo sát toàn diện về điểm cắt (cut-off), độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng của từng chỉ số Doppler cũng như sự phối hợp đa mạch máu theo từng nhóm tuổi thai ở thai phụ tiền sản giật vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và hệ thống.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trương Thị Linh Giang, chuyên ngành Sản phụ khoa (mã số: 62.31), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Vũ Quốc Huy tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế, tập trung giải quyết các mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu giá trị của một số thăm dò trên siêu âm trong tiên lượng tình trạng thai nhi ở thai phụ tiền sản giật.
2. So sánh giá trị của các chỉ số Doppler trong thăm dò đánh giá tình trạng sức khỏe của thai ở thai phụ tiền sản giật.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các thai phụ được chẩn đoán tiền sản giật đến khám, theo dõi và điều trị nội trú tại Khoa Phụ Sản và Phòng Tiền sản thuộc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế, hoàn thành năm 2016 và bảo vệ năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu và các phân loại y học về tiền sản giật - sản giật:

• Khái niệm và phân loại: Thuật ngữ bệnh học từ "nhiễm độc do thai", "bệnh albumin niệu khi có thai" (Fabre, 1928), "Gestose" (Đức), "Rối loạn tăng huyết áp và thai sản" (Tổ chức Y tế Thế giới - WHO, 1985; Sibai và Ramadank).
• Phân loại theo Hướng dẫn quốc gia của Bộ Y tế Việt Nam (2009): Tiền sản giật nhẹ (huyết áp $\ge 140/90\text{ mmHg}$ sau tuần 20, protein niệu $\ge 300\text{ mg/24h}$ hoặc que thử nhanh dương tính) và tiền sản giật nặng (huyết áp $\ge 160/110\text{ mmHg}$, protein niệu $\ge 5\text{ g/24h}$ hoặc $3+$, thiểu niệu $< 500\text{ ml/24h}$, creatinin huyết tương $> 1,3\text{ mg/dL}$, tiểu cầu $< 100.000/\text{mm}^3$, men gan SGOT/SGPT tăng gấp đôi, acid uric tăng cao, thai chậm phát triển, triệu chứng thần kinh, đau thượng vị/hạ sườn phải).
• Cập nhật của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG, 2013 và 2015): Thay thế thuật ngữ "tiền sản giật nặng" bằng "tiền sản giật với các đặc điểm nặng", loại bỏ tiêu chuẩn protein niệu $5\text{ g/24h}$, thiểu niệu và thai chậm phát triển khỏi tiêu chuẩn bắt buộc của thể nặng do không có tương quan chặt chẽ với kết cục thai kỳ; phân loại theo nhóm tuổi thai gồm tiền sản giật sớm ($< 34$ tuần), trung gian ($34 - 37$ tuần) và muộn ($> 37$ tuần); cùng các phân loại của ISSHP và NICE.

Về ảnh hưởng và biến chứng của bệnh lý:

• Biến chứng mẹ: Tử vong mẹ (Lê Điềm: 2,48%; Lê Thị Mai, 2003: 0,4%); sản giật (Murphy: 1,5%; Ngô Văn Tài: nguy cơ 40,9% ở thai phụ con so có HATT $\ge 160\text{ mmHg}$, HATTr $\ge 90\text{ mmHg}$ kèm phù nặng); suy thận trong tiền sản giật và HELLP (Matchaba R., 2004: 74,5%; Ngô Văn Tài, 2001: 4,4%; Lê Thị Mai, 2003: 11,1%); suy tim và phù phổi cấp (Lê Thanh Minh và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Gia Lai, 1991 - 1997).
• Biến chứng thai và sơ sinh: Thai chậm phát triển trong tử cung chiếm khoảng 50% trường hợp tiền sản giật nặng; thai chết lưu (Sibai, 1995: 19,3% ở HELLP và 41,2% ở tuổi thai $< 30$ tuần; Ngô Văn Tài, 2001: 5,3%; Dương Thị Bế, 2004: 6,8%); đẻ non và nhẹ cân (Murphy D.: đẻ non 42%, 80% mổ lấy thai; Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài: trẻ nhẹ cân $< 2500\text{g}$ chiếm 52%, đẻ non 24%; Ngô Văn Tài, 1997 - 2000: đẻ non 36,3%, nhẹ cân 51,5%; nghiên cứu tại Mexico, 2008: $\text{OR} = 3,16, p = 0,00$; Michel Odent, 2015 trên 97.270 trẻ tại 35 bệnh viện Alberta, Canada; Reveret M, Boivin A, Guigonis V và cs, 2015 tại Montreal, Canada: tăng huyết áp sơ sinh trong 3 ngày đầu với $p < 0,001$); tử vong sơ sinh ngay sau đẻ (Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài, 1999: 13,8%; Lê Thị Mai, 2004: 6,4%).

Về ứng dụng siêu âm Doppler trong sản khoa:

• Doppler động mạch tử cung (ĐMTC): Nghiên cứu kỹ thuật của Campbell; Trần Danh Cường (2007) trên 100 sản phụ bình thường xác định $\text{S/D} < 2,6$, $\text{RI} < 0,58$, $\text{PI} < 1$ và không có vết khuyết tiền tâm trương (NOTCH); Vũ Hoàng Yến (2007) trên 92 thai phụ TSG ghi nhận $\text{RI} > 0,68$ ở tuổi thai 28 - 33 tuần có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 80%; Teena Nagar, Deepak Sharma và cs (2015) khảo sát 500 trường hợp phát hiện 70 ca Doppler ĐMTC bất thường (gồm 20 ca TSG, 10 ca tăng huyết áp thai kỳ, 25 ca IUGR); Cruz-Martinez R, Savchev và cs (2014) tại Barcelona; Coleman và cs trên 116 ca ghi nhận nguy cơ biến chứng tăng 11 lần khi $\text{RI} > 0,7$ kèm NOTCH hai bên; Rudigor và cs (130 ca) khẳng định bất thường Doppler ĐMTC xuất hiện trước dấu hiệu suy thai hoặc IUGR trung bình 2 tuần; Seema Sharma và cs (2015); Gomez-Roig và cs (2015).
• Doppler động mạch rốn (ĐMR): Alfirevic Z, Neilson (2013) và Hiệp hội Sản Phụ khoa Canada (2000) khẳng định can thiệp dựa trên Doppler ĐMR làm giảm 38% tử vong chu sinh ở thai kỳ nguy cơ cao; Phan Thị Duyên Hải trên 102 ca TSG ghi nhận $\text{RI}$ trung bình $0,60 \pm 0,01$; Ebrashy (2005) tại Cairo trên 50 ca TSG ghi nhận $\text{RI}$ trung bình $0,70 \pm 0,01$; Nguku tại Nairobi, Kenya (110 ca); Tạ Thị Xuân Lan và Phan Trường Duyệt (2004) trên 79 ca ghi nhận tỷ lệ mất thì tâm trương là 10,1% (8/79) với 5 ca thai chết lưu; Trần Danh Cường ghi nhận tỷ lệ tử vong 55,5% (5/9 ca) khi mất sóng tâm trương; Maulik khảo sát đa trung tâm Châu Âu trên 245 ca mất sóng tâm trương ghi nhận tỷ lệ tử vong 28% và 96 - 98% sơ sinh phải vào đơn vị chăm sóc tích cực.
• Doppler động mạch não giữa (ĐMNG) và tỷ Não - Rốn (CPR): Desai và cs (1995); Phan Thị Duyên Hải (2009) ghi nhận $\text{RI}$ ĐMNG trung bình $0,70 \pm 0,007$, tỷ lệ $\text{CPR} < 1$ ở nhóm TSG là 19,6% và có 70% thai suy dinh dưỡng ($p < 0,01$); Ebrashy (2000, 2005) ghi nhận $\text{RI} < 0,69$ chiếm 34%, tỷ lệ $\text{CPR} < 1$ chiếm 74% và có 84,2% thai suy dinh dưỡng; Nguyễn Thị Bích Vân ghi nhận 84% (28/33) ca thai suy có $\text{CPR} < 1$; Monika Singh và cs (2013) trên 50 bệnh nhân TSG.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống về việc xác lập hệ thống điểm cắt định lượng tối ưu cho các chỉ số xung (PI), chỉ số kháng (RI), tỷ số tâm thu/tâm trương (S/D) của ba mạch máu chính (ĐMTC, ĐMR, ĐMNG) và tỷ số não rốn phân tầng theo từng giai đoạn tuổi thai (nhóm 34 - 37 tuần và nhóm $> 37$ tuần), đồng thời so sánh trực tiếp hiệu quả tiên lượng giữa các mạch máu để xây dựng quy trình thăm dò phối hợp phục vụ thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh bệnh học

• Thuyết khiếm khuyết xâm nhập của tế bào nuôi: Trong thai kỳ bình thường, tế bào lá nuôi phôi xâm nhập vào thành các động mạch xoắn ốc tử cung, phá hủy lớp cơ chun giãn và thay thế bằng mô xơ, biến đổi chúng thành các mạch máu có khẩu kính lớn ($500 - 1000,\mu\text{m}$), trở kháng thấp và không đáp ứng với các tác nhân gây co mạch. Trong tiền sản giật, quá trình xâm nhập này bị khiếm khuyết (chỉ dừng lại ở lớp màng rụng hoặc không diễn ra), khiến động mạch xoắn ốc giữ nguyên cấu trúc cơ chun, tăng trở kháng mạch máu, giảm tưới máu bánh rau dẫn đến thiếu máu cục bộ bánh rau.
• Stress oxy hóa và rối loạn nội mô: Thiếu máu bánh rau kích hoạt phản ứng stress oxy hóa (giảm sút các enzyme chống oxy hóa theo giả thuyết Jauniaux), phóng thích cytokine viêm và các gốc tự do vào tuần hoàn mẹ, gây tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, co thắt tiểu động mạch, cô đặc máu, tăng tính thấm thành mạch và phù. Tình trạng này đi kèm với sự mất cân bằng giữa Prostacyclin (giảm/giữ nguyên, chất giãn mạch và ức chế ngưng tập tiểu cầu) và Thromboxane A2 (tăng cao, do tiểu cầu sản xuất gây co mạch và tăng kết dính tiểu cầu).
• Hiện tượng trung tâm hóa tuần hoàn (tái phân phối tuần hoàn não / hiệu ứng tiết kiệm não - brain-sparing effect): Khi thai nhi đối diện với tình trạng thiếu oxy mạn tính, cơ thể kích hoạt phản xạ giao cảm và hóa cảm thụ quan, làm giãn hệ mạch máu nuôi các cơ quan sinh mạng (não, tim, tuyến thượng thận) và co mạch ở các cơ quan ngoại vi (ruột, da, thận, phổi). Trên siêu âm Doppler, hiện tượng này biểu hiện bằng sự giảm trở kháng mạch máu não giữa (giảm PI, RI ĐMNG) kết hợp với tăng trở kháng mạch máu bánh rau (tăng PI, RI, S/D ĐMR), dẫn đến đảo ngược tỷ số não rốn ($\text{CPR} < 1$). Khi tình trạng thiếu oxy kéo dài vượt quá khả năng bù trừ, thai chuyển sang giai đoạn mất bù: suy chức năng co bóp cơ tim, phù não thứ phát làm PI ĐMNG tăng giả tạo trở lại, xuất hiện dòng chảy tâm trương bằng không hoặc đảo ngược ở ĐMR, đe dọa trực tiếp tính mạng thai nhi.

Nguyên lý vật lý siêu âm và công thức Doppler

Hiệu ứng Doppler dựa trên sự dịch chuyển tần số của sóng siêu âm phản xạ từ các tế bào máu chuyển động: $$\Delta F = \frac{2 F_e \cdot v \cdot \cos\alpha}{c}$$ Trong đó: $\Delta F$ là độ lệch tần số; $F_e$ là tần số phát của đầu dò; $v$ là tốc độ chuyển động của hồng cầu; $\alpha$ là góc Doppler giữa chùm tia siêu âm và trục dòng chảy; $c$ là vận tốc truyền sóng siêu âm trong máu.

Các chỉ số huyết động học được tính toán tự động:

• Chỉ số kháng (Resistance Index - RI): $$RI = \frac{S - D}{S}$$
• Chỉ số xung (Pulsatility Index - PI): $$PI = \frac{S - D}{\text{mean}}$$
• Tỷ lệ tâm thu/tâm trương: $$\text{Tỷ lệ } S/D$$
• Tỷ số Não - Rốn (Cerebroplacental Ratio - CPR): Tỷ số giữa RI hoặc PI của ĐMNG chia cho RI hoặc PI của ĐMR. Bình thường $\text{CPR} > 1$; bệnh lý khi $\text{CPR} \le 1$.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên thai phụ tiền sản giật.
• Trang thiết bị: Máy siêu âm Doppler chuyên dụng hiệu Siemens Acuson X 300, trang bị đầu dò 2D convex và phần mềm tính toán Doppler xung, Doppler màu, Doppler năng lượng.
• Quy trình kỹ thuật thăm dò:
  • Động mạch tử cung: Đặt đầu dò ở hố chậu phía trên cung đùi hai bên, xác định động mạch chậu ngoài, nghiêng nhẹ đầu dò vào trong hướng về phía thành tử cung tại vị trí bắt chéo giải phẫu để lấy phổ Doppler ĐMTC phải và trái; khảo sát chỉ số RI, PI, S/D và sự xuất hiện của vết khuyết tiền tâm trương (dấu hiệu NOTCH sau tuần 26).
  • Động mạch rốn: Khảo sát bằng Doppler màu để định vị dây rốn, đặt cửa sổ Doppler xung tại vị trí quai rốn tự do (nhằm đảm bảo tính đồng nhất, tránh vị trí cắm vào thành bụng thai hoặc cắm vào bánh rau); đánh giá PI, RI, S/D, sự hiện diện của dòng cuối tâm trương, mất thì tâm trương hoặc đảo ngược dòng tâm trương.
  • Động mạch não giữa: Cắt ngang đầu thai nhi qua mặt phẳng nền sọ chứa đa giác Willis, dùng Doppler màu xác định ĐMNG chạy từ trong ra ngoài, đặt cửa sổ Doppler tại 1/3 trong của mạch máu với góc $\alpha < 30^\circ$; đo lường PI, RI, S/D.
  • Đánh giá kết cục chu sinh: Tình trạng sơ sinh ngay sau sinh (chỉ số Apgar 1 phút, 5 phút), phân loại thai suy, thai chậm phát triển trong tử cung (dựa trên biểu đồ bách phân vị cân nặng theo tuổi thai), phương thức kết thúc thai kỳ (sinh thường, mổ lấy thai), tình trạng trẻ sơ sinh sau 48 giờ.
• Xử lý số liệu và phân tích thống kê: Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học; thiết lập đường cong đặc trưng hoạt động của máy thu (Receiver Operating Characteristic - ROC), tính diện tích dưới đường cong (AUC), xác định điểm cắt tối ưu theo tiêu chuẩn Youden, tính độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương [PV(+)], giá trị tiên đoán âm [PV(-)]. Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở lý luận và y văn thế giới, Việt Nam về bệnh lý tiền sản giật - sản giật và siêu âm Doppler sản khoa:

• Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh phân tử, yếu tố di truyền (hơn 70 gene liên quan thuộc 5 nhóm chức năng: huyết khối, stress oxy hóa, chức năng nội mạc, miễn dịch, huyết động), và các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật.
• Các tổn thương bệnh lý vi mạch: co thắt tiểu động mạch, tổn thương tế bào nội mô, phù ngoại biên, cô đặc máu, lắng đọng fibrin.
• Phân tích ưu nhược điểm của các phương pháp đánh giá sức khỏe thai hiện hành: phương pháp soi ối; theo dõi nhịp tim thai - cơn co tử cung qua máy CTG (phân tích test không đả kích với các dạng nhịp phẳng, nhịp hẹp, nhịp sóng, nhịp nhảy, DIP 1, DIP 2, DIP biến đổi); trắc đồ lý sinh Manning (bảng 5 thông số: trương lực thai, cử động thai, cử động thở, thể tích khoang ối lớn nhất, nhịp tim thai); trắc đồ lý sinh cải biên (phối hợp CTG và chỉ số ối AFI theo Clark, Nageotte, Phelan); siêu âm hình thái và phân loại bánh nhau theo Grannum.
• Nguyên lý vật lý và kỹ thuật siêu âm Doppler: Doppler liên tục, Doppler xung, Doppler màu, Doppler năng lượng; các phương pháp phân tích phổ bằng âm thanh, quan sát hình thái sóng và định lượng chỉ số (RI, PI, S/D, ID Uzan).
• Giải phẫu học, biến đổi huyết động và đặc điểm phổ Doppler bình thường/bất thường của hệ mạch máu tử cung - rau - thai (ĐMTC, ĐMR, ĐMNG, đa giác Willis) cùng cơ chế thích nghi tuần hoàn não thai nhi.
• Tổng kết các công trình nghiên cứu lâm sàng trong nước và quốc tế về giá trị chẩn đoán của từng chỉ số Doppler trong tiên lượng suy thai, IUGR và kết cục sản khoa xấu ở thai kỳ tiền sản giật.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận thực nghiệm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Thai phụ được chẩn đoán xác định tiền sản giật theo tiêu chuẩn Bộ Y tế và ACOG, có tuổi thai từ quý III (tập trung từ 28 tuần trở lên, phân nhóm 34 - 37 tuần và $> 37$ tuần), đơn thai, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Đa thai, dị tật bẩm sinh cấu trúc hoặc bất thường nhiễm sắc thể ở thai nhi, bệnh lý nội khoa mạn tính nặng trước mang thai không liên quan TSG.
• Quy trình nghiên cứu: Gồm các bước thu thập triệu chứng lâm sàng (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, phù, protein niệu 24 giờ), tiến hành siêu âm 2D đo các kích thước sinh trắc học của thai (đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, đường kính trung bình bụng, chiều dài xương đùi), thực hiện siêu âm Doppler xung và Doppler màu trên hệ thống Siemens Acuson X 300.
• Vị trí đo chuẩn hóa: ĐMTC tại chỗ bắt chéo động mạch chậu ngoài (ghi nhận chỉ số hai bên và dấu NOTCH), ĐMR tại đoạn dây rốn tự do, ĐMNG tại vị trí đa giác Willis cắt ngang nền sọ.
• Tiêu chuẩn đánh giá kết cục sau sinh: Tình trạng suy thai trong chuyển dạ, cân nặng sơ sinh theo tuổi thai để xác định IUGR ($< \text{bách phân vị thứ 10}$ hoặc thứ 5), chỉ số Apgar lúc 5 phút ($< 7$ điểm là ngạt/suy sơ sinh), phương pháp sinh (mổ lấy thai cấp cứu vì suy thai hay sinh đường âm đạo), biến chứng sơ sinh sau 48 giờ.
• Phương pháp phân tích thống kê: Phân tích ROC tìm điểm cắt tối ưu cho từng chỉ số (PI, RI, S/D) của từng động mạch theo nhóm tuổi thai; tính toán Se, Sp, PV(+), PV(-), AUC; so sánh độ chính xác giữa các chỉ số đơn lẻ và chỉ số kết hợp (tỷ não rốn). Đảm bảo quy chuẩn đạo đức y sinh học (sự đồng thuận của thai phụ, bảo mật thông tin, phê duyệt của Hội đồng Đạo đức).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ các số liệu, bảng biểu và biểu đồ kết quả thu được:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố nhóm tuổi thai phụ, số lần mang thai (con so, con rạ), trị số huyết áp trung bình (HATT, HATTr), mức độ protein niệu, phân loại mức độ tiền sản giật, phân bố theo nhóm tuổi thai (tiền sản giật trung gian $34 - 37$ tuần và tiền sản giật muộn $> 37$ tuần), triệu chứng lâm sàng và hình thái phổ Doppler ĐMTC (tỷ lệ có dấu hiệu NOTCH).
• Tình trạng trẻ sơ sinh: Phân bố trọng lượng sơ sinh khi sinh, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR), phân loại tình trạng thai suy, tỷ lệ mổ lấy thai, phân bố chỉ số Apgar 5 phút và tình trạng sức khỏe trẻ sơ sinh trong 48 giờ đầu sau sinh.
• Giá trị trung bình và điểm cắt của các chỉ số Doppler trong tiên lượng thai suy và IUGR:
  • Động mạch tử cung: Giá trị trung bình PI, RI, S/D; xác định điểm cắt của PI, RI, S/D trong tiên lượng thai suy và thai chậm phát triển theo các nhóm tuổi thai ($34 - 37$ tuần và $> 37$ tuần) thông qua diện tích dưới đường cong ROC.
  • Động mạch rốn: Giá trị trung bình và điểm cắt của PI, RI, S/D ĐMR trong tiên lượng thai suy và IUGR theo từng phân nhóm tuổi thai; đánh giá ý nghĩa của tình trạng tăng trở kháng mạch rốn, mất hoặc đảo ngược dòng tâm trương.
  • Động mạch não giữa: Giá trị trung bình và điểm cắt của PI, RI, S/D ĐMNG trong tiên lượng thai suy và IUGR theo nhóm tuổi thai; ghi nhận hiện tượng giảm trở kháng mạch máu não do tái phân phối tuần hoàn.
• So sánh hiệu quả của các chỉ số Doppler:
  • Bảng so sánh độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), AUC giữa chỉ số xung (PI), chỉ số kháng (RI) và tỷ số S/D của ĐMTC, ĐMR, ĐMNG trong tiên lượng thai suy ở nhóm tuổi thai $34 - 37$ tuần và nhóm $> 37$ tuần.
  • Bảng so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của PI, RI, S/D trong tiên lượng thai chậm phát triển trong tử cung ở nhóm $34 - 37$ tuần và nhóm $> 37$ tuần.
• Mối tương quan giữa tỷ Não - Rốn (CPR) với sức khỏe thai: Giá trị trung bình của tỷ não rốn; điểm cắt của tỷ não rốn trong tiên lượng thai suy và IUGR; phân nhóm tỷ não rốn theo nhóm chỉ số Apgar 5 phút và trọng lượng sơ sinh khi sinh; mối tương quan nghịch giữa mức độ giảm tỷ não rốn ($< 1$) với nguy cơ suy thai và ngạt sơ sinh.

Tổng hợp cấu trúc các bảng số liệu chính trong Chương 3 của luận án:

STT Bảng	Nội dung dữ liệu thống kê trong Chương 3
Bảng phân bố mẫu	Phân bố nhóm tuổi thai phụ, số lần mang thai, huyết áp trung bình mẫu nghiên cứu
Bảng bệnh lý & sinh	Tỷ lệ nhóm tuổi thai, phân bố tình trạng bệnh lý thai, phương thức kết thúc thai kỳ
Bảng sơ sinh	Chỉ số Apgar 5 phút, tình trạng trẻ sơ sinh sau 48 giờ, trọng lượng khi sinh
Bảng trị số trung bình	Giá trị trung bình của các chỉ số PI, RI, S/D của ĐMTC, ĐMR và ĐMNG
Bảng điểm cắt ĐMTC	Điểm cắt của PI, RI, S/D ĐMTC trong tiên lượng thai suy và IUGR theo nhóm tuổi thai
Bảng điểm cắt ĐMR	Điểm cắt của PI, RI, S/D ĐMR trong tiên lượng thai suy và IUGR theo nhóm tuổi thai
Bảng điểm cắt ĐMNG	Điểm cắt của PI, RI, S/D ĐMNG trong tiên lượng thai suy và IUGR theo nhóm tuổi thai
Bảng so sánh hiệu quả	So sánh Se, Sp của PI, RI, S/D giữa các động mạch ở tuổi thai 34-37 tuần và >37 tuần
Bảng tỷ Não - Rốn	Giá trị tiên lượng thai suy, IUGR của tỷ não rốn; tương quan với Apgar và cân nặng

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải sâu sắc các kết quả nghiên cứu và đối chiếu với y văn:

• Phân tích đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của mẫu: Đối chiếu độ tuổi thai phụ, số lần sinh, các trị số huyết áp trung bình với các nghiên cứu trong nước và quốc tế.
• Bàn luận về tỷ lệ tiền sản giật theo nhóm tuổi thai và phương pháp kết thúc thai kỳ: Biện giải nguyên nhân tỷ lệ mổ lấy thai tăng cao ở nhóm thai phụ tiền sản giật nặng có bất thường Doppler mạch máu (so sánh với các nghiên cứu của Murphy D., Phan Trường Duyệt, Ngô Văn Tài).
• Biện giải giá trị của các chỉ số Doppler ĐMTC: Vai trò của dấu hiệu NOTCH và sự gia tăng RI, PI, S/D ĐMTC phản ánh tổn thương xâm nhập lá nuôi phôi và tăng trở kháng giường mạch tử cung; đối chiếu với công trình của Trần Danh Cường, Vũ Hoàng Yến, Coleman, Rudigor, Teena Nagar, Gomez-Roig.
• Biện giải giá trị của Doppler ĐMR: Mối liên quan trực tiếp giữa tổn thương vi mạch bánh rau ($> 60%$ mao mạch gai rau bị tắc nghẽn) với sự gia tăng trở kháng ĐMR; đánh giá độ chính xác của các điểm cắt PI, RI, S/D trong tiên lượng thai suy và IUGR; thảo luận nguy cơ tử vong chu sinh khi xuất hiện dạng sóng tâm trương bằng không hoặc đảo ngược (đối chiếu với Tạ Thị Xuân Lan, Trần Danh Cường, Maulik, Alfirevic).
• Biện giải giá trị của Doppler ĐMNG: Cơ chế tự điều hòa và hiện tượng giãn mạch não đáp ứng tình trạng thiếu oxy; giải thích vì sao khi thai suy giai đoạn mất bù hoặc phù não thì chỉ số PI/RI ĐMNG có thể tăng giả tạo (đối chiếu với Desai, Phan Thị Duyên Hải, Ebrashy).
• Hiệu quả vượt trội của việc kết hợp các chỉ số Doppler và Tỷ số Não - Rốn: Phân tích ưu thế của tỷ não rốn (CPR) so với từng chỉ số mạch máu riêng lẻ. Tỷ số $\text{CPR} < 1$ là dấu hiệu nhạy cảm nhất phát hiện sớm tình trạng tái phân phối tuần hoàn máu thai nhi, có giá trị dự báo chính xác tình trạng ngạt sơ sinh (Apgar 5 phút thấp), nhẹ cân và suy thai trong chuyển dạ; đối chiếu với kết quả của Ebrashy, Phan Thị Duyên Hải, Nguyễn Thị Bích Vân, Monika Singh.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp dữ liệu thực nghiệm toàn diện về sự biến đổi huyết động của hệ tuần hoàn tử cung - bánh rau - thai nhi (gồm ĐMTC, ĐMR, ĐMNG) ở thai phụ tiền sản giật tại khu vực miền Trung Việt Nam.
• Làm sáng tỏ mối liên quan giữa các biến đổi hình thái sóng Doppler (dấu hiệu NOTCH ĐMTC, mất/đảo ngược sóng tâm trương ĐMR) và các chỉ số trở kháng với cơ chế sinh bệnh học thiếu máu cục bộ bánh nhau và hiện tượng tái phân phối tuần hoàn não thai nhi.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác lập hệ thống điểm cắt (cut-off) tối ưu kèm độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương [PV(+)], giá trị tiên đoán âm [PV(-)] của các chỉ số PI, RI, S/D đối với ĐMTC, ĐMR, ĐMNG phân định theo hai nhóm tuổi thai trọng yếu ($34 - 37$ tuần và $> 37$ tuần).
• Khẳng định giá trị ưu việt của tỷ số Não - Rốn ($\text{CPR} < 1$) như một chỉ số đơn giản, có độ tin cậy cao để phát hiện sớm thai suy mạn tính và dự báo kết cục chu sinh bất lợi ở thai phụ tiền sản giật.
• Xây dựng cơ sở dữ liệu lâm sàng hỗ trợ các bác sĩ sản khoa đưa ra quyết định xử trí đúng đắn: chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ, lựa chọn phương thức sinh thích hợp (mổ lấy thai chủ động hay theo dõi sinh thường), giảm thiểu can thiệp sản khoa không cần thiết và hạ thấp tỷ lệ tử vong, di chứng chu sinh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế nghiên cứu:
  • Nghiên cứu tập trung thu thập mẫu tại hai trung tâm y tế lớn ở miền Trung (Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế), do đó cần thêm dữ liệu đa trung tâm mở rộng trên nhiều vùng địa lý khác nhau.
  • Phạm vi khảo sát chủ yếu tập trung vào quý III của thai kỳ (từ 28 tuần trở đi, phân nhóm chính ở tuổi thai từ 34 tuần), chưa bao quát theo dõi dọc từ quý I và quý II thai kỳ.
  • Đánh giá kết cục sơ sinh mới dừng lại ở giai đoạn chu sinh và 48 giờ sau sinh, chưa theo dõi dài hạn sự phát triển thể chất, tâm thần và vận động của trẻ trong những năm đầu đời.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để chuẩn hóa biểu đồ bách phân vị Doppler thai kỳ bệnh lý cho phụ nữ Việt Nam.
  • Ứng dụng phối hợp Doppler mạch máu với các dấu ấn sinh học mới (như PlGF, sFlt-1) từ quý I và quý II để sàng lọc, dự phòng sớm tiền sản giật.
  • Tiến hành các nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc dài hạn đánh giá chức năng tim mạch và phát triển thần kinh của trẻ sinh ra từ mẹ bị tiền sản giật có bất thường Doppler thai.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao đối với:

• Bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa: Tham khảo các ngưỡng điểm cắt Doppler cụ thể (PI, RI, S/D, tỷ não rốn) để áp dụng trực tiếp vào quy trình giám sát thai kỳ nguy cơ cao, phát hiện sớm suy thai và lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ tối ưu.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Siêu âm sản khoa: Chuẩn hóa kỹ thuật khảo sát Doppler xung, Doppler màu ĐMTC, ĐMR, ĐMNG và nhận diện chính xác các dấu hiệu bệnh lý (NOTCH, mất/đảo ngược sóng tâm trương).
• Bác sĩ Sơ sinh học và Hồi sức sơ sinh: Dự báo trước các trường hợp sơ sinh nguy cơ cao (ngạt sau sinh, Apgar thấp, non tháng, nhẹ cân, đa hồng cầu) từ mẹ tiền sản giật để chủ động chuẩn bị phương tiện hồi sức phòng sinh.
• Giảng viên, học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Cao học, Bác sĩ chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh) ngành Sản phụ khoa: Làm tài liệu học tập, nghiên cứu và phát triển các đề tài liên quan đến huyết động học thai nhi và bệnh lý rối loạn tăng huyết áp thai kỳ.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu nghiên cứu cốt lõi của luận án là gì?

Luận án thực hiện hai mục tiêu chính: (1) Nghiên cứu giá trị của một số thăm dò trên siêu âm (hình thái và Doppler) trong tiên lượng tình trạng thai nhi ở thai phụ tiền sản giật; (2) So sánh giá trị của các chỉ số Doppler (PI, RI, S/D của ĐMTC, ĐMR, ĐMNG và tỷ não rốn) trong thăm dò đánh giá tình trạng sức khỏe của thai ở thai phụ tiền sản giật.

2. Hiện tượng tái phân phối tuần hoàn não (trung tâm hóa tuần hoàn) thể hiện như thế nào trên phổ Doppler?

Hiện tượng trung tâm hóa tuần hoàn là cơ chế bảo vệ của thai nhi khi thiếu oxy, tự động giãn mạch máu nuôi các cơ quan sinh mạng (não, tim) và co mạch ngoại vi. Trên siêu âm Doppler, hiện tượng này thể hiện bằng sự giảm chỉ số trở kháng của động mạch não giữa ($\text{RI} \le 0,5$, $\text{PI} < 0,8$), trong khi trở kháng động mạch rốn tăng cao, dẫn đến sự sụt giảm của tỷ số Não - Rốn ($\text{CPR} < 1$).

3. Vị trí nào được khuyến cáo chuẩn hóa khi đo Doppler xung động mạch rốn và vì sao?

Nghiên cứu chỉ ra rằng trở kháng dòng chảy có sự khác biệt giữa các vị trí (cao nhất tại chỗ cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi và thấp nhất tại chỗ cắm vào bánh nhau). Để đảm bảo tính chính xác, khách quan và đồng nhất cho các trị số nghiên cứu, vị trí đo Doppler xung động mạch rốn được thực hiện chuẩn hóa tại đoạn quai rốn tự do trong buồng ối.

4. Ý nghĩa lâm sàng của dấu hiệu NOTCH (vết khuyết tiền tâm trương) trên Doppler động mạch tử cung là gì?

Dấu hiệu NOTCH là vết lõm ở cuối dốc xuống của đỉnh tâm thu ngay trước phức hợp tâm trương. Dấu hiệu này tồn tại sinh lý đến tuần 25 - 26 của thai kỳ. Nếu tồn tại sau 26 tuần (đặc biệt khi xuất hiện ở cả hai bên ĐMTC), NOTCH phản ánh sự tồn tại bất thường của lớp cơ chun giãn trên thành động mạch xoắn ốc do khiếm khuyết xâm lấn của tế bào nuôi, là dấu hiệu tiên lượng nặng của tiền sản giật, làm tăng nguy cơ suy thai và thai chậm phát triển trong tử cung.

5. Tỷ số Não - Rốn (CPR) có vai trò như thế nào trong tiên lượng thai ở sản phụ tiền sản giật?

Tỷ số Não - Rốn ($\text{ĐMNG/ĐMR}$) ở thai kỳ bình thường luôn $> 1$. Khi tỷ số này $< 1$, nó phản ánh tình trạng thiếu oxy mạn tính nghiêm trọng và tái phân phối tuần hoàn não. Kết quả y văn trong luận án cho thấy nhóm thai phụ có $\text{CPR} < 1$ có tỷ lệ suy thai (lên tới 84%) và thai chậm phát triển trong tử cung (70% - 84,2%) cao vượt trội so với nhóm có $\text{CPR} > 1$, đồng thời có mối tương quan chặt chẽ với chỉ số Apgar 5 phút thấp và cân nặng sơ sinh giảm.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trương Thị Linh Giang đã nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện giá trị của siêu âm Doppler trong việc tiên lượng sức khỏe thai nhi ở thai phụ tiền sản giật. Bằng việc phân tích đa mạch máu (động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não giữa) và chỉ số kết hợp Não - Rốn, công trình đã xác lập các ngưỡng điểm cắt có giá trị chẩn đoán cao đối với suy thai và thai chậm phát triển trong tử cung theo từng giai đoạn tuổi thai. Kết quả nghiên cứu khẳng định siêu âm Doppler là phương tiện thăm dò huyết động không xâm lấn quan trọng, cung cấp bằng chứng khách quan giúp bác sĩ sản khoa đưa ra các quyết định lâm sàng chính xác, góp phần giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng chu sinh cho mẹ và trẻ sơ sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT Từ lâu, tiền sản giật đã được định nghĩa và có nhiều tên gọi khác nhau như : năm 1928, Fabre gọi là "nhiễm độc do thai", "bệnh thận và thai nghén", "nhiễm độc thai nghén", "bệnh albumin niệu khi có thai". Ở Đức người ta dùng tên bệnh là Gestose. Vào năm 1985, Tổ chức Y tế thế giới đề nghị gọi tên là "Các rối loạn tăng huyết áp và thai sản", các tác giả người Mỹ, Anh là Sibai và Ramadank đặt tên bệnh gọi là tiền sản giật [1[, [108].

Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới cũng xấp xỉ như ở Việt Nam khoảng 5-6%. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự chênh lệch mặc dù không nhiều giữa các nước, giữa các vùng khác nhau trong một quốc gia và đặc biệt giữa các năm cũng có sự khác biệt. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từng khu vực trên tế giới thay đổi khoảng từ 2-10%. Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu các tác giả Bạch Ngõ ở Bệnh viện Trung Ương Huế trong những năm 90 tỷ lệ TSG-SG là 8,35 %, theo nghiên cứu của Bệnh viện Trung Ương Huế báo cáo Bộ Y tế trong 10 năm từ 2000 - 2009 tỷ lệ tiền sản giật nặng - sản giật chiếm 3,2 % trong tổng số sinh [17], nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Vinh năm 2013 tỷ lệ TSG là 5,5 % [22], tác giả Nguyễn Văn Trí 2014 tỷ lệ tiền sản giật là 7,8% [20], nghiên cứu của tác giả Phan Lê Nam năm 2016 tỷ lệ tiền sản giật là 8% [18].

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật Theo phân loại TSG - SG theo Hướng dẫn quốc gia – Bộ Y Tế các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật bao gồm [4],[5]: - Huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg. - Hoặc huyết áp tối đa tăng ≥ 30 mmHg, huyết áp tối thiểu tăng ≥ 15mmHg, hoặc huyết áp động mạch trung bình tăng ≥ 20mmHg (đối với trường hợp biết trước huyết áp của sản phụ). - Và protein niệu ≥ 0,3 g/l trong mẫu nước tiểu 24h trong mẫu nước tiểu bất kì. 4 Hiện nay, dấu hiệu TSG đòi hỏi có hai tiêu chuẩn: + Sự phát triển dấu hiệu tăng huyết áp sau tuần thứ 20 thai kỳ ở những phụ nữ có HA trước đó bình thường.

+ Xuất hiện protein niệu hoặc xuất hiện các triệu chứng liên quan đến TSG. Phân loại tiền sản giật Theo tài liệu mới nhất năm 2015, ACOG đã thay thế thuật ngữ " Tiền sản giật nặng bằng thuật ngữ “ Tiền sản giật với các đặc điểm nặng”, đồng thời ACOG cũng đã bỏ tiêu chuẩn protein niệu (5g/24 giờ), thiểu niệu và thai chậm phát triển trong tử cung để chẩn đoán tiền sản giật nặng bởi vì các nghiên cứu đã chứng minh không có sự liên quan có giá trị của các tiêu chuẩn này với kết cục thai kỳ [32]. Có nhiều cách phân loại tiền sản giật - Phân loại theo mức độ trầm trọng của triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bình và thể nặng. Hiện nay ACOG phân thành hai loại: tiền sản giật và tiền sản giật nặng.

- Phân loại theo triệu chứng kết hợp gồm loại có một triệu chứng đơn thuần và loại hợp hai triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu và phù. - Phân loại theo bệnh lý phát sinh gồm rối loạn tăng huyết áp do thai, cao huyết áp mạn tính (có trước khi có thai) và cao huyết áp mạn tính (trầm trọng lên trong khi có thai). Tiền sản giật cần phải sinh trước trước 34 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật sớm; từ 34 tuần - 37 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật trung gian và sau 37 tuần tuổi thai là tiền sản giật muộn. Ở nước ta, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa mới ban hành của Bộ Y tế phân loại TSG – SG gồm: 5 Bảng 1.

Phân loại TSG - SG theo Hướng dẫn quốc gia – Bộ Y Tế (2009) [4] Tiền sản giật Tiền sản giật nhẹ - Tăng HA ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ. Protein/ niệu ≥ 300mg mg/24 giờ hay que thử nhanh (+) Tiền sản giật nặng: - Tăng HA ≥ 160/110 mmHG mg - Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử ngẫu nhiên). - Thiểu niệu, nước < 500ml/24 giờ - Creatinie/ huyết tương >1,3 mg/dL - Tiểu cầu< 100.000/ mm3 - Tăng men gan SGOT hay SGPT (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường). - Acid uric tăng cao - Thai chậm phát triển.

- Nhức đầu hay nhìn mờ. - Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải Sản giật Triệu chứng lâm sàng trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất hiện cơn giật 4 giai đoạn: - Giai đoạn xâm nhiễm. - Giai đoạn giật cứng - Giai đoạn giật giãn cách - Giai đoạn hôn mê Các rối loạn huyết áp trong thai kỳ bao gồm TSG- SG , tăng huyết áp mãn tính, tăng huyết áp chồng chất và tăng huyết áp thai nghén. Phân loại rối loạn tăng huyết áp theo ACOG năm 2013 như sau [33] Tăng huyết áp thai nghén .HATT < 160mmHg, HATr < 110mmHg .Không có protein niệu và không có triệu chứng Tiền sản giật – sản giật ( Tăng huyết áp ≥ 20 tuần và protein niệu) .Protein niệu ≥ 300 mg/24 giờ, tỷ lệ protein/creatinine ≥ 0.30, hoặc ≥ 1 đối với mẫu thử qua nước tiểu Tiền sản giật nặng xuất hiện tăng HA kèm theo bất kỳ dấu hiệu sau.

Tăng huyết áp nặng : HATT ≥ 160mmHg hoặc HATr ≥ 110mmHg. Giảm tiểu cầu dưới 100. Tăng men gan gấp đôi ngưỡng trên giới hạn bình thường. Creatinine huyết thanh:1,1mg/dl.

Các triệu chứng thần kinh trung ương nặng và liên tục Tăng huyết áp mãn tính .Tăng huyết áp trước khi mang thai .Tăng huyết áp trước 20 tuần thai kỳ Tiền sản giật chồng chất. Đợt cấp của tăng huyết áp. Xuất hiện protein niệu và hoặc tăng đột ngột protein niệu Tiền sản giật nặng chồng chất kèm theo các dấu hiệu nặng: tăng huyết áp mãn kèm bất kỳ dấu hiệu nào trong nhóm III Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về tăng huyết áp trong thai kỳ (ISSHP) phân loại bệnh lý tăng HA trong thai kỳ gồm TSG, tăng HA thai nghén, tăng HA mãn tính và tiền sản giật chồng chất trên nền tăng HA mãn tính [65]. 7 Theo NICE phân loại rối loạn tăng HA trong thai kỳ bao gồm tăng HA thai nghén, TSG, TSG nặng, sản giật, hội chứng HELLP và tăng huyết áp mãn tính [113].

Sinh bệnh học Ngày nay mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu tuy nhiên nguyên nhân sinh bệnh của tiền sản giật vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Người ta cho rằng nguyên nhân gây ra tiền sản giật là do sự kết hợp bởi nhiều yếu tố khác nhau được xây dựng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và dịch tể học. Hiện nay, nguyên nhân sinh bệnh thuyết phục nhất là yếu tố di truyền và các rối loạn chức năng miễn dịch trong cơ thể người mẹ [2], [3], [7], [113]. Yếu tố nội mô mạch máu Nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan giữa các tế bào nội mô và yếu tố miễn dịch trong tiền sản giật.

Tiền sản giật có thể là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố miễn dịch, tim mạch và yếu tố chuyển hóa. Khiếm khuyết của sự xâm nhập tế bào nuôi vào động mạch xoắn ốc mẹ dẫn đến giảm tưới máu tử cung - rau và do đó dẫn đến thiếu máu cục bộ rau thai. Hậu quả của việc thiếu máu cục bộ rau thai là tạo ra một loạt các yếu tố, bao gồm các cytokine phản ứng viêm và các sản phẩm ôxy hóa gây rối loạn chức năng nội mô của người mẹ. Sự giãn nỡ bình Thiếu giãn nỡ Sự co thắt và thường trong trong THA mạn tổn thương nội thai kỳ tính mạch trong TSG và hội chứng HELLP Hình 1.1: Động mạch ở tình trạng bệnh khác nhau ( Sản khoa hình minh họa) 8 TIỂU ĐỘNG MẠCH TRONG TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT Sự co mạch Tổn thương tế bào nội mạch Phù ngoại biên Cô đặc máu Phù ngoại biên Tế bào nội mạc bị tổn thương Hồng cầu Tiểu cầu Hình 1.2: Tiểu động mạch trong tiền sản giật – sản giật (Sản khoa hình minh họa) 1.

Sự xâm nhập của tế bào nuôi trong tiền sản giật Việc phát hiện ra những thay đổi sinh lý trong động mạch xoắn ốc tử cung và khiếm khuyết của nó trong tiền sản giật là một bước tiến lớn trong sự hiểu biết về tiền sản giật và tăng huyết áp trong thai kì. Sự hạn chế xâm nhập của tế bào nuôi dẫn đến việc giữ nguyên cấu trúc mạch của động mạch xoắn ốc tử cung, từ đó dẫn đến sự thiếu máu tử cung - rau trong thai kì và hậu quả là làm hoạt hóa hệ thống Renin - Angiotensin gây co mạch tăng huyết áp, đã được chứng minh ở thai phụ tiền sản giật. Có nhiều nghiên cứu quy mô lớn trên lâm sàng từ trước đến nay cho chúng ta nhận thức rằng sự xâm nhập tế bào nuôi trong thai kì là một quá trình phức tạp, thường tìm thấy nguyên nhân của nó trong thời gian đầu của thai kì, tuy nhiên phụ thuộc nhiều vào phản ứng sinh lý khác nhau ở các thai phụ [67], [71], [86], [93], [113]. Giường nhau thai nằm bên dưới bánh rau của thai, bao gồm các lớp tế bào nền màng rụng và bên dưới là lớp cơ tử cung chứa động mạch xoắn ốc.

Trong thai kì, để thiết lập tuần hoàn tử cung - rau thai giúp cung cấp một lượng máu ngày càng tăng cùng với sự phát triển thai nhi, các động mạch xoắn ốc ở tại giường bánh nhau thai phải trải qua những thay đổi đáng kể. Thay đổi sinh lý này bắt nguồn từ sự xâm nhập của lá nuôi phôi vào các động mạch xoắn ốc dẫn đến phá hủy lớp cơ trơn động mạch xoắn ốc, giúp tăng cường lượng máu đến tuần hoàn tử cung - nhau thai [71], [72], [83].3 : Tuần hoàn tử cung - rau thai [93] Mạch máu cung cấp cho tử cung xuất phát từ động mạch tử cung và một phần nhỏ phân phối từ động mạch buồng trứng. Những mạch máu này tạo chỗ nối ở gần sừng tử cung và cho ra những động mạch ngắn bao quanh tử cung. Những động mạch gốc cung cấp nhánh động mạch vào 1/3 lóp cơ tử cung, nhũng động mạch ngắn cung cấp động mạch xoắn nuôi dường lớp cơ tử cung và lớp đệm và hồ huyết của thai trong thai kỳ.

Tuần hoàn mẹ và thai [68] Sự tăng huyết áp do thai nghén có thể kèm theo sự hạ thấp áp lực tử cung.