Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT Từ lâu, tiền sản giật đã được định nghĩa và có nhiều tên gọi khác nhau như : năm 1928, Fabre gọi là "nhiễm độc do thai", "bệnh thận và thai nghén", "nhiễm độc thai nghén", "bệnh albumin niệu khi có thai". Ở Đức người ta dùng tên bệnh là Gestose. Vào năm 1985, Tổ chức Y tế thế giới đề nghị gọi tên là "Các rối loạn tăng huyết áp và thai sản", các tác giả người Mỹ, Anh là Sibai và Ramadank đặt tên bệnh gọi là tiền sản giật [1[, [108].
Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới cũng xấp xỉ như ở Việt Nam khoảng 5-6%. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự chênh lệch mặc dù không nhiều giữa các nước, giữa các vùng khác nhau trong một quốc gia và đặc biệt giữa các năm cũng có sự khác biệt. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từng khu vực trên tế giới thay đổi khoảng từ 2-10%. Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu các tác giả Bạch Ngõ ở Bệnh viện Trung Ương Huế trong những năm 90 tỷ lệ TSG-SG là 8,35 %, theo nghiên cứu của Bệnh viện Trung Ương Huế báo cáo Bộ Y tế trong 10 năm từ 2000 - 2009 tỷ lệ tiền sản giật nặng - sản giật chiếm 3,2 % trong tổng số sinh [17], nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Vinh năm 2013 tỷ lệ TSG là 5,5 % [22], tác giả Nguyễn Văn Trí 2014 tỷ lệ tiền sản giật là 7,8% [20], nghiên cứu của tác giả Phan Lê Nam năm 2016 tỷ lệ tiền sản giật là 8% [18].
Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật Theo phân loại TSG - SG theo Hướng dẫn quốc gia – Bộ Y Tế các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật bao gồm [4],[5]: - Huyết áp tối đa ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg. - Hoặc huyết áp tối đa tăng ≥ 30 mmHg, huyết áp tối thiểu tăng ≥ 15mmHg, hoặc huyết áp động mạch trung bình tăng ≥ 20mmHg (đối với trường hợp biết trước huyết áp của sản phụ). - Và protein niệu ≥ 0,3 g/l trong mẫu nước tiểu 24h trong mẫu nước tiểu bất kì. 4 Hiện nay, dấu hiệu TSG đòi hỏi có hai tiêu chuẩn: + Sự phát triển dấu hiệu tăng huyết áp sau tuần thứ 20 thai kỳ ở những phụ nữ có HA trước đó bình thường.
+ Xuất hiện protein niệu hoặc xuất hiện các triệu chứng liên quan đến TSG. Phân loại tiền sản giật Theo tài liệu mới nhất năm 2015, ACOG đã thay thế thuật ngữ " Tiền sản giật nặng bằng thuật ngữ “ Tiền sản giật với các đặc điểm nặng”, đồng thời ACOG cũng đã bỏ tiêu chuẩn protein niệu (5g/24 giờ), thiểu niệu và thai chậm phát triển trong tử cung để chẩn đoán tiền sản giật nặng bởi vì các nghiên cứu đã chứng minh không có sự liên quan có giá trị của các tiêu chuẩn này với kết cục thai kỳ [32]. Có nhiều cách phân loại tiền sản giật - Phân loại theo mức độ trầm trọng của triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bình và thể nặng. Hiện nay ACOG phân thành hai loại: tiền sản giật và tiền sản giật nặng.
- Phân loại theo triệu chứng kết hợp gồm loại có một triệu chứng đơn thuần và loại hợp hai triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu và phù. - Phân loại theo bệnh lý phát sinh gồm rối loạn tăng huyết áp do thai, cao huyết áp mạn tính (có trước khi có thai) và cao huyết áp mạn tính (trầm trọng lên trong khi có thai). Tiền sản giật cần phải sinh trước trước 34 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật sớm; từ 34 tuần - 37 tuần tuổi thai gọi là tiền sản giật trung gian và sau 37 tuần tuổi thai là tiền sản giật muộn. Ở nước ta, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa mới ban hành của Bộ Y tế phân loại TSG – SG gồm: 5 Bảng 1.
Phân loại TSG - SG theo Hướng dẫn quốc gia – Bộ Y Tế (2009) [4] Tiền sản giật Tiền sản giật nhẹ - Tăng HA ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ. Protein/ niệu ≥ 300mg mg/24 giờ hay que thử nhanh (+) Tiền sản giật nặng: - Tăng HA ≥ 160/110 mmHG mg - Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử ngẫu nhiên). - Thiểu niệu, nước < 500ml/24 giờ - Creatinie/ huyết tương >1,3 mg/dL - Tiểu cầu< 100.000/ mm3 - Tăng men gan SGOT hay SGPT (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường). - Acid uric tăng cao - Thai chậm phát triển.
- Nhức đầu hay nhìn mờ. - Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải Sản giật Triệu chứng lâm sàng trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất hiện cơn giật 4 giai đoạn: - Giai đoạn xâm nhiễm. - Giai đoạn giật cứng - Giai đoạn giật giãn cách - Giai đoạn hôn mê Các rối loạn huyết áp trong thai kỳ bao gồm TSG- SG , tăng huyết áp mãn tính, tăng huyết áp chồng chất và tăng huyết áp thai nghén. Phân loại rối loạn tăng huyết áp theo ACOG năm 2013 như sau [33] Tăng huyết áp thai nghén .HATT < 160mmHg, HATr < 110mmHg .Không có protein niệu và không có triệu chứng Tiền sản giật – sản giật ( Tăng huyết áp ≥ 20 tuần và protein niệu) .Protein niệu ≥ 300 mg/24 giờ, tỷ lệ protein/creatinine ≥ 0.30, hoặc ≥ 1 đối với mẫu thử qua nước tiểu Tiền sản giật nặng xuất hiện tăng HA kèm theo bất kỳ dấu hiệu sau.
Tăng huyết áp nặng : HATT ≥ 160mmHg hoặc HATr ≥ 110mmHg. Giảm tiểu cầu dưới 100. Tăng men gan gấp đôi ngưỡng trên giới hạn bình thường. Creatinine huyết thanh:1,1mg/dl.
Các triệu chứng thần kinh trung ương nặng và liên tục Tăng huyết áp mãn tính .Tăng huyết áp trước khi mang thai .Tăng huyết áp trước 20 tuần thai kỳ Tiền sản giật chồng chất. Đợt cấp của tăng huyết áp. Xuất hiện protein niệu và hoặc tăng đột ngột protein niệu Tiền sản giật nặng chồng chất kèm theo các dấu hiệu nặng: tăng huyết áp mãn kèm bất kỳ dấu hiệu nào trong nhóm III Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về tăng huyết áp trong thai kỳ (ISSHP) phân loại bệnh lý tăng HA trong thai kỳ gồm TSG, tăng HA thai nghén, tăng HA mãn tính và tiền sản giật chồng chất trên nền tăng HA mãn tính [65]. 7 Theo NICE phân loại rối loạn tăng HA trong thai kỳ bao gồm tăng HA thai nghén, TSG, TSG nặng, sản giật, hội chứng HELLP và tăng huyết áp mãn tính [113].
Sinh bệnh học Ngày nay mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu tuy nhiên nguyên nhân sinh bệnh của tiền sản giật vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Người ta cho rằng nguyên nhân gây ra tiền sản giật là do sự kết hợp bởi nhiều yếu tố khác nhau được xây dựng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và dịch tể học. Hiện nay, nguyên nhân sinh bệnh thuyết phục nhất là yếu tố di truyền và các rối loạn chức năng miễn dịch trong cơ thể người mẹ [2], [3], [7], [113]. Yếu tố nội mô mạch máu Nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan giữa các tế bào nội mô và yếu tố miễn dịch trong tiền sản giật.
Tiền sản giật có thể là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố miễn dịch, tim mạch và yếu tố chuyển hóa. Khiếm khuyết của sự xâm nhập tế bào nuôi vào động mạch xoắn ốc mẹ dẫn đến giảm tưới máu tử cung - rau và do đó dẫn đến thiếu máu cục bộ rau thai. Hậu quả của việc thiếu máu cục bộ rau thai là tạo ra một loạt các yếu tố, bao gồm các cytokine phản ứng viêm và các sản phẩm ôxy hóa gây rối loạn chức năng nội mô của người mẹ. Sự giãn nỡ bình Thiếu giãn nỡ Sự co thắt và thường trong trong THA mạn tổn thương nội thai kỳ tính mạch trong TSG và hội chứng HELLP Hình 1.1: Động mạch ở tình trạng bệnh khác nhau ( Sản khoa hình minh họa) 8 TIỂU ĐỘNG MẠCH TRONG TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT Sự co mạch Tổn thương tế bào nội mạch Phù ngoại biên Cô đặc máu Phù ngoại biên Tế bào nội mạc bị tổn thương Hồng cầu Tiểu cầu Hình 1.2: Tiểu động mạch trong tiền sản giật – sản giật (Sản khoa hình minh họa) 1.
Sự xâm nhập của tế bào nuôi trong tiền sản giật Việc phát hiện ra những thay đổi sinh lý trong động mạch xoắn ốc tử cung và khiếm khuyết của nó trong tiền sản giật là một bước tiến lớn trong sự hiểu biết về tiền sản giật và tăng huyết áp trong thai kì. Sự hạn chế xâm nhập của tế bào nuôi dẫn đến việc giữ nguyên cấu trúc mạch của động mạch xoắn ốc tử cung, từ đó dẫn đến sự thiếu máu tử cung - rau trong thai kì và hậu quả là làm hoạt hóa hệ thống Renin - Angiotensin gây co mạch tăng huyết áp, đã được chứng minh ở thai phụ tiền sản giật. Có nhiều nghiên cứu quy mô lớn trên lâm sàng từ trước đến nay cho chúng ta nhận thức rằng sự xâm nhập tế bào nuôi trong thai kì là một quá trình phức tạp, thường tìm thấy nguyên nhân của nó trong thời gian đầu của thai kì, tuy nhiên phụ thuộc nhiều vào phản ứng sinh lý khác nhau ở các thai phụ [67], [71], [86], [93], [113]. Giường nhau thai nằm bên dưới bánh rau của thai, bao gồm các lớp tế bào nền màng rụng và bên dưới là lớp cơ tử cung chứa động mạch xoắn ốc.
Trong thai kì, để thiết lập tuần hoàn tử cung - rau thai giúp cung cấp một lượng máu ngày càng tăng cùng với sự phát triển thai nhi, các động mạch xoắn ốc ở tại giường bánh nhau thai phải trải qua những thay đổi đáng kể. Thay đổi sinh lý này bắt nguồn từ sự xâm nhập của lá nuôi phôi vào các động mạch xoắn ốc dẫn đến phá hủy lớp cơ trơn động mạch xoắn ốc, giúp tăng cường lượng máu đến tuần hoàn tử cung - nhau thai [71], [72], [83].3 : Tuần hoàn tử cung - rau thai [93] Mạch máu cung cấp cho tử cung xuất phát từ động mạch tử cung và một phần nhỏ phân phối từ động mạch buồng trứng. Những mạch máu này tạo chỗ nối ở gần sừng tử cung và cho ra những động mạch ngắn bao quanh tử cung. Những động mạch gốc cung cấp nhánh động mạch vào 1/3 lóp cơ tử cung, nhũng động mạch ngắn cung cấp động mạch xoắn nuôi dường lớp cơ tử cung và lớp đệm và hồ huyết của thai trong thai kỳ.
Tuần hoàn mẹ và thai [68] Sự tăng huyết áp do thai nghén có thể kèm theo sự hạ thấp áp lực tử cung.
