MỞ ĐẦU Theo GLOBOCAN 2018, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp ở cả hai giới. Khảo sát riêng theo giới tính cho thấy ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba ở nam và thứ hai ở nữ. Ung thư này cũng là nguyên nhân gây tử vong liên quan đến ung thư đứng hàng thứ hai ở cả hai giới. Ung thư đại trực tràng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư tại các nước phát triển với 447.000 ca mới được chẩn đoán tại châu Âu vào năm 2012.
Ung thư trực tràng (UTTT) chiếm 27 – 58% các trường hợp ung thư đại trực tràng. UTTT cũng là một trong những ung thư thường gặp nhất tại Mỹ và châu Âu với tần suất 40 ca trong 100. UTTT có tiên lượng xấu vì nguy cơ cao tái phát tại chỗ và di căn xa. Mặt khác, khoảng 55% UTTT được chẩn đoán ở giai đoạn II và III, cần phải điều trị đa mô thức [26],[44],[128].
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới về tỉ lệ mới mắc và nguyên nhân tử vong do ung thư. Dự đoán đến năm 2025, bệnh này sẽ trở thành ung thư phổ biến thứ hai tại Việt Nam tính chung cho cả hai giới [5],[26],[104]. Chẩn đoán ung thư trực tràng (UTTT) có thể dựa vào khám hậu môn trực tràng bằng tay, nội soi đại trực tràng và sinh thiết để xác định đặc điểm mô học. Tuy nhiên, những phương pháp này không thể xác định mức độ xâm lấn xung quanh của khối u và di căn hạch, đây là hai yếu tố quan trọng giúp lập kế hoạch điều trị, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị và tiên lượng [8],[28],[98].
Do đó, để tối ưu hóa điều trị đa mô thức UTTT thì phương pháp đánh giá chính xác giai đoạn trước mổ đóng vai trò rất quan trọng. Chẩn đoán giai đoạn trước mổ cho phép nhận ra những trường hợp có thể phẫu thuật đơn. Thêm vào đó, đánh giá chính xác xâm lấn mạc của MTTT là yếu tố rất quan trọng góp phần tiên lượng tái phát tại chỗ sau điều trị. Ngoài ra, đánh giá giai đoạn trước mổ cũng giúp xác định có hay không tình trạng xâm lấn khối cơ thắt hậu môn, đây là yếu tố quyết định chọn lựa phẫu thuật bảo tồn cơ thắt [24],[84],[126].
Hiện nay, một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá giai đoạn UTTT trước mổ như chụp cộng hưởng từ (CHT) với cuộn thu bề mặt hay cuộn thu đặt trong lòng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm trong lòng trực tràng (SATLTT) với đầu dò cứng hoặc mềm, và chụp cắt lớp phát xạ positron. Mỗi phương thức chẩn đoán có những ưu và nhược điểm nhất định [8],[19],[83],[122]. Theo những nghiên cứu gần đây, chụp cắt lớp phát xạ positron chủ yếu phát hiện di căn xa và có vai trò hạn chế trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng [83],[122]. SATLTT được xem như tiêu chuẩn vàng với độ chính xác đánh giá xâm lấn tại chỗ của u là 75 – 95% và di căn hạch là 62 – 83%.
Tuy nhiên, phương pháp này sẽ gặp hạn chế nếu u trực tràng to, gây hẹp lòng trực tràng và phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện [88],[89],[114],[116]. CLVT cũng là phương pháp tốt để đánh giá giai đoạn UTTT nhất là ở giai đoạn muộn với độ chính xác 53 – 94% trong đánh giá xâm lấn xuyên thành và 54 – 73% trong đánh giá di căn hạch. Bệnh nhân bị nhiễm tia xạ và độ tương phản mô mềm kém là những hạn chế khi áp dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh này [8],[79],[129],[146]. CHT với cuộn thu bề mặt có độ chính xác trong đánh giá giai đoạn u nguyên phát và di căn hạch lần lượt là 59 - 95% và 39 – 95%.
Khi sử dụng cuộn thu đặt trong lòng trực tràng thì độ chính xác đánh giá xâm lấn xuyên thành của u là 85%, độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn lần. lượt là 90,9% và 55,5%. CHT với từ lực cao và cuộn thu đa dãy liên hợp dùng cho vùng chậu có thể tạo ra những hình ảnh rõ nét các lớp của thành trực tràng, MTTT và nhất là mạc của MTTT. Đây là những yếu tố thiết yếu góp phần quyết định kế hoạch điều trị nhằm làm tăng tỉ lệ phẫu thuật triệt để, tăng tỉ lệ bảo tồn cơ thắt cũng như tăng tỉ lệ sống còn và giảm tái phát tại chỗ [13],[15],[69],[148].
CHT có vai trò rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị ung thư trực tràng và tiên lượng sau mổ. Hiện nay, tại Việt Nam đã có 1 nghiên cứu về SATLTT và một vài nghiên cứu đề cập đến giá trị CHT chẩn đoán giai đoạn UTTT nhưng chưa có những công trình nghiên cứu đầy đủ về giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng, chẩn đoán xâm lấn mạc của MTTT và cơ thắt hậu môn [1],[7]. Như vậy, CHT có giá trị như thế nào trong chẩn đoán giai đoạn UTTT (chẩn đoán xâm lấn xuyên thành, di căn hạch và xâm lấn mạc của MTTT), phẫu thuật triệt để điều trị UTTT có thể được dự đoán dựa trên CHT hay không và có sự liên quan gì giữa kết quả CHT và giải phẫu bệnh sau mổ vẫn còn là những vấn đề chưa sáng tỏ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng giữa và dưới được phẫu thuật triệt để”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng giữa và dưới được phẫu thuật triệt để. Xác định tính khả thi của phẫu thuật triệt để điều trị ung thư trực tràng giữa và dưới dựa trên cộng hưởng từ và liên quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh sau mổ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Giải phẫu hậu môn trực tràng trên cộng hƣởng từ vùng chậu 1. Giải phẫu ống hậu môn và sàn chậu 1. Rìa hậu môn Theo phẫu thuật, rìa hậu môn là phần thấp nhất của ống hậu môn hay phần dưới da cơ thắt ngoài, đây là ranh giới giữa da quanh hậu môn và niêm mạc hậu môn. Khoảng cách của u được đo từ bờ dưới của u đến rìa hậu môn.
Rìa hậu môn có thể quan sát rõ nhất trên mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung T2WI, là cấu trúc thấp nhất của khối cơ thắt hậu môn (hình 1. (a) Rìa hậu môn và (b) phần dưới da cơ thắt ngoài trên CHT. Ống hậu môn Ống hậu môn là phần thấp nhất của đường tiêu hóa, dài khoảng 4cm (3 – 5cm). Đường lược chia ống hậu môn thành 1/3 trên (biểu mô tuyến) và 2/3 dưới (biểu mô gai) nhưng trên CHT không thể xác định các mốc giải phẫu.
Ống hậu môn thường được khảo sát trên mặt phẳng đứng ngang với chuỗi xung T2WI [29],[120]. Ống hậu môn bắt đầu ở vòng hậu môn trực tràng hay phần trên của cơ mu trực tràng. Thành trong của ống hậu môn là cơ thắt trong, đây là cơ liên tục với lớp cơ vòng của thành trực tràng (hình 1. Thành ngoài của ống hậu môn bao gồm cơ mu trực tràng ở trên và cơ thắt ngoài ở dưới [105],[120].
Giải phẫu ống hậu môn. Đƣờng lƣợc Đường lược nằm phía trên rìa hậu môn khoảng 1,5 – 2cm, khó quan sát đường lược trên CHT nhưng thỉnh thoảng có thể nhìn thấy các cột hậu môn trên CHT, phần thấp nhất của cột hậu môn sẽ tương ứng với đường lược (hình 1. Đường lược cũng tương ứng với phần trên của cơ thắt ngoài và có thể quan sát được trên mặt phẳng đứng ngang [120],[121]. Hình ảnh lồi và lõm của niêm mạc ống hậu môn “Nguồn: Salerno G, 2006” [121] 1.
Cơ thắt hậu môn Cơ thắt hậu môn bao quanh ống hậu môn và được chia thành cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Cơ thắt trong liên tục với lớp cơ vòng của thành trực tràng và là cơ trơn. Phức hợp cơ thắt ngoài là cơ vân, chủ yếu là cơ nâng hậu môn, đai mu trực tràng và cơ thắt ngoài. Khối cơ thắt hậu môn thường được khảo sát trên mặt phẳng đứng ngang với chuỗi xung T2WI [120],[121].
Cơ thắt trong Cơ thắt trong là phần cơ liên tục với cơ vòng của trực tràng, kết thúc với bờ thon tròn, cách phần xa của cơ thắt ngoài khoảng 1cm. Trên hình ảnh 3D, thể tích cơ thắt trong không thay đổi theo giới nhưng có xu hướng dày hơn ở phần giữa và phần dưới ở nữ. Nhìn chung, cơ thắt trong dày khoảng 2mm và dài khoảng 35mm [11],[120],[121]. Cơ dọc kết hợp Cơ dọc kết hợp dày khoảng 0,5 – 2,0mm nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.
Cơ dọc kết hợp bắt đầu tại đai hậu môn trực tràng như một phần kéo dài của cơ dọc trực tràng và được kết hợp thêm bởi một số sợi cơ mu trực tràng tại phần thấp của ống hậu môn [11],[120],[121]. Cơ thắt ngoài Cơ thắt ngoài bao gồm những sợi cơ vân hình thành nên ống cơ hình e- líp bao quanh cơ thắt trong và cơ dọc kết hợp. Khi cơ thắt ngoài vượt qua phần thấp nhất của cơ thắt trong, tại đây là rãnh gian cơ thắt. Phần phía trước của cơ thắt ngoài có sự khác biệt rõ ràng về hình thái học giữa nam và nữ trên CHT và hình ảnh siêu âm 3D trong lòng trực tràng.
Nguyên nhân của sự khác biệt này do 3 phần cơ thắt ngoài ở nữ hòa nhập thành một và 75% cơ thắt ngoài ở nữ có khiếm khuyết tự nhiên tại phần trước trên ngay bên dưới đai mu trực tràng [11],[120],[121]. Chỗ nối hậu môn trực tràng Trong phẫu thuật, chỗ nối hậu môn trực tràng nằm tại mặt phẳng cơ nâng hậu môn kết nối với các sợi cơ mu trực tràng. Tại đây, cơ nâng hậu môn liên tục với cơ thắt ngoài và cơ mu trực tràng làm cho trực tràng gập góc ra trước (hình 1. Chỗ nối hậu môn trực tràng thường được xác định tốt nhất trên mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc với chuỗi xung T2WI [11],[120],[121].
Giải phẫu trực tràng trên mặt phẳng đứng dọc (a) Lược đồ giải phẫu vùng chậu trên mặt phẳng đứng dọc, (b) Chuỗi xung T2WI ở nam với nếp phúc mạc trên đỉnh túi tinh, (c) Chuỗi xung T2WI ở nữ với nếp phúc mạc tại vùng cổ tử cung. Giải phẫu trực tràng 1.