Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP Viêm ruột thừa cấp tính (VRT) là nguyên nhân phổ biến của đau bụng cấp, với tỷ lệ mắc khoảng 1/1000 người mỗi năm, và nguy cơ suốt đời từ 7-9% ở các nước phát triển [22]. Theo nghiên cứu của Ferris và các cộng sự vào năm 2017, số ca viêm ruột thừa và cắt ruột thừa viêm lên tới 100/100000 ca mỗi năm [26]. Chẩn đoán chậm trễ hoặc sai VRTC có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như thủng, hình thành ổ áp xe, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết.
Do vậy, phải chẩn đoán chính xác và kịp thời tránh các biến chứng của việc phẫu thuật chậm trễ hoặc can thiệp phẫu thuật không cần thiết [43]. GPB, CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM RUỘT THỪA CẤP 1. Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa là một ống nhỏ, hẹp gắn liền với manh tràng. Về đại thể, ruột thừa có chiều dài từ 1-25cm, tuy nhiên, kích thước của nó thường thay đổi trong khoảng 5-10 cm [21].1: Vị trí giải phẫu của ruột thừa Về cấu trúc vi thể, thành ruột thừa gồm 4 lớp, lần lượt từ trong ra ngoài là tầng niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và thanh mạc [21].
Bên ngoài thanh mạc là một lớp phúc mạc mỏng bao phủ. Lớp cơ bao gồm cơ tròn ở bên 3 trong và cơ dọc ở bên ngoài. Lớp dưới niêm mạc chứa mô liên kết và mô bạch huyết [28]. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa Về đại thể, ruột thừa bị viêm sưng to, phù nề, các mạch máu xung huyết nổi rõ dưới thanh mạc, dịch xuất tơ huyết đóng thành giả mạc trên bề mặt thanh mạc, xẻ đôi ruột thừa thấy có mủ chảy ra từ lòng ruột thừa [2].2: Hình ảnh GPB đại thể viêm ruột thừa Hình ảnh vi thể của viêm ruột thừa có 3 đặc điểm chính là xung huyết, phù viêm và thâm nhập tế bào (chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính) [2].
Dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, có thể xác định được ruột thừa có thực sự bị viêm hay không. Do đó, kết quả giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp. Cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân và cơ chế gây viêm ruột thừa cấp là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn. Ở trẻ em và thanh niên, nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là do tăng sinh của các nang bạch huyết.
Khi mới sinh, các nang bạch huyết này có số lượng ít, sau đó tăng dần về số lượng ở tuổi trưởng thành và tăng kích thước khi có nhiễm vi khuẩn hoặc virus. Ở người lớn, nguyên nhân gây bít tắc lòng ruột thừa thường là do sỏi phân. Ngoài ra, còn có thể là do dị vật, giun đũa, giun kim, các khối u lành tính hoặc ác tính [3, 41]. 4 Sự tắc nghẽn dẫn đến tình trạng viêm nhiễm, thiếu máu cục bộ, vi khuẩn phát triển quá mức.
Nếu không được điều trị sẽ xảy ra tình trạng hoại tử và thủng ruột thừa. Khi ruột thừa bị tắc nghẽn, có sự tăng áp lực trong lòng ruột thừa, dẫn đến tắc các mạch nhỏ và ứ đọng bạch huyết. Một khi xảy ra hiện tượng tắc nghẽn, ruột thừa chứa đầy chất nhầy và trở nên căng phồng. Khi tổn thương bạch huyết và mạch máu tiến triển, thành ruột thừa bị thiếu máu cục bộ và hoại tử.
Sau đó là sự phát triển quá mức của các vi khuẩn hiếu khí ở giai đoạn sớm, các vi khuẩn hiếu kỵ khí hỗn hợp hoặc kỵ khí ở giai đoạn muộn. Một khi xảy ra tình trạng viêm và hoại tử đáng kể, ruột thừa có nguy cơ bị thủng. Nếu lỗ thủng được ngăn chặn bởi các mạc nối sẽ hình thành ổ áp xe [17, 38]. Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc mạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể [11].
Một số trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡ, các tổ chức xung quanh cũng phản ứng, tạo ra lớp bảo vệ, hình thành đám quánh ruột thừa [11]. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP Chẩn đoán viêm ruột thừa hiện nay vẫn chủ yếu phụ thuộc vào các triệu chứng lâm sàng điển hình. Các bác sĩ lâm sàng cần phải nắm vững các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm để có thể hướng tới chẩn đoán chính xác, sau đó thực hiện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp để có thể bảo đảm quyền lợi tốt nhất cho bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng 1.
Triệu chứng toàn thân Các dấu hiệu ban đầu của viêm ruột thừa thường khó nhận thấy. Khám sức khỏe thông thường có thể không phát hiện ra trong giai đoạn đầu của bệnh [41]. Các triệu chứng toàn thân thường gặp là sốt 37,5-38℃ [11]. Đa số trẻ em bị bệnh có nhiệt độ cơ thể trên 37℃ [27].
Người cao tuổi có thể không có triệu chứng sốt. Có khoảng 20% bệnh nhân là phụ nữ có thai có biểu hiện sốt trên 37,8℃ [18]. VRTC thường sốt nhẹ. Khi nhiệt độ trên 38,3℃ cần nghi ngờ có thủng [19].
5 Hội chứng nhiễm khuẩn: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở có mùi hôi, toàn trạng mệt mỏi,… 1. Triệu chứng cơ năng Đau bụng là triệu chứng phổ biến, đặc biệt là ở vùng hố chậu phải [4]. Triệu chứng cổ điển được bệnh nhân mô tả đầu tiên là đau bụng. Ban đầu có thể đau vùng trên rốn hoặc quanh rốn rồi khu trú dần ở hố chậu phải [11].
Tuy nhiên, bệnh nhân cũng có thể mô tả đau quặn từng cơn, dữ dội trong 24 giờ đầu, sau đó đau liên tục và di chuyển khu trú đến hố chậu phải [19]. Đôi khi vị trí đau không điển hình do có sự thay đổi về giải phẫu ở những phụ nữ mang thai 3 tháng cuối do tăng kích thước tử cung [18]. Buồn nôn và nôn là dấu hiệu hay gặp, nhất là ở trẻ em [11]. Triệu chứng này thường gặp sau khi bắt đầu có triệu chứng đau [47].
Khi người bệnh mô tả nôn xảy ra trước đau bụng thì cần đánh giá lại chẩn đoán. Ngoài ra, còn có một số triệu chứng rối loạn tiêu hóa như: chán ăn, đầy hơi, khó tiêu, táo bón, ỉa chảy [11, 41]. Các triệu chứng này không đặc hiệu. Các triệu chứng ban đầu của VRT thường rất kín đáo nên dễ bị bỏ sót.
Vì vậy, để chẩn đoán sớm và chính xác VRTC đòi hỏi các bác sĩ cần hỏi bệnh kỹ càng, kết hợp các triệu chứng và chỉ định cận lâm sàng phù hợp. Triệu chứng thực thể Các triệu chứng thực thể là các triệu chứng được các bác sĩ nhận định qua quá trình thăm khám lâm sàng. Cần thăm khám nhẹ nhàng, từ vùng không đau đến vùng đau để phát hiện các dấu hiệu bất thường của thành bụng: Khi thăm khám lâm sàng cần chú ý các điểm đau: Điểm McBurney: vị trí nằm ở giữa đường nối gai chậu trước trên đến rốn. Bệnh nhân có cảm giác đau khi bác sĩ thực hiện động tác ấn.
Điểm Lanz: đường nối 1/3 phải và 2/3 trái đường liên gai chậu trước trên. Điểm Clado: là nơi giao nhau của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải. 6 Các phản ứng bất thường khi thăm khám lâm sàng: Phản ứng thành bụng: khám nhẹ nhàng vùng hố chậu phải thấy cơ thành bụng vùng này căng hơn những vùng khác. Càng ấn sâu xuống, cảm giác co cơ càng tăng lên.
Bệnh nhân đau, nhăn mặt và gạt hay đẩy tay thầy thuốc ra [11]. Dấu hiệu co cứng thành bụng: bệnh nhân co cứng cơ bụng khi bác sĩ thực hiện động tác khám ấn vào vùng hố chậu phải [11]. Dấu hiệu Blumberg: dấu hiệu Blumberg (+) là bệnh nhân cảm thấy đau tăng lên khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay đang đè ở vùng hố chậu phải [11]. Dấu hiệu Rovsing: bệnh nhân đau ¼ dưới phải khi đẩy dồn hơi trong đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái [11].
Dấu hiệu này còn được gọi là đau gián tiếp [41]. Dấu hiệu Psoas: được biểu hiện bởi cơn đau hạ sườn phải khi duỗi thụ động khớp hông phải do làm căng cơ thắt lưng chậu [41]. Dấu cơ bịt: bệnh nhân đau khi bác sĩ điều trị gập hông và đầu gối phải của bệnh nhân, sau đó xoay trong hông phải. Dấu hiệu này phụ thuộc vào vị trí của ruột thừa so với các cơ và mức độ viêm của ruột thừa [19, 41].3: Thăm khám các dấu hiệu VRTC [36] 7 Cần khám kỹ các dấu hiệu để có thể chẩn đoán chính xác bệnh.
Ở các bệnh nhân có thay đổi về giải phẫu như phụ nữ có thai cần thăm khám kỹ hơn và đánh giá đúng các dấu hiệu. Cần phân biệt với các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác. Chú ý khi thăm khám cần yêu cầu bệnh nhân nằm đúng tư thế để đánh giá đúng triệu chứng. Xét nghiệm công thức máu Bạch cầu: Số lượng bạch cầu tăng trên 10000/mm3, khoảng 80% bệnh nhân có tăng bạch cầu và chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
Ở một số bệnh nhân, đặc biệt là người già, hoặc viêm ruột thừa ở giai đoạn sớm, số lượng bạch cầu có thể hoàn toàn bình thường [41]. Xét nghiệm sinh hóa máu Nồng độ CRP máu có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Nghiên cứu về mức C-Reactive Protein(CRP) cao trên 536 bệnh nhân tại Bệnh viện Y khoa đại học Istinye của Ömer Vefik Özozan và Veli Vural kết luận rằng CRP là dấu hiệu chính xác nhất để phân biệt nhóm có thủng và không có thủng [37]. Nhờ vào các kết quả xét nghiệm máu, cùng với thăm khám lâm sàng và bệnh sử, người ta xây dựng thang chấm điểm lâm sàng chẩn đoán viêm ruột thừa.
Sử dụng thang điểm Alvarado trong chẩn đoán VRTC Thang điểm Alvarado là thang điểm được quan tâm rộng rãi nhất, được sử dụng nhiều trên lâm sàng và có lịch sử lâu đời. Thang Alvarado có thể được sử dụng để phân loại những bệnh nhân có các triệu chứng của viêm ruột thừa [40].1: Thang điểm Alvarado [40, 42] Thang điểm Alvarado Các tiêu chuẩn Điểm Sự di chuyển của đau 1 Chán ăn 1 Buồn nôn-nôn 1 Phản ứng thành bụng ở HCP 2 Đau khi ấn vào 1 Tăng thân nhiệt >37,5℃ 1 Tăng bạch cầu >10000/mm3 2 Tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 1 Tổng 10 Điểm Thái độ xử trí Dự đoán tỷ lệ VRT 1-4 Xuất viện 30% 5-6 Theo dõi/nhập viện 66% 7-10 Phẫu thuật 93% Thang điểm Alvarado là phương pháp hỗ trợ chẩn đoán có giá trị khi nghi ngờ nguyên nhân đau bụng cấp là do viêm ruột thừa ở những nơi có nguồn lực thấp, trang thiết bị y tế không đầy đủ, thiếu các thiết bị chẩn đoán hình ảnh [40].