CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 1 1 TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Theo Hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC), ung thư miệng chiếm 1% của tất cả các loại ung thư. Ung thư miệng là thuật ngữ chung của tất cả các bệnh u ác tính phát bệnh ở trong vùng miệng, bao gồm ung thư môi, ung thư nướu răng, ung thư lưỡi, ung thư vòm miệng, ung thư xương hàm, ung thư cuống họng, ung thư hầu họng, ung thư tuyến nước bọt, ung thư xoang hàm trên và các bệnh ung thư trên bề mặt da và màng nhầy. Hơn 300000 trường hợp ung thư miệng được phát hiện, và 130000 trường hợp bị tử vong mỗi năm trên toàn thế giới. Vùng có tỉ lệ cao nhất là ở Melanesia, tiếp theo là tây Âu, nam Á, nam Mỹ.
Ở Ấn Độ, ung thư miệng chiếm đến 0% số ca ung thư. Ở Mỹ gần 30000 trường hợp phát hiện mới mỗi năm, và khoảng 8000 ca tử vong mỗi năm [1]. Theo số liệu mới thống kê gần đây [2] thì tỉ lệ mắc bệnh của khu vực Nam-Trung Á là nhiều nhất. Ở khu vực Đông-Nam Á, cứ 100000 sẽ có 100 trường hợp mắc bệnh mới.
Tuổi 0 - 0 là độ tuổi bị nhiều nhất. Tuy nhiên loại ung thư này đang trẻ hoá nhanh chóng, có người mắc lúc 10 tuổi. Ở Việt Nam, các tổn thương miệng là rất phổ biến. Một số các tổn thương có thể không nguy hiểm.
Tuy nhiên, các tổn thương khác, chẳng hạn như ung thư miệng là rất nguy hiểm nếu không được phát hiện sớm. Ung thư miệng đã trở thành một trong các khối u ác tính hàng đầu ở nhiều nước châu Á [3]. Theo điều tra của Trung tâm ung bướu, tỷ lệ này là %.HCM, ung thư khoang miệng chiếm khoảng 3- % tổng số trường hợp ung thư và đứng hàng thứ trong số 10 loại ung thư thường gặp nhất. Những yếu tố thuận lợi đáng kể sau đây khiến ung thư miệng ở nước ta có tỷ lệ cao là: hút thuốc lá và uống rượu nhiều (khoảng 20% trong số ca ung thư), thói quen nhai trầu.
Môi trường ô nhiễm, sử dụng tràn lan thuốc kích thích tăng trưởng với thực vật và vật nuôi, thực phẩm chế biến không an toàn vì có nhiều chất độc hại và thức ăn nhanh có quá nhiều chất béo v.1 Các phương pháp và thiết bị phát hiện, tầm soát ung thư miệng hiện có trên thị trường hiện nay. Hiện tại, trên thế giới đã có nhiều thiết bị hiện đại được sử dụng để chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư khoang miệng [ ,8].1 Bàn chải sinh hoá Brush biopsy. Đây là dụng cụ có hình dạng như 1 chiếc bàn chải nhỏ với các sợi lông cứng. Khi tiến hành chải, các sợi lông nhỏ của thiết bị sẽ xuyên qua lớp keratin (sừng) của bể mặt của biểu mô, sau đó các tế bào biểu mô được lấy mẫu sinh thiết sẽ được gửi về phòng thí nghiệm bệnh lý.
Tại đó các chuyên gia sẽ thực hiện các quá trình phân tích cần thiết để đưa ra kết luận cuối cùng. Hoặc gần gây, người ta đang tiến hành sử dụng máy tính kết hợp với máy quét quang học để so sánh kích thước của từng tế bào riêng lẻ với hạt nhân của nó. Các hạt nhân lớn, tối hơn sẽ là của các tế bào bị loạn sản hoặc chưa trưởng thành. Ưu điểm: Đây là cách xác định đơn giản, không gây đau đớn cho bệnh nhân, dùng để kiểm tra những điểm xuất hiện màu đỏ và trắng bất thường.
Khuyết điểm: Không cho kết quả ngay tức thời. Giá thành cho thiết bị này là 30,000USD để xác định 10,000 trường hợp tiền ung thư trong 1 năm.2 Phương pháp nhuộm tế bào bằng toluidine blue. Phương pháp này dựa trên tiền đề là: các tế bào niêm mạc (mucosa cell) với DNA được bổ sung (tức là có hạt nhân lớn) thì giữ lại các thuốc nhuộm ngay cả khi được súc miệng với acid axetic. Ưu điểm: Tác dụng nổi bật của phương pháp này là giúp định vị các khu vực lấy sinh thiết hoặc chải sinh thiết tốt hơn.
Khuyết điểm: Tuy nhiên phương pháp này thường đưa ra kết quả có độ chính xác không cao. Bên cạnh đó, các tế bào loạn sản nằm sâu trong tổn thương sừng hoá dày sẽ không có khả năng được nhuộm. Đây là một thiết bị kiểm tra trực quan dựa trên phương pháp nhuộm tế bào, đã được kiểm chứng lâm sàng, và là thiết bị chuyên dụng trong hơn một thập kỉ qua, 3 trong việc phát hiện sớm ung thư miệng. Thiết bị hoạt động dựa trên sự tương phản của cường độ ánh sáng (được phát ra từ nguồn sáng chuyên dụng cầm tay – nguồn sáng quang phát quang hoá học (chemiluminescent) màu xanh dương) giữa vị trí bình thường và vị trí bất thường trong miệng, trước khi tiến hành quan sát, bệnh nhân được xúc miệng với dung dịch đặc biệt (dung dịch acid acetic 1%).
Ưu điểm: Cho kết quả nhanh chóng Khuyết điểm: sử dụng hóa chất (nước súc). Vì là thiết bị sử dụng tính chất của ánh sáng phản xạ nên nó chỉ có thể cung cấp cho ta thông tin từ các lớp tế bào bề mặt. Trong khi đó thì chứng loạn sản bắt đầu từ lớp thấp nhất của biểu mô. Theo đánh giá thì thiết bị này không thể phân biệt được các tổn thương lành tính hoặc viêm lành tính với các tổn thương tiền ác tính và ác tính.
Dụng cụ ViziLite Plus 1.4 Thiết bị sử dụng tính chất phát huỳnh quang của mô. Trong cơ thể chúng ta, các chất phát huỳnh quang điển hình như: Tryptophan, porphyrins, cross link collagen, elastin, NADH (Nicotinamide adenine dinucleotide), Flavins (như là FAD - Flavin adenine dinucleotide). Tín hiệu huỳnh quang thu được để đánh giá tình trạng chuyển hoá của các mô và xác định các tế bào bình thường và các tế bào bất thường. Lượng huỳnh quang phát ra từ các mô sống là rất yếu, không thể quan sát trực tiếp bằng mắt thường ở điều kiện ánh sáng thường.
Tuy nhiên nếu sử dụng ánh sáng tím hoặc xanh dương trong phòng tối và đeo kính lọc đặc biệt (dùng để lọc các ánh sáng phản xạ, chỉ cho truyền qua những ánh sáng có bước sóng của các mô huỳnh quang) thì huỳnh quang của các mô sống có thể quan sát được dễ dàng. Velscope và Identa (R) 3000 Ultra là những thiết bị 4 sử dụng tính chất phát huỳnh quang của mô để phát hiện ung thư miệng bằng mắt thường, có sự hỗ trợ của các dụng cụ quang học. Identafi(R) 3000 Ultra: chiếu ánh sáng tím có bước sóng khoảng 0 nm, đây là thiết bị chiếu sáng chạy bằng pin có hình dáng, kích thước, trọng lượng tương đương với 1 chiếc khoan cầm tay sử dụng trong nha khoa. Người sử dụng sẽ nhìn qua 1 kính lọc đặc biệt.
Thiết bị này còn sử dụng cả ánh sáng trắng (để kiểm tra trực quan thông thường) và ánh sáng xanh-vàng (để làm nổi bật các niêm mạng miệng bị sừng hoá và các mạch máu của submucosa – hạ niêm mạc). Dụng cụ Identafi(R) 3000 Ultra Velscope: sử dụng ánh sáng xanh dương có cường độ đỉnh ở khoảng 3 nm, và người dùng nhìn qua 1 kính lọc đặc biệt. Một tế bào biểu mô chưa trưởng thành hoặc bị loạn sản sẽ có NADH ít hơn và FAD ít hoạt tính hơn tế bào bình thường. Vì thế vùng niêm mạc bị như vậy sẽ không phát huỳnh quang.
Do đó những chỗ như vậy trở nên tối hơn khi nhìn qua kính lọc của thiết bị. Dụng cụ Velscope. Ưu điểm: Do đặc tính của hai thiết bị này là kiểm tra dựa trên sự phát huỳnh quang của mô nên nó có thể thâm nhập vào phần sâu nhất của biểu mô và dễ dàng đến được các tế bào bị loạn sản trong vùng dưới vùng biểu mô cũng như vùng collagen subepithelial. Không gây đau, không xâm lấn.
An toàn, không sử dụng hóa chất hay nước súc, thuốc nhuộm. Giúp phát hiện sớm tế bào ung thư và tiền ung thư không thấy bằng mắt thường. Giúp bác sĩ phẫu thuật đảm bảo rằng tất cả các mô bị bệnh được loại bỏ nếu phẫu thuật được chỉ định. Thiết bị nhỏ gọn, cơ động, thời gian chẩn đoán nhanh.
Khuyết điểm: Giá thành của thiết bị nhỏ gọn này tương đối đắt, lên đến cả chục ngàn dollar. Ngoài ra, vào năm 200 , trường đại học Texas (Mỹ) đã công bố công nghệ chẩn đoán bệnh ung thư trong vòng 10 phút. Phát minh này dựa trên cơ sở sau: lấy một ít chất nhầy từ lớp niêm mạc cổ họng. Trong chất nhầy được lấy, người ta lọc ra các tế bào và xác định chỉ số protein.
Dưới tác động của bức xạ huỳnh quang, các 6 tế bào ung thư có màu xanh (có thể nhìn thấy bằng kính hiển vi). Công nghệ này đơn giản và không tốn kém.2 Các phương pháp chẩn đoán được sử dụng trong nước [5,6]. Đối với tình hình trong nước, các thiết bị nêu trên vẫn còn rất lạ lẫm và không thấy sử dụng ở các cơ sở y tế, bệnh viện, có lẽ do giá thành quá cao (vài ngàn đô). Với một bệnh nhân có những triệu chứng bất thường về hạch cổ, mũi, tai, đau nửa đầu phần hốc mắt… bác sĩ phải nghi ngờ và khám tỉ mỉ thêm vòm họng: soi vòm gián tiếp qua gương hoặc soi vòm bằng ống soi (cứng, mềm).
Qua soi vòm có thể thấy một tổ chức sùi mủn nát, loét hoặc thâm nhiễm dễ chảy máu. Sau đó tiến hành một trong các phương pháp sau: - Sinh thiết khối u, chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: là yếu tố chẩn đoán xác định. - Chẩn đoán tế bào học: có ý nghĩa định hướng (tế bào tại vòm họng hoặc tại hạch cổ). - Chẩn đoán huyết thanh: phương pháp này dựa vào mối liên quan của EBV (virus Epstein Barr) với UTVH, có thể tiến hành trên hàng loạt người để phát hiện sớm ngay khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ.
Nhưng cũng không có giá trị chẩn đoán xác định mà vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý.Scan vùng vòm họng, nền sọ: đánh giá sự lan tràn và phá hủy của khối u lên nền sọ. - Chẩn đoán phóng xạ (PET/CT): có thể chẩn đoán sớm được kích thước khối u, chẩn đoán được tình trạng di căn xa của bệnh. Các phương pháp trên đều có nhược điểm chung là tốn thời gian tiến hành xét nghiệm, bên cạnh đó, một số phương pháp còn gây ra các tác hại phụ đi kèm do có sử dụng nguồn phóng xạ (như chụp C.T, chẩn đoán phóng xạ).
