Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về suy sinh dục nam theo y học hiện đại 1. Định nghĩa và nguyên nhân Năm 1993, tại một Hội nghị của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ, thuật ngữ “rối loạn cương dương” (erectile dysfunction) đã được đưa ra để thay thế cho cụm từ “bất lực” (impotence) – khái niệm suy sinh dục nam trước đây – để mô tả về tình trạng rối loạn chức năng sinh dục ở nam giới [7]. Rối loạn cương dương được định nghĩa là “không có khả năng cương dương, một giai đoạn trong quá trình hoạt động tình dục ở nam giới”.
Tuy nhiên, với những hiểu biết ngày càng đầy đủ về các giai đoạn của hoạt động tình dục ở nam giới cũng như những tiến bộ về mặt sinh lý bệnh, cụm từ “rối loạn cương dương” đã không còn thích hợp để nói lên tất cả các khía cạnh của tình trạng suy giảm chức năng sinh dục ở nam giới. Hiện nay, khái niệm suy giảm chức năng sinh dục nam được mở rộng, và được định nghĩa là tình trạng bệnh lý có sự rối loạn của một trong các giai đoạn của hoạt động tình dục ở nam giới, bao gồm rối loạn ham muốn, rối loạn cương dương, rối loạn cực khoái, rối loạn xuất tinh và giảm khả năng xìu dương vật; các tình trạng này có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với nhau [3],[7]. Các nguyên nhân tâm thần và thực thể gây rối loạn các giai đoạn trong hoạt động tình dục ở nam giới được tổng hợp trong bảng 1. luan an 4 Bảng 1.
Các nguyên nhân thường gặp gây suy giảm chức năng sinh dục nam [7] Biểu hiện lâm sàng Định nghĩa Nguyên nhân thường gặp Rối loạn ham muốn Giảm ham muốn Tình trạng thiếu hụt hoặc không Tâm thần (trầm cảm, bất hòa trong hôn nhân dẫn đến giảm ham còn những ham muốn, hứng thú muốn, lo âu khi thực hiện dẫn đến ức chế hứng thú) về hoạt động tình dục xảy ra kéo Bệnh thần kinh trung ương (động kinh cục bộ, Parkinson, sau đột dài hoặc tái diễn liên tục, dẫn đến quỵ, loạn dưỡng não chất trắng thượng thận) trạng thái mệt mỏi hoặc gặp khó Thiếu hụt androgen (nguyên phát hoặc thứ phát), kháng androgen khăn trong mối quan hệ giữa các Thuốc (hạ huyết áp, chống loạn thần, rượu, chất gây nghiện, chất cá nhân với nhau [7] ức chế dopamin, kháng androgen) Hành vi tình dục Các hành vi tình dục phức tạp có Tâm thần (tình dục ám ảnh cưỡng chế, tìm kiếm tình dục quá mức cưỡng bức tính chất lặp lại, dữ dội và không gắn với các rối loạn cảm xúc, nghiện tình dục, cuồng dục) cưỡng lại được [11] Rối loạn cương dương Tình trạng không có khả năng đạt Tâm thần (stress, lo âu khi thực hiện, trầm cảm, tâm thần phân liệt, được và duy trì độ cương cứng của hoang tưởng tự cao) dương vật đủ để tiến hành cuộc Thuốc (hạ huyết áp, kháng cholinergic, chống loạn thần, hút thuốc giao hợp một cách trọn vẹn [9] lá, chất gây nghiện) luan an 5 Biểu hiện lâm sàng Định nghĩa Nguyên nhân thường gặp Bệnh toàn thân (bệnh tim mạch, gan, thận, phổi, ung thư, bệnh chuyển hóa, sau ghép tạng, xạ trị vùng chậu) Thiếu hụt androgen (nguyên phát hoặc thứ phát), kháng androgen, các bệnh nội tiết khác Suy giảm chức năng mạch máu (xơ vữa động mạch, hội chứng pelvic steal, Raynaud dương vật, rò rỉ tĩnh mạch) Bệnh lý thần kinh (Parkinson, Alzheimer, Shy-Drager, tổn thương tủy sống hoặc dây thần kinh) Bệnh lý tại dương vật (Peyronie, cương đau dương vật kéo dài, hẹp bao quy đầu, rối loạn chức năng cơ trơn, chấn thương) Rối loạn xuất tinh Xuất tinh sớm (nguyên Tình trạng luôn luôn hoặc gần như Tâm thần (lo âu/trầm cảm, không thỏa mãn trong các hoạt động phát hoặc thứ phát) luôn luôn xuất tinh sớm hơn hoặc tình dục trước đó, bất hòa trong mối quan hệ gia đình) trong vòng 1 phút (xuất tinh sớm Thực thể (tăng hoạt động dopaminergic trung ương, tăng nhạy cảm nguyên phát) hoặc 3 phút (xuất của dương vật) tinh sớm thứ phát) kể từ khi đưa dương vật vào âm đạo; bệnh nhân luan an 6 Biểu hiện lâm sàng Định nghĩa Nguyên nhân thường gặp không có hoặc gần như không có khả năng kiểm soát xuất tinh; dẫn đến ảnh hưởng tâm lý như tự ti, căng thẳng, bực bội và né tránh quan hệ tình dục [12] Không xuất tinh hoặc Có một sự trì hoãn đáng kể hoặc Tổn thương thần kinh giao cảm (đái tháo đường, phẫu thuật, xạ trị) xuất tinh muộn mất khả năng xuất tinh trong 75 – Thuốc (hủy giao cảm, ức chế thần kinh trung ương) 100% số lần hoạt động tình dục Thiếu hụt androgen (nguyên phát hoặc thứ phát), kháng androgen trong ít nhất 6 tháng mà không có sự trì hoãn theo mong muốn cá nhân, và dẫn đến những lo lắng, căng thẳng của bản thân [13] Xuất tinh ngược dòng Tình trạng tinh dịch đi vào bàng Phẫu thuật (phẫu thuật tuyến tiền liệt, phẫu thuật sau phúc mạc, quang do cổ bàng quang không phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật cột sống) đóng kín hoàn toàn Tổn thương thần kinh giao cảm (đái tháo đường) luan an 7 Biểu hiện lâm sàng Định nghĩa Nguyên nhân thường gặp Thuốc (đối kháng α receptor, hủy giao cảm) Đau khi xuất tinh Tình trạng đau liên tục hoặc tái Tâm thần (hội chứng đau sau xuất tinh) diễn ở cơ quan sinh dục trong khi Thủ thuật (thắt ống dẫn tinh) hoặc ngay sau xuất tinh Bệnh lý (tắc hoặc viêm ống dẫn tinh, xoắn tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt) Rối loạn cực khoái Tình trạng khó đạt được cực Thuốc (các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, chống trầm khoái, kéo dài đáng kể thời gian cảm 3 vòng, ức chế monoamine oxidase, chất gây nghiện) đạt được cực khoái hoặc mất khả Bệnh lý thần kinh trung ương (đa xơ cứng, Parkinson, múa giật năng đạt được cực khoái trong Huntington, cắt giao cảm tủy sống) hoạt động tình dục, tình trạng này Tâm thần (lo âu khi thực hiện, yếu tố về hoàn cảnh, lo sợ có thai, có thể xảy ra liên tục hoặc tái diễn, giảm ham muốn tình dục) và dẫn đến ảnh hưởng tâm lý [14] Giảm khả năng xìu dương vật Bệnh lý cấu trúc Bất thường cấu trúc dương vật (Peyronie, hẹp bao quy đầu) dương vật luan an 8 Biểu hiện lâm sàng Định nghĩa Nguyên nhân thường gặp Cương đau dương vật Tình trạng dương vật cương cứng Cương đau nguyên phát: vô căn kéo dài (nguyên phát quá mức gây đau và kéo dài (> 4 Cương đau thứ phát do bệnh lý: huyết học (thiếu máu hồng cầu hoặc thứ phát) giờ) không kèm theo ham muốn tình hình liềm, leukemia, đa xơ cứng), bệnh thâm nhiễm (Faber, dục, và thường xảy ra sau các kích amyloidosis), viêm nhiễm (tularemia, quai bị), bệnh lý thần kinh, thích tình dục bình thường [15] khối u, chấn thương Cương đau thứ phát do thuốc: phenothiazin, trazodon, cocain, thuốc giãn mạch tiêm vào dương vật luan an 9 1. Các thuốc điều trị suy sinh dục nam Các biện pháp điều trị suy sinh dục nam bao gồm các biện pháp điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, với việc kết hợp điều chỉnh lối sống/yếu tố nguy cơ, điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng. Như đã trình bày ở bảng 1.1, suy giảm chức năng sinh dục nam có thể do nhiều nhóm nguyên nhân gây ra, bao gồm các yếu tố tâm thần, thần kinh, hormon, các bệnh lý toàn thân/tại chỗ, hoặc do thuốc. Tùy từng nhóm nguyên nhân sẽ có các phương pháp điều trị nguyên nhân tương ứng.
Với các nguyên nhân tâm thần, thần kinh, hay bệnh toàn thân, các phương pháp điều trị mang tính chuyên khoa sâu sẽ được lựa chọn tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Luận án này sẽ tập trung trình bày về các thuốc thường được sử dụng trong điều trị suy giảm chức năng sinh dục nam, bao gồm liệu pháp thay thế hormon và các thuốc điều trị một số triệu chứng chính của suy sinh dục nam (thuốc điều trị rối loạn cương dương, thuốc điều trị xuất tinh sớm). Liệu pháp thay thế testosteron Testosteron là androgen có vai trò chủ yếu đối với chức năng sinh sản nam, với tác dụng giúp phát triển cơ quan sinh dục bên ngoài và đặc điểm giới tính thứ phát trong giai đoạn trước tuổi dậy thì, đồng thời duy trì đặc điểm giới tính thứ phát, bắt đầu và duy trì quá trình sản sinh tinh trùng, kích thích và duy trì chức năng tình dục ở nam giới sau tuổi dậy thì. Tác dụng của testosteron và chất chuyển hóa dihydrotestosteron có thể được thực hiện thông qua các androgen receptor (AR), phân tử protein 110 kD có mặt trong nhân và bào tương tế bào đích, theo cơ chế phụ thuộc gắn DNA (tác dụng thông qua hệ gen) để điều hòa sự phiên mã của các gen đích, hoặc theo cơ chế không phụ thuộc gắn DNA (tác dụng không thông qua hệ gen) để khởi động một loạt các hoạt động trong tế bào như sự phosphoryl hóa chuỗi tín hiệu truyền tin thứ 2 [16].
Suy tuyến sinh dục nam (male hypogonadism) là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi sự thiếu hụt androgen có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng của nhiều cơ quan luan an 10 và chất lượng cuộc sống [8], và đây là một trong những thể bệnh thường gặp gây suy giảm chức năng sinh dục ở nam giới [7]. Chỉ định Liệu pháp thay thế testosteron (testosterone replacement therapy – TRT) được sử dụng ở những bệnh nhân nam giới có sự thiếu hụt hoặc nồng độ testosteron thấp đã được xác định bằng các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa. Mục đích sử dụng TRT nhằm phục hồi nồng độ testosteron về giới hạn sinh lý bình thường theo nhóm tuổi của bệnh nhân, và cải thiện các triệu chứng liên quan đến thiếu hụt androgen, từ đó giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, chức năng tình dục, sức mạnh cơ và mật độ khoáng xương của bệnh nhân [8]. Chống chỉ định Liệu pháp thay thế testosteron chống chỉ định trong một số trường hợp sau [8]: - Đã được xác định hoặc nghi ngờ ung thư biểu mô phụ thuộc androgen: ung thư tuyến tiền liệt hoặc ung thư vú ở nam - Tiền sử hoặc hiện tại có khối u gan - Chứng ngừng thở khi ngủ nặng - Bệnh nhân nam vô sinh mong muốn có con - Haematocrit > 54% - Triệu chứng đường tiết niệu dưới nặng do phì đại lành tính tuyến tiền liệt - Suy tim mạn tính nặng (NYHA IV) Lựa chọn chế phẩm điều trị Testosteron tự nhiên được hấp thu tốt ở đường tiêu hóa, tuy nhiên bị chuyển hóa nhanh tại gan, điều đó dẫn tới khó duy trì nồng độ bình thường trong huyết thanh ở bệnh nhân suy tuyến sinh dục.