ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tủy răng là một trong những bệnh hay gặp trên lâm sàng, chiếm trên 65% các nguyên nhân gây đau vùng mặt[30], [70].Diễn biến lâm sàng bệnh lý tủy đa dạng do mô tủy nằm trong một buồng cứng, do đó, hiện tƣợng tăng thể tích và áp lực mô trong viêm gây ra những thay đổi sinh lý bệnh và mô bệnh họctƣơng đối phức tạp [106]. Quy trình chẩn đoán bệnh tuỷ răng không chỉ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, X quang mà còn bao gồm các nghiệm pháp đánh giá chức năng sống của mô tuỷ[6], [102].Các nghiệm phápthử tuỷ truyền thống nhƣ thử nhiệt, thử điện, thử cơ học đều dựa trên đáp ứng dẫn truyền cảm giác, đƣợc gọi là các thử nghiệm nhạy cảm tủy.Tuy nhiên, chức năng dẫn truyền cảm giác này không song hành với tình trạng tuần hoàn mạch máu nên không phản ánh một cách chính xác khả năng sống của mô tuỷ, đặc biệt trong những trƣờng hợp chấn thƣơng, răng mất chức năng dẫn truyền cảm giác tạm thời hay vĩnh viễn[25]. Mặt khác, hệ thần kinh tủy răng có sức đề kháng cao đối với hiện tƣợng thiếu oxy vàhoại tử mô nên ngay cả khi mô tủy đã thoái hóa, đáp ứng với thử nghiệm nhạy cảm tủy vẫn có thể dƣơng tính. Do đó, chẩn đoán chỉ dựa trên thử nghiệm nhạy cảm tủy đôi khi không chính xác dẫn đến chỉ định điều trị không phù hợp[37], [52].
Để khắc phục nhƣợc điểm của các nghiệm pháp thử tuỷ truyền thống, trong nhiều thập kỷ qua, các nhà khoa học đã tìm ra những phƣơng pháp để xác định tình trạng tuần hoàn của mô tủy nhƣ đo lƣu lƣợng máu bằng Laser Doppler, đo nhiệt độ bề mặt răng và đo độ bão hòa oxy mạch, trong đó đo độ bão hòa oxy đƣợc đánh giá là phƣơng pháp có giá trị chẩn đoán cao[37], [52], [53]. Máy đo độ bão hòa oxy do Takuo Aoyagi phát minh, lần đầu tiên đƣợc sử dụng trong Y học vào những năm 1970 dựa trên nguyên lý ghi ảnh phổ và ghi thể tích quang học[54]. Tuy nhiên, việc sử dụng máy đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán nha khoa mới chỉ đƣợc nghiên cứu và ứng dụng ở một số nƣớc trong những năm gần đây. Nhiều công trình của các tác giả nƣớc ngoài nhƣ Schenettler và Wallace (1991)[97], Noblett (1996)[77], Goho (1999)[34], Radhakrishnan (2002)[90], Gopikrishna và CS (2007, 2009)[37], [38], [39], Calil (2008)[20]đã 2 nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch ở các nhóm răng, so sánh giá trị chẩn đoán của phƣơng pháp này với những nghiệm pháp thử tủy truyền thống.
Những nghiên cứu gần đây của Pozzobon (2011)[89], Ciobanu, Dastmalchi và Setzer (2012)[22], [24], [99]đã bƣớc đầu xác định giai đoạn viêm tủy thông qua chỉ số độ bão hòa oxy và tƣơng quan của chỉ số này với các dấu hiệu lâm sàng khác. Các kết quả nghiêncứu cho thấy phƣơng pháp đo độ bão hòa oxy mạch là phƣơng pháp chẩn đoán khách quan, xác định tình trạng tuần hoàn mô tủy tƣơng ứng với từng giai đoạn bệnh và là phƣơng pháp có giá trị chẩn đoán cao hơn so với những nghiệm pháp xâm nhập khác. Tuy nhiên, những kết quả nghiên cứu trên mới chỉ dựa trên dấu hiệu lâm sàng để đối chứng độ chính xác của chẩn đoán nên vẫn còn nhiều hạn chế. Ở Việt Nam hiện nay, chẩn đoán bệnh lý tủy vẫn dựa chủ yếu vào kinh nghiệm lâm sàng và một số nghiệm phápthử tủy đơn giản nhƣ thử lạnh, thậm chí những phƣơng pháp có độ tin cậy cao hơn nhƣ thử điện cũng còn ít đƣợc áp dụng,do đó, các răng đƣợc chỉ định lấy tủy toàn bộ, đặc biệt là các răng sau chấn thƣơng chiếm tỷ lệ rất cao.
Những nghiên cứu nội nha trong nƣớc hiện nay chủ yếu đi sâu vào hình thái hệ thống ống tủy và các phƣơng pháp điều trị với những hệ thống dụng cụ mới, chƣa có một công trình nào đi sâu nghiên cứu phƣơng pháp thăm dò chức năng trong chẩn đoán. Vì vậy, việc nghiên cứu ứng dụng một phƣơng pháp chẩn đoán mới với độ chính xác cao có đối chứng với tiêu chuẩn mô bệnh học là rất cần thiếtnhằm tăng tỷ lệ răng đƣợc bảo tồn tủy.Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng và theo dõi chấn thương răng nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá giá trị của phƣơng pháp đo độ bão hòa oxy mạch trong chẩn đoán bệnh tủy răng. Xác định sự thay đổi chức năng dẫn truyền cảm giác và tuần hoàn tủy răng sau chấn thƣơng nhằm đề xuấttiêu chuẩn chẩn đoán và chỉ định điều trị tuỷ.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1Cấu trúc và chức năng của phức hợp tủy- ngà Tủy răng là mô mềm có nguồn gốc trung mô với những tế bào đặc biệt là nguyên bào tạo ngà, sắp xếp ở ngoại vi tủy răng. Nguyên bào tạo ngà tiếp xúc trực tiếp với chất cơ bản ngà, tạo nên mối liên quan chặt chẽ với ngà răng trong các chức năng sinh lý và những phản ứng với tác nhân gây bệnh. Đơn vị chức năng quan trọng nhất cuả răng đƣợc Goldberg gọi là “phức hợp tủy ngà”, tham gia vào các chức năng sinh lý của mô tủy [35],[67].Cấu trúc của phức hợp tủy- ngà 1. Ngà răng Ngà răng trƣởng thành chứa 70% chất vô cơ, 20% chất hữu cơ và 10% nƣớc[3].
Thành phần vô cơ chính của ngà răng là hydroxyapatite canxi, Ca10(PO4)6(OH)2. Chất cơ bản hữu cơ chứa protein, phổ biến nhất là collagen typ I. Thành phần hữu cơ không collagen chính trong ngà răng là phosphoprotein, protein chất cơ bản ngà 1, sialoprotein ngà, osteocanxin và sialoprotein xƣơng. Bên cạnh đó, ngà răng còn chứa các yếu tố tăng trƣởng, có vai trò quan trọng trong qúa trình tái khoáng ngà do tác dụng kích thích tại chỗ sự biệt hóa của tế bào mầm [61].
Có ba loại ngà răng đƣợc phân loại theo quá trính phát triển gồm ngà nguyên phát, thứ phát và ngà sửa chữa.Theo cấu trúc, ngà răng đƣợc phân thành sáu loại bao gồm ngà vỏ, ngà quanh tủy, tiền ngà, ống ngà (tiểu quản ngà), ngà gian ống và ngà quanh ống, thành phần này phân bố trong ngà răng phụ thuộc vào tuổi răng, quá trình phản ứng với các kích thích nhƣ lực nhai, tổn thƣơng sâu răng và kích thích do sang chấn [67]. Yếu tố quan trọng hơn trong chức năng và bệnh lý là dịch ngà và tính thấm ngà răng. Dịch ngà Dịch ngà chiếm 1% ở lớp ngà bề mặt và 22% ở lớp ngà sâu sát tủy răng. Dịch ngà đƣợc lọc từ lƣới mao mạch tủy răng, có thành phần giống huyết tƣơng.
Phân tích điện cực cho thấy nồng độ canxi ion hóa trong dịch ngà cao hơn hai 4 đến ba lần trong huyết tƣơng. Dòng dịch chảy từ lớp nguyên bào tạo ngà ở trung tâm ra ngoại vi bị chặn lại bởi men răng ở thân răng và cement ở chân răng. Áp lực mô trung bình của tủy răng đo đƣợc là 11mm Hg. Do vậy, luôn luôn tồn tại dốc chênh lệch áp lực giữa mô tủy và khoang miệng dẫn đến hiện tƣợng dòng dịch chảy về phía ngoại vi khi có hở ống ngà.
Sự thay đổi tốc độ lƣu chuyển dịch ngà đƣợc cho là nguyên nhân của nhạy cảm ngà [16]. Tốc độ lƣu chuyển sinh lý của dịch ngà ra ngoại vi là 0,02ml/giây/mm2. Khi tốc độ này tăng lên 1- 1,5ml/giây/mm2, các đầu nhận cảm thần kinh bắt đầu bị kích thích [71]. Tính thấm ngà răng Tính thẩm thấu là đặc điểm nổi bật của ngà răng.
Ống ngà là các kênh chính cho sự khuếch tán vật chất qua ngà.Tính thấm của ngà tỷ lệ thuận với số lƣợng và kích thƣớc ống ngà.Mật độ ống ngà chiếm khoảng 1% ở lớp bề mặt ngà gần sát đƣờng ranh giới men ngà, tăng lên tới 45% ở vùng ngà sát tủy. Các yếu tố làm thay đổi tính thấm ngà răng bao gồm sự có mặt của nhánh bào tƣơng của nguyên bào tạo ngà và lá đáy chạy suốt dọc ống ngà. Phần lớn các ống ngà đều chứa các sợi collagen. Đƣờng kính chức năng của ống ngà chỉ khoảng 5% đến 10% đƣờng kính giải phẫu, đủ nhỏ để loại trừ vi khuẩn khỏi dịch ngà.
Trong tổn thƣơng sâu răng, phản ứng viêm xảy ra suốt dọc mô tủy trƣớc khi tủy răng bị vi khuẩn xâm nhập thực sự [14], [112]. Năm 2000, Bergenholtz đã chứng minh rằng đáp ứng viêm sớm là do sự tích tụ của kháng nguyên và các sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn chứ không phải do nhiễm khuẩn [12]. Quá trình hình thành ngà xơ cứng (hình thành ngà sửa chữa) làm giảm tính thấm của ngà răng do bít tắc ống ngà, làm giảm sự lƣu chuyển các yếu tố kích thích về phía tủy [86], [87]. Năm 1995, Nagaoka và CS đã nghiên cứu sự xâm nhập của vi khuẩn vào các răng sống và răng chết tủy khi bề mặt ngà tiếp xúc với môi trƣờng miệng 150 ngày, kết quả cho thấy vi khuẩn xâm nhập vào ống ngà với tốc độ nhanh hơn ở nhóm răng chết tủy [75].
Nguyên nhân là do sự kháng lại hiện tƣợng xâm nhập của vi khuẩn bởi dòng dịch ngà lƣu chuyển ra phía ngoại vi và sự có mặt 5 của nhánh bào tƣơng nguyên bào tạo ngà trong ống ngà răng sống cùng vai trò của kháng thể và các thành phần kháng khuẩn khác trong dịch ngà [42], [43]. Cấu trúc tủy răng Thành phần mô học của tủy răng bao gồm[1], [4], [67]: - Mạch máu - Thần kinh - Thành phần liên kết sợi - Chất cơ bản và chất nền - Dịch kẽ - Các tế bào của mô tủy: nguyên bào tạo ngà, nguyên bào xơ, đại thực bào, tế bào có tua, Lympho bào và dƣỡng bào Các cấu trúc tủy răng từ ngoại vi vào trung tâm gồm các vùng: (1) Vùng nguyên bào tạo ngà Lớp ngoài cùng của mô tủy lành là vùng nguyên bào tạo ngà, nằm ngay sát với lớp tiền ngà. Các nhánh bào tƣơng của nguyên bào tạo ngà chạy qua lớp tiền ngà đi sâu vào trong lòng mô ngà răng. Do đó, vùng nguyên bào tạo ngà chứa nhân tế bào, xen kẽ là hệ mao mạch, sợi thần kinh và các tế bào có tua.
Giữa nhân của các nguyên bào tạo ngà là khoảng gian bào rộng từ 30 đến 40nm. Thân của nguyên bào tạo ngà liên kết với nhau chặt chẽ, khoảng liên kết đƣợc tạo bởi những protein nối cho phép lƣu truyền các phân tử mang tín hiệu[23]. (1) Vùng nghèo tế bào Nằm ngay dƣới lớp nguyên bào tạo ngà là vùng nghèo tế bào với chiều rộng khoảng 40µm, hầu nhƣ không có tế bào nên còn đƣợc gọi là vùng vô bào của Weil.Mao mạch, sợi thần kinh không myelin hóa và các nhánh bào tƣơng của nguyên bào xơ đi qua vùng này.