Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh động mạch vành 1.1 Định nghĩa bệnh ĐMV Theo tổ chức y tế thế giới bệnh ĐMV là kết quả của sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy và hầu hết nguyên nhân do xơ vữa ĐMV gây hẹp một phần hay tắc hoàn toàn làm mất khả năng tưới máu đến tim.2 Giải phẫu động mạch vành ĐMV bao gồm ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery: LMCA). Thân chung ĐMV trái: Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ và thường chia thành ĐMV liên thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) và nhánh động mạch vành mũ (Left circumflex: LCx). Trong một số ít trường hợp thân chung sẽ chia thành 3 nhánh bao gồm nhánh trung gian ở giữa 2 nhánh LAD và LCx. Nhánh LAD chạy trong rãnh liên thất trước và cho ra một số nhánh vách hay nhánh xuyên để nuôi vách liên thất và một số nhánh chéo để nuôi thành trước bên trái.
Nhánh LAD thường tận cùng ở vùng mỏm [15]. ĐMV liên thất trước: Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái chạy trong rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim. LAD cho các nhánh gần vuông góc để nuôi các cơ vùng vách liên thất và các nhánh chéo hướng trước bên để nuôi phần cơ tim trước bên thất trái. 6 Động mạch vành mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và cho một số nhánh bờ nuôi thành bên thất trái.
Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là nhánh chéo bên cao và các nhánh kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố. Ở những bệnh nhân LCx chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau. Động mạch vành phải (Right coronary artery: RCA): Xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải. Nhánh đầu tiên xuất phát từ RCA là nhánh chóp nuôi buồng tống thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lổ xuất phát riêng ở xoang vành phải.
RCA cho nhánh nuôi nút xoang trong 60% trường hợp (40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của động mạch mũ). Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra nhánh xuống sau ở đoạn xa. Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. Trong 85% trường hợp RCA chiếm ưu thế, 8% trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường hợp là cân bằng có RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thất trái.
Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh vách nuôi phần vách liên thất. Sau khi cho ra nhánh xuống sau, RCA phải tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp [15].3 Bệnh học của sự tiến triển mảng xơ vữa Mảng xơ vữa thường phát triển khi có những vệt mỡ trong nội mạc, đó là sự tích tụ những tế bào cơ trơn trong nội mạc không xâm nhập lipid hay đại thực bào. Ngược lại sự tích tụ của các tế bào bọt mà không có lõi hoại tử hoặc vỏ xơ được định nghĩa là dày nội mạc [138].
Những mảng xơ vữa như vậy. 7 thường thoái triển. Mảng xơ vữa ĐMV đầu tiên phát triển khi nội mạc dày lên một cách bệnh lý với sự hiện hiện của tế bào cơ trơn có chất nền giàu proteoglycan, có các vùng tích tụ lipid ngoại bào mà không có các thành phần hoại tử. Mảng xơ vữa này có thể vỡ gây biến chứng huyết khối cấp tính, hoặc phát triển thành mảng xơ vữa có vỏ dày hoặc mỏng.
Mảng xơ vữa có vỏ dầy có đặc điểm tốt bởi lõi hoại tử hình thành được bao phủ bởi vỏ xơ dầy. Mảng xơ vữa có vỏ mỏng dễ bị tổn thương gây vỡ mảng xơ vữa chứa lõi hoại tử (thường là 65 µm). Những vỏ bị xâm nhập bởi đại thực bào và có các tế bào cơ trơn, những tổn thương này thường kết hợp với tái định dạng dương đáng kể. Mảng xơ vữa bị vỡ vỏ được chứng minh bằng huyết khối lòng mạch có liên kết với lõi hoại tử bên dưới.
Mặc dù lắng động canxi ít, nhưng thường có ở các mảng xơ vữa dễ bị vỡ, mảng canxi xơ thường giàu collagen và gây hẹp có ý nghĩa với ít tế bào viêm. Để dự đoán các biến cố, cần xác định thành phần mảng xơ vữa, đó là lõi hoại tử lớn, được tái định dạng dương và có khả năng tiến triển thành mảng xơ vữa có vỏ mỏng. Những tổn thương này thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ mạch vành. Mặt khác, những mảng xơ vữa tiếp tục phát triển như mảng xơ vữa ổn định.
Tuy nhiên, sẽ khó tiên lượng những mảng xơ vữa dễ bị biến chứng vỡ, các yếu tố nguy cơ lâm sàng thường gặp là hút thuốc lá [139].4 Lịch sử can thiệp động mạch vành qua da Năm 1977 Gruentzig và cộng sự giới thiệu kỹ thuật nong ĐMV bằng bóng gọi là tái tạo lòng ĐMV qua da [73]. Năm 1986, Sigwart và Puel đầu tiên PCI bằng stent, PCI tiên phát nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction: MI) cấp năm 1988, PCI bằng đường động mạch cánh tay năm 2000, PCI bằng stent tẩm thuốc năm 2001 [1]. Với sự phát triển nhanh chóng về kỹ thuật, dụng cụ cũng như mở rộng về chỉ định, PCI lớn mạnh đến tầm cỡ ngang với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Được khích lệ bởi sự thành công PCI,.
8 nhưng thử thách bởi hiệu quả ngắn hạn, bác sĩ can thiệp và các nhà phát minh kyõ thuật đã phát triển và đưa vào lâm sàng những thiết bị can thiệp qua da mới hơn những thập niên trước, bao gồm stent kim loại, stent có tẩm thuốc, dụng cụ khoan cắt mảng xơ vữa, để cùng giải quyết những vấn đề sớm liên quan đến bóc tách, tái hẹp, đàn hồi co lại sau đặt stent. Đặc biệt trong kỷ nguyên stent phủ thuốc, các biến chứng liên quan đến PCI rất thấp [13].2 Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV 1.1 Hẹp động mạch vành ước tính bằng mắt Qua hình ảnh của CAG, hầu hết các bác sĩ tim mạch can thiệp đều sử dụng mắt thường để ước tính mức độ nặng hẹp ĐMV để quyết định điều trị, mặc dù sự ước tính này ít có giá trị trong nghiên cứu, bởi vì sự quan sát này thực sự không có tính lập lại cao, phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng bác sĩ can thiệp tim mạch và độ phân giải của hệ thống chụp ĐMV cản quang. Xem lại ngẫu nhiên các ĐMV được đánh giá bằng mắt thường của các bác sĩ can thiệp tim mạch có kinh nghiệm, nhận thấy rằng đường kính hẹp trung bình quan sát bằng mắt là 85% trước can thiệp (so với 68% đo bằng phương pháp định lượng) và 30% sau can thiệp (so với 47% bằng định lượng); sự khác biệt này tương ứng với 200% sai lệch trong ước tính về phần trăm hẹp đường kính.1 Hình minh họa sự thay đổi đường kính lòng ĐMV qua nhiều bình diện khác nhau. Current Concepts of Integrated Coronary Physiology in the Catheterization Laboratory, J Am Coll Cardiol.
Tác giả Fisher cho thấy rằng đánh giá mức độ hẹp ĐMV bằng mắt thường có giá trị tiên đoán âm cho hẹp có ảnh hưởng về chức năng là 91%, trong khi đó giá trị tiên đoán dương là 25% phù hợp rất thấp so với đánh giá ảnh hưởng chức năng (khoảng 50%) [45].2 Đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA Phương pháp đo ĐMV bằng QCA thường được sử dụng phổ biến để xác định đường kính và phần trăm hẹp về đường kính ĐMV tự động. Ngược lại QCA trực tuyến thì rất phức tạp khi sử dụng trong phòng thông tim, QCA. 10 không trực tuyến được chứng minh có giá trị cho nghiên cứu xác định kích thước lòng mạch trước và sau can thiệp. Đặc biệt, khi đánh giá các ĐMV bị hẹp không rõ ràng, có thể ước tính bằng mắt thường hoặc sử dụng QCA trực tuyến, nhưng rất khó đánh giá và thay thế cho việc xác định chính xác ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng như FFR [45].
Phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA được Brown và cộng sự ứng dụng gần 30 năm, ông đã phóng đại hình mạch máu lên 35 mm từ hình chiếu trực giao và vạch bằng tay bờ động mạch trên hình lớn. Sau này hiệu chỉnh dưới sự hỗ trợ của máy tính để sửa chữa hình dạng không rõ ràng, vạch bờ mạch máu bằng kỹ thuật số và phép trực giao được kết hợp với sự biểu diễn 3 chiều đoạn ĐMV, chấp nhận hình dạng ĐMV tỉnh lược [68].3 Kỹ thuật đo ĐMV bằng phần mềm QCA và các thông số Hình 1.2 Hình minh họa vẽ đường trung tâm ĐMV tự động bằng phần mềm QCA. Quantitative Coronary Angiography in the Interventional Cardiology; Advances in the Diagnosis of Coronary Atherosclerosis; Suna F. 11 Sau khi vẽ đường trung tâm dọc đoạn ĐMV bị hẹp, phần mềm phân tích tự động nhận dạng đường viền ranh giới ĐMV.3 Phần mềm QCA xây dựng lại đoạn ĐMV tham chiếu.
Quantitative Coronary Angiography in the Interventional Cardiology; Advances in the Diagnosis of Coronary Atherosclerosis; Suna F. Để ước tính đường kính tuyệt đối ĐMV, ống thông chẩn đoán hay ống thông can thiệp được dùng như dụng cụ đơn vị tính tham chiếu. Một đoạn ống thông được chọn để tính, vẽ đường trung tâm của ống thông. Hình dạng mờ của ống thông được xây dựng lại thẳng góc với đường trung tâm.
Kích thước của ống thông sau đó được sử dụng như thước đo tham chiếu. Kích thước của ống thông có thể bị ảnh hưởng bởi loại vật liệu làm ống thông, nước hay chất cản quang trong lòng ống thông. Hệ thống định lượng mạch máu ngày nay được sử dụng ống thông có bơm đầy chất cản quang để cho hình ảnh rõ nét. Sự tiếp cận tự động sau đó được áp dụng lên đoạn ĐMV muốn đo: đường kính ĐMV tuyệt đối được tính từ đường kính lòng mạch nhỏ nhất và đường kính lòng mạch tham chiếu, từ đây tỷ lệ phần trăm hẹp về đường kính lòng mạch được tính [68].4 Hạn chế của chụp động mạch vành cản quang Nhiều nghiên cứu mô học đã chứng minh rằng hẹp ĐMV qua CAG thường không xác định được cho đến khi diện tích thiết diện ngang mảng xơ vữa đạt 40% - 50% tổng diện tích thiết diện ngang lòng ĐMV [49],[63],[131].