Nghiên Cứu Ứng Dụng Phân Suất Dự Trữ Lưu Lượng Động Mạch Vành Trong Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da

Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng (FFR) trong can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là… 166 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2015.

• Tác giả: Huỳnh Trung Cang
• Người hướng dẫn: PGS. Võ Thành Nhân
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phân Suất Dự Trữ Lưu Lượng Động Mạch Vành Trong Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh động mạch vành
• 1.2. Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV
• 1.3. Cơ sở khoa học cho nghiên cứu chức năng ĐMV trong PCI
• 1.4. Khái niệm về huyết động học ĐMV
• 1.5. Đánh giá chức năng của hẹp ĐMV
• 1.6. Ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình nghiên cứu
• 1.7. Ứng dụng của FFR
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Định nghĩa các tiêu chí đánh giá
• 2.4. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm bệnh động mạch vành
• 3.3. Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành
• 3.4. Tương quan giữa các thông số hẹp động mạch vành đo bằng QCA và FFR
• 3.5. Đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân và kết quả theo dõi 1 năm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm bệnh động mạch vành đánh giá bằng QCA và FFR
• 4.3. Tương quan giữa FFR và các thông số hẹp ĐMV
• 4.4. Kết quả theo dõi 1 năm
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Ứng Dụng Phân Suất Dự Trữ Lưu Lượng

Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng (FFR) trong can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là một lĩnh vực quan trọng, đặc biệt trong bối cảnh số lượng bệnh nhân được can thiệp ngày càng tăng. Việc chỉ định PCI thường dựa trên kết quả chụp động mạch vành cản quang (CAG) và ước lượng bằng mắt hoặc phần mềm QCA, mà chưa đánh giá đầy đủ về mức độ ảnh hưởng chức năng của hẹp động mạch vành. Điều này dẫn đến việc điều trị nội khoa cho các trường hợp hẹp trung gian (40-69%) có thể bỏ sót những bệnh nhân có thiếu máu cục bộ cơ tim, ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài. Nghiên cứu này tập trung vào việc sử dụng FFR để hướng dẫn PCI ở những bệnh nhân có hẹp động mạch vành trung gian, nhằm cải thiện kết quả điều trị và giảm biến cố tim mạch.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Chức Năng Mạch Vành

Đánh giá chức năng mạch vành, đặc biệt là sử dụng FFR, giúp xác định chính xác mức độ ảnh hưởng của hẹp động mạch vành đến lưu lượng máu cơ tim. Điều này quan trọng vì không phải tất cả các hẹp trung gian đều gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Nghiên cứu của Legalery và Hamilos cho thấy có đến 33-35.2% các động mạch vành bị hẹp trung gian có gây thiếu máu cục bộ cơ tim, và những trường hợp này có nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn nếu chỉ điều trị nội khoa. Việc sử dụng FFR giúp cá thể hóa điều trị, đảm bảo rằng chỉ những bệnh nhân thực sự cần thiết mới được can thiệp PCI.

1.2. Giới Hạn Của Chụp Mạch Vành Truyền Thống CAG

Chụp mạch vành cản quang (CAG) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng, nhưng có những hạn chế nhất định trong việc đánh giá mức độ ảnh hưởng chức năng của hẹp động mạch vành. Ước lượng bằng mắt có độ nhạy cao (80%) nhưng độ chuyên thấp (47%), dẫn đến giá trị tiên đoán dương thấp (25%). Nghiên cứu mô học cũng chứng minh rằng CAG không phát hiện hẹp động mạch vành cho đến khi diện tích ngang của mảng xơ vữa đạt đến 40-50% của diện tích ngang toàn phần lòng động mạch vành. Do đó, việc kết hợp CAG với FFR giúp khắc phục những hạn chế này, cung cấp thông tin toàn diện hơn về tình trạng bệnh mạch vành.

II. Vấn Đề Chỉ Định Can Thiệp Mạch Vành Dựa Trên Hình Thái

Một trong những vấn đề lớn trong thực hành lâm sàng hiện nay là việc chỉ định can thiệp mạch vành (PCI) chủ yếu dựa trên hình thái học, tức là mức độ hẹp động mạch vành được đánh giá qua chụp mạch vành cản quang (CAG) và phần mềm QCA. Điều này có thể dẫn đến việc can thiệp không cần thiết ở những bệnh nhân có hẹp động mạch vành không gây thiếu máu cục bộ cơ tim, hoặc bỏ sót những bệnh nhân có hẹp trung gian nhưng lại có ảnh hưởng đáng kể đến chức năng tưới máu cơ tim. Nghiên cứu này nhằm giải quyết vấn đề này bằng cách đánh giá vai trò của phân suất dự trữ lưu lượng (FFR) trong việc hướng dẫn PCI.

2.1. Tỷ Lệ Can Thiệp Mạch Vành Không Cần Thiết

Việc chỉ định PCI dựa trên hình thái học có thể dẫn đến tỷ lệ can thiệp không cần thiết cao. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có một số lượng đáng kể bệnh nhân được PCI mà không có bằng chứng khách quan về thiếu máu cục bộ cơ tim. Điều này không chỉ làm tăng chi phí điều trị mà còn có thể gây ra những biến chứng không mong muốn cho bệnh nhân. Việc sử dụng FFR giúp giảm thiểu tỷ lệ can thiệp không cần thiết bằng cách xác định chính xác những tổn thương có ảnh hưởng đến chức năng tưới máu cơ tim.

2.2. Bỏ Sót Bệnh Nhân Thiếu Máu Cục Bộ Cơ Tim Tiềm Ẩn

Ngược lại, việc chỉ dựa vào hình thái học cũng có thể dẫn đến việc bỏ sót những bệnh nhân có thiếu máu cục bộ cơ tim tiềm ẩn. Những bệnh nhân này thường có hẹp động mạch vành trung gian (40-69%) và được điều trị nội khoa theo quy trình. Tuy nhiên, một số lượng đáng kể trong số này có thể có thiếu máu cục bộ cơ tim do hẹp động mạch vành gây ra, và việc bỏ sót này có thể ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân. FFR giúp phát hiện những trường hợp này và hướng dẫn can thiệp PCI khi cần thiết.

2.3. Sự Khác Biệt Giữa Hình Thái Và Chức Năng Mạch Vành

Sự khác biệt giữa hình thái và chức năng mạch vành là một yếu tố quan trọng cần xem xét khi quyết định điều trị. Một động mạch vành có thể bị hẹp đáng kể về mặt hình thái, nhưng vẫn đảm bảo đủ lưu lượng máu đến cơ tim khi gắng sức. Ngược lại, một động mạch vành có thể chỉ bị hẹp trung gian, nhưng lại gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim do những yếu tố khác như vi mạch vành hoặc rối loạn chức năng nội mạc. FFR giúp đánh giá chức năng tưới máu cơ tim một cách khách quan, vượt qua những hạn chế của đánh giá hình thái học.

III. Phương Pháp Ứng Dụng FFR Hướng Dẫn Can Thiệp Mạch Vành

Nghiên cứu này tập trung vào việc ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng (FFR) để hướng dẫn can thiệp mạch vành (PCI) ở những bệnh nhân có hẹp động mạch vành trung gian. FFR là một công cụ đánh giá chức năng mạch vành xâm lấn, cho phép xác định chính xác mức độ ảnh hưởng của hẹp động mạch vành đến lưu lượng máu cơ tim. Bằng cách sử dụng FFR để hướng dẫn PCI, các bác sĩ có thể đưa ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng khách quan về thiếu máu cục bộ cơ tim, thay vì chỉ dựa vào đánh giá hình thái học.

3.1. Kỹ Thuật Đo Phân Suất Dự Trữ Lưu Lượng FFR

Kỹ thuật đo FFR bao gồm việc đưa một dây dẫn áp lực nhỏ vào động mạch vành và đo áp lực máu trước và sau chỗ hẹp. Sau đó, thuốc giãn mạch (thường là adenosine) được sử dụng để gây giãn mạch vành tối đa. FFR được tính bằng tỷ số giữa áp lực trung bình sau hẹp và áp lực trung bình trong động mạch chủ khi giãn mạch vành tối đa. Giá trị FFR ≤ 0.80 được coi là có ý nghĩa về mặt chức năng và chỉ định can thiệp PCI.

3.2. Ưu Điểm Của FFR So Với Các Phương Pháp Khác

FFR có nhiều ưu điểm so với các phương pháp đánh giá chức năng mạch vành khác. So với các phương pháp không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức hoặc xạ hình tim, FFR cung cấp thông tin chính xác hơn về mức độ ảnh hưởng của hẹp động mạch vành đến lưu lượng máu cơ tim. So với các phương pháp đánh giá hình thái học như CAG hoặc siêu âm nội mạch (IVUS), FFR cung cấp thông tin trực tiếp về chức năng tưới máu cơ tim, giúp đưa ra quyết định điều trị phù hợp hơn.

3.3. Vai Trò Của FFR Trong Quyết Định PCI

FFR đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định PCI ở những bệnh nhân có hẹp động mạch vành trung gian. Bằng cách sử dụng FFR, các bác sĩ có thể xác định những tổn thương có ý nghĩa về mặt chức năng và cần được can thiệp. Điều này giúp giảm thiểu tỷ lệ can thiệp không cần thiết và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Nghiên cứu FAME đã chứng minh rằng PCI dưới hướng dẫn FFR cho kết quả lâm sàng tốt hơn và tỷ lệ biến cố tim mạch nặng thấp hơn so với can thiệp dưới hướng dẫn của CAG.

IV. Kết Quả Tương Quan Giữa FFR Và Các Thông Số Hẹp ĐMV

Nghiên cứu này đánh giá sự tương quan giữa phân suất dự trữ lưu lượng (FFR) và các thông số hẹp động mạch vành (ĐMV) đo bằng QCA (Quantitative Coronary Angiography) và ước lượng bằng mắt. Kết quả cho thấy có sự tương quan yếu giữa mức độ hẹp ĐMV về hình thái và chức năng. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng FFR để đánh giá chức năng tưới máu cơ tim một cách khách quan, thay vì chỉ dựa vào đánh giá hình thái học.

4.1. Mức Độ Tương Quan Giữa FFR Và Ước Lượng Bằng Mắt

Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ tương quan giữa FFR và ước lượng bằng mắt là yếu. Điều này có nghĩa là việc ước lượng mức độ hẹp ĐMV bằng mắt thường không thể dự đoán chính xác giá trị FFR. Do đó, việc chỉ dựa vào ước lượng bằng mắt để quyết định điều trị có thể dẫn đến sai sót và ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

4.2. Mức Độ Tương Quan Giữa FFR Và QCA

Tương tự, mức độ tương quan giữa FFR và QCA cũng không cao. QCA là một phương pháp đánh giá hình thái học chính xác hơn so với ước lượng bằng mắt, nhưng vẫn không thể dự đoán chính xác giá trị FFR. Điều này cho thấy rằng các thông số hình thái học không thể thay thế cho việc đánh giá chức năng tưới máu cơ tim bằng FFR.

4.3. Ý Nghĩa Của Sự Tương Quan Yếu

Sự tương quan yếu giữa FFR và các thông số hẹp ĐMV nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng FFR để đánh giá chức năng tưới máu cơ tim một cách khách quan. Việc chỉ dựa vào đánh giá hình thái học có thể dẫn đến việc can thiệp không cần thiết hoặc bỏ sót những bệnh nhân có thiếu máu cục bộ cơ tim tiềm ẩn. FFR giúp cá thể hóa điều trị và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

V. Ứng Dụng So Sánh Kết Quả Điều Trị Với FFR Hướng Dẫn

Nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành (PCI) dưới hướng dẫn của phân suất dự trữ lưu lượng (FFR) và nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa. Kết quả cho thấy nhóm PCI có FFR ≤ 0.80 có tỷ lệ biến cố tim mạch nặng thấp hơn và tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng cao hơn so với nhóm điều trị nội khoa có FFR > 0.80 sau 12 tháng.

5.1. Tỷ Lệ Biến Cố Tim Mạch Nặng MACE

Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng (MACE) thấp hơn đáng kể ở nhóm PCI có FFR ≤ 0.80 so với nhóm điều trị nội khoa có FFR > 0.80. Điều này cho thấy rằng việc sử dụng FFR để hướng dẫn PCI giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch cho bệnh nhân.

5.2. Tỷ Lệ Sống Còn Không Biến Cố Tim Mạch Nặng

Tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng cao hơn ở nhóm PCI có FFR ≤ 0.80 so với nhóm điều trị nội khoa có FFR > 0.80. Điều này cho thấy rằng việc sử dụng FFR để hướng dẫn PCI giúp cải thiện tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân.

5.3. Tỷ Lệ Hết Đau Thắt Ngực

Tỷ lệ hết đau thắt ngực cũng cao hơn ở nhóm PCI có FFR ≤ 0.80 so với nhóm điều trị nội khoa có FFR > 0.80. Điều này cho thấy rằng việc sử dụng FFR để hướng dẫn PCI giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

VI. Kết Luận FFR Tiêu Chuẩn Vàng Trong Can Thiệp Mạch Vành

Nghiên cứu này khẳng định vai trò quan trọng của phân suất dự trữ lưu lượng (FFR) trong việc hướng dẫn can thiệp mạch vành (PCI) ở những bệnh nhân có hẹp động mạch vành trung gian. FFR giúp đánh giá chức năng tưới máu cơ tim một cách khách quan, giảm thiểu tỷ lệ can thiệp không cần thiết và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Mặc dù còn một số hạn chế, FFR có thể được coi là một tiêu chuẩn vàng trong PCI.

6.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn (12 tháng). Cần có những nghiên cứu lớn hơn với thời gian theo dõi dài hơn để khẳng định kết quả và đánh giá tác động lâu dài của FFR đến tiên lượng bệnh nhân.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Hướng nghiên cứu tương lai có thể tập trung vào việc đánh giá vai trò của FFR trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt, chẳng hạn như bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành. Ngoài ra, cần có những nghiên cứu so sánh FFR với các phương pháp đánh giá chức năng mạch vành khác, chẳng hạn như iFR (instantaneous wave-free ratio), để xác định phương pháp nào là hiệu quả nhất.

6.3. FFR Công Cụ Hỗ Trợ Quyết Định Lâm Sàng

Tóm lại, FFR là một công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng quan trọng trong PCI. Việc sử dụng FFR giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị dựa trên bằng chứng khách quan về thiếu máu cục bộ cơ tim, thay vì chỉ dựa vào đánh giá hình thái học. Điều này giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm biến cố tim mạch cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention - PCI) được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1977 bởi Andreas Gruentzig và đã phát triển thành phương pháp điều trị phổ biến trên toàn cầu. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, phần lớn các chỉ định can thiệp vẫn dựa trên hình ảnh chụp động mạch vành cản quang (Coronary AngioGraphy - CAG) và đánh giá độ hẹp bằng mắt thường hoặc phần mềm định lượng (Quantitative Coronary Angiography - QCA).

Các thống kê cho thấy việc đánh giá hẹp động mạch vành bằng mắt thường có độ nhạy cao (80%) nhưng độ đặc hiệu thấp (47%) và giá trị tiên đoán dương chỉ đạt 25%. Đối với các tổn thương hẹp động mạch vành ở mức độ trung gian (đường kính hẹp từ 40% đến 69% theo QCA), thực tế ghi nhận gần 50% trường hợp có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Mặc dù các phương pháp không xâm lấn như xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) hay siêu âm tim gắng sức có thể hỗ trợ xác định thiếu máu cục bộ, nhưng không phải lúc nào cũng khả thi hoặc xác định chính xác tổn thương thủ phạm trong bệnh lý nhiều nhánh động mạch vành.

Khoảng trống nghiên cứu lớn tại thời điểm thực hiện đề tài là tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố về việc ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (Fractional Flow Reserve - FFR) để hướng dẫn can thiệp động mạch vành qua da đối với các tổn thương hẹp mức độ trung gian.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định mục tiêu tổng quát và các mục tiêu chuyên biệt cụ thể như sau:

• Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành hướng dẫn can thiệp động mạch vành bị hẹp trung gian.
• Mục tiêu chuyên biệt:
  1. Xác định tỷ lệ động mạch vành bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng bằng FFR, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành dựa trên hình thái (QCA) và dựa trên chức năng (FFR).
  2. Xác định sự tương quan giữa mức độ hẹp động mạch vành ước lượng bằng mắt, bằng QCA, đường kính động mạch vành hẹp nhất, đường kính động mạch vành tham chiếu, độ dài đoạn hẹp động mạch vành và FFR.
  3. Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ sống còn, tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ hết đau thắt ngực của nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa có FFR > 0,80 và nhóm bệnh nhân can thiệp động mạch vành có FFR ≤ 0,80 sau 12 tháng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu:
  • Bệnh nhân có bệnh một nhánh động mạch vành hẹp từ 40% đến 69% theo QCA được đo FFR trong lúc làm thủ thuật.
  • Bệnh nhân mắc bệnh nhiều nhánh động mạch vành có các nhánh hẹp từ 40% đến 69% theo QCA được đo FFR nhiều nhánh và đặt stent.
  • Bệnh nhân mắc bệnh nhiều nhánh có tổn thương hẹp nặng ≥ 70% theo QCA được can thiệp kèm đo FFR đồng thời ở các nhánh hẹp trung gian.
  • Bệnh nhân có tiền sử can thiệp động mạch vành tái phát triệu chứng đau thắt ngực, chụp mạch vành ghi nhận tổn thương mới hẹp 40% đến 69% theo QCA (không phải tái hẹp trong stent).
• Địa điểm nghiên cứu: Phòng thông tim Bệnh viện Chợ Rẫy và Phòng thông tim Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06/2011 đến tháng 02/2013.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây

Tác giả đã hệ thống hóa các nghiên cứu nền tảng và các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới liên quan đến sinh lý học mạch vành và FFR:

Tác giả / Thử nghiệm	Năm	Nội dung và kết quả chính ghi nhận trong văn bản
Topol	1993	Khảo sát 2.101 bệnh nhân làm PCI tại Hoa Kỳ, chỉ 29% được làm nghiệm pháp gắng sức trước thủ thuật.
Thống kê tại Hoa Kỳ	2008	Chỉ 44,5% bệnh nhân được đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim không xâm lấn trong 90 ngày trước PCI chương trình.
Hachamovitch	-	Đánh giá SPECT trên 5.183 bệnh nhân: Tỷ lệ tử vong tim mạch sau 2 năm theo mức độ thiếu máu cục bộ (bình thường: 13%, nhẹ: 10%, trung bình: 15%, nặng: 62%). Nghiên cứu trên 10.627 bệnh nhân xác lập ngưỡng diện tích thiếu máu cục bộ thất trái > 10% để định hướng tái thông mạch vành.
Davies	-	Khảo sát 558 bệnh nhân: Tỷ lệ tử vong sau 2 năm ở nhóm tái thông mạch vành thấp hơn có ý nghĩa so với điều trị thuốc (1,1% so với 4,4% và 6,6%, p < 0,02).
Thử nghiệm COURAGE	2007	Chứng minh PCI không vượt trội hơn điều trị nội khoa về giảm tử vong/nhồi máu cơ tim ở nhóm nguy cơ thấp đến trung bình, nhưng PCI làm giảm biến cố tim mạch nặng (MACE) ở phân nhóm có thiếu máu cục bộ cơ tim thực sự.
Pijls và cộng sự	1996	Xác lập ngưỡng FFR < 0,75 xác định thiếu máu cục bộ cơ tim với độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm 88%, độ chính xác 93%. Theo dõi 325 bệnh nhân trong 5 năm: Nhóm FFR ≥ 0,75 điều trị nội khoa có tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim là 3,3% so với 7,9% ở nhóm can thiệp (p = 0,21).
Thử nghiệm FAME 1	2009	So sánh PCI dưới hướng dẫn FFR (ngưỡng ≤ 0,80) và CAG trên 1.005 bệnh nhân. Sau 1 năm, biến cố MACE ở nhóm FFR thấp hơn nhóm CAG (13,2% so với 18,3%, p = 0,02); giảm số lượng stent (1,9 so với 2,7, p < 0,001), giảm thuốc cản quang và chi phí điều trị. Sau 2 năm, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim là 8,4% so với 12,9% (p = 0,02).
Thử nghiệm FAME 2	-	Bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định có FFR ≤ 0,80 được can thiệp PCI có tỷ lệ MACE sau 2 năm thấp hơn nhóm điều trị nội khoa tối ưu (4,3% so với 12,7%, p < 0,001).
Legalery, Hamilos	-	Ghi nhận 33% - 35,2% tổn thương hẹp trung gian gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Hamilos (2009) nghiên cứu 213 bệnh nhân hẹp thân chung trái trung gian, chứng minh tính an toàn khi điều trị nội khoa với FFR ≥ 0,80.
Courtis	-	Khảo sát vùng FFR từ 0,75 - 0,80 trên 107 bệnh nhân: Điều trị nội khoa có tỷ lệ MACE cao hơn can thiệp (23% so với 5%, p = 0,005) và tỷ lệ đau ngực cao hơn (41% so với 9%, p = 0,002).
Takafumi Yamane	2008	Theo dõi 125 tổn thương hẹp trung gian trong 82 tháng: Tỷ lệ sống còn ở nhóm FFR > 0,80 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm FFR 0,75 - 0,80 (p = 0,0148).
Puymirat	2012	Trên 717 bệnh nhân có tổn thương mạch máu nhỏ (< 3 mm) hẹp trung gian: Can thiệp theo hướng dẫn FFR giúp giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong/nhồi máu cơ tim (HR = 0,413, p = 0,004) và MACE (HR = 0,458, p < 0,001).
Olivier Muller	2011	Khảo sát 730 bệnh nhân hẹp 30% - 70% đoạn gần LAD: Nhóm FFR ≥ 0,80 điều trị nội khoa đạt tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch sau 5 năm là 89,7% so với 68,5% ở nhóm tái thông mạch (p < 0,0001).

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam về việc áp dụng chỉ số sinh lý FFR (ngưỡng 0,80) trong phòng thông tim để đánh giá chính xác các tổn thương hẹp trung gian (40% - 69% theo QCA), phân định sự khác biệt giữa hình thái tổn thương giải phẫu và chức năng huyết động, từ đó đưa ra chiến lược can thiệp hoặc điều trị nội khoa thích hợp và đánh giá kết quả theo dõi dọc sau 12 tháng.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm

• Định nghĩa phân suất dự trữ lưu lượng (FFR): FFR là tỷ số giữa lưu lượng máu tối đa qua động mạch vành bị hẹp với lưu lượng máu tối đa lý thuyết qua cùng động mạch vành đó khi bình thường (không bị hẹp), được đo trong điều kiện giãn mạch tối đa.
• Mô hình tính toán: Dựa trên định luật Ohm và nguyên lý huyết động học: $$\text{FFR} = \frac{P_d - P_v}{P_a - P_v}$$ Khi giãn mạch vi tuần hoàn tối đa bằng thuốc giãn mạch, kháng lực mạch máu đạt mức tối thiểu và xem như hằng định, áp lực tĩnh mạch ($P_v$) rất nhỏ (xem như bằng 0). Công thức được đơn giản hóa trong thực hành lâm sàng thành: $$\text{FFR} = \frac{P_d}{P_a}$$ Trong đó:
  • $P_d$: Áp lực trung bình đoạn xa sau vị trí hẹp của động mạch vành.
  • $P_a$: Áp lực trung bình trong lòng động mạch chủ.
  • Trị số FFR bình thường bằng 1,0. Ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim có ý nghĩa chức năng được xác định là FFR ≤ 0,80.
• Phương trình Bernoulli: Dùng để mô tả sự giảm áp qua đoạn hẹp dựa trên các yếu tố: Mất áp lực do độ nhớt, do tách dòng chảy và sự hỗn loạn dòng máu.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc.
• Quy trình đo đạc và thiết bị:
  • Sử dụng ống thông can thiệp (guiding catheter) đưa vào lỗ động mạch vành.
  • Dây dẫn nhận cảm áp lực (pressure wire) đường kính 0,014 inch (hệ thống của St. Jude Medical hoặc Volcano) có đầu cảm biến áp lực cách đầu mềm 30 mm, được hiệu chỉnh và cân bằng áp lực với $P_a$ trước khi đưa qua vị trí tổn thương.
  • Gây giãn mạch vành tối đa: Sử dụng Adenosine tiêm trực tiếp vào lòng động mạch vành (Intracoronary - IC) với liều leo thang (từ 20 - 30 µg lên đến 150 µg; liều thông thường > 30 µg cho động mạch vành trái, 24 - 36 µg cho động mạch vành phải) hoặc truyền tĩnh mạch (IV) 140 µg/kg/phút.
  • Đánh giá hình thái: Chụp mạch vành cản quang nhiều bình diện, phân tích định lượng bằng phần mềm QCA (xác định đường kính mạch máu hẹp nhất - MLD, đường kính tham chiếu - RVD, chiều dài đoạn hẹp - LL, và phần trăm hẹp đường kính - PDS) kết hợp ước lượng bằng mắt thường.
• Chiến lược can thiệp theo FFR:
  • Nhóm có FFR ≤ 0,80: Tổn thương có ý nghĩa huyết động, tiến hành can thiệp động mạch vành qua da (đặt stent).
  • Nhóm có FFR > 0,80: Tổn thương không có ý nghĩa chức năng, duy trì điều trị nội khoa tối ưu.
• Theo dõi biến cố lâm sàng: Đánh giá sau 12 tháng về các tiêu chí: Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng (MACE - bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch vành đích TVR), tỷ lệ sống còn toàn bộ, tỷ lệ sống còn không biến cố và mức độ cải thiện triệu chứng đau thắt ngực (theo phân độ CCS).
• Xử lý số liệu: Thu thập và phân tích dữ liệu theo các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, thông số QCA, giá trị FFR và các biến cố theo dõi dọc.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 tập trung phân tích 7 nội dung chính:

1. Bệnh động mạch vành: Trình bày định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới, giải phẫu chi tiết cây động mạch vành (thân chung ĐMV trái - LMCA, động mạch liên thất trước - LAD, động mạch mũ - LCx, động mạch vành phải - RCA) và sinh bệnh học của sự tiến triển mảng xơ vữa từ dày nội mạc, mảng xơ vữa vỏ mỏng dễ vỡ đến các biến cố huyết khối lòng mạch. Tóm tắt lịch sử phát triển của can thiệp mạch vành từ bóng nong năm 1977 đến kỷ nguyên stent kim loại và stent phủ thuốc.
2. Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV: Phân tích hạn chế của việc ước lượng tổn thương bằng mắt thường (sai lệch đường kính lên đến 200%, giá trị tiên đoán dương thấp). Trình bày nguyên lý đo đạc của phần mềm QCA (vẽ đường trung tâm tự động, xác định ranh giới lòng mạch, sử dụng ống thông làm thước đo tham chiếu). Chỉ rõ các hạn chế cố hữu của chụp cản quang 2 chiều như hiện tượng chồng ảnh, mạch máu gập góc, tái định dạng mạch máu (tái định dạng âm hoặc dương).
3. Cơ sở khoa học cho nghiên cứu chức năng ĐMV trong PCI: Nêu bật tầm quan trọng của việc xác định bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim đối với tiên lượng người bệnh thông qua các công trình của Hachamovitch, Shaw, Metz, Davies và thử nghiệm COURAGE.
4. Khái niệm về huyết động học ĐMV: Trình bày định nghĩa lưu lượng mạch vành lúc nghỉ (0,7 - 1,0 ml/phút/gram) và cơ chế tự điều hòa; lưu lượng mạch vành thay đổi theo chu kỳ tâm thu và tâm trương; các thành phần kháng lực mạch vành ($R_1$ - mạch máu thượng tâm mạc, $R_2$ - tiểu động mạch và vi tuần hoàn, $R_3$ - lực nén cơ tim).
5. Đánh giá chức năng của hẹp ĐMV: Mô tả mối quan hệ áp lực - lưu lượng theo phương trình Bernoulli; định nghĩa và so sánh giữa dự trữ lưu lượng tuyệt đối (CFR), dự trữ lưu lượng tương đối (rCFR) và phân suất dự trữ lưu lượng (FFR). Trình bày các yếu tố gây sai số, nhầm lẫn huyết động (damp sóng áp lực, chưa đạt giãn mạch tối đa, sai lệch độ cao đầu cảm biến).
6. Ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình nghiên cứu: Tổng kết các nghiên cứu xác lập ngưỡng FFR (từ ngưỡng 0,75 ban đầu của Pijls đến ngưỡng tối ưu 0,80 được đồng thuận hiện nay), phân tích vùng xám (0,75 - 0,80) qua nghiên cứu của Courtis, Takafumi Yamane, Legalery và Muller.
7. Ứng dụng của FFR: Chi tiết hóa vai trò của FFR trong bệnh nhiều nhánh động mạch vành (thử nghiệm FAME 1, FAME 2), nhồi máu cơ tim cũ (ảnh hưởng của khối lượng cơ tim còn sống), tổn thương lỗ xuất phát và phân nhánh (nghiên cứu của Koo), cùng các khuyến cáo thực hành của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2010, 2013) và Hội Tim mạch Can thiệp Hoa Kỳ (ACCF/AHA/SCAI 2011).

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân có tổn thương hẹp trung gian 40% - 69% theo QCA tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang (06/2011 - 02/2013).
• Quy trình kỹ thuật: Mô tả chi tiết kỹ thuật luồn dây dẫn áp lực qua ống thông can thiệp, vị trí tiếp cận mạch máu ngoại biên (động mạch đùi hoặc động mạch quay), kỹ thuật tiêm thuốc giãn mạch Adenosine trong buồng mạch vành (IC) hoặc truyền tĩnh mạch (IV), và cách đọc giá trị FFR khi đạt trạng thái giãn mạch tối đa.
• Tiêu chí phân nhóm và can thiệp:
  • Tổn thương có $\text{FFR} \le 0,80$: Tiến hành đặt stent can thiệp.
  • Tổn thương có $\text{FFR} > 0,80$: Trì hoãn can thiệp, điều trị nội khoa.
• Định nghĩa tiêu chí đánh giá và theo dõi: Theo dõi dọc trong 12 tháng về tỷ lệ MACE (tử vong do tim, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch vành đích TVR), triệu chứng đau thắt ngực theo thang điểm Hội Tim mạch Canada (CCS).
• Phương pháp xử lý thống kê: Phân tích tương quan giữa các biến số hình thái (mắt thường, QCA) với biến số chức năng (FFR), phân tích đường cong sống còn và so sánh giữa hai nhóm điều trị.

Chương 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu định lượng qua hệ thống 30 bảng số liệu và 18 biểu đồ:

1. Đặc điểm chung: Phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch, triệu chứng lâm sàng trước khi đo FFR và các thuốc điều trị nội khoa được sử dụng (Bảng 3.1, 3.2, 3.3; Biểu đồ 3.1, 3.2).
2. Đặc điểm tổn thương động mạch vành: Phân bố vị trí giải phẫu các nhánh mạch vành được đo FFR (LAD, LCx, RCA); kết quả phân tích QCA và ước lượng bằng mắt về mức độ hẹp (Bảng 3.4 đến 3.8; Biểu đồ 3.3, 3.4).
3. Kết quả đo FFR: Vị trí mạch máu tiếp cận, liều Adenosine tiêm vào từng nhánh mạch vành, phân loại mức độ hẹp có ý nghĩa chức năng ($\text{FFR} \le 0,80$) và phân bố trị số FFR theo từng nhánh (Bảng 3.9 đến 3.12; Biểu đồ 3.5).
4. Tái phân loại bệnh nhân theo chức năng: So sánh số lượng nhánh mạch vành bị bệnh được đánh giá theo hình thái học (QCA) so với đánh giá chức năng (FFR) (Bảng 3.13 đến 3.16; Biểu đồ 3.6 đến 3.9), cho thấy sự giảm đáng kể số lượng nhánh bệnh thực sự cần can thiệp.
5. Tương quan giữa hình thái và chức năng: Phân tích hệ số tương quan giữa FFR với phần trăm hẹp ước lượng bằng mắt, phần trăm hẹp theo QCA, đường kính hẹp nhất (MLD), đường kính tham chiếu (RVD) và chiều dài đoạn hẹp (LL) cho từng nhánh động mạch vành (Bảng 3.17 đến 3.21; Biểu đồ 3.10 đến 3.15).
6. Kết quả theo dõi sau 1 năm: So sánh giữa nhóm can thiệp PCI ($\text{FFR} \le 0,80$) và nhóm điều trị nội khoa ($\text{FFR} > 0,80$) về: Các thông số nền, yếu tố nguy cơ, thông số QCA (Bảng 3.22 đến 3.25); tỷ lệ MACE chung và từng biến cố riêng biệt (Bảng 3.26, 3.27); tỷ lệ cải thiện triệu chứng đau thắt ngực (Bảng 3.28); tỷ lệ sống còn toàn bộ và tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng sau 12 tháng (Bảng 3.29, 3.30; Biểu đồ 3.16 đến 3.18).

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 thảo luận sâu các kết quả nghiên cứu trong sự đối chiếu với y văn quốc tế qua 18 bảng so sánh chuyên đề:

1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: So sánh tuổi, giới tính, phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch của mẫu nghiên cứu với các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới (Bảng 4.1 đến 4.3).
2. Đặc điểm tổn thương và sự không đồng nhất giữa hình thái và chức năng: Bàn luận về tỷ lệ tổn thương hẹp trung gian thực sự gây thiếu máu cục bộ cơ tim; so sánh số lượng nhánh bệnh theo QCA và theo FFR giữa các nghiên cứu (Bảng 4.4 đến 4.10). Phân tích nguyên nhân dẫn đến sự bất tương xứng giữa hình ảnh chụp mạch và ảnh hưởng huyết động thực tế.
3. Mức độ tương quan giữa các thông số QCA và FFR: Đánh giá mối tương quan giữa FFR với các thông số giải phẫu (MLD, LL, RVD, % hẹp) trong sự đối chiếu với các công trình quốc tế (Bảng 4.11 đến 4.14).
4. Kết quả điều trị và biến cố sau 1 năm: Phân tích tính an toàn của việc trì hoãn can thiệp và điều trị nội khoa đối với các tổn thương có $\text{FFR} > 0,80$; đánh giá tỷ lệ sống còn, biến cố MACE và sự thuyên giảm đau thắt ngực sau 1 năm theo dõi giữa hai nhóm bệnh nhân so với các thử nghiệm lớn như FAME, DEFER (Bảng 4.15 đến 4.18).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dữ liệu thực chứng khẳng định sự không đồng nhất rõ rệt giữa mức độ hẹp động mạch vành về mặt hình thái giải phẫu (quan sát bằng mắt thường hoặc đo bằng phần mềm QCA) và mức độ ảnh hưởng chức năng huyết động thực sự (xác định bằng FFR).
• Làm rõ mối tương quan giữa các thông số hình thái mạch vành (MLD, RVD, LL, % hẹp) với phân suất dự trữ lưu lượng FFR trên quần thể bệnh nhân tại Việt Nam.
• Củng cố cơ sở khoa học cho việc áp dụng ngưỡng cắt $\text{FFR} \le 0,80$ để chỉ định can thiệp tái thông mạch vành và ngưỡng $\text{FFR} > 0,80$ để định hướng điều trị nội khoa bảo tồn cho các tổn thương hẹp mức độ trung gian.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

• Thiết lập quy trình ứng dụng FFR trực tiếp tại phòng thông tim thông qua việc sử dụng dây dẫn áp lực chuyên dụng và phác đồ dùng thuốc giãn mạch Adenosine qua đường động mạch vành hoặc truyền tĩnh mạch.
• Giúp tối ưu hóa chỉ định can thiệp: Giảm thiểu việc đặt stent không cần thiết ở những tổn thương hẹp trung gian không gây thiếu máu cục bộ cơ tim ($\text{FFR} > 0,80$), từ đó tiết kiệm chi phí điều trị, giảm lượng thuốc cản quang sử dụng và giảm nguy cơ biến chứng thủ thuật.
• Chứng minh tính an toàn và hiệu quả của chiến lược điều trị nội khoa cho bệnh nhân có tổn thương hẹp trung gian với $\text{FFR} > 0,80$, thể hiện qua tỷ lệ sống còn cao và tỷ lệ biến cố tim mạch nặng (MACE) thấp sau 12 tháng theo dõi.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Giới hạn về kỹ thuật đo FFR: Kết quả đo phụ thuộc vào việc đạt được trạng thái giãn mạch tối đa của vi tuần hoàn bằng thuốc; có thể xuất hiện sai số huyết động học do kỹ thuật cài ống thông quá sâu gây tắc lỗ mạch vành, hiện tượng giảm biên độ sóng áp lực (damping), hoặc sai lệch cân bằng áp lực ban đầu.
• Phạm vi áp dụng: FFR đánh giá chức năng của mạch vành thượng tâm mạc, không đo lường trực tiếp được dự trữ lưu lượng của hệ vi tuần hoàn; khó đánh giá chính xác trong trường hợp vùng cơ tim bị hoại tử/xơ hóa do nhồi máu cơ tim cũ diện rộng.
• Thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi dọc đánh giá các biến cố tim mạch nặng dừng lại ở mốc 12 tháng.

Hạn chế dựa trên phạm vi nghiên cứu

• Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào các tổn thương động mạch vành hẹp trung gian (40% - 69% theo QCA) tại hai trung tâm tim mạch can thiệp (Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang), chưa mở rộng trên tất cả các phân nhóm giải phẫu phức tạp khác.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ tim mạch can thiệp: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật đo FFR trong phòng thông tim, phác đồ liều lượng Adenosine, các lưu ý tránh bẫy kỹ thuật (artifact) và tiêu chuẩn ra quyết định đặt stent hay trì hoãn can thiệp dựa trên sinh lý mạch vành.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học ngành Tim mạch: Là tài liệu học thuật hoàn chỉnh về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh định lượng (QCA) và thăm dò huyết động xâm lấn (FFR), cùng phương pháp phân tích theo dõi dọc biến cố tim mạch.
• Đối với các nhà quản lý y tế và bệnh viện: Cung cấp bằng chứng thực tế về hiệu quả kinh tế y tế của việc ứng dụng FFR nhằm giảm số lượng stent sử dụng không cần thiết, tối ưu hóa nguồn lực y tế và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân bệnh động mạch vành.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) được định nghĩa và tính toán như thế nào trong luận án?

FFR là tỷ số giữa lưu lượng máu tối đa qua động mạch vành bị hẹp với lưu lượng máu tối đa lý thuyết qua cùng động mạch vành đó khi bình thường trong điều kiện giãn mạch tối đa. Trong thực hành, khi vi tuần hoàn giãn tối đa và áp lực tĩnh mạch xem như bằng 0, FFR được tính đơn giản bằng tỷ số giữa áp lực trung bình đoạn xa sau hẹp ($P_d$) và áp lực trung bình trong động mạch chủ ($P_a$): $\text{FFR} = P_d / P_a$. Trị số bình thường bằng 1,0.

2. Ngưỡng FFR nào được sử dụng để quyết định can thiệp hoặc điều trị nội khoa trong nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng ngưỡng cắt $\text{FFR} \le 0,80$ để xác định tổn thương hẹp động mạch vành có ảnh hưởng chức năng (gây thiếu máu cục bộ cơ tim) và chỉ định can thiệp đặt stent. Những tổn thương có $\text{FFR} > 0,80$ được xác định là không gây thiếu máu cục bộ cơ tim có ý nghĩa và được chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn.

3. Thuốc giãn mạch nào được sử dụng phổ biến nhất khi đo FFR trong nghiên cứu và liều lượng ra sao?

Adenosine tiêm trực tiếp vào động mạch vành (IC) là thuốc được sử dụng phổ biến nhất nhờ tác dụng nhanh (đỉnh tác dụng sau 5 - 10 giây), ít tác dụng phụ và dễ sử dụng. Liều dùng được áp dụng là > 30 µg cho động mạch vành trái và 24 - 36 µg cho động mạch vành phải, có thể tăng liều leo thang lên đến 150 µg để đảm bảo đạt trạng thái giãn mạch tối đa. Ngoài ra có thể sử dụng Adenosine truyền tĩnh mạch với liều 140 µg/kg/phút.

4. Đối tượng bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu gồm những nhóm nào?

Nghiên cứu thu nhận các bệnh nhân có tổn thương hẹp động mạch vành trung gian (40% - 69% theo QCA) thuộc các nhóm: Bệnh một nhánh ĐMV; bệnh nhiều nhánh ĐMV đo FFR nhiều nhánh; bệnh nhiều nhánh có nhánh hẹp nặng $\ge 70%$ được can thiệp kèm đo FFR ở các nhánh hẹp trung gian; và bệnh nhân có tiền sử can thiệp tái phát đau ngực có tổn thương hẹp trung gian mới không do tái hẹp trong stent.

5. Kết quả theo dõi 12 tháng giữa hai nhóm FFR $\le 0,80$ và FFR $> 0,80$ tập trung vào những tiêu chí nào?

Nghiên cứu đánh giá và so sánh giữa hai nhóm sau 12 tháng theo dõi về: Tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng (MACE bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch vành đích TVR), tỷ lệ sống còn toàn bộ, tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng và mức độ cải thiện triệu chứng đau thắt ngực theo thang phân độ của Hội Tim mạch Canada (CCS).

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Huỳnh Trung Cang đã nghiên cứu toàn diện việc ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) trong hướng dẫn can thiệp các tổn thương hẹp trung gian (40% - 69% theo QCA). Công trình chứng minh rõ sự khác biệt giữa mức độ hẹp trên hình ảnh chụp mạch và ảnh hưởng chức năng huyết động thực sự của dòng máu cơ tim. Việc áp dụng FFR với ngưỡng 0,80 cho phép phân loại chính xác mức độ tổn thương, giúp chỉ định can thiệp đúng mục tiêu cho các nhánh có ý nghĩa chức năng và đảm bảo an toàn cao khi điều trị nội khoa cho các tổn thương không gây thiếu máu cục bộ cơ tim trong 12 tháng theo dõi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh động mạch vành 1.1 Định nghĩa bệnh ĐMV Theo tổ chức y tế thế giới bệnh ĐMV là kết quả của sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy và hầu hết nguyên nhân do xơ vữa ĐMV gây hẹp một phần hay tắc hoàn toàn làm mất khả năng tưới máu đến tim.2 Giải phẫu động mạch vành ĐMV bao gồm ĐMV phải (Right coronary artery: RCA) và thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery: LMCA). Thân chung ĐMV trái: Xuất phát từ xoang vành trái của động mạch chủ và thường chia thành ĐMV liên thất trước hay nhánh xuống trước trái (Left anterior descending: LAD) và nhánh động mạch vành mũ (Left circumflex: LCx). Trong một số ít trường hợp thân chung sẽ chia thành 3 nhánh bao gồm nhánh trung gian ở giữa 2 nhánh LAD và LCx. Nhánh LAD chạy trong rãnh liên thất trước và cho ra một số nhánh vách hay nhánh xuyên để nuôi vách liên thất và một số nhánh chéo để nuôi thành trước bên trái.

Nhánh LAD thường tận cùng ở vùng mỏm [15]. ĐMV liên thất trước: Hay còn gọi là nhánh xuống trước trái chạy trong rãnh liên thất trước hướng về mỏm tim. LAD cho các nhánh gần vuông góc để nuôi các cơ vùng vách liên thất và các nhánh chéo hướng trước bên để nuôi phần cơ tim trước bên thất trái. 6 Động mạch vành mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và cho một số nhánh bờ nuôi thành bên thất trái.

Một số tác giả gọi nhánh bờ đầu tiên là nhánh chéo bên cao và các nhánh kế tiếp là nhánh bên hay bên sau tùy theo vùng phân bố. Ở những bệnh nhân LCx chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau. Động mạch vành phải (Right coronary artery: RCA): Xuất phát từ xoang vành phải của động mạch chủ và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho ra các nhánh nhĩ nuôi nhĩ phải và nhánh bờ nuôi thất phải. Nhánh đầu tiên xuất phát từ RCA là nhánh chóp nuôi buồng tống thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lổ xuất phát riêng ở xoang vành phải.

RCA cho nhánh nuôi nút xoang trong 60% trường hợp (40% các trường hợp còn lại nhánh xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của động mạch mũ). Trong trường hợp RCA chiếm ưu thế, nó sẽ phân ra nhánh xuống sau ở đoạn xa. Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. Trong 85% trường hợp RCA chiếm ưu thế, 8% trường hợp LCx chiếm ưu thế và 7% các trường hợp là cân bằng có RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau còn LCx sẽ cho nhánh sau nuôi thành sau thất trái.

Nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau, cho ra những nhánh vách nuôi phần vách liên thất. Sau khi cho ra nhánh xuống sau, RCA phải tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên này RCA sẽ cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp [15].3 Bệnh học của sự tiến triển mảng xơ vữa Mảng xơ vữa thường phát triển khi có những vệt mỡ trong nội mạc, đó là sự tích tụ những tế bào cơ trơn trong nội mạc không xâm nhập lipid hay đại thực bào. Ngược lại sự tích tụ của các tế bào bọt mà không có lõi hoại tử hoặc vỏ xơ được định nghĩa là dày nội mạc [138].

Những mảng xơ vữa như vậy. 7 thường thoái triển. Mảng xơ vữa ĐMV đầu tiên phát triển khi nội mạc dày lên một cách bệnh lý với sự hiện hiện của tế bào cơ trơn có chất nền giàu proteoglycan, có các vùng tích tụ lipid ngoại bào mà không có các thành phần hoại tử. Mảng xơ vữa này có thể vỡ gây biến chứng huyết khối cấp tính, hoặc phát triển thành mảng xơ vữa có vỏ dày hoặc mỏng.

Mảng xơ vữa có vỏ dầy có đặc điểm tốt bởi lõi hoại tử hình thành được bao phủ bởi vỏ xơ dầy. Mảng xơ vữa có vỏ mỏng dễ bị tổn thương gây vỡ mảng xơ vữa chứa lõi hoại tử (thường là 65 µm). Những vỏ bị xâm nhập bởi đại thực bào và có các tế bào cơ trơn, những tổn thương này thường kết hợp với tái định dạng dương đáng kể. Mảng xơ vữa bị vỡ vỏ được chứng minh bằng huyết khối lòng mạch có liên kết với lõi hoại tử bên dưới.

Mặc dù lắng động canxi ít, nhưng thường có ở các mảng xơ vữa dễ bị vỡ, mảng canxi xơ thường giàu collagen và gây hẹp có ý nghĩa với ít tế bào viêm. Để dự đoán các biến cố, cần xác định thành phần mảng xơ vữa, đó là lõi hoại tử lớn, được tái định dạng dương và có khả năng tiến triển thành mảng xơ vữa có vỏ mỏng. Những tổn thương này thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ mạch vành. Mặt khác, những mảng xơ vữa tiếp tục phát triển như mảng xơ vữa ổn định.

Tuy nhiên, sẽ khó tiên lượng những mảng xơ vữa dễ bị biến chứng vỡ, các yếu tố nguy cơ lâm sàng thường gặp là hút thuốc lá [139].4 Lịch sử can thiệp động mạch vành qua da Năm 1977 Gruentzig và cộng sự giới thiệu kỹ thuật nong ĐMV bằng bóng gọi là tái tạo lòng ĐMV qua da [73]. Năm 1986, Sigwart và Puel đầu tiên PCI bằng stent, PCI tiên phát nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction: MI) cấp năm 1988, PCI bằng đường động mạch cánh tay năm 2000, PCI bằng stent tẩm thuốc năm 2001 [1]. Với sự phát triển nhanh chóng về kỹ thuật, dụng cụ cũng như mở rộng về chỉ định, PCI lớn mạnh đến tầm cỡ ngang với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Được khích lệ bởi sự thành công PCI,.

8 nhưng thử thách bởi hiệu quả ngắn hạn, bác sĩ can thiệp và các nhà phát minh kyõ thuật đã phát triển và đưa vào lâm sàng những thiết bị can thiệp qua da mới hơn những thập niên trước, bao gồm stent kim loại, stent có tẩm thuốc, dụng cụ khoan cắt mảng xơ vữa, để cùng giải quyết những vấn đề sớm liên quan đến bóc tách, tái hẹp, đàn hồi co lại sau đặt stent. Đặc biệt trong kỷ nguyên stent phủ thuốc, các biến chứng liên quan đến PCI rất thấp [13].2 Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV 1.1 Hẹp động mạch vành ước tính bằng mắt Qua hình ảnh của CAG, hầu hết các bác sĩ tim mạch can thiệp đều sử dụng mắt thường để ước tính mức độ nặng hẹp ĐMV để quyết định điều trị, mặc dù sự ước tính này ít có giá trị trong nghiên cứu, bởi vì sự quan sát này thực sự không có tính lập lại cao, phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng bác sĩ can thiệp tim mạch và độ phân giải của hệ thống chụp ĐMV cản quang. Xem lại ngẫu nhiên các ĐMV được đánh giá bằng mắt thường của các bác sĩ can thiệp tim mạch có kinh nghiệm, nhận thấy rằng đường kính hẹp trung bình quan sát bằng mắt là 85% trước can thiệp (so với 68% đo bằng phương pháp định lượng) và 30% sau can thiệp (so với 47% bằng định lượng); sự khác biệt này tương ứng với 200% sai lệch trong ước tính về phần trăm hẹp đường kính.1 Hình minh họa sự thay đổi đường kính lòng ĐMV qua nhiều bình diện khác nhau. Current Concepts of Integrated Coronary Physiology in the Catheterization Laboratory, J Am Coll Cardiol.

Tác giả Fisher cho thấy rằng đánh giá mức độ hẹp ĐMV bằng mắt thường có giá trị tiên đoán âm cho hẹp có ảnh hưởng về chức năng là 91%, trong khi đó giá trị tiên đoán dương là 25% phù hợp rất thấp so với đánh giá ảnh hưởng chức năng (khoảng 50%) [45].2 Đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA Phương pháp đo ĐMV bằng QCA thường được sử dụng phổ biến để xác định đường kính và phần trăm hẹp về đường kính ĐMV tự động. Ngược lại QCA trực tuyến thì rất phức tạp khi sử dụng trong phòng thông tim, QCA. 10 không trực tuyến được chứng minh có giá trị cho nghiên cứu xác định kích thước lòng mạch trước và sau can thiệp. Đặc biệt, khi đánh giá các ĐMV bị hẹp không rõ ràng, có thể ước tính bằng mắt thường hoặc sử dụng QCA trực tuyến, nhưng rất khó đánh giá và thay thế cho việc xác định chính xác ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng như FFR [45].

Phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA được Brown và cộng sự ứng dụng gần 30 năm, ông đã phóng đại hình mạch máu lên 35 mm từ hình chiếu trực giao và vạch bằng tay bờ động mạch trên hình lớn. Sau này hiệu chỉnh dưới sự hỗ trợ của máy tính để sửa chữa hình dạng không rõ ràng, vạch bờ mạch máu bằng kỹ thuật số và phép trực giao được kết hợp với sự biểu diễn 3 chiều đoạn ĐMV, chấp nhận hình dạng ĐMV tỉnh lược [68].3 Kỹ thuật đo ĐMV bằng phần mềm QCA và các thông số Hình 1.2 Hình minh họa vẽ đường trung tâm ĐMV tự động bằng phần mềm QCA. Quantitative Coronary Angiography in the Interventional Cardiology; Advances in the Diagnosis of Coronary Atherosclerosis; Suna F. 11 Sau khi vẽ đường trung tâm dọc đoạn ĐMV bị hẹp, phần mềm phân tích tự động nhận dạng đường viền ranh giới ĐMV.3 Phần mềm QCA xây dựng lại đoạn ĐMV tham chiếu.

Quantitative Coronary Angiography in the Interventional Cardiology; Advances in the Diagnosis of Coronary Atherosclerosis; Suna F. Để ước tính đường kính tuyệt đối ĐMV, ống thông chẩn đoán hay ống thông can thiệp được dùng như dụng cụ đơn vị tính tham chiếu. Một đoạn ống thông được chọn để tính, vẽ đường trung tâm của ống thông. Hình dạng mờ của ống thông được xây dựng lại thẳng góc với đường trung tâm.

Kích thước của ống thông sau đó được sử dụng như thước đo tham chiếu. Kích thước của ống thông có thể bị ảnh hưởng bởi loại vật liệu làm ống thông, nước hay chất cản quang trong lòng ống thông. Hệ thống định lượng mạch máu ngày nay được sử dụng ống thông có bơm đầy chất cản quang để cho hình ảnh rõ nét. Sự tiếp cận tự động sau đó được áp dụng lên đoạn ĐMV muốn đo: đường kính ĐMV tuyệt đối được tính từ đường kính lòng mạch nhỏ nhất và đường kính lòng mạch tham chiếu, từ đây tỷ lệ phần trăm hẹp về đường kính lòng mạch được tính [68].4 Hạn chế của chụp động mạch vành cản quang Nhiều nghiên cứu mô học đã chứng minh rằng hẹp ĐMV qua CAG thường không xác định được cho đến khi diện tích thiết diện ngang mảng xơ vữa đạt 40% - 50% tổng diện tích thiết diện ngang lòng ĐMV [49],[63],[131].