Tổng quan luận án

Đột quỵ não là một vấn đề y tế cấp thiết với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở mức cao, chi phí điều trị lớn và để lại di chứng nặng nề cho người bệnh. Tại các quốc gia đang phát triển, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba, chỉ sau bệnh ung thư và các bệnh lý tim mạch. Hiện nay, tỷ lệ mắc mới đột quỵ não tiếp tục gia tăng trên thế giới và tại Việt Nam.

Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán sớm nhồi máu não (NMN) giai đoạn cấp chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, điển hình là chụp cắt lớp vi tính. Tuy nhiên, phương pháp này tồn tại điểm khuyết do khó phát hiện tổn thương trong những giờ đầu sau khởi phát. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán song hành là yêu cầu cấp thiết. Các chất chỉ điểm sinh học (biomarker) đơn lẻ đã được nghiên cứu như von Willebrand factor (vWF), Vascular Cell Adhesion Molecule 1 (VCAM-1), Monocyte Chemotactic Protein 1 (MCP-1) và D-Dimer. Mặc dù vậy, chưa có một chất chỉ điểm sinh học đơn lẻ nào được thừa nhận là đặc trưng hoàn toàn cho nhồi máu não cấp mà chỉ đóng vai trò hỗ trợ. Hướng nghiên cứu phối hợp nhiều chất chỉ điểm sinh học thành một tổ hợp nhằm nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu đã được thực hiện ở một số nước. Tại Việt Nam, các công trình trước đây chủ yếu dừng lại ở việc khảo sát đơn lẻ 1 hoặc 2 chất; các nghiên cứu kết hợp nhiều chất thành tổ hợp phục vụ chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não cấp còn rất hạn chế.

Đề tài luận án: "Nghiên cứu tổ hợp chất chỉ điểm sinh học vWF, VCAM-1, MCP-1, D-Dimer trong chẩn đoán và tiên lượng nhồi máu não cấp".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm:

  1. Định lượng nồng độ và xác định giá trị chẩn đoán của tổ hợp 4 chất chỉ điểm sinh học vWF, VCAM-1, MCP-1, D-Dimer ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.
  2. Khảo sát giá trị tiên lượng và mối tương quan giữa nồng độ vWF, VCAM-1, MCP-1, D-Dimer huyết tương với thang điểm NIHSS và thang điểm Glasgow.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Nhóm bệnh gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn cấp từ 18 tuổi trở lên, mắc bệnh lần đầu, có hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, điều trị nội trú tại Khoa Hồi sức cấp cứu và Khoa Nội Tổng hợp thuộc Bệnh viện Đa khoa Khu vực Bồng Sơn, tỉnh Bình Định. Nhóm chứng gồm 40 người khỏe mạnh có độ tuổi tương đương, chưa từng bị tai biến mạch máu não. Cả hai nhóm đều không mắc các bệnh lý kèm theo có thể làm thay đổi nồng độ 4 chất chỉ điểm sinh học nghiên cứu và tự nguyện tham gia.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Đa khoa Khu vực Bồng Sơn (Bình Định) và Bệnh viện Trung ương Huế (nơi thực hiện các xét nghiệm ELISA chuyên sâu).
  • Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2016.

Luận án có dung lượng 139 trang, gồm phần Đặt vấn đề (4 trang), Tổng quan tài liệu (32 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang), Kết quả nghiên cứu (38 trang), Bàn luận (40 trang), Kết luận (2 trang) và Kiến nghị (1 trang). Công trình có 43 bảng số liệu, 12 biểu đồ, 1 hình, 1 sơ đồ và 162 tài liệu tham khảo (36 tài liệu tiếng Việt, 126 tài liệu tiếng Anh). Luận án được thực hiện tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế, dưới sự hướng dẫn của GS. TS. Hoàng Khánh và GS. TS. Huỳnh Văn Minh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế bệnh sinh, giá trị chẩn đoán và tiên lượng của các chất chỉ điểm sinh học trong nhồi máu não:

  • Hướng nghiên cứu về dịch tễ và đặc điểm chung:

    • Hoàng Trọng Hanh khảo sát 98 bệnh nhân nhồi máu não tại Huế, ghi nhận tỷ lệ nam chiếm 57,1%, nữ chiếm 42,9%; tuổi trung bình nam là 65,79 ± 13,73 và nữ là 71,29 ± 12,40.
    • Nguyễn Đình Toàn khảo sát bệnh nhân nhồi máu não với tuổi trung bình 65,19 ± 15,02 (nam 61,39 ± 12,12; nữ 61 ± 12,57), nhóm tuổi 51–70 chiếm tỷ lệ cao nhất (45%).
    • Nguyễn Đức Hoàng nghiên cứu tại Huế ghi nhận độ tuổi trung bình của bệnh nhân tai biến mạch máu não là 62,35 ± 13,02 tuổi, trong đó nam giới chiếm 60,19% và nữ giới chiếm 39,81%.
    • Trên thế giới, Foerch C. nghiên cứu trên 275 bệnh nhân nhồi máu não ghi nhận tuổi trung bình 69 ± 13 tuổi, nữ giới chiếm 46%; Sridharan Sapna E. và cộng sự ghi nhận tuổi trung vị là 67 tuổi; Weimar C. nghiên cứu trên 1307 bệnh nhân nhồi máu não cấp ghi nhận tuổi trung bình 68,2 ± 12,5 tuổi với tỷ lệ nữ giới 43,5%.

  • Hướng nghiên cứu về từng chất chỉ điểm sinh học đơn lẻ:

    • Về vWF: Nhóm tác giả tại Trường Đại học Leeds (Anh quốc) nghiên cứu trên 208 bệnh nhân nhồi máu não và 184 người chứng, ghi nhận nồng độ vWF ở nhóm bệnh là 186 Mu/ml so với 126 Mu/ml ở nhóm chứng (p < 0,001). Tamara N. Bongers và cộng sự nghiên cứu 124 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ tiên phát và 125 người chứng, xác định tăng vWF là yếu tố nguy cơ với OR = 3,2 (95% CI: 1,4–7,5). Renske G. Van Schie và cộng sự theo dõi 290 bệnh nhân trong 5 năm, xác định nguy cơ đột quỵ tăng theo nồng độ vWF với HR = 1,12 (95% CI: 1,01–1,25).
    • Về VCAM-1: Michał Wiciński, Abu-Sitta Al-Drawi và cộng sự (2016) khảo sát 85 bệnh nhân xuất huyết não và 45 người chứng, ghi nhận nồng độ trung bình là 349,28 ng/ml. Rosane Brondani, Carlos R. Rieder và cộng sự theo dõi 34 bệnh nhân tại 3 thời điểm (nhập viện, sau 7 ngày, sau 3 tháng), ghi nhận nồng độ VCAM-1 tăng dần theo thời gian (ngày đầu: 772 ± 241 ng/ml, ngày thứ 7: 865 ± 299 ng/ml, tháng thứ 3: 924 ± 292 ng/ml).
    • Về MCP-1: A. Hermanova và cộng sự nghiên cứu 40 bệnh nhân nhồi máu não và 40 người chứng, cho thấy nồng độ MCP-1 nhóm bệnh đạt 384 pg/ml so với nhóm chứng là 126 pg/ml. Hjalmarsson C. khảo sát trên 23 đối tượng (14 nhồi máu não, 9 chứng) ghi nhận nồng độ MCP-1 trong dịch não tủy đạt 757,2 pg/ml ở nhóm bệnh và 747,8 ± 54,7 pg/ml ở nhóm chứng. A. Arakelyan và cộng sự khảo sát 40 bệnh nhân nhồi máu não, 60 bệnh nhân nhồi máu cơ tim và 40 người chứng, ghi nhận MCP-1 không tương quan với tuổi (r = 0,009) cũng như các yếu tố như huyết áp, giới tính, đường huyết.
    • Về D-Dimer: Wen-Jie Zi và Jie Shuai nghiên cứu 240 bệnh nhân nhồi máu não và 100 người chứng, ghi nhận nồng độ D-Dimer nhóm bệnh là 0,88 mg/l, cao hơn nhóm chứng (0,31 mg/l, p < 0,001) và có tương quan với NIHSS (r = 0,179, p < 0,001). Mai Nhật Quang, Phan Kim Cúc và Huỳnh Thị Cẩm Nhung tại Bệnh viện An Giang khảo sát 56 bệnh nhân nhồi máu não cấp, ghi nhận D-Dimer trung bình là 1,29 ± 1,15 μg/ml (nam 1,23 ± 1,155 μg/ml, nữ 1,36 ± 1,185 μg/ml, p = 0,66). Jing Wang, Ruizhuo Ning và cộng sự nghiên cứu 1173 bệnh nhân, chỉ ra nồng độ D-Dimer ở ngày thứ 30 tương quan thuận với NIHSS và thang điểm Rankin, nồng độ nhóm tiên lượng xấu (387,01 ± 30,60 μg/L) cao hơn nhóm tốt (375,23 ± 30,66 μg/L, p < 0,01) với OR = 1,73.

  • Hướng nghiên cứu về tổ hợp các chất chỉ điểm sinh học:

    • Lynch J.R., Robert Blessing và cộng sự nghiên cứu tổ hợp 4 chất (S100, vWF, MMP-9, VCAM-1) trên 44 bệnh nhân cho độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 90%; tổ hợp 5 chất (S100β, vWF, MMP-9, BNGF, MCP-1) đạt độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 93%; nghiên cứu trên 65 bệnh nhân theo dõi các mốc 0–6 giờ, 6–12 giờ và 24 giờ.
    • Mark A. Reynolds và cộng sự khảo sát tổ hợp 5 chất (S100β, BNGF, vWF, MMP-9, MCP-1) trên 223 bệnh nhân nhồi máu não và 214 người chứng, đạt độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 97% trong vòng 12 giờ đầu.
    • Daniel T. Laskowitz và cộng sự nghiên cứu trên 1146 bệnh nhân tại 17 trung tâm với tổ hợp 4 chất (D-Dimer, S100β, MMP-9, BNP) và nghiên cứu tổ hợp 5 chất (D-Dimer, CRP, BNP, MMP-9, S100β) trong 6 giờ đầu đạt độ nhạy 81%, độ đặc hiệu 70%.
    • Shi D., Xia T., Feng H., Cheng Q. và cộng sự nghiên cứu 94 bệnh nhân nhồi máu não với tổ hợp vWF, D-Dimer và FDP, ghi nhận AUC của vWF là 0,900 (OR = 16,727) và D-Dimer là 0,795 (OR = 2,324).
    • Nguyễn Đình Toàn nghiên cứu tổ hợp 2 chất PAI-1 và TNF-alpha, ghi nhận độ nhạy 36,25%, độ đặc hiệu 98,75%, PPV 96,67%, NPV 60,77%, OR = 44,92 và xây dựng phương trình hồi quy dự báo mức độ nặng lâm sàng.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Luận án là công trình đầu tiên tại Việt Nam thực hiện kết hợp đồng thời 4 chất chỉ điểm sinh học đại diện cho các khâu bệnh sinh khác nhau gồm tổn thương nội mạc (vWF), bám dính tế bào viêm (VCAM-1), hóa ứng động bạch cầu (MCP-1) và tiêu hủy huyết khối (D-Dimer) để xây dựng giá trị chẩn đoán và thiết lập phương trình hồi quy đa biến phục vụ tiên lượng mức độ nặng lúc vào viện cũng như diễn tiến nặng lâm sàng sau 48 giờ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và định nghĩa

Luận án áp dụng định nghĩa đột quỵ của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA 2013): Nhồi máu hệ thần kinh trung ương là tình trạng chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh và/hoặc các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh viễn. Phân loại theo thời gian:

  • Giai đoạn cấp: Tuần đầu sau khởi phát bệnh.
  • Giai đoạn bán cấp: Từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4.
  • Giai đoạn mạn: Sau tuần thứ 4.

Hai cơ chế bệnh sinh cơ bản gây nhồi máu não gồm cơ chế nghẽn mạch (do huyết khối hoặc cục tắc) và cơ chế huyết động học. Quá trình này kích hoạt chuỗi phản ứng sinh học:

  • von Willebrand factor (vWF): Bản chất là protein, đóng vai trò chất tải cho yếu tố VIII, tham gia quá trình đông cầm máu và thành lập huyết khối, tăng nồng độ trong vòng 12 giờ đầu sau thiếu máu não.
  • Vascular Cell Adhesion Molecule 1 (VCAM-1): Phân tử thuộc họ globulin miễn dịch bám vào tế bào thành mạch, tăng sinh trong quá trình viêm nội mạc, tăng cao trong máu sau 4 giờ thiếu máu não.
  • Monocyte Chemotactic Protein 1 (MCP-1): Chemokine tiết ra từ tế bào thần kinh và tế bào hình sao, có ái lực hút bạch cầu đơn nhân, hiện diện trong huyết thanh và dịch não tủy, tăng hoạt lực sau 24 giờ xuất hiện triệu chứng.
  • D-Dimer: Sản phẩm thoái giáng của fibrin liên kết chéo, phản ánh hoạt tính sinh học của plasmin và tình trạng tiêu hủy fibrin, gia tăng ngay trong giờ đầu tiên sau tổn thương mạch máu.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh và đối chiếu giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.
  • Cỡ mẫu: Tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể dựa trên tỷ lệ tăng vWF ($p = 0,94$ theo Mark A. Reynolds) và VCAM-1 ($p = 0,91$ theo Lynch J.R.), cho ra cỡ mẫu lý thuyết từ 34 đến 49 bệnh nhân. Cỡ mẫu thực tế thu thập gồm 50 bệnh nhân nhồi máu não cấp và 40 người chứng khỏe mạnh.
  • Quy trình thu thập dữ liệu:
    • Bước 1: Xác định tổn thương nhồi máu não bằng chụp cắt lớp vi tính sọ não trên máy Aquilion Toshiba (Nhật Bản).
    • Bước 2: Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm tại 2 thời điểm:
      • Thời điểm vào viện: Đánh giá thang điểm hôn mê Glasgow và thang điểm đột quỵ NIHSS. Khai thác tiền sử hút thuốc lá, uống rượu. Lấy 2 ml máu tĩnh mạch, ly tâm tốc độ 3.000 vòng/phút trong 5 phút, bảo quản huyết tương ở nhiệt độ -20°C. Các mẫu được vận chuyển bằng xe đông lạnh chuyên dụng ra Khoa Sinh hóa và Huyết học - Bệnh viện Trung ương Huế để định lượng vWF, VCAM-1, MCP-1, D-Dimer bằng kỹ thuật ELISA trên hệ thống máy tự động EVOLIS. Lấy máu lúc đói ngày đầu tiên làm xét nghiệm glucose, bạch cầu, tiểu cầu, bilan lipid, creatinin trên máy SAT 600 tại Bệnh viện ĐKKV Bồng Sơn.
      • Thời điểm sau 48 giờ: Đánh giá lại tình trạng lâm sàng thông qua thang điểm Glasgow và NIHSS.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức phê duyệt; bệnh nhân hoặc người nhà ký cam kết đồng ý tham gia; toàn bộ thông tin được bảo mật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung hệ thống hóa định nghĩa, dịch tễ học, phân loại và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não. Tác giả phân tích chuyên sâu vai trò của 4 chất chỉ điểm sinh học vWF, VCAM-1, MCP-1 và D-Dimer trong cơ chế đông máu, viêm nội mạc và hoại tử mô não. Đồng thời, chương 1 tổng kết các công trình quốc tế và trong nước về việc ứng dụng từng biomarker đơn lẻ cũng như các mô hình phối hợp đa chất chỉ điểm sinh học nhằm cải thiện giá trị chẩn đoán sớm và tiên lượng lâm sàng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ cho nhóm 50 bệnh nhân nhồi máu não cấp và nhóm 40 người chứng. Tác giả trình bày phương pháp tính cỡ mẫu, các bước tiến hành thực nghiệm cận lâm sàng, quy trình bảo quản lạnh mẫu huyết tương ở -20°C, kỹ thuật xét nghiệm ELISA trên máy EVOLIS, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trên máy cắt lớp vi tính Aquilion Toshiba, phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng theo thang điểm NIHSS và Glasgow tại 2 mốc thời gian (nhập viện và sau 48 giờ), cùng các thuật toán thống kê y học (ROC, AUC, hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến, hệ số tương quan Pearson/Spearman).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Phân bố tuổi và giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$):

Đặc điểm Nhóm bệnh ($n=50$) Nhóm chứng ($n=40$) $p$
Nam giới ($n$, %) 29 (58,0%) 22 (55,0%) $> 0,05$
Nữ giới ($n$, %) 21 (42,0%) 18 (45,0%) $> 0,05$
Tuổi TB Nam giới ($\bar{X} \pm SD$) 66,30 ± 16,00 65,20 ± 17,30 $> 0,05$
Tuổi TB Nữ giới ($\bar{X} \pm SD$) 74,40 ± 8,90 74,40 ± 9,50 $> 0,05$
Tuổi TB Chung ($\bar{X} \pm SD$) 69,70 ± 14,00 69,40 ± 14,90 $> 0,05$
Tuổi nhỏ nhất - lớn nhất 33 - 93 tuổi 41 - 91 tuổi -

2. Nồng độ trung bình các chất chỉ điểm sinh học

Nồng độ trung bình của cả 4 chất chỉ điểm sinh học ở nhóm bệnh đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$):

Chất chỉ điểm sinh học Nhóm bệnh ($n=50$) Nhóm chứng ($n=40$) $p$
vWF (Mu/ml) 176,03 ± 18,11 148,98 ± 19,04 $< 0,001$
VCAM-1 (ng/ml) 53,87 ± 3,35 43,64 ± 4,36 $< 0,001$
MCP-1 (pg/ml) 357,47 ± 111,07 190,88 ± 51,66 $< 0,001$
D-Dimer (ng/ml) 1016,72 ± 524,06 329,40 ± 90,17 $< 0,001$

Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não có nồng độ vượt trên nồng độ trung bình của nhóm chứng đạt 98% đối với vWF (49/50 BN), 98% đối với VCAM-1 (49/50 BN), 98% đối với MCP-1 (49/50 BN) và 100% đối với D-Dimer (50/50 BN).

3. Giá trị chẩn đoán của từng chất và các tổ hợp

Điểm cắt tối ưu, độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong (AUC) của từng chất chỉ điểm sinh học:

Chất chỉ điểm sinh học Điểm cắt Se (%) Sp (%) AUC 95% CI $p$ Tỷ lệ BN trên điểm cắt (%)
vWF > 169 Mu/ml 94,00 90,00 0,960 0,896 - 0,990 $< 0,001$ 94,00
VCAM-1 > 49,60 ng/ml 98,00 97,50 0,983 0,930 - 0,999 $< 0,001$ 98,00
MCP-1 > 247,62 pg/ml 84,00 97,50 0,925 0,849 - 0,970 $< 0,001$ 84,00
D-Dimer > 425 ng/ml 96,00 92,50 0,984 0,932 - 0,999 $< 0,001$ 96,00

Giá trị chẩn đoán nhồi máu não cấp của các dạng tổ hợp:

Dạng tổ hợp Se (%) 95% CI Sp (%) 95% CI PPV (%) NPV (%)
vWF + VCAM-1 + MCP-1 95,83 91,15 – 98,45 90,48 89,95 – 94,98 92,00 95,00
vWF + VCAM-1 + D-Dimer 94,74 89,99 – 97,70 94,92 89,26 96,00 93,33
vWF + MCP-1 + D-Dimer 94,45 89,42 – 97,59 89,80 82,87 – 94,35 91,33 93,33
VCAM-1 + MCP-1 + D-Dimer 95,23 92,08 – 98,88 91,27 84,92 – 95,56 92,67 95,83
vWF + VCAM-1 + MCP-1 + D-Dimer 95,38 91,42 – 97,87 91,52 86,17 – 95,28 93,00 94,37

4. Tiên lượng mức độ nặng lâm sàng lúc vào viện

So sánh nồng độ trung bình theo mức độ nặng lâm sàng lúc vào viện (nhóm nhẹ NIHSS $\le 14$, nhóm nặng NIHSS $> 14$):

  • vWF: Nhóm nhẹ 173,11 ± 23,09 Mu/ml so với nhóm nặng 180,06 ± 5,28 Mu/ml ($p > 0,05$). Điểm cắt > 179 Mu/ml có Se = 66,67%, Sp = 74,07%, PPV = 66,67%, NPV = 68,97%.
  • VCAM-1: Nhóm nhẹ 53,53 ± 1,82 ng/ml so với nhóm nặng 54,14 ± 4,76 ng/ml ($p > 0,05$). Điểm cắt > 54,7 ng/ml có Se = 62,50%, Sp = 67,65%, PPV = 47,62%, NPV = 79,31%.
  • MCP-1: Nhóm nhẹ 287,67 ± 64,47 pg/ml so với nhóm nặng 453,63 ± 87,25 pg/ml ($p < 0,001$). Điểm cắt > 369,18 pg/ml có Se = 91,30%, Sp = 100%, PPV = 100%, NPV = 93,10%.
  • D-Dimer: Nhóm nhẹ 787 ± 393,95 ng/ml so với nhóm nặng 1333,95 ± 522,86 ng/ml ($p < 0,001$). Điểm cắt > 761 ng/ml có Se = 65,52%, Sp = 90,48%, PPV = 90,48%, NPV = 65,52%.
  • Tổ hợp 4 chất: Se = 70,33% (95% CI: 59,84–79,45), Sp = 81,65% (95% CI: 73,09–84,42), PPV = 76,19%, NPV = 76,72%, OR = 0,97 ($p > 0,05$).

Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến dự báo mức độ nặng lúc vào viện ($R^2 = 0,7082$, Constant = -0,1654):

  • Điểm Glasgow: $\beta = -0,0566$; $SE = 0,0257$; $r = -0,3113$; $p < 0,05$.
  • MCP-1: $\beta = 0,0024$; $SE = 0,0004$; $r = 0,6562$; $p < 0,001$.
  • D-Dimer: $\beta = 0,0003$; $SE = 0$; $r = 0,5150$; $p < 0,001$.

Phương trình dự báo mức độ nặng lâm sàng lúc vào viện: $$\text{Mức độ nặng lâm sàng} = [- 0,1654 + 0,0024 \times \text{MCP-1} + 0,0003 \times \text{D-Dimer} - 0,0566 \times \text{Điểm Glasgow lúc vào}] \times 100$$ Đánh giá: Tiên lượng nhẹ $\le 20$; Tiên lượng nặng $> 20$.

5. Dự báo tiên lượng diễn tiến nặng lâm sàng sau 48 giờ

So sánh nồng độ trung bình giữa nhóm không diễn tiến nặng ($n=27$) và nhóm diễn tiến nặng ($n=23$) sau 48 giờ:

  • vWF: Không diễn tiến nặng 172,37 ± 23,78 Mu/ml so với diễn tiến nặng 180,32 ± 5,13 Mu/ml ($p < 0,05$). Điểm cắt > 177,90 Mu/ml có Se = 65,22%, Sp = 70,37%, PPV = 65,22%, NPV = 70,37%.
  • VCAM-1: Không diễn tiến nặng 53,50 ± 1,88 ng/ml so với diễn tiến nặng 54,12 ± 4,54 ng/ml ($p > 0,05$). Điểm cắt > 54,70 ng/ml có Se = 62,50%, Sp = 61,76%, PPV = 43,48%, NPV = 77,78%.
  • MCP-1: Không diễn tiến nặng 280,00 ± 59,93 pg/ml so với diễn tiến nặng 448,19 ± 85,12 pg/ml ($p < 0,001$). Điểm cắt > 368,46 pg/ml có Se = 95,83%, Sp = 100%, PPV = 100%, NPV = 96,30%.
  • D-Dimer: Không diễn tiến nặng 807,44 ± 400,34 ng/ml so với diễn tiến nặng 1262,39 ± 552,65 ng/ml ($p < 0,001$). Điểm cắt > 974 ng/ml có Se = 71,43%, Sp = 72,41%, PPV = 65,22%, NPV = 77,78%.
  • Tổ hợp 4 chất: Se = 75% (95% CI: 64,36–83,81), Sp = 75% (95% CI: 66,11–82,57), PPV = 68,45%, NPV = 80,56%, OR = 0,52 ($p < 0,05$).

Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến dự báo diễn tiến nặng sau 48 giờ ($R^2 = 0,3777$, Constant = 2,1290):

  • Điểm Glasgow: $\beta = -0,1271$; $SE = 0,0322$; $r = -0,5028$; $p < 0,001$.
  • MCP-1: $\beta = 0,0001$; $SE = 0,0005$; $r = -0,0502$; $p < 0,001$.
  • D-Dimer: $\beta = 0,0002$; $SE = 0,0001$; $r = -0,3489$; $p < 0,05$.

Phương trình dự báo diễn tiến nặng lâm sàng sau 48 giờ: $$\text{Diễn tiến nặng lâm sàng} = [2,2190 + 0,0002 \times \text{D-Dimer} + 0,0001 \times \text{MCP-1} - 0,1271 \times \text{Điểm Glasgow lúc vào}] \times 100$$ Đánh giá: Tiên lượng nhẹ $\le 80$; Tiên lượng nặng $> 80$.

6. Mối tương quan giữa nồng độ 4 chất với thang điểm NIHSS và Glasgow

Chất Thang điểm Hệ số tương quan ($r$) $p$ Phương trình tương quan tuyến tính Mức độ tương quan
vWF NIHSS 0,0301 $< 0,001$ $y = 170,2897 + 0,3601x$ Thuận kém
Glasgow -0,210 $< 0,001$ $y = 197,0077 - 2,0526x$ Nghịch kém
VCAM-1 NIHSS 0,1290 $< 0,001$ $y = 53,0856 + 0,0494x$ Thuận kém
Glasgow 0,0656 $> 0,05$ Không tương quan Không có tương quan
MCP-1 NIHSS 0,6161 $< 0,05$ $y = 232,5349 + 7,8377x$ Thuận khá chặt
Glasgow -0,4735 $< 0,001$ $y = 647,2378 - 28,3532x$ Nghịch vừa
D-Dimer NIHSS 0,3528 $< 0,05$ $y = 679,1890 + 21,1751x$ Thuận vừa
Glasgow -0,1820 $< 0,05$ $y = 1542,2649 - 51,4232x$ Nghịch kém

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong và ngoài nước:

  • Về dịch tễ học và đặc điểm đối tượng: Độ tuổi trung bình chung của nhóm bệnh (69,70 ± 14,00) và tỷ lệ nam giới (58%) tương đồng với các nghiên cứu của Hoàng Trọng Hanh (68,14 tuổi; 57,1% nam), Nguyễn Đình Toàn (65,19 tuổi), Foerch C. (69 tuổi; 54% nam) và Weimar C. (68,2 tuổi).
  • Về nồng độ và giá trị chẩn đoán: Sự tăng cao của cả 4 chất ở nhóm bệnh so với nhóm chứng phù hợp với nghiên cứu của nhóm Đại học Leeds (vWF bệnh 186 vs chứng 126 Mu/ml), Tamara N. Bongers (vWF), A. Hermanova (MCP-1 bệnh 384 vs chứng 126 pg/ml), Wen-Jie Zi (D-Dimer bệnh 0,88 vs chứng 0,31 mg/l) và Mai Nhật Quang (D-Dimer 1,29 μg/ml). Tổ hợp 4 chất đạt độ nhạy 95,38% và độ đặc hiệu 91,52%, tương đương hoặc cao hơn các tổ hợp của Lynch J.R. (90% và 90%), Mark A. Reynolds (91% và 97%) và Laskowitz D.T. (81% và 70%).
  • Về giá trị tiên lượng và mô hình hồi quy: Mức tăng nồng độ D-Dimer và MCP-1 ở nhóm nặng lúc vào viện và nhóm diễn tiến nặng sau 48 giờ tương thích với các nghiên cứu của Young-Woo Park, Shi D., Rodriguez-Yanez và Rosane Brondani. Hai mô hình hồi quy đa biến đều giữ lại 3 thành tố quyết định gồm điểm Glasgow, MCP-1 và D-Dimer, có cấu trúc tương tự mô hình của Nguyễn Đình Toàn (kết hợp Glasgow với TNF-alpha và PAI-1).
  • Về mối tương quan lâm sàng: Mối tương quan thuận giữa D-Dimer, MCP-1 với NIHSS và tương quan nghịch với Glasgow phù hợp với Wen-Jie Zi và Jing Wang, đồng thời phản ánh tính đa dạng trong tương quan sinh học thần kinh khi so sánh với các nghiên cứu của Anamarija Mrdjen (copeptin, resistin) và Delgado P. (S100β).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án là công trình đầu tiên trong nước nghiên cứu kết hợp 4 chất chỉ điểm sinh học vWF, VCAM-1, MCP-1 và D-Dimer thành một tổ hợp thống nhất nhằm phục vụ chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp.
  • Chứng minh rằng 4 chất chỉ điểm sinh học này hiện diện và gia tăng nồng độ huyết tương rất sớm trong pha cấp của nhồi máu não, ngay cả trong những giờ đầu khi hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não chưa biểu hiện rõ tổn thương.
  • Định lượng nồng độ huyết tương, xác định điểm cắt tối ưu và diện tích dưới đường cong ROC của từng chất (vWF: > 169 Mu/ml, AUC = 0,960; VCAM-1: > 49,60 ng/ml, AUC = 0,983; MCP-1: > 247,62 pg/ml, AUC = 0,925; D-Dimer: > 425 ng/ml, AUC = 0,984).
  • Xác lập tổ hợp 4 chất chỉ điểm sinh học có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 95,38%, độ đặc hiệu 91,52%, giá trị dự báo dương tính 93,00% và giá trị dự báo âm tính 94,37%.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Xác định tổ hợp 4 chất có giá trị tiên lượng mức độ nặng lúc vào viện (độ nhạy 70,33%, độ đặc hiệu 81,65%) và diễn tiến nặng lâm sàng sau 48 giờ (độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 75%).
  • Xây dựng thành công 2 phương trình hồi quy tuyến tính đa biến ứng dụng trên lâm sàng:
    1. Phương trình dự báo mức độ nặng lâm sàng lúc vào viện: $$\text{Mức độ nặng lâm sàng} = [- 0,1654 + 0,0024 \times \text{MCP-1} + 0,0003 \times \text{D-Dimer} - 0,0566 \times \text{Điểm Glasgow lúc vào}] \times 100$$ (Ngưỡng nhẹ $\le 20$, nặng $> 20$).
    2. Phương trình dự báo diễn tiến nặng lâm sàng sau 48 giờ: $$\text{Diễn tiến nặng lâm sàng} = [2,2190 + 0,0002 \times \text{D-Dimer} + 0,0001 \times \text{MCP-1} - 0,1271 \times \text{Điểm Glasgow lúc vào}] \times 100$$ (Ngưỡng nhẹ $\le 80$, nặng $> 80$).
  • Làm rõ mối tương quan giữa nồng độ huyết tương của 4 chất với thang điểm đánh giá mức độ tổn thương thần kinh NIHSS và thang điểm tri giác Glasgow.

Kiến nghị của luận án

  1. Trong thực hành lâm sàng, bước đầu nên tham khảo thực hiện tổ hợp 4 chất chỉ điểm sinh học vWF, VCAM-1, MCP-1, D-Dimer nhằm hỗ trợ cùng chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán nhồi máu não cấp, đặc biệt trong những giờ đầu sau khởi phát.
  2. Áp dụng hai phương trình hồi quy đa biến để dự báo mức độ nặng lúc vào viện và diễn tiến nặng lâm sàng sau 48 giờ, giúp định hướng theo dõi và điều trị kịp thời cho bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và nội dung trình bày trong văn bản luận án:

  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở quy mô tương đối (50 bệnh nhân nhồi máu não và 40 người chứng) được thực hiện tại một bệnh viện khu vực (Bệnh viện ĐKKV Bồng Sơn, Bình Định) và gửi mẫu xét nghiệm đến Bệnh viện Trung ương Huế.
  • Mốc thời gian theo dõi diễn tiến lâm sàng giới hạn ở thời điểm 48 giờ sau nhập viện, chưa khảo sát các mốc theo dõi dài hạn hơn trong giai đoạn bán cấp và mạn tính.
  • Mối tương quan giữa một số chất chỉ điểm sinh học với thang điểm lâm sàng còn ở mức độ kém (như vWF với NIHSS và Glasgow; VCAM-1 không có tương quan với Glasgow).
  • Tác giả nhận định kết quả nghiên cứu về mối tương quan giữa các biomarker với thông số lâm sàng, cận lâm sàng còn nhiều điểm phong phú và khác biệt giữa các công trình, do đó cần tiếp tục có thêm các nghiên cứu tiếp theo để củng cố các kết quả này.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Nội Thần kinh và Hồi sức Cấp cứu: Luận án cung cấp các thông số điểm cắt cụ thể và 2 phương trình hồi quy dự báo mức độ nặng và diễn tiến nặng sau 48 giờ, hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và phân tầng nguy cơ sớm khi các dấu hiệu hình ảnh học chưa rõ ràng.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên y khoa: Luận án là tài liệu tham khảo về phương pháp kết hợp tổ hợp biomarker đa cơ chế (viêm, đông máu, tổn thương nội mạc), quy trình bảo quản lạnh mẫu huyết tương (-20°C) vận chuyển liên viện, kỹ thuật phân tích đường cong ROC đa biến và xây dựng phương trình hồi quy tuyến tính trong nghiên cứu y sinh học.
  • Đối với các nhà quản lý y tế tại bệnh viện tuyến tỉnh/khu vực: Cung cấp cơ sở khoa học để thiết lập quy trình phối hợp cận lâm sàng sinh hóa miễn dịch tự động (ELISA) và chẩn đoán hình ảnh trong cấp cứu đột quỵ.

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm cắt tối ưu và diện tích dưới đường cong (AUC) của từng chất chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán nhồi máu não cấp là bao nhiêu? Theo Bảng 3.3 của luận án:

  • vWF: Điểm cắt > 169 Mu/ml, AUC = 0,960 (Se = 94,00%, Sp = 90,00%, $p < 0,001$).
  • VCAM-1: Điểm cắt > 49,60 ng/ml, AUC = 0,983 (Se = 98,00%, Sp = 97,50%, $p < 0,001$).
  • MCP-1: Điểm cắt > 247,62 pg/ml, AUC = 0,925 (Se = 84,00%, Sp = 97,50%, $p < 0,001$).
  • D-Dimer: Điểm cắt > 425 ng/ml, AUC = 0,984 (Se = 96,00%, Sp = 92,50%, $p < 0,001$).

2. Giá trị chẩn đoán của tổ hợp 4 chất chỉ điểm sinh học vWF, VCAM-1, MCP-1, D-Dimer đạt mức độ nào? Theo Bảng 3.5 của luận án, khi kết hợp cả 4 chất thành một tổ hợp, giá trị chẩn đoán nhồi máu não cấp đạt độ nhạy là 95,38% (95% CI: 91,42–97,87), độ đặc hiệu là 91,52% (95% CI: 86,17–95,28), giá trị dự báo dương tính (PPV) đạt 93,00% và giá trị dự báo âm tính (NPV) đạt 94,37%.

3. Trong các tổ hợp 3 chất chỉ điểm sinh học, tổ hợp nào có giá trị chẩn đoán cao nhất? Theo Bảng 3.5, tổ hợp 3 chất gồm VCAM-1 + MCP-1 + D-Dimer có giá trị chẩn đoán cao nhất trong các dạng phối hợp 3 chất với độ nhạy đạt 95,23% (95% CI: 92,08–98,88), độ đặc hiệu đạt 91,27% (95% CI: 84,92–95,56), PPV đạt 92,67% và NPV đạt 95,83%.

4. Hai phương trình hồi quy tuyến tính đa biến dùng để tiên lượng mức độ nặng và diễn tiến nặng lâm sàng được xác lập như thế nào? Luận án xác lập 2 phương trình:

  • Tiên lượng mức độ nặng lúc vào viện: $$\text{Mức độ nặng lâm sàng} = [- 0,1654 + 0,0024 \times \text{MCP-1} + 0,0003 \times \text{D-Dimer} - 0,0566 \times \text{Điểm Glasgow lúc vào}] \times 100$$ (Tiên lượng nhẹ $\le 20$, nặng $> 20$).
  • Tiên lượng diễn tiến nặng lâm sàng theo dõi sau 48 giờ: $$\text{Diễn tiến nặng lâm sàng} = [2,2190 + 0,0002 \times \text{D-Dimer} + 0,0001 \times \text{MCP-1} - 0,1271 \times \text{Điểm Glasgow lúc vào}] \times 100$$ (Tiên lượng nhẹ $\le 80$, nặng $> 80$).

5. Mẫu bệnh phẩm được thu thập, xử lý và xét nghiệm trên những hệ thống máy nào? Bệnh nhân được lấy 2 ml máu ngay lúc nhập viện, ly tâm tốc độ 3.000 vòng/phút trong 5 phút, bảo quản ở nhiệt độ -20°C và vận chuyển bằng xe đông lạnh chuyên dụng ra Khoa Sinh hóa và Huyết học - Bệnh viện Trung ương Huế để xét nghiệm ELISA trên hệ thống máy tự động EVOLIS. Các xét nghiệm sinh hóa huyết học cơ bản được thực hiện trên máy SAT 600 tại Bệnh viện ĐKKV Bồng Sơn, và tổn thương sọ não được xác định bằng máy chụp cắt lớp vi tính Aquilion Toshiba (Nhật Bản).

Kết luận

Luận án đã định lượng nồng độ huyết tương và chứng minh sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của 4 chất chỉ điểm sinh học vWF, VCAM-1, MCP-1 và D-Dimer ở bệnh nhân nhồi máu não cấp so với nhóm chứng ($p < 0,001$). Việc kết hợp 4 chất này thành một tổ hợp mang lại giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 95,38% và độ đặc hiệu 91,52%. Đồng thời, luận án đã xây dựng thành công 2 phương trình hồi quy đa biến kết hợp nồng độ MCP-1, D-Dimer và điểm Glasgow, cung cấp công cụ định lượng hỗ trợ tiên lượng mức độ nặng lúc vào viện và diễn tiến nặng lâm sàng sau 48 giờ cho bệnh nhân nhồi máu não cấp.