Chương 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TÍNH Vào thế kỷ 19, nhà khoa học người Pháp Pierre Rayer (1793 – 1867) lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ “viêm thận bể thận”. Thuật ngữ này được công bố trong cuốn sách “Atlas des Maladies des Reins” xuất bản năm 1837. Viêm thận bể thận (VTBT) có nghĩa là viêm của bể thận, đài thận và nhu mô thận [18].
Mặc dù, trong thời kỳ của Pierre Rayer các khái niệm về “vi khuẩn học” chưa được biết rõ ràng nhưng ông ta hiểu được nguồn gốc gây VTBT và phân chia nguồn gốc gây bệnh từ đường tiết niệu, đường máu và đường khác [18]. Khoảng năm 1860, các nghiên cứu tiên phong của các nhà khoa học Louis Pasteur (1822 - 1895) ở Paris, Robert Koch (1843-1910) ở Berlin góp phần giải thích các bí ẩn của bệnh truyền nhiễm và tiến hành các nghiên cứu về vi khuẩn [18]. Năm 1862, Louis Pasteur là người đầu tiên báo cáo nước tiểu bình thường là vô khuẩn và là môi trường nuôi cấy thuận lợi để nghiên cứu các vi sinh vật [18]. Năm 1881, thuật ngữ “nhiễm khuẩn niệu” được đưa ra lần đầu tiên.
Tuy nhiên, vào năm 1956, Edward Kass (1917 - 1990) tại viện nghiên cứu Mallory đã định lượng số lượng vi khuẩn để chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu giúp có thể giải thích sự phát triển của VTBT [18]. DỊCH TỄ HỌC VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TÍNH Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến, ảnh hưởng đến 150 triệu người trên thế giới. Năm 2007 tại Hoa Kỳ, khoảng 10,5 triệu trường hợp đi khám với tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng và 2-3 triệu người cần phải nhập viện điều trị [54]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Tỷ lệ mắc VTBT cấp tính hàng năm khoảng từ 459000 – 1138000 trường hợp tại Hoa Kỳ và 10,5 – 25,9 triệu trường hợp trên toàn thế giới [82].
Năm 2014, theo báo cáo số liệu từ trung tâm thống kê quốc gia về dân số của Hoa Kỳ có khoảng 712 trường hợp tử vong do các bệnh lý liên quan nhiễm khuẩn từ thận, nhưng có khoảng 38.940 trường hợp/năm tử vong do nhiễm khuẩn huyết và khoảng 10% tử vong do nguyên nhân VTBT cấp tính (khoảng 4000 trường hợp tử vong)[105]. Tác giả Moran Ki và cs (2004) [94] báo cáo tỷ lệ mắc VTBT tại Hàn Quốc từ năm 1997-1999 là 35,7/10.000 dân và khoảng 1/7 trong số đó cần nhập viện để điều trị. Trong đó, tỷ lệ mắc VTBT tăng cao trong mùa hè (tháng 7,8) ở cả 2 giới trong các nghiên cứu và sự khác nhau theo vùng địa lý dao động từ 16 đến 45 trường hợp trên 10. Tỷ lệ nhập viện điều trị của VTBT cấp tính xảy trên 10.000 dân số tại Hoa Kỳ (Nữ: 11,7; nam: 2,4), Hàn Quốc (Nữ: 9,96; nam: 1,18) và Châu Á Thái Bình Dương (Nữ: 5,4; Nam: 0,9) [57].
Tuy nhiên, nữ giới có tỷ lệ tử vong thấp hơn nam giới, số trường hợp tử vong trên 1.000 trường hợp VTBT cấp tính nhập viện điều trị tại Hoa Kỳ (Nữ: 7,3 trường hợp; Nam: 16,5 trường hợp), Hàn Quốc (Nữ: 1,7 trường hợp; Nam: 5,3 trường hợp). Sự khác biệt tỷ lệ mắc VTBT cấp tính giữa nữ và nam có thể được giải thích bằng các lý do sau đây: sự khác nhau về giải phẫu niệu đạo (niệu đạo của nữ ngắn kết hợp với lỗ niệu đạo nằm gần hậu môn và âm đạo), áp lực tạo ra của dòng xoáy khi đi tiểu trong niệu đạo của nữ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập ngược dòng [21].và cs (2007) [38] tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị VTBT cấp tính ở nữ cao hơn nam ở mọi lứa tuổi. Ở nữ cao nhất ở lứa tuổi 0-4 tuổi sau đó giảm dần ở lứa tuổi thiếu niên tăng trong độ tuổi 15 – 35 và tăng trở lại ở người lớn tuổi (trên 65 tuổi). Ở nam cao nhất ở lứa tuổi 0 - 4 tuổi sau đó giảm dần đến tuổi 50 và tăng dần trở lại ở người lớn tuổi (trên 50 tuổi).
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy VTBT cấp tính gặp ở nữ giới nhiều gấp 3 lần so với nam giới [2]. Trần Đức Dũng và cs (2021) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 nghiên cứu 33 BN bị VTBT cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản thì tỷ lệ nam/nữ: 1/1,5 [10]. Tại khoa Nội tổng hợp ở Bệnh Viện Trung Ương Huế, theo nghiên cứu của Hoàng Bùi Bảo và cs (2014) [3] thì VTBT cấp tính chiếm khoảng 0,2 – 0,4% các bệnh, VTBT cấp tính thường xảy ra ở lứa tuổi 20 – 50 tuổi, nữ nhiều hơn nam và có đến 92% bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố thuận lợi. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TÍNH Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu bao gồm các chủng vi khuẩn gram âm và gram dương, cũng như một số loại nấm.
Tuy nhiên, vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất cho cả nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần và phức tạp là Escherichia coli (hình 1. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần phức tạp Hình 1. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần và phức tạp (Nguồn: Flores-Mireles A., 2015) [54] Theo tác giả Sheerin N. (2011) [159] thì Escherichia coli là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong cộng đồng và bệnh viện.
Trong khi các chủng vi khuẩn khác Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ đều < 10%. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Nguồn: Sheerin N. ,2011) [159] Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn Viêm thận Nguyên nhân đường tiết niệu đường tiết niệu bể thận cộng đồng bệnh viện Escherichia coli 77% 56% 69% Proteus mirabilis 4% 6% 3% Klebsiella pneumoniae 4% 7% 9% Enterococcus faecalis 4% 9% 6% Pseudomonas 2% 4% - aeruginosa Staphylococcus 4% - - saprophyticus Staphylococcus aureus - 3% - Khác 5% 15% 13% Trong nghiên cứu của Bruyère F.
và cs (2013) [33] báo cáo 386 bệnh nhân được khám và điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì E. coli là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 89,8% ở nữ, tiếp theo là các loại vi khuẩn gram âm khác (Klebsiella spp: 2,5%; Proteus mirabilis: 1,6%) và các loại vi khuẩn gram dương khác (Staphylococcus aureus: 1 %, Staphylococcus saprophyticus: 1 %, Enterococcus:1 %). Sự phân bố tỷ lệ loại vi khuẩn gây bệnh trên tương tự với kết quả nghiên cứu của Talan D. và cs (2008) [173] ở 689 trường hợp VTBT cấp tính nhập viện điều trị tại Hoa Kỳ.
Theo nghiên cứu của Hooton T. (2012) [72], VTBT cấp tính đơn thuần chủ yếu do một loại vi khuẩn gây ra, E. coli chiếm 75 – 95 % và loại khác chiếm 5 – 15% (Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella species, Proteus species….) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Trái lại, chủng vi khuẩn gây VTBT phức tạp thường thay đổi và phối hợp nhiều loại vi khuẩn khác nhau (E.
coli chiếm khoảng 50%). Sự phân bố tỷ lệ các loại vi khuẩn thay đổi theo loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu. VTBT cấp tính ở người già thì E. coli khoảng < 60% và một số trường hợp trong họ có mang ống thông đường tiết niệu (ống thông niệu quản, ống dẫn lưu thận ra da) thường nhiễm khuẩn do các loại vi khuẩn Gram âm khác như Proteus, Klebsiella, Serratia hoặc Pseudomonas.
Các trường hợp đái tháo đường có xu hướng bị nhiễm khuẩn do Klebsiella, Enterobacter, Clostridium hoặc Candida [148]. Theo kết quả nghiên cứu của Yamamichi F. và cs (2018) [201] ở 143 trường hợp VTBT cấp tính tắc nghẽn do sỏi niệu quản thì nguyên nhân gây bệnh phân lập được chủ yếu là E. coli chiếm khoảng 59%.
Tại Việt Nam, theo tác giả Trần Thị Thanh Nga (2013) [11] báo cáo tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh viện Chợ Rẫy được phân lập là 37 loại vi khuẩn khác nhau, Các vi khuẩn có tỉ lệ gây bệnh nhiều nhất E. coli (49,6%), Enterococcus faecalis (13,2%), Klebsiella spp. Theo Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs (2016) [7] nghiên cứu 31 trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn tại bệnh viện Bình Dân thì vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là E. Tương tự Ngô Xuân Thái và cs (2021) [5] nghiên cứu 207 trường hợp nhiễm khuẩn niệu do bế tắc đường tiết niệu trên tại bệnh viện Chợ Rẫy thì vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là E.
coli chiếm 69,4%, Trần Đức Dũng và cs (2021) [10] nghiên cứu 33 trường hợp VTBT cấp tính do sỏi niệu quản tắc nghẽn tại bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 thì vi khuẩn gây bệnh được phân lập chủ yếu E. Trong nghiên cứu Lê Đình Khánh và cs (2018) [4] ở 85 trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế thì các vi khuẩn gây bệnh được LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 định danh bao gồm E. GIẢI PHẪU VI THỂ VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU 1. Giải phẫu vi thể Lớp biểu mô chuyên biệt phủ mặt trong lòng của hệ tiết niệu (từ đài thận nhỏ đến niệu đạo tiền liệt tuyến) được gọi là biểu mô đường niệu, là một nhóm màng protein còn gọi là uroplakin.
Người ta có thể phân biệt được biểu mô tại niệu quản, bàng quang hay vị trí khác bằng các đặc điểm hình thái và sinh hoá ví dụ: biểu mô lót ở niệu quản có uroplakin và túi tế bào chất hình thoi ít hơn so với biểu mô lót ở bàng quang. Sự khác biệt này do nguồn gốc phôi thai, biểu mô của bể thận, niệu quản có nguồn gốc từ trung bì và biểu mô của bàng quang và niệu đạo có nguồn gốc từ nội bì [197]. Biểu mô đường tiết niệu đóng vai trò sinh học quan trọng, tạo thành một bề mặt vật lý ổn định và hàng rào thấm hiệu quả cao ngay cả khi diện tích bề mặt thay đổi đột ngột trong các pha khác nhau (chứa đựng, tống xuất, sau tống xuất) của quá trình tiểu. Các thuộc tính này là nhờ chức năng thay mới của tế bào đường tiết niệu với thời gian trung bình khoảng 200 ngày và sự thay thế tế bào biểu mô đường tiết niệu chứa uroplakin [197].
Các tế bào biểu mô đường tiết niệu bao gồm một lớp tế bào lớn, đa nhân và biệt hoá cao (còn gọi là tế bào umbrella). Tế bào umbrella tích chứa một lượng lớn protein uroplakin nó tạo thành các mảng biểu mô đường niệu. Những mảng này lót gần 90% diện tích bề mặt và nó hiện diện tập trung cao kèm với túi tế bào chất hình thoi [86]. Các mảng biểu mô cơ bản là tinh thể 2 chiều được bao bọc quanh bởi cấu trúc protein lục giác với cạnh 16 nm.