ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp trong các bệnh lý của đƣờng tiết niệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan đến tiền liệt tuyến. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận. Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở vị trí khác nhau của đƣờng tiết niệu [63], [46]. Sỏi niệu quản đƣợc hình thành chủ yếu do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản, trong quá trình sỏi di chuyển, niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không xuống đƣợc bàng quang (đặc biệt ở 3 vị trí niệu quản hẹp sinh lý).
Sỏi niệu quản thƣờng gây biến chứng tắc nghẽn làm tổn thƣơng nặng nề về hình thái và chức năng thận [25]. Trƣớc đây, nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản đƣợc chỉ định cho những trƣờng hợp sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không đƣợc khuyến cáo cho những sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên do khó tiếp cận đƣợc sỏi và sỏi dễ di chuyển lên thận trong quá trình tán sỏi, dẫn đến cuộc mổ thất bại. Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật nhƣ ống soi nhỏ và những phƣơng tiện phá sỏi hiệu quả nhƣng ít gây tổn thƣơng thành niệu quản nhƣ xung hơi và Laser Holmium nội soi ngƣợc dòng tán sỏi đƣợc chỉ định rộng rãi hơn [23], [42]. Theo tác giả Trần Quốc Hòa (2013) nghiên cứu trên 100 BN có sỏi niệu quản đƣợc điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Hà Nội, tỷ lệ thành công 91% bệnh nhân và đạt 88,35% chung cho các vị trí sỏi niệu quản.
90% bệnh nhân đƣợc theo dõi xa với tỷ lệ kết quả tốt đạt 100%. Hẹp niệu quản dƣới sỏi là nguyên nhân chính gây thất bại của tán sỏi nội soi ngƣợc dòng và cần phải can thiệp phẫu thuật mở chiếm tỷ lệ 0. Có nhiều nguồn năng lƣợng dùng trong nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản nhƣ xung hơi, Laser Holmium hay sóng siêu âm, mỗi nguồn năng lƣợng đều có ƣu nhƣợc điểm riêng và đều khẳng định đƣợc hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản. c 2 Tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lƣợng xung hơi từ năm 2002.
Tháng 06/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản bằng năng lƣợng Laser Holmium và đạt đƣợc kết nhất định. Vậy kết quả của phẫu thuật nhƣ thế nào, ƣu và nhƣợc điểm của phẫu thuật ra sao, những yếu tố nào ảnh hƣởng đến kết quả của phẫu thuật ? Để trả lời câu hỏi trên và nâng cao chất lƣợng điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi với nguồn năng lượng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên. Xác định một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng tán sỏi niệu quản bằng nguồn năng lƣợng Laser Holmium.
c 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản 1. Giải phẫu niệu quản * Vị trí và hình thể Niệu quản là một ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm ở sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành bụng sau. Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trƣớc và đổ vào bàng quang.
Niệu quản ở ngƣời lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đƣờng kính ngoài khoảng 4–6 mm, đƣờng kính trong khoảng 3 - 4 mm [34], [15], [9]. Giải phẫu niệu quản mặt trước (Nguồn: Frank H. Netter Atlas giải phẫu người Vietnamese Edition 2007[34]) c 4 * Cấu tạo và hình thể trong. - Đƣờng kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày 1mm đƣợc cấu tạo bởi 3 lớp [56], [21].
+ Lớp niêm mạc: liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và bàng quang ở dƣới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đƣợc đệm bởi tổ chức sợi xơ có khả năng co giãn. + Lớp cơ: gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. + Lớp bao ngoài: la lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận và ở dƣới tiếp với vỏ xơ của bàng quang.
Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. Cấu tạo vi thể niệu quản (Trần Văn Hinh, "Giải phẫu hệ tiết niệu", các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu [21]) c 5 Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc, không có cơ vòng. Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thƣờng dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang [9], [15]. Vị trí hẹp thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đƣờng kính khoảng 2mm (6F).
Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đƣờng kính khoảng 4mm (12F). Vị trí hẹp thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F) [15] Hình 1. Ba vị trí hẹp của niệu quản (Nguồn: Anderson JK& Jeffrey A. Cadeddu: Campbell-Walsh Urology.
Elsevier Saunders 2012 [56]) c 6 Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dƣới [9], [15]: + Đoạn thắt lưng: dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lƣng ở sau, các dây thần kinh đám rối thắt lƣng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lƣng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục. + Đoạn chậu: dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xƣơng cùng tới eo trên của xƣơng chậu, liên quan với động mạch chậu ở sau: Bên trái niệu quản bắt chéo trƣớc động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo trƣớcđộng mạch chậu ngoài dƣới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đƣờng giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thƣờng bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản. + Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xƣơng chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đƣờng cong của thành bên xƣơng chậu.
Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trƣớc và vào trong để đổ vào sau bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trƣớc liên quan khác nhau giữa nam và nữ. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trƣớc âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung. Nam giới: niệu quản chạy phía trƣớc trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.
+ Đoạn bàng quang: dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hƣớng chếch từ trên xuống dƣới vào trong và ra trƣớc. Niệu quản trƣớc khi đổ vào bàng quang thì chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành c 7 một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngƣợc nƣớc tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy nƣớc tiểu. Sỏi niệu quản vị trí nối Sỏi niệu quản đoạn bắt Sỏi niệu quản đoạn đổ bể thận niệu quản chéo động mạch chậu vào thành bàng quang Hình 1.
Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản ( Marshall L.Stoller: Urinary Stone Disease, Smith's general urology, 17th edition [63]) - Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: nhánh từ động mạch thận cấp máu cho niệu quản đoạn 1/3 trên và bể thận. Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dƣới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho niệu quản đoạn 1/3 giữa. Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho niệu quản đoạn 1/3 dƣới. Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lƣới mạch phong phú bao quanh niệu quản.
- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang ở dƣới, tĩnh mạch thận ở trên. c 8 - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột của thành niệu quản [9]. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi ngược dòng tán sỏi (NSNDTS).
Khi tìm hình ảnh của sỏi niệu quản trên phim chụp x quang hệ tiết niệu, thƣờng ngƣời đọc hình dung ra đƣờng đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm dọc theo cột sống, bắt chéo trƣớc khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đƣờng đi này có thể nghi ngờ là hình ảnh của sỏi niệu quản. Tuy nhiên đẻ chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp thêm với các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác nhƣ siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính [27].
Trong khi soi bàng quang thƣờng thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ nhƣ hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy nƣớc tiểu. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi đƣợc thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn [17].