Tổng quan nghiên cứu

Glôcôm là bệnh lý thị thần kinh tiến triển, gây tổn thương không hồi phục tế bào thần kinh võng mạc và thị thần kinh, là nguyên nhân gây mù lòa thứ hai trên thế giới với tỷ lệ chiếm khoảng 8% theo Tổ chức Y tế Thế giới. Tại Việt Nam, có khoảng 24.800 người bị mù cả hai mắt do glôcôm, trong đó glôcôm giả tróc bao là dạng glôcôm góc mở thứ phát phổ biến, tỷ lệ mắc tăng theo tuổi. Bệnh lý này đặc trưng bởi tiến triển nhanh, đáp ứng kém với thuốc hạ nhãn áp và khó khăn trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật do nguy cơ biến chứng cao.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao, đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp của kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL) so với thuốc nhỏ hạ nhãn áp Tafluprost 0,0015%, đồng thời xác định tác dụng ngoại ý và biến chứng của hai phương pháp này. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 5/2017 đến tháng 12/2020, tập trung vào bệnh nhân giai đoạn nhẹ và trung bình.

Việc duy trì nhãn áp ổn định dưới 17 mmHg trong 24 giờ là yếu tố then chốt để ngăn chặn tổn thương thần kinh thị tiến triển. Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, giảm gánh nặng kinh tế và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Cơ chế bệnh sinh glôcôm giả tróc bao: Tích tụ chất giả tróc bao ở vùng bè làm tăng kháng lực thoát lưu thủy dịch, dẫn đến tăng nhãn áp và tổn thương thần kinh thị. Sự suy yếu dây chằng Zinn và thay đổi cấu trúc mống mắt góp phần gây glôcôm góc đóng thứ phát.
  • Hiệu quả của thuốc nhóm prostaglandin: Thuốc như Tafluprost 0,0015% kích thích thụ thể prostanoid-F, tăng thoát thủy dịch qua đường bồ đào củng mạc, giảm nhãn áp hiệu quả với tác dụng phụ tại mắt thấp nhờ nồng độ dược chất và chất bảo quản BAK thấp.
  • Cơ chế tác dụng của THVBLCL: Laser Nd:YAG 532nm với xung cực ngắn 3 nanosecond tác động chọn lọc lên tế bào sắc tố vùng bè, kích thích thay đổi sinh học như tăng tiết cytokine IL-1α, IL-1β, TNF-α, làm tăng thoát thủy dịch mà không gây tổn thương mô vùng bè như laser argon truyền thống.

Các khái niệm chính bao gồm: nhãn áp (IOP), chất giả tróc bao, tạo hình vùng bè laser chọn lọc, thuốc hạ nhãn áp nhóm prostaglandin, và tổn thương thần kinh thị.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, với cỡ mẫu tối thiểu 32 mắt mỗi nhóm, được chọn ngẫu nhiên đơn giản từ bệnh nhân glôcôm giả tróc bao tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2017 đến tháng 12/2020.

  • Nhóm 1: Điều trị bằng THVBLCL 360 độ vùng bè với máy Ellex Tango Nd:YAG 532nm, năng lượng xung 0,3-1,4 mJ, khoảng 100 điểm bắn không chồng lấp.
  • Nhóm 2: Điều trị bằng thuốc nhỏ mắt Tafluprost 0,0015% nhỏ 1 giọt mỗi tối.

Dữ liệu thu thập gồm: nhãn áp, thị lực, tỷ lệ lõm đĩa C/D, độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu gai thị (OCT), chỉ số thị trường (MD, PSD), mức độ đọng sắc tố vùng bè, và các biến chứng. Đo nhãn áp được thực hiện bằng nhãn áp kế Goldmann tại các thời điểm 1 giờ, 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng sau điều trị.

Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS 16 với các kiểm định t-student, Mann-Whitney U, Chi bình phương, và Kaplan-Meier để so sánh hiệu quả và tỷ lệ thành công giữa hai nhóm. Ý nghĩa thống kê được xác định khi p ≤ 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Hiệu quả hạ nhãn áp: Sau 12 tháng, nhóm THVBLCL giảm nhãn áp trung bình khoảng 30-41% so với ban đầu, tương đương với nhóm dùng Tafluprost giảm khoảng 33-37%. Cụ thể, nhãn áp trung bình nhóm THVBLCL giảm từ khoảng 28,6 mmHg xuống 16,8 mmHg, nhóm Tafluprost giảm từ 27,6 mmHg xuống 18,3 mmHg. Tỷ lệ thành công (giảm ≥20% nhãn áp và <21 mmHg) đạt 74-86% ở cả hai nhóm.

  2. Tác dụng phụ và biến chứng: Tỷ lệ biến chứng sau THVBLCL thấp, gồm viêm mống mắt thoáng qua (khoảng 80%), tăng nhãn áp thoáng qua (3-28%), đỏ mắt và đau nhẹ. Nhóm dùng Tafluprost ghi nhận tác dụng phụ tại mắt như cương tụ kết mạc, thay đổi sắc tố mống mắt, nhưng mức độ gây độc tế bào thấp hơn nhờ nồng độ BAK chỉ 0,001%.

  3. Khả năng điều trị lặp lại: THVBLCL có thể thực hiện nhiều lần trên cùng một mắt, giúp giảm nhãn áp hiệu quả hơn ở những bệnh nhân chưa đạt mục tiêu sau lần đầu, trong khi thuốc nhỏ mắt phụ thuộc vào tuân thủ điều trị.

  4. Tác động lên cấu trúc thần kinh thị: Đo OCT và thị trường cho thấy không có sự suy giảm đáng kể về độ dày lớp sợi thần kinh và chỉ số MD, PSD trong 12 tháng, chứng tỏ hiệu quả duy trì ổn định tổn thương thần kinh thị.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả hạ nhãn áp của THVBLCL tương đương với thuốc nhỏ nhóm prostaglandin Tafluprost, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế cho thấy giảm nhãn áp trung bình 30-40%. THVBLCL có ưu điểm giảm gánh nặng kinh tế và không phụ thuộc vào tuân thủ thuốc, rất phù hợp với điều kiện bệnh nhân tại Việt Nam, đặc biệt ở vùng nông thôn và bệnh nhân lớn tuổi.

Biến chứng sau THVBLCL chủ yếu là thoáng qua và có thể kiểm soát bằng thuốc, trong khi tác dụng phụ của thuốc nhỏ mắt nhóm prostaglandin là nguyên nhân chính gây ngưng thuốc sớm. Việc sử dụng thuốc có nồng độ BAK thấp như Tafluprost giúp giảm tổn thương bề mặt nhãn cầu, cải thiện tuân thủ điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ đường thể hiện sự giảm nhãn áp trung bình theo thời gian của hai nhóm, bảng so sánh tỷ lệ biến chứng và biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ thành công điều trị. So sánh với các nghiên cứu trước đây, kết quả này củng cố vai trò của THVBLCL như một lựa chọn điều trị đầu tay hoặc phối hợp hiệu quả cho glôcôm giả tróc bao.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Áp dụng rộng rãi kỹ thuật THVBLCL cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao giai đoạn nhẹ và trung bình nhằm giảm nhãn áp hiệu quả, giảm chi phí điều trị và tăng sự tuân thủ, đặc biệt tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và huyện trong vòng 1-2 năm tới.

  2. Khuyến khích sử dụng thuốc nhỏ hạ nhãn áp Tafluprost 0,0015% với nồng độ BAK thấp cho bệnh nhân không thể hoặc không muốn thực hiện laser, nhằm giảm tác dụng phụ tại mắt và nâng cao chất lượng điều trị trong dài hạn.

  3. Tăng cường đào tạo chuyên môn cho bác sĩ nhãn khoa về kỹ thuật THVBLCL và quản lý biến chứng, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc, thực hiện trong 6-12 tháng tiếp theo tại các bệnh viện mắt lớn.

  4. Xây dựng chương trình theo dõi và tái khám định kỳ cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao sau điều trị laser hoặc thuốc, nhằm phát hiện sớm tăng nhãn áp tái phát hoặc biến chứng, đảm bảo hiệu quả điều trị lâu dài.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ nhãn khoa và chuyên gia y tế: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu khoa học về hiệu quả và an toàn của THVBLCL so với thuốc nhỏ hạ nhãn áp, hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao.

  2. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về chi phí và hiệu quả điều trị giúp xây dựng chính sách y tế, phân bổ nguồn lực hợp lý cho các chương trình phòng chống mù lòa do glôcôm.

  3. Sinh viên và nghiên cứu sinh chuyên ngành nhãn khoa: Tài liệu tham khảo chi tiết về cơ chế bệnh sinh, phương pháp điều trị và thiết kế nghiên cứu lâm sàng trong lĩnh vực glôcôm.

  4. Bệnh nhân và người nhà: Hiểu rõ về bệnh lý, các lựa chọn điều trị, lợi ích và rủi ro giúp nâng cao nhận thức, tuân thủ điều trị và phối hợp chăm sóc hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

  1. THVBLCL là gì và có ưu điểm gì so với thuốc nhỏ mắt?
    THVBLCL là kỹ thuật laser chọn lọc tạo hình vùng bè, tác động trực tiếp lên tế bào sắc tố vùng bè giúp tăng thoát thủy dịch. Ưu điểm là không xâm lấn, ít tác dụng phụ, có thể thực hiện nhiều lần và giảm gánh nặng chi phí so với thuốc nhỏ mắt lâu dài.

  2. Tafluprost 0,0015% khác gì so với các thuốc prostaglandin khác?
    Tafluprost có nồng độ dược chất và chất bảo quản BAK thấp hơn, giảm độc tính trên bề mặt nhãn cầu, ít gây kích ứng mắt nhưng vẫn duy trì hiệu quả hạ nhãn áp tương đương các thuốc prostaglandin khác.

  3. Tỷ lệ thành công của THVBLCL và Tafluprost trong điều trị glôcôm giả tróc bao là bao nhiêu?
    Cả hai phương pháp đều đạt tỷ lệ thành công khoảng 74-86% sau 12 tháng, với mức giảm nhãn áp trung bình từ 30-41%, giúp duy trì nhãn áp ổn định và ngăn ngừa tổn thương thần kinh thị tiến triển.

  4. Có những biến chứng nào thường gặp sau khi thực hiện THVBLCL?
    Biến chứng thường gặp gồm viêm mống mắt thoáng qua (khoảng 80%), tăng nhãn áp thoáng qua (3-28%), đỏ mắt và đau nhẹ, hầu hết đều được kiểm soát tốt bằng thuốc và không để lại di chứng lâu dài.

  5. Bệnh nhân có thể điều trị kết hợp THVBLCL và thuốc nhỏ mắt không?
    Có thể, trong trường hợp nhãn áp chưa đạt mục tiêu sau điều trị đơn lẻ, phối hợp THVBLCL với thuốc nhỏ mắt giúp tăng hiệu quả hạ nhãn áp và kiểm soát bệnh tốt hơn, đặc biệt ở bệnh nhân glôcôm giả tróc bao tiến triển.

Kết luận

  • Glôcôm giả tróc bao là bệnh lý tiến triển nhanh, cần kiểm soát nhãn áp ổn định dưới 17 mmHg để ngăn tổn thương thần kinh thị.
  • Kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL) và thuốc nhỏ hạ nhãn áp Tafluprost 0,0015% đều có hiệu quả hạ nhãn áp tương đương, tỷ lệ thành công cao và an toàn.
  • THVBLCL có ưu điểm giảm chi phí, không phụ thuộc tuân thủ thuốc và có thể thực hiện nhiều lần, phù hợp với điều kiện bệnh nhân Việt Nam.
  • Cần triển khai áp dụng rộng rãi THVBLCL kết hợp với theo dõi định kỳ và sử dụng thuốc nhóm prostaglandin có nồng độ bảo quản thấp để tối ưu hóa kết quả điều trị.
  • Nghiên cứu mở ra hướng phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn, góp phần giảm tỷ lệ mù lòa do glôcôm giả tróc bao trong tương lai gần.

Hành động tiếp theo: Khuyến khích các cơ sở y tế nhãn khoa áp dụng kỹ thuật THVBLCL, đào tạo chuyên môn và nâng cao nhận thức bệnh nhân về tuân thủ điều trị để cải thiện kết quả lâm sàng.