ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiều thống kê về dịch tế học trên thế giới cho thấy sỏi tiết niệu là một bệnh lý thƣờng gặp trong dân số [18], làm tăng gánh nặng kinh tế cho quốc gia, gây ảnh hƣởng lớn đến chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh, bên cạnh đó nếu không đƣợc điều trị thích hợp có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề nhƣ nhiễm khuẩn niệu, thận ứ mủ, suy thận và để lại nhiều hệ quả khó khắc phục cho bệnh nhân. Việt Nam là một quốc gia nhiệt đới nằm trong vùng có tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu cao, tại Đồng bằng Sông Cửu Long theo nghiên cứu của Đàm Văn Cƣơng đƣợc báo cáo năm 2011 cho thấy sỏi niệu là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (53.97%) trong tất cả các bệnh lý hệ tiết niệu sinh dục, trong đó sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 40.82% đứng hàng thứ hai sau sỏi thận. [8] Các phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngày càng đƣợc hoàn thiện với những phƣơng tiện nhƣ siêu âm, xung hơi, thủy điện lực và đặc biệt là LASER. Trên thế giới LASER đƣợc ứng dụng từ những năm 1980, riêng Việt Nam việc triển khai kỹ thuật này tiến hành chậm hơn, khởi đầu tại Trung tâm Medic năm 2000 [19], đến nay tuy đƣợc hơn 15 năm nhƣng việc phổ biến nó chỉ giới hạn ở các bệnh viện lớn.
Đồng bằng Sông Cửu Long là một vùng còn khá hạn chế về nhân lực cũng nhƣ trang thiết bị y tế so với cả nƣớc nên việc đƣa phƣơng pháp này vào ứng dụng lại càng chậm trễ. Trƣớc thực tế đó bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ đã đƣợc trang bị máy tán sỏi LASER từ cuối năm 2014. Trƣớc đây bệnh viện chỉ đƣợc trang bị máy tán sỏi bằng xung hơi, tuy nhiên hiệu quả tán sỏi của kỹ thuật này chỉ đáp ứng đƣợc phần nào yêu cầu điều trị vì còn hạn chế đối với sỏi niệu quản kích thƣớc lớn và đặc biệt là sỏi niệu quản 1/3 trên. Trong những trƣờng hợp này, các bác sĩ niệu phải áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hoặc phẫu thuật mở lấy sỏi mặc dù đây 2 là những phƣơng pháp xâm lấn tƣơng đối nhiều và hơn nữa nếu sỏi bị tái phát thì việc điều trị trở lại bằng kỹ thuật trƣớc là hết sức khó khăn.
Điều đó gần nhƣ đã đƣợc khắc phục từ khi bệnh viện đƣợc trang bị máy tán sỏi LASER. Phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng bằng LASER điều trị sỏi niệu quản 1/3 dƣới và 1/3 giữa đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở Việt Nam từ những năm đầu của thế kỉ 21. Tuy nhiên, việc chỉ định tán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng năng lƣợng LASER vẫn còn là một chỉ định có phần cân nhắc đối với các bác sĩ niệu khoa và những nghiên cứu về vấn đề này chƣa nhiều. Đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, việc khảo sát kết quả điều trị với phƣơng tiện mới cần đƣợc quan tâm đúng mức và để từ những kết quả rút ra đƣợc, mạnh dạn triển khai áp dụng.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với mong muốn đánh giá hiệu quả sớm đạt đƣợc cũng nhƣ các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả tán sỏi nhằm góp phần xây dựng chỉ định thích hợp trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên. Từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả bƣớc đầu điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên theo phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng bằng LASER tại bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018 – 2019” với các mục tiêu sau đây: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên tại bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018 – 2019. Đánh giá kết quả bƣớc đầu điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng tán sỏi nội soi bằng ngƣợc dòng bằng LASER và khảo sát các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả của tán sỏi nội soi ngƣợc dòng bằng LASER trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên tại bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018 – 2019.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh sỏi niệu 1. Tình hình sỏi niệu trên thế giới Sỏi niệu là một bệnh có lịch sử rất lâu đời, ngƣời ta phát hiện sỏi niệu từ việc khai quật những ngôi mộ cổ từ thời Ai Cập cổ đại 4800 năm tuổi, từ thời Hypocrates (460 – 370 TCN) đã có những mô tả sỏi bàng quang khá cụ thể. Tuy nhiên các biện pháp điều trị sỏi niệu thời xa xƣa vẫn chủ yếu tập trung vào dùng thuốc nên không đem lại hiệu quả.
Thời gian gần đây, các biện pháp điều trị sỏi niệu đƣợc cải tiến nhiều, kết quả điều trị thấy rõ. [17],[18] Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới theo Gary C. Curhan dao động từ 1 – 14% dân số tùy theo vùng địa dƣ. Tại Châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ này là 3 – 4% dân số, tỷ lệ này cao hơn ở các nƣớc đang phát triển, vùng khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới; tuy nhiên ngƣời ta phát hiện tỷ lệ mới mắc tăng lên ở các nƣớc có nền kinh tế phát triển.
Tình hình sỏi niệu ở Việt Nam Việt Nam vẫn chƣa có những nghiên cứu cấp quốc gia về tỷ lệ sỏi lƣu hành hiện tại, tất cả những số liệu nghiên cứu chỉ mang tính chất vùng miền, khảo sát cấp cơ sở chƣa mang ý nghĩa đại diện. Theo Lê Sĩ Toàn sỏi niệu chiếm khoảng 3% dân số, tỷ lệ mắc ngày càng gia tăng so với trƣớc. Tại Bệnh viện Bạch Mai, trong 5 năm từ 1991 – 1996 có 216/2256 BN nằm viện có viêm thận – bể thận do sỏi chiếm tỷ lệ 9,5% [11]. Tại Bệnh viện Bình Dân tỷ lệ sỏi niệu chiếm 22 – 38% bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Ngoại Niệu [8].
Tại Cần Thơ có khảo sát của Đàm Văn Cƣơng về tình hình bệnh niệu sinh dục tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ trong 5 năm từ 2006 – 4 2010, nhóm bệnh lý tiết niệu gặp nhiều nhất 5.640 (89,87%), trong đó nhóm sỏi niệu có 3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Gallen (131 – 201) cho rằng sự hình thành sỏi tiết niệu có liên quan đến rối loạn chuyển hóa, di truyền, chế độ ăn. Phazes (860 – 932) cho rằng ăn nhiều muối, sống ở nhiệt độ cao dễ hình thành sỏi. Aricenna (980 – 1036) cho rằng do tăng quá mức các chất khoáng trong cơ thể.
Paracelrus (1493 – 1541) cho rằng rối loạn chất khoáng toàn thân cần đào thải qua hệ tiết niệu. Nguyên nhân gây ra sỏi thận chƣa đƣợc biết chính xác, trong hầu hết các trƣờng hợp là do nhiều nguyên nhân phối hợp, đa số các tác giả đều công nhận để tạo thành sỏi phải có sự tăng nồng độ của một hay nhiều chất có khả năng kết tinh trong nƣớc tiểu. Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi thận có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết niệu, bệnh đƣờng ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận dị dạng, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị. Bên cạnh đó các yếu tố thuận lợi nhƣ: tuổi, giới, vị trí địa lý, chủng tộc, nghề nghiệp, chế độ ăn… cũng có phần tác động đến sự hình thành sỏi thận [1], [5], [29].
Thành phần hóa học của sỏi Thành phần hóa học của sỏi bao gồm các chất hữu cơ và vô cơ, trong đó 90% trọng lƣợng là chất vô cơ, 5% là nƣớc, 3% là Protein, 2% là nguyên tố vi lƣợng. Theo nghiên cứu của đa số tác giả thì sỏi tiết niệu ở Việt Nam thƣờng ở dạng kết hợp, trong đó Canxi oxalat là thành phần chính. Căn cứ vào thành phần hóa học, sỏi thận chia làm 2 loại: - Sỏi vô cơ là sự kết hợp giữa anion (axit oxalic, axit phosphoric, axit sulphuric, axit carbonic) và cation (canxi, magie, natri, amoni…). Sự kết hợp 5 giữa các anion và cation này tạo nên các loại: Sỏi Calcium oxalate, sỏi calcium phosphate, sỏi struvite.
- Sỏi hữu cơ bao gồm: sỏi axit uric, sỏi cystine là những loại sỏi không cản quang. Ngoài ra còn một số loại sỏi do dùng thuốc nhƣ: indinavir, triamterene, ephedrine, sulfamethoxazole – trimethoprim… Một số tác giả phân chia sỏi niệu thành 2 loại: sỏi có chứa canxi và không chứa canxi [18],[29]. Cơ chế hình thành sỏi Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ trong nƣớc tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bảo hoà nƣớc tiểu. Trong thời gian gần đây, mặc dù những hiểu biết về sinh hóa liên quan tới sỏi niệu đã đạt đƣợc những kết quả đáng khích lệ, song cơ chế hình thành sỏi hiện chƣa đƣợc xác định rõ ràng.
Một số tác giả đã đƣa ra các giả thuyết khác nhau để giải thích sự hình thành sỏi tiết niệu. Giả thuyết đám Randall Niêm mạc gai thận bình thƣờng nhẵn nhụi, khi bị những nguyên nhân dị ứng, nhiễm trùng gây nên tổn thƣơng trƣớc tiên ở gai thận, các phản ứng dƣới niêm mạc và tại chỗ gai thận làm cho niêm mạc gai thận trở nên sần sùi tạo nên sự lắng đọng Canxi, hình thành mảng Randall, nên tinh thể dễ gắn vào và kết tụ, sau đó mảng Randall bong ra rơi xuống đài thận tạo thành sỏi và quá trình nhƣ vậy lại tiếp tục xảy ra. Sau báo cáo của Randall, có rất ít những tiến bộ ở những nghiên cứu xác định vai trò của mảng Randall trong cơ chế hình thành sỏi thận. Tuy nhiên, thời gian gần đây, với sự tiến bộ vƣợt bậc trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và các thiết bị nội soi, vai trò của mảng Randall đã đƣợc nhiều nghiên cứu đề cập trở lại trong cơ chế hình thành sỏi thận.
[46] 6 Giả thuyết keo tinh thể Các chất keo trong dịch thể còn gọi là keo che chở nhƣ mucoprotein, mucin, axit nucleic và nhất là acid hyaluronic có tác dụng ngăn chặn các tinh thể kết tụ. Các chất này giảm trong nhiễm khuẩn niệu, đặc biệt ở bệnh nhân tăng adrenalin, dùng nhiều corticoid, có vật ngoại lai trong đƣờng tiểu… Những yếu tố làm giảm keo che chở kể trên đều là tác nhân sinh sỏi niệu. Sơ lƣợc giải phẫu niệu quản 1. Hình thể Hình 1.
Giải phẫu hệ tiết niệu Nguồn: Atlas giải phẫu người (2018) [20] 7 Niệu quản là một ống dẫn nƣớc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và áp sát vào thành bụng sau. Đƣờng kính ngoài 4 -5 mm, đƣờng kính trong từ 3 - 4 mm. Đƣợc xem là giãn NQ khi đƣờng kính trong > 7mm.