Luận văn thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Chuyên khảo y tế phân tích Luận văn thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại bệnh viện sản nhi bắc, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Hoàng Thị Thúy Vinh
• Người hướng dẫn: BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Nhiễm Trùng Đường Sinh Dục Dưới Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang
• Loại tài liệu: Luận Án Bác Sỹ Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung
• 1.3. Khái niệm và phân loại nhiễm trùng đường sinh dục ở phụ nữ
• 1.4. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục
• 1.5. Chẩn đoán
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Chọn mẫu cho nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
• 2.8. Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu
• 2.9. Khám phụ khoa
• 2.10. Xét nghiệm chẩn đoán
• 2.11. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.12. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ
• 3.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Tỷ lệ và một số tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 3.4. Kết quả điều trị
• 3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ
• 4.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Tỉ lệ và một số tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 4.4. Kết quả điều trị
• 4.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 4.5.1. Liên quan giữa nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu với kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 4.5.2. Liên quan giữa nơi ở và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 4.5.3. Liên quan giữa tiền sử sản khoa và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 4.5.4. Liên quan giữa biện pháp tránh thai đang dùng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 4.5.5. Liên quan giữa sự tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu với kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 4.5.6. Liên quan giữa sự phối hợp tổn thương nhiễm trùng trên lâm sàng với kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• 4.5.7. Liên quan giữa sự phối hợp các tác nhân gây bệnh với kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
• KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

Nhiễm trùng đường sinh dục dưới là một trong những vấn đề sức khỏe phổ biến ở phụ nữ, đặc biệt là trong độ tuổi sinh đẻ. Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh này chiếm khoảng 20% trong số phụ nữ đến khám phụ khoa. Nghiên cứu cho thấy, nhiễm trùng đường sinh dục dưới không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng như vô sinh, viêm tiểu khung, và thậm chí ung thư cổ tử cung nếu không được điều trị kịp thời.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của đường sinh dục nữ

Đường sinh dục nữ bao gồm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung. Âm đạo có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây bệnh nhờ vào môi trường pH tự nhiên. Sự cân bằng này giúp ngăn ngừa nhiễm trùng và duy trì sức khỏe sinh sản.

1.2. Tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bắc Giang

Tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bắc Giang đang gia tăng, với tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh cao. Nghiên cứu cho thấy, nhiều phụ nữ chưa có kiến thức đầy đủ về bệnh, dẫn đến việc phát hiện và điều trị muộn.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới

Điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới gặp nhiều thách thức, bao gồm sự kháng thuốc của vi khuẩn và sự thiếu hiểu biết của bệnh nhân về bệnh. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

2.1. Kháng sinh và sự kháng thuốc trong điều trị

Kháng sinh là phương pháp chính trong điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới. Tuy nhiên, sự kháng thuốc ngày càng gia tăng, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến chứng.

2.2. Thiếu kiến thức và thái độ của bệnh nhân

Nhiều phụ nữ thiếu kiến thức về triệu chứng và cách phòng ngừa nhiễm trùng đường sinh dục dưới. Điều này dẫn đến việc họ không đi khám kịp thời, làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng.

III. Phương pháp điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới hiệu quả

Các phương pháp điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang bao gồm sử dụng kháng sinh, điều trị triệu chứng và tư vấn sức khỏe sinh sản. Việc áp dụng đúng phương pháp sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

3.1. Sử dụng kháng sinh trong điều trị

Kháng sinh được chỉ định dựa trên loại vi khuẩn gây bệnh. Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.

3.2. Tư vấn và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân

Tư vấn sức khỏe sinh sản cho bệnh nhân là một phần quan trọng trong điều trị. Việc cung cấp thông tin đầy đủ giúp bệnh nhân hiểu rõ về bệnh và cách phòng ngừa.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho thấy tỷ lệ điều trị thành công nhiễm trùng đường sinh dục dưới đạt khoảng 77,3%. Kết quả này cho thấy sự cần thiết của việc nâng cao nhận thức và cải thiện quy trình điều trị.

4.1. Tỷ lệ điều trị thành công và các yếu tố liên quan

Tỷ lệ điều trị thành công phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại vi khuẩn, mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

4.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn

Kết quả nghiên cứu sẽ được áp dụng để cải thiện quy trình điều trị và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới

Điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã đạt được những kết quả khả quan. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu và cải thiện các phương pháp điều trị để đáp ứng tốt hơn nhu cầu của bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức

Nâng cao nhận thức về nhiễm trùng đường sinh dục dưới là rất cần thiết để giảm tỷ lệ mắc bệnh và cải thiện sức khỏe sinh sản cho phụ nữ.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn, cũng như cải thiện quy trình chăm sóc sức khỏe sinh sản.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ là một trong những bệnh lý phụ khoa phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 78,4% ở phụ nữ đã có chồng trong độ tuổi sinh đẻ theo các thống kê lâm sàng. Các báo cáo chuyên khoa chỉ ra rằng bệnh lý này chiếm khoảng 20% tổng số lượt phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế; trong đó các tổn thương thực thể như viêm âm đạo, viêm cổ tử cung và lộ tuyến cổ tử cung dao động trong khoảng 34% đến 89%. Nhiễm trùng đường sinh dục dưới nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể dẫn tới các biến chứng phức tạp như viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh hoặc nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung. Đối với phụ nữ mang thai, tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới có thể gây sảy thai, đẻ non, thai chết lưu, vỡ ối sớm, nhiễm khuẩn ối và nhiễm khuẩn sơ sinh.

Tại tỉnh Bắc Giang — một địa bàn có đặc thù miền núi và cơ cấu ngành nghề đa dạng, nhận thức của người dân về các bệnh lý nhiễm trùng đường sinh dục còn nhiều hạn chế, tỷ lệ bệnh nhân đến khám vì bệnh lý này chiếm 20% tổng số ca khám phụ khoa tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Xuất phát từ thực tế đó, học viên Hoàng Thị Thúy Vinh đã thực hiện luận án Bác sỹ Chuyên khoa cấp II chuyên ngành Sản Phụ khoa (Mã số: CK 62.03) với đề tài: "Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2014" dưới sự hướng dẫn khoa học của BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa tại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ ràng gồm 3 nội dung:

1. Mô tả thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng sinh dục dưới đối với những tác nhân gây bệnh thường gặp.
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng sinh dục dưới.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân nữ đã có quan hệ tình dục, đến khám tại phòng khám phụ khoa thuộc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, có triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm xác định nhiễm các tác nhân vi sinh vật đường sinh dục dưới, đồng ý tuân thủ phác đồ điều trị và lịch tái khám. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân đang trong kỳ kinh nguyệt, mắc bệnh tâm thần, đã đặt thuốc âm đạo trong vòng 2 tuần trước khi khám, hoặc tự ý bỏ dở liệu trình điều trị.
• Phạm vi không gian: Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang (bệnh viện chuyên khoa hạng II với quy mô 400 giường bệnh năm 2014).
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu được triển khai thu thập số liệu và theo dõi lâm sàng từ tháng 01/2014 đến tháng 06/2014.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học, căn nguyên vi sinh và phương pháp can thiệp đối với nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ:

Các nghiên cứu quốc tế

• Nhiễm nấm Candida: Saporiti A.M. và Gomez D. (2001) tại Argentina khảo sát trên 314 phụ nữ ghi nhận tỷ lệ nhiễm nấm men là 33,1%, trong đó Candida albicans chiếm 87,5%, Candida glabrata 8,6%, Candida krusei, Candida famata và Candida tropicalis chiếm 3,9%. Lisiak M. (2000) phân lập 389 mẫu cấy dương tính cho thấy C. albicans chiếm 81,97% và C. glabrata 11,06%. Arechavala A.I. (2007) ghi nhận C. albicans chiếm 86% trong các chủng nấm gây viêm âm đạo tại bệnh viện ở Argentina. Darce Bello M. (2002) tại Nicaragua báo cáo tỷ lệ viêm âm đạo do nấm là 41,5%. Landers D.V. và cộng sự (2004) tại Đại học Y Pittsburgh (Mỹ) nghiên cứu 598 phụ nữ, phát hiện tỷ lệ nhiễm nấm là 29%. Dan M. (2003) tại Israel ghi nhận tỷ lệ nhiễm Candida là 35,5% ở nhóm có triệu chứng và 15% ở nhóm không triệu chứng. Mbizvo E.M. (2001) tại Zimbabwe ghi nhận tỷ lệ 25,4%. Balaka B. và cộng sự (2003) tại Pháp trên 306 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối ghi nhận tỷ lệ nhiễm nấm là 33,3%.
• Nhiễm Trichomonas vaginalis: Dan M. (2003) tại Israel phát hiện tỷ lệ nhiễm 8,1% ở nhóm có triệu chứng và 4% ở nhóm không triệu chứng. Cotch M.F. và cs (1997) khảo sát 13.816 phụ nữ mang thai tại Mỹ ghi nhận tỷ lệ chung là 12,6% (trong đó phụ nữ da đen chiếm 22,8%, gốc Tây Ban Nha 6,6%, da trắng 6,1%). Franklin (2000) tại Đại học Y Creighton (Mỹ) trên 191 thai phụ ghi nhận tỷ lệ nhiễm T. vaginalis là 36,1% (với 79% trong số này là người Mỹ gốc Phi).
• Nhiễm Gardnerella vaginalis và viêm âm đạo do vi khuẩn (BV): Landers D.V. và cs (2004) tại Mỹ ghi nhận tỷ lệ viêm âm đạo do G. vaginalis là 46%. Dan M. (2003) tại Israel ghi nhận tỷ lệ 23,5% ở nhóm có triệu chứng. Mbizvo E.M. (2001) tại Zimbabwe ghi nhận tỷ lệ 30,3%. Brabin L. (2005) tại Anh nghiên cứu trên 127 thiếu nữ ghi nhận tỷ lệ nhiễm G. vaginalis là 33,9%. Balaka B. và cs (2003) tại Pháp ghi nhận viêm âm đạo do G. vaginalis là 21,5% và viêm cổ tử cung là 10,4%.
• Nhiễm Chlamydia trachomatis: Landers D.V. và cs (2004) tại Mỹ ghi nhận tỷ lệ nhiễm C. trachomatis là 11%. Nessa K. và cs (2005) nghiên cứu 439 đối tượng tại Bangladesh phát hiện tỷ lệ nhiễm 15,5%.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Điều tra của Viện Da liễu Trung ương (1999) tại 5 tỉnh ghi nhận 70,56% phụ nữ 15–49 tuổi mắc ít nhất một loại nhiễm khuẩn sinh dục.
• Lê Thị Oanh (2000) điều tra 2.534 phụ nữ tại 6 tiểu vùng sinh thái cho thấy tỷ lệ mắc thay đổi từ 41,48% (nội thành Hà Nội) đến 64,07% (miền núi Nghệ An), trong đó căn nguyên chủ yếu là Candida (14,7%–42,8%) và G. vaginalis (8,7%–28,7%).
• Trần Thị Trung Chiến và Trần Thị Phương Mai (2004) khảo sát 8.741–8.880 phụ nữ tại 8 vùng sinh thái ghi nhận tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục là 66,6% (trong đó nấm Candida chiếm 6,6%).
• Trần Thị Phương Mai (1995) tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trên 363 phụ nữ ghi nhận tỷ lệ nhiễm nấm Candida 23,3%, C. trachomatis 3,5% (trong đó viêm cổ tử cung do C. trachomatis chiếm 53,8%); nghiên cứu năm 2001 trên 1.000 phụ nữ tại Hà Nội ghi nhận tỷ lệ viêm âm hộ 13,7%, viêm âm đạo 44,9%, viêm cổ tử cung 51,2%, lộ tuyến cổ tử cung 31,7% (nhiễm Candida 11,1%).
• Phan Thị Thu Nga (2004) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trên 320 phụ nữ ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới là 88,4%, tác nhân gồm Candida (35,3%), T. vaginalis (15,9%), C. trachomatis (11,9%).
• Đỗ Thị Thu Thủy (2001) tại Hải Phòng trên 300 thai phụ ghi nhận nấm Candida chiếm 61,3%, C. trachomatis 6,67%, lậu cầu 0,33%. Đinh Thị Hồng (2004) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương ghi nhận trên 200 thai phụ có tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 39,7%, C. trachomatis 9,3%.

Khoảng trống nghiên cứu: Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trên phạm vi toàn quốc và tại các thành phố lớn, dữ liệu chuyên sâu về cơ cấu căn nguyên vi sinh, thực trạng kết hợp tổn thương lâm sàng và hiệu quả can thiệp phác đồ điều trị theo nguyên nhân gắn liền với các yếu tố dân số - xã hội tại địa bàn tỉnh Bắc Giang vẫn chưa được đánh giá đầy đủ. Luận án giải quyết khoảng trống thực tiễn này tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý bệnh

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học cơ quan sinh dục dưới của nữ giới (gồm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung) cùng hệ thống cân bằng sinh lý biểu mô - vi sinh:

• Giải phẫu âm đạo và cổ tử cung: Âm đạo là ống cơ mạc dài khoảng 8 cm, nghiêng góc $70^\circ$ so với đường ngang và tạo góc $90^\circ$ với trục tử cung. Cấu tạo thành âm đạo gồm 3 lớp: lớp liên kết ngoài, lớp cơ trơn (thớ dọc ở nông, thớ vòng ở sâu) và lớp niêm mạc. Biểu mô âm đạo là biểu mô lát tầng gồm các lớp tế bào bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy chịu sự chi phối của estrogen buồng trứng, chứa hàm lượng glycogen phong phú (bắt màu nâu sẫm với dung dịch Lugol). Cổ tử cung gồm phần trên âm đạo và phần trong âm đạo (mõm mè); biểu mô lát tầng phủ mặt ngoài liên tiếp với âm đạo, trong khi ống cổ tử cung được phủ bởi biểu mô trụ tiết chất nhầy.
• Cơ chế bảo vệ sinh lý: Trực khuẩn Döderlein (Lactobacillus) chuyển hóa glycogen từ biểu mô bong ra thành acid lactic, duy trì môi trường toan sinh lý (pH âm đạo từ 3,8 đến 4,6). Khi có sự mất cân bằng giữa vật chủ, tác nhân vi sinh (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, virus) và các yếu tố thuận lợi (vệ sinh, quan hệ tình dục, nạo hút thai, đặt dụng cụ tử cung), các vi sinh vật yếm khí hoặc mầm bệnh đặc hiệu sẽ phát triển gây bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp điều tra cắt ngang và theo dõi đánh giá can thiệp lâm sàng trước - sau điều trị.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{(1-\alpha/2)} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{(1-\alpha/2)} = 1,96$), tỷ lệ tham khảo $p = 0,66$ (theo Trần Thị Trung Chiến), độ sai lệch mong muốn $d = 0,08$. Kết quả tính toán cỡ mẫu lý thuyết là 134 đối tượng. Nghiên cứu thực tế tiến hành sàng lọc từ 560 phụ nữ đến khám phụ khoa trong thời gian từ tháng 01/2014 đến tháng 06/2014, tuyển chọn đủ $N = 140$ bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và đồng ý tham gia nghiên cứu.

Kỹ thuật thu thập số liệu và chẩn đoán vi sinh

Bệnh nhân được phỏng vấn theo bộ câu hỏi chuẩn, khám phụ khoa bằng mỏ vịt quan sát khí hư, niêm mạc âm hộ, âm đạo và cổ tử cung. Quá trình lấy bệnh phẩm sử dụng 3 tăm bông vô khuẩn:

1. Tăm bông 1 (Cùng đồ sau âm đạo): Đo pH âm đạo; hòa vào 0,5 ml dung dịch muối sinh lý 0,9% soi tươi dưới kính hiển vi quang học Olympus CX 21 (vật kính 40) tìm bào tử nấm Candida nảy chồi (tiêu chuẩn $\ge 3$ bào tử/vi trường trên 10 vi trường), tìm trùng roi Trichomonas vaginalis di động giật lùi, đếm tế bào bạch cầu đa nhân.
2. Tăm bông 2 (Vùng tổn thương âm đạo nghi ngờ): Thực hiện test Sniff (nhỏ vài giọt dung dịch KOH 10% tìm mùi cá ươn amin); nhuộm Gram xác định tế bào Clue cells ($\ge 20%$ tế bào biểu mô bị phủ kín bởi vi khuẩn), mật độ và hình thể vi khuẩn để chẩn đoán Gardnerella vaginalis / Bacterial vaginosis (theo tiêu chuẩn Amsel và WHO).
3. Tăm bông 3 (Ống cổ tử cung): Xét nghiệm sắc ký miễn dịch nhanh (rapid immunochromatographic test) tìm kháng nguyên Chlamydia trachomatis.

Phác đồ can thiệp điều trị

• Nấm Candida: Vệ sinh bằng dung dịch kiềm, đặt âm đạo Canesten 100 mg (Clotrimazol) hoặc Nystatin 100.000 UI (1 viên/ngày trong 10 ngày); điều trị phối hợp chồng/bạn tình bằng Sporal 100 mg (2 viên/ngày trong 3 ngày); kiêng quan hệ tình dục.
• Gardnerella vaginalis và vi khuẩn kỵ khí: Đặt âm đạo Flagyl (Metronidazol) 500 mg (1 viên/ngày trong 10 ngày) hoặc Clotrimazol 100 mg; chồng uống liều duy nhất Flagyl 1 g hoặc 2 g.
• Trichomonas vaginalis: Đặt âm đạo và uống Metronidazol; điều trị đồng thời cho bạn tình.
• Chlamydia trachomatis: Uống Azithromycin 250 mg liều duy nhất 4 viên (tổng liều 1 g) cho cả bệnh nhân và chồng/bạn tình.
• Nhiễm phối hợp: Phối hợp thuốc uống toàn thân và đặt tại chỗ tương ứng từng căn nguyên.

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị (tái khám sau 2 tuần)

• Khỏi: Hết hoàn toàn triệu chứng cơ năng, hết khí hư bệnh lý, niêm mạc hết viêm đỏ, trợt loét; tiêu bản soi tươi và nhuộm Gram âm tính, không còn tác nhân gây bệnh.
• Đỡ: Triệu chứng lâm sàng giảm rõ rệt, mật độ tác nhân trên xét nghiệm giảm đi hoặc sạch 1 trong số các tác nhân ở trường hợp nhiễm phối hợp.
• Thất bại: Triệu chứng lâm sàng không giảm hoặc tái phát tăng lên; xét nghiệm vi sinh vật không giảm mật độ.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết về cấu trúc giải phẫu học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung; hệ thống mạch máu tách từ động mạch tử cung, động mạch âm đạo dài và động mạch trực tràng dưới; mạng lưới bạch mạch đổ về hạch hạ vị, hạch cùng và hạch góc nhô. Chương này phân tích sinh lý tiết dịch âm đạo, vai trò của dịch nhầy cổ tử cung hình lá dương xỉ, và cơ chế chuyển hóa glycogen thành acid lactic nhờ trực khuẩn Döderlein.

Tác giả phân loại nhiễm khuẩn đường sinh dục theo 4 hướng: theo cơ chế lây truyền (lây qua đường tình dục, nội sinh, do thủ thuật y tế/môi trường), theo vị trí giải phẫu (đường sinh dục dưới và đường sinh dục trên), theo căn nguyên vi sinh (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) và theo hình ảnh tế bào học (cấp tính và mạn tính). Chương 1 cũng tổng kết các triệu chứng lâm sàng đặc trưng, các tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng (Amsel, Nugent, xét nghiệm miễn dịch, nuôi cấy) và các phác đồ điều trị kinh điển, đồng thời phân tích 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng gồm: nơi ở, đặc điểm cá nhân, điều kiện vệ sinh, tiền sử sản khoa - nạo hút thai và việc sử dụng các biện pháp tránh thai.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trên 140 phụ nữ được lựa chọn từ 560 đối tượng khám sàng lọc. Chương này làm rõ các biến số nghiên cứu:

• Nhóm biến nhân khẩu học và tiền sử: tuổi (chia nhóm 18–24 tuổi, 25–34 tuổi, $\ge 35$ tuổi), nghề nghiệp (cán bộ viên chức/công nhân, nông dân, buôn bán/nghề khác), nơi ở (thành thị, nông thôn), tình trạng hôn nhân, tiền sử sinh con (đã sinh, chưa sinh), tiền sử nạo hút thai, tiền sử mắc viêm sinh dục dưới.
• Nhóm biến biện pháp tránh thai: không dùng, dụng cụ tử cung (DCTC), bao cao su, thuốc uống tránh thai, biện pháp khác.
• Nhóm biến lâm sàng và xét nghiệm: tính chất khí hư (trắng bột, vàng xanh có bọt, trắng xám hôi, vàng như mủ), vị trí tổn thương (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung), tác nhân phân lập (Candida, T. vaginalis, G. vaginalis, C. trachomatis, nhiễm phối hợp 2 tác nhân).
• Quy trình chuẩn hóa lấy 3 mẫu dịch tiết, kỹ thuật soi tươi, nhuộm Gram, test Sniff, test nhanh Chlamydia, quy trình cấp phát thuốc và theo dõi tái khám sau 2 tuần, cùng các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng qua hệ thống bảng và biểu đồ số liệu:

• Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Phân bố chi tiết theo nhóm tuổi, cơ cấu nghề nghiệp (nông dân, công nhân, cán bộ), địa bàn cư trú, tình trạng hôn nhân, tiền sử sinh đẻ, tiền sử nạo hút thai và tiền sử từng mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới.
• Thực trạng lâm sàng và vi sinh vật: Phân tích các hình thái tổn thương lâm sàng (viêm âm hộ, viêm âm đạo, viêm lộ tuyến cổ tử cung đơn thuần hoặc kết hợp), tính chất khí hư đặc trưng, tỷ lệ phân lập các tác nhân đơn lẻ (Candida, G. vaginalis, C. trachomatis, T. vaginalis) và tỷ lệ nhiễm đồng thời 2 tác nhân gây bệnh (như nấm Candida kết hợp G. vaginalis, hoặc lộ tuyến cổ tử cung kết hợp Chlamydia).
• Kết quả điều trị: Tỷ lệ khỏi, đỡ, thất bại chung của toàn bộ mẫu nghiên cứu sau một đợt can thiệp; kết quả phân theo từng vị trí tổn thương (âm hộ, âm đạo, lộ tuyến cổ tử cung) và phân theo từng loại căn nguyên vi sinh.
• Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ điều trị khỏi/đỡ/thất bại với: nghề nghiệp, nơi ở (thành thị so với nông thôn), tiền sử sản khoa (số lần sinh con, nạo hút thai), biện pháp tránh thai đang sử dụng (đặt dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai, bao cao su), mức độ tuân thủ liệu trình điều trị của bệnh nhân, sự kết hợp của nhiều tổn thương giải phẫu trên lâm sàng, và tình trạng nhiễm phối hợp nhiều tác nhân vi sinh.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện giải các phát hiện nghiên cứu, đối chiếu với các công trình trong nước của Trần Thị Phương Mai, Lê Thị Oanh, Phan Thị Thu Nga và các nghiên cứu quốc tế:

• Biện giải về cơ cấu tuổi và nghề nghiệp: giải thích nguyên nhân phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và hoạt động tình dục mạnh có tỷ lệ mắc cao; ảnh hưởng của điều kiện lao động, môi trường nước bẩn và tư thế làm việc của phụ nữ nông dân, công nhân đến nguy cơ nhiễm bệnh.
• Bàn luận về tính chất khí hư và mối liên quan với từng tác nhân: khí hư đặc như bột vón cục liên quan mật thiết với nấm Candida; khí hư loãng, đồng nhất, màu trắng xám bốc mùi cá ươn khi làm test Sniff là dấu hiệu đặc trưng của G. vaginalis; khí hư sủi bọt màu vàng xanh liên quan đến Trichomonas.
• Đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị: hiệu quả đặt thuốc tại chỗ kết hợp thuốc uống toàn thân và điều trị đồng thời cho bạn tình; phân tích nguyên nhân các ca thất bại hoặc chỉ đạt mức độ đỡ do tình trạng kháng thuốc, tự ý ngưng thuốc khi triệu chứng vừa thuyên giảm, hoặc không kiêng quan hệ tình dục.
• Biện giải các yếu tố ảnh hưởng: vai trò của việc đặt dụng cụ tử cung làm tăng tiết dịch và tạo điều kiện cho vi khuẩn kỵ khí bám dính; sự suy giảm tỷ lệ khỏi ở những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nhiều vị trí (vừa viêm âm đạo vừa viêm lộ tuyến cổ tử cung diện rộng) hoặc nhiễm đồng thời từ 2 tác nhân vi sinh vật trở lên.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

1. Về thực trạng nhiễm khuẩn: Luận án đã phản ánh cơ cấu bệnh lý nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, xác định các tổn thương lâm sàng chiếm ưu thế là viêm âm đạo và viêm lộ tuyến cổ tử cung. Căn nguyên vi sinh thường gặp nhất là nấm Candida albicans và trực khuẩn Gardnerella vaginalis, tiếp theo là Chlamydia trachomatis và Trichomonas vaginalis, đồng thời ghi nhận một tỷ lệ đáng kể các ca nhiễm phối hợp 2 tác nhân.
2. Về kết quả can thiệp: Đa số bệnh nhân tuân thủ đúng phác đồ điều trị chuẩn đạt kết quả khỏi và đỡ sau một đợt can thiệp 10 ngày (tái khám sau 2 tuần). Phác đồ đặt thuốc tại chỗ kết hợp thuốc uống toàn thân cho cả bệnh nhân và bạn tình/chồng cho thấy hiệu quả rõ rệt đối với các trường hợp nhiễm đơn tác nhân.
3. Về các yếu tố liên quan: Tỷ lệ điều trị thành công có mối liên quan chặt chẽ với:
   • Mức độ tuân thủ liệu trình dùng thuốc và chế độ kiêng giao hợp/vệ sinh.
   • Tình trạng tổn thương lâm sàng (tổn thương đơn thuần có tỷ lệ khỏi cao hơn tổn thương phối hợp âm đạo - cổ tử cung).
   • Tác nhân gây bệnh (nhiễm đơn tác nhân có kết quả điều trị tốt hơn nhiễm phối hợp nhiều mầm bệnh).
   • Yếu tố tiền sử can thiệp sản phụ khoa và biện pháp tránh thai đang sử dụng (nhóm mang dụng cụ tử cung có tỷ lệ đáp ứng chậm hơn).

Đóng góp thực tiễn và khuyến nghị

• Đóng góp thực tiễn: Cung cấp bức tranh dịch tễ học và lâm sàng cập nhật về nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2014; khẳng định giá trị ứng dụng của quy trình chẩn đoán kết hợp lâm sàng với các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh cơ bản (soi tươi, test Sniff, nhuộm Gram, test nhanh Chlamydia) tại bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh.
• Khuyến nghị đề xuất:
  • Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản, hướng dẫn vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân và quan hệ tình dục an toàn cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại địa phương.
  • Áp dụng thường quy quy trình chẩn đoán căn nguyên trước khi chỉ định điều trị; quán triệt nguyên tắc điều trị đồng thời cho chồng/bạn tình đối với các tác nhân lây truyền qua đường tình dục và vi khuẩn kỵ khí.
  • Thiết lập chế độ quản lý, tư vấn và hẹn tái khám nghiêm ngặt sau 2 tuần để đánh giá dứt điểm tình trạng sạch khuẩn, tránh chuyển sang thể mạn tính hoặc tái phát.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một cơ sở điều trị duy nhất (Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang) với cỡ mẫu 140 bệnh nhân trong thời gian 6 tháng, do đó số liệu chủ yếu đại diện cho nhóm phụ nữ chủ động đến khám bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh, chưa bao phủ toàn diện cộng đồng dân cư ở các huyện vùng sâu vùng xa.
  • Các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh chủ yếu dừng lại ở soi tươi, nhuộm Gram, test hóa học (Sniff test) và test nhanh sắc ký miễn dịch; chưa triển khai nuôi cấy phân lập định danh nấm/vi khuẩn chuyên sâu, kháng sinh đồ hoặc kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) do giới hạn trang thiết bị thực tế tại thời điểm nghiên cứu.
  • Thời gian theo dõi dọc sau can thiệp dừng lại ở mốc 2 tuần sau đợt điều trị, chưa theo dõi kéo dài 3–6 tháng để đánh giá tỷ lệ tái phát trung và dài hạn.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng quy mô nghiên cứu dịch tễ học cắt ngang trên diện rộng tại cộng đồng các huyện thuộc tỉnh Bắc Giang.
  • Ứng dụng kỹ thuật Realtime-PCR và nuôi cấy kháng sinh đồ để đánh giá mức độ nhạy cảm và kháng thuốc của các chủng vi khuẩn, nấm tại địa phương.
  • Thiết kế các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên theo dõi dọc dài hạn nhằm đánh giá hiệu quả của các phác đồ phối hợp mới trong điều trị viêm lộ tuyến cổ tử cung và nhiễm trùng dai dẳng.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực hành cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Sản Phụ khoa và Bác sĩ Đa khoa: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về triệu chứng học lâm sàng, cách phân biệt các loại khí hư bệnh lý, quy trình lấy bệnh phẩm 3 tăm bông và phác đồ điều trị chuẩn theo từng căn nguyên vi sinh thường gặp.
• Cán bộ xét nghiệm vi sinh tuyến cơ sở: Cung cấp quy trình kỹ thuật soi tươi, nhuộm Gram tìm Clue cells và thực hiện test Sniff đánh giá viêm âm đạo do vi khuẩn.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp xét nghiệm cận lâm sàng trong chuyên ngành Sản Phụ khoa.
• Các nhà quản lý y tế và y tế công cộng: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn để xây dựng kế hoạch can thiệp, cung ứng thuốc và tổ chức các chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ tại tuyến y tế tỉnh và cơ sở.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng những tiêu chuẩn nào để chẩn đoán viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis (Bacterial vaginosis)?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng của Amsel và tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xác định khi có ít nhất 2 đến 3 trong 4 dấu hiệu:

• Khí hư loãng, màu trắng xám, thuần nhất và dính đều vào thành âm đạo.
• Độ pH dịch âm đạo kiềm hóa $> 4,5$.
• Test Sniff (Whiff test) dương tính: nhỏ dung dịch KOH 10% vào dịch âm đạo bốc ra mùi cá ươn đặc trưng của các amin bay hơi.
• Soi kính hiển vi/nhuộm Gram thấy tế bào Clue cells chiếm $\ge 20%$ tổng số tế bào biểu mô âm đạo.

2. Quy trình lấy bệnh phẩm dịch âm đạo và cổ tử cung trong nghiên cứu gồm những bước nào?

Mỗi đối tượng nghiên cứu được lấy bệnh phẩm bằng 3 tăm bông vô khuẩn tại các vị trí giải phẫu chuyên biệt:

• Tăm bông 1: Lấy dịch tại cùng đồ sau âm đạo để đo pH và soi tươi với nước muối sinh lý $0,9%$ tìm nấm Candida, trùng roi Trichomonas vaginalis và bạch cầu đa nhân.
• Tăm bông 2: Lấy dịch tại vùng niêm mạc âm đạo nghi ngờ nhất để làm test Sniff và nhuộm Gram tìm tế bào Clue cells, mật độ vi khuẩn.
• Tăm bông 3: Lấy dịch từ trong ống cổ tử cung để làm xét nghiệm sắc ký miễn dịch nhanh tìm kháng nguyên Chlamydia trachomatis.

3. Phác đồ điều trị đối với nhiễm nấm Candida albicans được quy định như thế nào trong luận án?

Phác đồ điều trị nấm Candida trong nghiên cứu bao gồm:

• Vệ sinh cơ quan sinh dục ngoài bằng dung dịch kiềm (nước xà phòng kiềm).
• Đặt thuốc âm đạo: Canesten 100 mg (Clotrimazol) hoặc Nystatin 100.000 UI, đặt 1 viên mỗi ngày vào buổi tối trong 10 ngày liên tục.
• Điều trị đồng thời cho chồng hoặc bạn tình bằng Sporal (Itraconazol) 100 mg, uống 2 viên/ngày trong 3 ngày.
• Bệnh nhân phải kiêng quan hệ tình dục hoặc sử dụng bao cao su trong suốt thời gian điều trị và 1 tháng sau đó.

4. Tiêu chuẩn đánh giá "Khỏi bệnh" sau điều trị được xác định dựa trên các chỉ số nào?

Bệnh nhân được phân loại là "Khỏi bệnh" khi tái khám sau 2 tuần đạt đồng thời các tiêu chí:

• Lâm sàng: Hết toàn bộ triệu chứng cơ năng (ngứa, rát, đau), không còn khí hư bệnh lý, niêm mạc âm hộ, âm đạo và cổ tử cung hết sưng đỏ, trợt loét.
• Cận lâm sàng: Tiêu bản soi tươi và tiêu bản nhuộm Gram sạch, không còn tìm thấy sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh (bào tử/sợi nấm, trùng roi, tế bào Clue cells, hoặc Chlamydia).

5. Yếu tố nào có ảnh hưởng lớn nhất đến sự thất bại hoặc kéo dài trong điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới?

Theo phân tích của luận án, sự không tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị (tự ý ngưng thuốc, không kiêng quan hệ tình dục, không điều trị đồng thời cho bạn tình), tình trạng nhiễm phối hợp cùng lúc nhiều tác nhân vi sinh, và sự kết hợp của nhiều vị trí tổn thương thực thể (viêm âm đạo kèm viêm lộ tuyến cổ tử cung diện rộng hoặc đang mang dụng cụ tử cung) là những yếu tố chính làm giảm tỷ lệ khỏi bệnh và gia tăng nguy cơ thất bại điều trị.

---

Kết luận

Luận án Bác sỹ Chuyên khoa cấp II của học viên Hoàng Thị Thúy Vinh đã mô tả toàn diện thực trạng dịch tễ, lâm sàng và căn nguyên vi sinh của nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2014. Công trình khẳng định vai trò chủ yếu của các tác nhân Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis và Trichomonas vaginalis, đồng thời chứng minh hiệu quả can thiệp của các phác đồ điều trị đặc hiệu kết hợp điều trị bạn tình. Nghiên cứu đã làm rõ mối liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ khỏi bệnh với mức độ tuân thủ điều trị, hình thái tổn thương lâm sàng và tình trạng nhiễm phối hợp tác nhân, cung cấp cơ sở thực tiễn có giá trị cho công tác chẩn đoán và quản lý bệnh phụ khoa tại tuyến y tế cơ sở.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ chiếm tỉ lệ 78,4% trong số phụ nữ đã có chồng trong độ tuổi sinh đẻ [1]. Những nghiên cứu gần đây cho thấycó khoảng 20% tổng số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do nhiễm trùng đường sinh dục dưới, tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở nữ chiếm khoảng 50% trong đó là viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung chiếm khoảng 34-89% [33]. Nhiễm trùng đường sinh dục dướilà nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnh hưởng đến sức khỏe, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khỏe sinh sản. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh … về lâu dài các tổn thương cổ tử cung nếu không được điều trị sẽ trở thành ung thư cổ tử cung [5],[7],[47].

Ở phụ nữ có thai, viêm âm đạo,viêm cổ tử cung có thể gây ra hậu quả nặng nề như sảy thai, đẻ non, thai chết lưu, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và thậm chí dị tật bẩm sinh [51]. Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm có 330-390 triệu phụ nữ trên thế giới mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới [90]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa. Một số nghiên cứu khác ở nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [60].

Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới rất cao. Nghiên cứu của Viện da liễu Trung ương tại 5 tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 mắc ít nhất một loại nhiễm khuẩn đường sinh dục là 70,56% [52]. Theo Lê Thị Oanh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng và Bắc trung bộ cho kết quả của phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% 2 [40]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến và Trần Thị Phương Mai (2004) khi khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản, ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam trong số 8880 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ của 8 vùng sinh thái khác nhau trong cả nước, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục là 66,6%, trong đó chủ yếu là viêm âm đạo và cổ tử cung [8].

Nhiễm trùng đường sinh dục dưới dễ chuyển sang mãn tính do các triệu chứng nghèo nàn, vì vậy việc khám phát hiện sớm để điều trị và ngăn chặn lây truyền bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Khanh, tỉ lệ điều trị khỏi NTĐSDD sau một đợt điều trị là 77,3% [30]. Trong những năm gần đây, công tác phòng và điều trị bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục là một trong mười nội dung chính của công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản của nước ta [6]. Đây là một vấn đề thuộc y tế công cộng ở những nước đã và đang phát triển, bệnh rất phổ biến, rất khó ước lượng về tỉ lệ mắc giữa các vùng, sự khác nhau này phụ thuộc vào đặc điểm của các cá thể trong quần thể nghiên cứu, tập quán sinh hoạt, vệ sinh cá nhân, tính chất gây bệnh của vi sinh vật.

Tỉnh Bắc Giang có đặc điểm là tỉnh miền núi, đa nghành nghề, nhận thức về các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục chưa cao,số phụ nữ đến khám và điều trị NTĐSDD tại bệnh viện sản nhi Bắc Giang chiếm 20% trong số phụ nữ đến khám phụ khoa. Chúng tôi nhận thấy phần lớn phụ nữ thiếu hiểu biết về bệnh, thái độ và hành vi chưa đúng trong việc phòng và điều trị bệnh,vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2014” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản NhiBắc Giang từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2014. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng sinh dục dưới (đối với những tác nhân gây bệnh thường gặp).

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng sinh dục dưới. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.Nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ 1.Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 1.Âm hộ Âm hộ được cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở bên trong. Phía trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bênlỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo.Âm đạo * Vị trí Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn(âm hộ), âm đạo nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng. Âm đạo và tử cung thường gấp theo một góc 90o, âm đạo dài khoảng 8cm chạy chếch ra trước và xuống dưới, tạo cùng với đường ngang một góc 70 o.

Âm đạo dẹt trước sau, bình thường thành trước ép vào thành sau một khe có nhiều nếp gấp. *Liên quan - Mặt trước âm đạo liên quan ở phía trên với bàng quang, các tổ chức liên kết ở giữa âm đạo và các tạng xung quanh tạo thành các vách(vách bàng quang-âm đạo, vách niệu đạo-âm đạo). - Mặt sau chia ba đoạn: đoạn trên liên quan với túi cùng Douglas và với vách trực tràng-âm đạo, đoạn giữa là nơi âm đạo chạy qua hoành cơ nâng hậu môn, đoạn dưới là nơi âm đạo tách xa khỏi trực tràng để đi ra trước. - Bờ bên âm đạo liên quan với nền dây chằng rộng, ở đó có nhiều mạch máu.

- Đầu trên âm đạo dính vào tử cung, như một cái chén úp vào mõm mè cổ tử cung, đường bám của âm đạo vào cổ tử cung là một đường chếch ra trước, tạo thành túi cùng sau sâu 2cm. 4 - Chỗ dưới âm đạo thông ra tiền đình, có màng trinh đậy lỗ âm đạo ở những phụ nữ chưa quan hệ tình dục. * Hình thể trong và cấu tạo Âm đạo gồm ba lớp: Hình 1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung - Lớp liên kết ngoài - Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ tử cung.

- Lớp niêm mạc: niêm mạc âm đạo được đội lên thành hai cột là cột trước và cột sau, khi hai thành ép lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau. Niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ và thường hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung. Âm đạo được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy). Các tế 5 bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳ kinh nguyệt.

Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm. *Mạch và thần kinh Hình 1. Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ - Động mạch tách ra từ ba nguồn: + Động mạch tử cung. + Động mạch âm đạo dài, tách ở động mạch hạ vị, phân phối cho máu 2/3 dưới âm đạo.

+ Động mạch trực tràng dưới. - Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị. - Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào mạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhô [12]. Cổ tử cung (phần trong âm đạo) *Vị trí và liên quan Gồm hai phần: phần trên âm đạo, nằm trong ổ bụng và nằm ngoài phúc mạc, và phần trong âm đạo.

Phần trong âm đạo là đoạn dưới cổ tử cung, cổ tử cung (CTC) ở phía sau dính vào 1/3 trên âm đạo, phía sau dính vào 1/3 dưới nên phần trong âm đạo ở phía sau cao hơn phía trước, phần trong âm đạo của CTC còn gọi là mõm mè. Mõm mè có lỗ cổ tử cung và hai môi, lúc chưa đẻ CTC trơn đều, lỗ tròn. Sau khi đẻ, càng đẻ nhiều lần cổ tử cung càng dẹt và rút ngắn lại [12],[16]. * Cấu tạo Cơ ở CTC gồm ba lớp: lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng.

Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung. Ống CTC được phủ bởi lớp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy cổ tử cung [12]. Tiết dịch sinh lý của âm đạo và cổ tử cung * Chất nhầy cổ tử cung Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tương tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ. Lượng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt.

Ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung. Chất nhầy cổ tử cung là loại dịch sinh lý: - Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi giao hợp. - Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường. - Không chứa bạch cầu đa nhân.

- Không cần điều trị[15]. 7 * Bong biểu mô âm đạo Bình thường môi trường âm đạo là toan(pH từ 3,8 đến 4,6), có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm). Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành axid lactic khi có trực khuẩn Doderlein. Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen, biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng ít, đặc, đục, bao gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân.

*Khí hư Khí hư là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục. Trong cổ tử cung, âm đạo, tiền đình, khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi thường[15]. Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được khí hư và tìm được ra nguyên nhân.