ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ chiếm tỉ lệ 78,4% trong số phụ nữ đã có chồng trong độ tuổi sinh đẻ [1]. Những nghiên cứu gần đây cho thấycó khoảng 20% tổng số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do nhiễm trùng đường sinh dục dưới, tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở nữ chiếm khoảng 50% trong đó là viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung chiếm khoảng 34-89% [33]. Nhiễm trùng đường sinh dục dướilà nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnh hưởng đến sức khỏe, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khỏe sinh sản. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh … về lâu dài các tổn thương cổ tử cung nếu không được điều trị sẽ trở thành ung thư cổ tử cung [5],[7],[47].
Ở phụ nữ có thai, viêm âm đạo,viêm cổ tử cung có thể gây ra hậu quả nặng nề như sảy thai, đẻ non, thai chết lưu, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và thậm chí dị tật bẩm sinh [51]. Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm có 330-390 triệu phụ nữ trên thế giới mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới [90]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa. Một số nghiên cứu khác ở nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [60].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới rất cao. Nghiên cứu của Viện da liễu Trung ương tại 5 tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 mắc ít nhất một loại nhiễm khuẩn đường sinh dục là 70,56% [52]. Theo Lê Thị Oanh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng và Bắc trung bộ cho kết quả của phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% 2 [40]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến và Trần Thị Phương Mai (2004) khi khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản, ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam trong số 8880 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ của 8 vùng sinh thái khác nhau trong cả nước, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục là 66,6%, trong đó chủ yếu là viêm âm đạo và cổ tử cung [8].
Nhiễm trùng đường sinh dục dưới dễ chuyển sang mãn tính do các triệu chứng nghèo nàn, vì vậy việc khám phát hiện sớm để điều trị và ngăn chặn lây truyền bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Khanh, tỉ lệ điều trị khỏi NTĐSDD sau một đợt điều trị là 77,3% [30]. Trong những năm gần đây, công tác phòng và điều trị bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục là một trong mười nội dung chính của công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản của nước ta [6]. Đây là một vấn đề thuộc y tế công cộng ở những nước đã và đang phát triển, bệnh rất phổ biến, rất khó ước lượng về tỉ lệ mắc giữa các vùng, sự khác nhau này phụ thuộc vào đặc điểm của các cá thể trong quần thể nghiên cứu, tập quán sinh hoạt, vệ sinh cá nhân, tính chất gây bệnh của vi sinh vật.
Tỉnh Bắc Giang có đặc điểm là tỉnh miền núi, đa nghành nghề, nhận thức về các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục chưa cao,số phụ nữ đến khám và điều trị NTĐSDD tại bệnh viện sản nhi Bắc Giang chiếm 20% trong số phụ nữ đến khám phụ khoa. Chúng tôi nhận thấy phần lớn phụ nữ thiếu hiểu biết về bệnh, thái độ và hành vi chưa đúng trong việc phòng và điều trị bệnh,vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2014” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện Sản NhiBắc Giang từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2014. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng sinh dục dưới (đối với những tác nhân gây bệnh thường gặp).
Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng sinh dục dưới. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.Nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ 1.Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 1.Âm hộ Âm hộ được cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở bên trong. Phía trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bênlỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo.Âm đạo * Vị trí Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn(âm hộ), âm đạo nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng. Âm đạo và tử cung thường gấp theo một góc 90o, âm đạo dài khoảng 8cm chạy chếch ra trước và xuống dưới, tạo cùng với đường ngang một góc 70 o.
Âm đạo dẹt trước sau, bình thường thành trước ép vào thành sau một khe có nhiều nếp gấp. *Liên quan - Mặt trước âm đạo liên quan ở phía trên với bàng quang, các tổ chức liên kết ở giữa âm đạo và các tạng xung quanh tạo thành các vách(vách bàng quang-âm đạo, vách niệu đạo-âm đạo). - Mặt sau chia ba đoạn: đoạn trên liên quan với túi cùng Douglas và với vách trực tràng-âm đạo, đoạn giữa là nơi âm đạo chạy qua hoành cơ nâng hậu môn, đoạn dưới là nơi âm đạo tách xa khỏi trực tràng để đi ra trước. - Bờ bên âm đạo liên quan với nền dây chằng rộng, ở đó có nhiều mạch máu.
- Đầu trên âm đạo dính vào tử cung, như một cái chén úp vào mõm mè cổ tử cung, đường bám của âm đạo vào cổ tử cung là một đường chếch ra trước, tạo thành túi cùng sau sâu 2cm. 4 - Chỗ dưới âm đạo thông ra tiền đình, có màng trinh đậy lỗ âm đạo ở những phụ nữ chưa quan hệ tình dục. * Hình thể trong và cấu tạo Âm đạo gồm ba lớp: Hình 1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung - Lớp liên kết ngoài - Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ tử cung.
- Lớp niêm mạc: niêm mạc âm đạo được đội lên thành hai cột là cột trước và cột sau, khi hai thành ép lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau. Niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ và thường hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung. Âm đạo được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy). Các tế 5 bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳ kinh nguyệt.
Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm. *Mạch và thần kinh Hình 1. Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ - Động mạch tách ra từ ba nguồn: + Động mạch tử cung. + Động mạch âm đạo dài, tách ở động mạch hạ vị, phân phối cho máu 2/3 dưới âm đạo.
+ Động mạch trực tràng dưới. - Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị. - Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào mạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhô [12]. Cổ tử cung (phần trong âm đạo) *Vị trí và liên quan Gồm hai phần: phần trên âm đạo, nằm trong ổ bụng và nằm ngoài phúc mạc, và phần trong âm đạo.
Phần trong âm đạo là đoạn dưới cổ tử cung, cổ tử cung (CTC) ở phía sau dính vào 1/3 trên âm đạo, phía sau dính vào 1/3 dưới nên phần trong âm đạo ở phía sau cao hơn phía trước, phần trong âm đạo của CTC còn gọi là mõm mè. Mõm mè có lỗ cổ tử cung và hai môi, lúc chưa đẻ CTC trơn đều, lỗ tròn. Sau khi đẻ, càng đẻ nhiều lần cổ tử cung càng dẹt và rút ngắn lại [12],[16]. * Cấu tạo Cơ ở CTC gồm ba lớp: lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng.
Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung. Ống CTC được phủ bởi lớp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy cổ tử cung [12]. Tiết dịch sinh lý của âm đạo và cổ tử cung * Chất nhầy cổ tử cung Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tương tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ. Lượng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt.
Ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung. Chất nhầy cổ tử cung là loại dịch sinh lý: - Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi giao hợp. - Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường. - Không chứa bạch cầu đa nhân.
- Không cần điều trị[15]. 7 * Bong biểu mô âm đạo Bình thường môi trường âm đạo là toan(pH từ 3,8 đến 4,6), có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm). Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành axid lactic khi có trực khuẩn Doderlein. Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen, biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng ít, đặc, đục, bao gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân.
*Khí hư Khí hư là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục. Trong cổ tử cung, âm đạo, tiền đình, khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi thường[15]. Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được khí hư và tìm được ra nguyên nhân.