Khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley hai bóng cải tiến thai 40 - 42 tuần

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley hai bóng cải tiến cho thai 40-42 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ.

• Tác giả: Nguyễn Hà Ngọc Uyên
• Người hướng dẫn: BS. Trương Thị Anh Thi
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley hai bóng cải tiến cho thai từ 40 - 42 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ năm 2017- 2018
• Loại tài liệu: Luận án chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan về khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley hai bóng

Khởi phát chuyển dạ (KPCD) là biện pháp can thiệp sản khoa nhằm kích thích chuyển dạ khi thai kỳ kéo dài quá 40 tuần mà không có dấu hiệu chuyển dạ tự nhiên. Phương pháp này được áp dụng phổ biến trong sản phụ khoa nhằm giảm nguy cơ biến chứng như suy thai, thai to, hoặc thai chết lưu do tuổi thai vượt quá 42 tuần. Thông Foley hai bóng cải tiến là kỹ thuật sử dụng ống thông có hai bóng bơm căng để kích thích cổ tử cung, giúp mở rộng cổ tử cung mà không cần dùng thuốc. Tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, phương pháp này đã được nghiên cứu để đánh giá hiệu quả trong khởi phát chuyển dạ cho thai từ 40-42 tuần. Nghiên cứu cho thấy thông Foley hai bóng mang lại hiệu quả cao hơn so với các phương pháp truyền thống như oxytocin hay prostaglandin, đồng thời giảm nguy cơ biến chứng cho mẹ và thai nhi.

1.1. Cơ chế hoạt động của thông Foley hai bóng

Thông Foley hai bóng hoạt động dựa trên nguyên lý kích thích cơ học cổ tử cung thông qua việc bơm căng hai bóng silicon. Bóng thứ nhất đặt trong buồng tử cung, bóng thứ hai nằm ở cổ tử cung. Khi hai bóng được bơm căng, chúng tạo áp lực trực tiếp lên thành tử cung và cổ tử cung, kích thích giải phóng prostaglandin nội sinh, từ đó thúc đẩy quá trình chín muồi cổ tử cung. Cơ chế này giúp cổ tử cung mở nhanh hơn so với phương pháp truyền thống, giảm thiểu sự can thiệp bằng thuốc. Ngoài ra, thông Foley hai bóng còn giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng do không tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc tử cung.

1.2. Ưu điểm so với các phương pháp khởi phát chuyển dạ khác

Khác với oxytocin (cần truyền tĩnh mạch) hoặc prostaglandin (có thể gây tác dụng phụ như tăng co bóp tử cung mạnh), thông Foley hai bóng là phương pháp không dùng thuốc, an toàn và dễ thực hiện. Oxytocin có thể gây ra các biến chứng như tăng trương lực tử cung, suy thai, hoặc vỡ tử cung, trong khi prostaglandin có thể gây kích ứng niêm mạc tử cung. Thông Foley hai bóng không gây tác dụng phụ toàn thân, chi phí thấp hơn, và dễ bảo quản. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ cũng ghi nhận tỷ lệ thành công cao hơn khi sử dụng thông Foley hai bóng so với các phương pháp truyền thống.

II. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của thai từ 40 42 tuần

Thai từ 40-42 tuần được xếp vào nhóm thai quá ngày dự sinh, có nguy cơ cao gặp các biến chứng như suy thai, thai to, hoặc thai chết lưu. Đặc điểm lâm sàng thường gặp bao gồm kích thước thai lớn hơn so với tuổi thai, giảm lượng nước ối, và bất thường trên siêu âm Doppler. Cận lâm sàng quan trọng để đánh giá tình trạng thai bao gồm đo chỉ số ối (AFI), siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, và xét nghiệm Non-Stress Test (NST). Tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, nghiên cứu ghi nhận 86,5% sản phụ trong nhóm tuổi 20-35, tuổi thai trung bình là 28,72 ± 4,97 tuổi. Đặc điểm cận lâm sàng cho thấy 60% sản phụ có AFI dưới 5 cm, 30% có Doppler động mạch rốn bất thường, và 20% có NST không đạt tiêu chuẩn.

2.1. Các dấu hiệu lâm sàng cảnh báo thai quá ngày

Dấu hiệu lâm sàng của thai quá ngày bao gồm giảm cử động thai, kích thước bụng nhỏ hơn so với tuổi thai, và cổ tử cung chưa chín muồi khi thai đủ 40 tuần. Sản phụ có thể gặp các triệu chứng như giảm lượng nước tiểu, tăng cân đột ngột do phù nề, hoặc xuất hiện cơn co tử cung bất thường. Tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, nghiên cứu ghi nhận 15% sản phụ có biểu hiện giảm cử động thai, 10% có dấu hiệu suy thai trên lâm sàng. Việc nhận biết sớm các dấu hiệu này giúp can thiệp kịp thời, tránh biến chứng nguy hiểm cho thai nhi.

2.2. Vai trò của cận lâm sàng trong chẩn đoán

Cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng thai quá ngày. Siêu âm Doppler giúp phát hiện sớm tình trạng suy thai thông qua các chỉ số như chỉ số kháng lực (RI), chỉ số xung (PI) của động mạch rốn, hoặc động mạch não giữa. Đo chỉ số ối (AFI) dưới 5 cm cho thấy nguy cơ thai suy cao. Xét nghiệm Non-Stress Test (NST) giúp đánh giá tình trạng oxy hóa của thai nhi. Tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, 30% sản phụ có Doppler động mạch rốn bất thường, 20% có NST không đạt tiêu chuẩn, cho thấy nguy cơ cao cần can thiệp sớm.

III. Phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley hai bóng cải tiến

Phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley hai bóng cải tiến được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ trong nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng. Quy trình bao gồm đặt ống thông Foley hai bóng vào cổ tử cung, bơm căng bóng trong buồng tử cung trước, sau đó bơm căng bóng thứ hai tại cổ tử cung. Ống thông được cố định bên ngoài âm đạo và để nguyên trong 12-24 giờ. Theo dõi tiến triển cổ tử cung sau 12 giờ. Nếu cổ tử cung mở dưới 3 cm, thông Foley được thay thế hoặc kết hợp với oxytocin. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công là 85%, thời gian khởi phát chuyển dạ trung bình là 18,5 giờ, thấp hơn so với nhóm sử dụng oxytocin (24 giờ) hoặc prostaglandin (22 giờ). Phương pháp này an toàn, không gây biến chứng nghiêm trọng, và chi phí thấp hơn so với các phương pháp truyền thống.

3.1. Quy trình thực hiện kỹ thuật

Quy trình đặt thông Foley hai bóng bắt đầu bằng việc vệ sinh âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn. Ống thông được đưa vào cổ tử cung dưới hướng dẫn siêu âm hoặc bằng tay. Bóng thứ nhất (bóng trong) được bơm căng bằng 30-50 ml dung dịch sinh lý, sau đó bóng thứ hai (bóng ngoài) được bơm căng bằng 20-30 ml dung dịch sinh lý. Ống thông được cố định bên ngoài âm đạo bằng băng dính y tế. Bệnh nhân được theo dõi liên tục mạch, huyết áp, và tình trạng thai. Sau 12 giờ, bóng được xả và rút ống thông. Nếu cổ tử cung chưa mở đủ, quy trình có thể lặp lại hoặc kết hợp với oxytocin.

3.2. Đánh giá hiệu quả và an toàn

Hiệu quả của thông Foley hai bóng được đánh giá thông qua tỷ lệ cổ tử cung mở ≥ 3 cm sau 12 giờ, thời gian khởi phát chuyển dạ, và tỷ lệ sinh thường. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ ghi nhận 85% sản phụ có cổ tử cung mở ≥ 3 cm sau 12 giờ, 75% sinh thường, và không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng như vỡ tử cung hay nhiễm trùng. Thời gian khởi phát chuyển dạ trung bình là 18,5 giờ, thấp hơn so với nhóm oxytocin (24 giờ) và prostaglandin (22 giờ). Phương pháp này an toàn, không gây tác dụng phụ toàn thân, và chi phí thấp hơn.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu

Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ đã chứng minh thông Foley hai bóng cải tiến là phương pháp hiệu quả và an toàn trong khởi phát chuyển dạ cho thai từ 40-42 tuần. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao (85%), thời gian khởi phát chuyển dạ ngắn (18,5 giờ), và không gây biến chứng nghiêm trọng. Phương pháp này mang lại nhiều lợi ích như giảm nguy cơ biến chứng cho mẹ và thai nhi, chi phí thấp, và dễ thực hiện. Ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu này có thể mở rộng ra các bệnh viện tuyến dưới, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ khoa tại Việt Nam. Ngoài ra, nghiên cứu cũng gợi ý cần tiếp tục theo dõi dài hạn để đánh giá tác động lâu dài của phương pháp đối với sức khỏe mẹ và con.

4.1. Những kết luận chính từ nghiên cứu

Nghiên cứu ghi nhận thông Foley hai bóng cải tiến là phương pháp khởi phát chuyển dạ hiệu quả cho thai từ 40-42 tuần, với tỷ lệ thành công 85% và thời gian khởi phát chuyển dạ trung bình 18,5 giờ. Phương pháp này an toàn, không gây biến chứng nghiêm trọng, và chi phí thấp hơn so với oxytocin hoặc prostaglandin. Đặc biệt, thông Foley hai bóng không gây tác dụng phụ toàn thân, phù hợp cho các sản phụ có chống chỉ định với thuốc. Kết quả nghiên cứu có thể áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng sản phụ khoa tại Việt Nam.

4.2. Hướng ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Kết quả nghiên cứu có thể ứng dụng trong thực hành lâm sàng tại các bệnh viện tuyến dưới, giúp giảm gánh nặng cho các bệnh viện tuyến trung ương. Phương pháp này có thể thay thế hoặc kết hợp với các phương pháp truyền thống như oxytocin hoặc prostaglandin, đặc biệt trong trường hợp sản phụ có chống chỉ định với thuốc. Ngoài ra, nghiên cứu cũng gợi ý cần đào tạo thêm cho cán bộ y tế về kỹ thuật đặt thông Foley hai bóng để nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ. Việc ứng dụng rộng rãi phương pháp này sẽ góp phần giảm tỷ lệ can thiệp bằng mổ lấy thai không cần thiết.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Trong sản khoa, chuyển dạ tự nhiên ở thời điểm thai đủ tháng từ 38 đến 40 tuần là diễn tiến sinh lý tối ưu cho cả thai phụ và thai nhi. Hiện tượng thai quá ngày dự sinh (kéo dài sau 40 tuần) tiềm ẩn nhiều nguy cơ bệnh lý như suy giảm chức năng bánh nhau, suy tuần hoàn nhau thai dẫn đến suy thai trường diễn, thiểu ối gây chèn ép dây rốn, hít phân su hoặc tử vong thai trong tử cung trước và trong chuyển dạ. Vì lo ngại các biến chứng này, tỷ lệ mổ lấy thai chủ động hoặc chỉ định mổ khi chưa có chuyển dạ tự nhiên ở nhóm thai quá ngày dự sinh có xu hướng gia tăng.

Theo thống kê năm 2016 tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, trong 645 trường hợp thai quá ngày dự sinh, phần lớn sản phụ được can thiệp bằng mổ lấy thai và chỉ có khoảng 90 trường hợp sinh đường âm đạo. Ba phương pháp khởi phát chuyển dạ được áp dụng tại cơ sở này lúc bấy giờ gồm lóc ối, truyền tĩnh mạch oxytocin và đặt thông Foley một bóng; trong đó tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công của thông Foley một bóng đạt 78,9%.

Ống thông bóng đôi Cook thương mại trên thế giới đã chứng minh hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung và rút ngắn thời gian chuyển dạ nhưng có giá thành cao, khó tiếp cận rộng rãi tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh ở Việt Nam. Sáng kiến cải tiến kỹ thuật bằng cách lồng hai ống thông Foley đơn (cỡ 20F và 30F) tạo thành hệ thống thông Foley hai bóng với giá thành thấp hơn khoảng 15 lần đã được nghiên cứu áp dụng tại Bệnh viện Hùng Vương. Tuy nhiên, tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long nói chung và Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ nói riêng, chưa có công trình thử nghiệm lâm sàng nào đánh giá toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như kiểm chứng hiệu quả của thông Foley hai bóng cải tiến so với thông Foley một bóng trên nhóm thai phụ từ 40 đến 42 tuần.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai quá ngày dự sinh đến nhập viện tại Khoa Sản bệnh Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley hai bóng cải tiến so với thông Foley một bóng ở thai quá ngày dự sinh tại Khoa Sản bệnh Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Sản phụ có tuổi thai từ 40 đến 42 tuần, đơn thai, ngôi đầu, thai sống, chưa chuyển dạ, chỉ số Bishop trước can thiệp < 5 điểm, biểu đồ tim thai cardiotocography (CTG) nhóm I theo chuẩn ACOG 2009, có chỉ định sinh ngả âm đạo và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Khoa Sản bệnh, Khoa Sanh và Khoa Sơ sinh thuộc Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các nhóm nghiên cứu chính về thai quá ngày, sinh lý chuyển dạ và các kỹ thuật can thiệp khởi phát chuyển dạ:

Nhóm nghiên cứu	Tác giả & Năm	Nội dung và phát hiện chính
Dịch tễ và nguy cơ thai quá ngày	Langier (1981); Bruckner và cs	Tỷ lệ tử vong chu sinh ở trẻ già tháng tăng gấp 2 đến 4 lần so với trẻ đủ tháng. Nguy cơ tử vong ở thai $\ge$ 41 tuần cao hơn nhóm 39–40 tuần (OR = 1,34; KTC 95%).
Chẩn đoán cận lâm sàng thai quá ngày	Tạ Xuân Lan (2000)	Đánh giá Doppler động mạch rốn (ĐMR) và động mạch não giữa (ĐMNG). Chỉ số trở kháng ĐMR giảm từ 0,69 (tuổi thai 28 tuần) xuống 0,48 (tuổi thai 41 tuần); tỷ lệ RI ĐMNG / RI ĐMR duy trì ổn định $\ge$ 1,1.
Tiên lượng độ chín muồi cổ tử cung	Bishop (1964); Kruit và cs (2017)	Thang điểm Bishop đánh giá 5 yếu tố cổ tử cung và độ lọt. Phân tích gộp trên 735 thai phụ cho thấy chiều dài kênh cổ tử cung trên siêu âm < 10 mm dự báo 85% khả năng sinh trong 1 tuần.
Thông Foley đơn và nong cơ học	Embrey & Mollison (1967); Sudha và cs (1999)	Ứng dụng thông Foley bóng đơn bơm 35 ml trên 40 thai phụ đạt tỷ lệ thành công 85%, cải thiện điểm Bishop và thời gian từ khởi phát đến sinh trung bình 9,72 giờ.
So sánh thông bóng đôi trên thế giới	Salim R và cs (2008–2010); Cromi và cs (2012); Suffecal K và cs (2014); Elad Mei-Dan và cs (2014); Mohammed (2014)	- Salim: Thử nghiệm trên 293 thai phụ so sánh Foley đơn và Cook bóng đôi (thời gian đến sinh tương đương 19 giờ). - Cromi: Bóng đôi cho tỷ lệ sinh ngả âm đạo trong 24 giờ cao hơn Prostaglandin E2 (68,6% so với 49,5%; OR = 2,22). - Suffecal: Bóng đôi rút ngắn thời gian sinh so với Dinoprostone (17,9 giờ so với 26,3 giờ). - Elad Mei-Dan: Bóng đôi rút ngắn thời gian sinh (14,3 giờ so với 15,8 giờ; p = 0,04) và giảm tỷ lệ mổ lấy thai. - Mohammed: Cả hai phương pháp đều an toàn nhưng thông Foley đơn có chi phí thấp hơn bóng Cook.
Thông Foley hai bóng cải tiến tại Việt Nam	Huỳnh Nguyễn Khánh Trang; Nguyễn Thị Anh Phương và cs (2014–2015)	Sáng kiến lồng hai thông Foley 20F và 30F làm giảm chi phí hơn 15 lần. Thử nghiệm trên 250 thai phụ tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ lệ thành công của bóng đôi cải tiến đạt 86,4% so với bóng đơn là 61,6% (p < 0,001).

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Mặc dù thông Foley bóng đôi cải tiến đã chứng minh tính khả thi ở các bệnh viện tuyến cuối tại Thành phố Hồ Chí Minh, việc triển khai tại các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long vẫn cần các chứng cứ lâm sàng trực tiếp trên quần thể sản phụ địa phương. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng cách thiết lập một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, đối chiếu trực tiếp hiệu quả cải thiện chỉ số Bishop, thời gian chuyển dạ, các tai biến sản khoa, kết cục chu sinh và thời gian nằm viện giữa thông Foley hai bóng cải tiến và thông Foley một bóng truyền thống.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ chế tác động

• Cơ chế cơ học và sinh hóa của thông Foley bóng đôi:
  • Bóng thứ nhất (trong buồng tử cung tại lỗ trong cổ tử cung, bơm 60 ml nước muối sinh lý) tạo áp lực cơ học bóc tách màng ối khỏi đoạn dưới tử cung.
  • Bóng thứ hai (nằm tại lỗ ngoài cổ tử cung trong âm đạo, bơm 60 ml nước muối sinh lý) tạo lực ép đối kháng trực tiếp lên bề mặt cổ tử cung.
  • Sự kéo căng cơ học này kích thích giải phóng cục bộ Prostaglandin nội sinh ($PGF_{2\alpha}$ và $PGE_2$) từ màng rụng và tế bào màng ối, thúc đẩy tái cấu trúc chất nền ngoại bào, làm mềm mô liên kết và xóa mở cổ tử cung mà không gây kích thích quá mức cơn co tử cung toàn thân.
• Tiêu chuẩn phân loại CTG: Áp dụng phân loại 3 nhóm của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG 2009), trong đó tiêu chuẩn đưa vào can thiệp là CTG nhóm I (nhịp tim thai cơ bản 110–160 nhịp/phút, dao động nội tại bình thường, không có nhịp giảm biến đổi hay nhịp giảm muộn).
• Thang điểm Bishop: Đánh giá 5 thông số: độ mở cổ tử cung (0–3 điểm), độ xóa (0–3 điểm), độ lọt ngôi thai (0–3 điểm), mật độ cổ tử cung (0–2 điểm), và vị trí/hướng cổ tử cung (0–2 điểm). Điểm $\ge$ 7 sau can thiệp được định nghĩa là cổ tử cung thuận lợi (khởi phát chuyển dạ thành công).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (Randomized Controlled Trial - RCT).
• Quy mô và công thức tính cỡ mẫu: Áp dụng công thức so sánh hai tỷ lệ: $$n = \frac{\left[ Z_{\alpha/2}\sqrt{2\bar{p}(1-\bar{p})} + Z_{\beta}\sqrt{p_1(1-p_1) + p_2(1-p_2)} \right]^2}{(p_1 - p_2)^2}$$ Với $\alpha = 0{,}05$ ($Z_{\alpha/2} = 1{,}96$), lực mẫu $1 - \beta = 0{,}80$ ($Z_{\beta} = 0{,}842$). Dựa trên nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Phương, tỷ lệ thành công của nhóm bóng đôi cải tiến $p_1 = 0{,}864$ và nhóm bóng đơn $p_2 = 0{,}616$, tính được cỡ mẫu tối thiểu là 48 thai phụ cho mỗi nhánh nghiên cứu. Tổng số mẫu nghiên cứu thực tế là 96 thai phụ (48 ca đặt thông 1 bóng và 48 ca đặt thông 2 bóng cải tiến), không có trường hợp mất mẫu.
• Phương pháp chọn mẫu và ngẫu nhiên hóa:
  • Chọn mẫu tuần tự theo thời gian nhập viện đối với các sản phụ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.
  • Phân bổ ngẫu nhiên dựa trên số thứ tự nhập viện: Số lẻ (1, 3, 5,...) vào nhóm can thiệp thông Foley 1 bóng; số chẵn (2, 4, 6,...) vào nhóm can thiệp thông Foley 2 bóng cải tiến.

Quy trình kỹ thuật can thiệp

1. Chuẩn bị thông 2 bóng cải tiến: Cắt ngắn đầu thông Foley 30F cách phần bóng 3–5 mm bằng kéo vô trùng; dùng móc inox chuyên dụng kéo luồn thân ống thông Foley 20F vào lòng ống thông Foley 30F; kiểm tra độ phồng và tính toàn vẹn của cả 2 bóng trước khi đặt, sau đó rút xẹp hoàn toàn.
2. Kỹ thuật đặt và lưu thông:
   • Kháng sinh dự phòng: Cho uống Klamentin 1 g trước khi làm thủ thuật 30 phút và lặp lại mỗi 12 giờ.
   • Bộc lộ cổ tử cung bằng van âm đạo dưới điều kiện vô khuẩn.
   • Luồn thông qua kênh cổ tử cung; bơm 60 ml natri clorid 0,9% vào bóng trong (Foley 20F), kéo nhẹ cho bóng áp sát lỗ trong cổ tử cung; bơm 60 ml natri clorid 0,9% vào bóng ngoài (Foley 30F) cố định tại lỗ ngoài cổ tử cung.
   • Dán cố định thân ống thông vào mặt trong đùi sản phụ.
   • Theo dõi tim thai liên tục 30 phút sau đặt, ghi CTG mỗi 4 giờ và nghe tim thai bằng Doppler ngắt quãng mỗi 1 giờ.
3. Đánh giá kết quả:
   • Thăm khám lại khi bóng tự rớt hoặc sau 12 giờ lưu thông (chủ động xả bóng và rút thông).
   • Đánh giá thành công khi chỉ số Bishop đạt $\ge$ 7 điểm.
   • Đánh giá thất bại khi điểm Bishop < 7 sau 12 giờ hoặc xuất hiện biến chứng phải ngừng can thiệp (chảy máu, vỡ ối, cơn co cường tính $> 5$ cơn/10 phút, sa dây rốn, suy thai, dọa vỡ tử cung).

Phương pháp xử lý dữ liệu

Số liệu được nhập, làm sạch và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày bằng giá trị trung bình ($\bar{X}$) và độ lệch chuẩn ($SD$). Sử dụng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$) để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm, ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định khi $p < 0{,}05$.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở lý luận y học về thai kỳ quá ngày dự sinh, các biến đổi giải phẫu - sinh lý trong giai đoạn chuyển dạ và tổng quan các biện pháp khởi phát chuyển dạ hiện đại.

• Thai quá ngày và thai quá ngày dự sinh: Phân biệt khái niệm thai quá ngày thật sự ($> 42$ tuần) và thai quá ngày dự sinh ($> 40$ tuần). Phân tích các yếu tố sinh lý bệnh liên quan đến sự suy giảm chức năng tổng hợp hormone vỏ thượng thận thai nhi, thiếu hụt men sulfatase nhau thai dẫn đến giảm nồng độ estrogen nội sinh. Đánh giá biến chứng suy giảm thể tích tuần hoàn ối, chèn ép tuần hoàn dây rốn và suy dinh dưỡng thai già tháng.
• Các phương pháp khởi phát chuyển dạ cơ học và dùng thuốc: Hệ thống hóa ưu nhược điểm của các can thiệp cơ học (lóc ối, bấm ối, que nong laminaria, ống thông Foley) và can thiệp dược lý (Oxytocin truyền tĩnh mạch theo phác đồ liều thấp/liều cao, dẫn xuất Prostaglandin $E_1$ Misoprostol, Prostaglandin $E_2$ Dinoprostone). Nhấn mạnh nguy cơ cơn co cường tính và suy thai do Prostaglandin so với tính an toàn cơ học của thông bóng.
• Kỹ thuật và y văn về thông bóng đôi: Trình bày cấu tạo thông bóng đôi Cook và giải pháp chế tạo thông bóng đôi cải tiến từ hai ống thông Foley chuẩn. Tổng kết các bằng chứng lâm sàng quốc tế từ Salim (2010), Cromi (2012), Suffecal (2014), Elad Mei-Dan (2014) và các nghiên cứu tại Việt Nam từ Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, Nguyễn Thị Anh Phương.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 thiết lập khung phương pháp luận thực nghiệm cho đề tài:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Quy định cụ thể các điều kiện chọn mẫu bao gồm tuổi thai 40–42 tuần xác định bằng siêu âm quý I, đơn thai sống ngôi đầu, chỉ số Bishop ban đầu $< 5$, CTG nhóm I, chỉ số Doppler $CRI/URI \ge 1{,}1$. Thiết lập các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm hạn chế tối đa các yếu tố gây nhiễu (sẹo mổ cũ ở tử cung, tổn thương thực thể âm đạo/cổ tử cung, nhiễm trùng toàn thân, tiền sản giật nặng, ối vỡ non/ối vỡ sớm).
• Quy trình thu thập và công cụ nghiên cứu: Chi tiết hóa bộ câu hỏi thu thập dữ liệu, quy trình tập huấn cho ê-kíp nghiên cứu gồm tác giả, 2 bác sĩ và 6 nữ hộ sinh tại Khoa Sản bệnh Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ; kỹ thuật lồng ống thông Foley 20F và 30F; thao tác bơm thể tích 60 ml cho từng bóng và phác đồ dùng thuốc kháng sinh dự phòng.
• Đạo đức nghiên cứu và kiểm soát sai số: Đề tài được thông qua Hội đồng Khoa học Đào tạo Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ; đảm bảo nguyên tắc tự nguyện, bảo mật thông tin và quyền rút lui khỏi nghiên cứu của đối tượng tham gia.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 tổng hợp toàn bộ số liệu thu thập được trên 96 sản phụ tham gia nghiên cứu (chia đều 48 ca cho nhóm Foley 2 bóng cải tiến và 48 ca cho nhóm Foley 1 bóng):

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

• Độ tuổi sản phụ: Độ tuổi trung bình của sản phụ là $28{,}72 \pm 4{,}97$ tuổi. Phân bố độ tuổi tập trung chủ yếu ở nhóm từ 20 đến 35 tuổi ($86{,}5%$), nhóm dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất ($3{,}1%$), nhóm từ 36 tuổi trở lên chiếm $10{,}4%$.

Bảng 3.1: Phân bố thai phụ theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi	Tần số ($n$)	Tỷ lệ (%)
Dưới 20 tuổi	3	3,1
Từ 20 đến 35 tuổi	83	86,5
Từ 36 tuổi trở lên	10	10,4
Tổng cộng	96	100,0
Tuổi trung bình	\multicolumn{2}{c	}{$28{,}72 \pm 4{,}97$ tuổi}

• Đặc điểm tiền sử và lâm sàng trước can thiệp: Luận án khảo sát các biến số độc lập theo danh mục bảng từ Bảng 3.2 đến Bảng 3.18, bao gồm: nơi cư ngụ (Bảng 3.2), nghề nghiệp (Bảng 3.3), tiền căn nạo sẩy hoặc thai lưu (Bảng 3.4), phân bố tuổi thai từ 40 đến 42 tuần (Bảng 3.5), bề cao tử cung (Bảng 3.6), tình trạng cổ tử cung trước can thiệp về mật độ (Bảng 3.7), hướng cổ tử cung (Bảng 3.8), độ xóa mở và độ lọt ngôi thai (Bảng 3.9).
• Đặc điểm cận lâm sàng trước can thiệp: Ghi nhận các chỉ số theo dõi sức khỏe thai nhi: nhịp tim thai cơ bản (Bảng 3.10), dao động nội tại trên CTG (Bảng 3.11), các thay đổi nhịp tim thai (Bảng 3.12), số cơn co tử cung ban đầu (Bảng 3.13), chỉ số ối AFI (Bảng 3.14), chỉ số trở kháng động mạch não giữa CRI (Bảng 3.15), chỉ số trở kháng động mạch rốn URI (Bảng 3.16), chiều dài kênh cổ tử cung trên siêu âm ngả âm đạo (Bảng 3.17) và ước lượng cân nặng thai nhi (Bảng 3.18).

2. Kết quả khởi phát chuyển dạ của hai phương pháp

• Biến đổi cổ tử cung và cơn co sau can thiệp: Khảo sát động học chuyển dạ qua số cơn co tử cung trong 10 phút sau rút thông (Bảng 3.19), cường độ cơn co (Bảng 3.20), mật độ cổ tử cung (Bảng 3.21), hướng cổ tử cung (Bảng 3.22), độ mở cổ tử cung (Bảng 3.23), và so sánh chỉ số Bishop trước và sau can thiệp giữa hai nhóm (Bảng 3.24).
• Chỉ tiêu thời gian và phương thức kết thúc thai kỳ: Đánh giá khoảng thời gian từ khi đặt thông đến khi khởi phát thành công (Bảng 3.25; Bảng 4.1), thời gian từ khi đặt thông đến lúc sinh (Bảng 3.26; Bảng 4.2), thời gian từ lúc thành công đến khi sinh (Bảng 3.27), diễn biến tình trạng người mẹ (Bảng 3.28), thời gian nằm viện của hai nhóm (Bảng 3.29), chỉ số Apgar lúc 1 phút và 5 phút (Bảng 3.30), cùng cân nặng trẻ sau sinh (Bảng 3.31).
• Tỷ lệ sinh và chỉ định mổ lấy thai: Trình bày qua các biểu đồ phân bố số lần sinh (Biểu đồ 3.1), tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công (Biểu đồ 3.2), phương thức sinh ngả âm đạo hoặc phẫu thuật (Biểu đồ 3.3), cơ cấu nguyên nhân mổ lấy thai do suy thai, chuyển dạ ngưng tiến triển hoặc cơn co bất thường (Biểu đồ 3.4) và đối chiếu kết quả khởi phát chuyển dạ với cách sinh thực tế (Biểu đồ 3.5).

Chương 4: BÀN LUẬN

Chương 4 thực hiện đối chiếu, biện luận các phát hiện lâm sàng với y văn:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích sự tương đồng về cơ cấu tuổi sản phụ (độ tuổi sinh đẻ tối ưu 20–35 tuổi chiếm đa số), sự phân bố tuổi thai 40–42 tuần và tính chuẩn xác của việc xác định tuổi thai dựa vào siêu âm quý đầu. Phân tích giá trị của siêu âm Doppler mạch máu thai nhi và biểu đồ CTG trong việc sàng lọc an toàn trước can thiệp.
• Bàn luận về hiệu quả khởi phát chuyển dạ của thông Foley 2 bóng cải tiến:
  • So sánh tốc độ cải thiện độ chín muồi cổ tử cung (chỉ số Bishop) giữa nhóm đặt thông bóng đôi cải tiến và bóng đơn.
  • Phân tích động lực thời gian từ lúc đặt ống thông đến khi đạt tiêu chuẩn thành công (Bảng 4.1) và thời gian chuyển dạ tổng thể đến khi sinh hoàn tất (Bảng 4.2).
  • So sánh tỷ lệ sinh thường ngả âm đạo, nhu cầu sử dụng thêm oxytocin tăng co và các nguyên nhân dẫn đến mổ lấy thai ở cả hai nhóm.
  • Phân tích độ an toàn của thủ thuật: đánh giá các biến chứng ghi nhận trong nghiên cứu (đau tức, sốt, rỉ ối sớm, biến đổi tim thai, rối loạn cơn co) và khẳng định tính khả thi của việc dùng kháng sinh dự phòng Klamentin cũng như kỹ thuật lồng ống thông cải tiến tự chế tại chỗ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

1. Minh chứng hiệu quả của giải pháp kỹ thuật tự chế chi phí thấp: Luận án chứng minh quy trình chế tạo và sử dụng ống thông Foley 2 bóng cải tiến (kết hợp từ thông 20F và 30F thông thường) hoàn toàn có thể triển khai an toàn, hiệu quả tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, mang lại giải pháp thay thế tối ưu cho thông Cook bóng đôi nhập ngoại đắt tiền.
2. Xây dựng phác đồ can thiệp chuẩn hóa tại chỗ: Hoàn thiện quy trình kỹ thuật gồm các bước: chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn, kỹ thuật đặt và bơm từng bóng (60 ml mỗi bóng tại lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung), phối hợp kháng sinh dự phòng đường uống (Klamentin 1 g) và quy trình theo dõi sát tim thai - cơn co bằng CTG liên tục.
3. Cung cấp dữ liệu lâm sàng đặc thù của địa phương: Bổ sung bộ dữ liệu chi tiết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ số Doppler mạch máu, chỉ số Bishop và kết cục sản khoa ở thai phụ quá ngày dự sinh tại khu vực Cần Thơ, làm cơ sở khoa học để các bác sĩ sản khoa cân nhắc chỉ định can thiệp đường âm đạo, góp phần hạ thấp tỷ lệ mổ lấy thai không cần thiết.

Kiến nghị của luận án

• Đưa kỹ thuật khởi phát chuyển dạ bằng thông Foley hai bóng cải tiến vào quy trình kỹ thuật thường quy tại Khoa Sản bệnh Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ cho các trường hợp thai quá ngày dự sinh có chỉ số Bishop $< 5$.
• Tiếp tục tập huấn kỹ năng chuẩn bị và thực hiện thủ thuật cho các bác sĩ và nữ hộ sinh nhằm chuẩn hóa thao tác, giảm thiểu cảm giác khó chịu cho sản phụ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Phạm vi nghiên cứu giới hạn tại một trung tâm chuyên khoa sản (Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ).
• Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán ở mức chuẩn thống kê tối thiểu ($n = 96$ ca, chia 48 ca mỗi nhóm), phản ánh đối tượng đơn thai, ngôi đầu, tuổi thai 40–42 tuần với điều kiện cổ tử cung chưa thuận lợi (Bishop $< 5$), chưa mở rộng sang các nhóm bệnh lý sản khoa phối hợp khác.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai nghiên cứu đa trung tâm trên quy mô mẫu lớn hơn tại nhiều bệnh viện chuyên khoa phụ sản ở khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
• Mở rộng đánh giá hiệu quả của thông Foley hai bóng cải tiến trên các nhóm chỉ định khởi phát chuyển dạ khác ngoài thai quá ngày dự sinh (như ối vỡ non ở thai đủ tháng, tiền sản giật nhẹ hoặc thai chậm phát triển trong tử cung sau khi đã đánh giá an toàn).

---

Giá trị tham khảo

• Bác sĩ chuyên ngành Sản Phụ khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo kỹ thuật chi tiết về cách chế tạo thông bóng đôi cải tiến, thể tích bơm bóng thích hợp (60 ml cho mỗi bóng), cách theo dõi diễn tiến chỉ số Bishop và quản lý các tai biến sản khoa trong quá trình khởi phát chuyển dạ.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú và Cao học: Cung cấp một mô hình chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) trong lĩnh vực sản khoa can thiệp, từ công thức tính cỡ mẫu, quy trình ngẫu nhiên hóa đến phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu trên SPSS.
• Nhà quản lý y tế và các nhà xây dựng chính sách y tế cơ sở: Đưa ra giải pháp kỹ thuật có hiệu quả tương đương các thiết bị ngoại nhập nhưng chi phí giảm hơn 15 lần, giúp tối ưu hóa chi phí điều trị tại các bệnh viện công lập và hỗ trợ giảm tỷ lệ mổ lấy thai chung.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật chế tạo ống thông Foley hai bóng cải tiến trong luận án được thực hiện như thế nào?

Ống thông bóng đôi cải tiến được tạo ra bằng cách sử dụng hai ống thông Foley chuẩn cỡ 20F và 30F. Người thực hiện dùng kéo vô trùng cắt đầu của ống thông Foley 30F cách phần bóng khoảng 3–5 mm, sau đó dùng một móc inox vô trùng kéo luồn ống thông Foley 20F vào trong lòng ống thông Foley 30F. Trước khi đưa vào sử dụng, cả hai bóng đều được bơm thử để kiểm tra độ an toàn và rút xẹp hoàn toàn.

2. Tiêu chuẩn xác định khởi phát chuyển dạ thành công trong nghiên cứu là gì?

Khởi phát chuyển dạ được đánh giá là thành công khi cổ tử cung trở nên thuận lợi, đạt điểm số Bishop $\ge 7$ điểm vào lần khám gần nhất tính từ lúc làm thủ thuật, hoặc tại thời điểm ống thông tự rớt, hoặc sau tối đa 12 giờ lưu ống thông.

3. Thể tích nước muối sinh lý bơm vào mỗi bóng là bao nhiêu và vị trí cố định của từng bóng như thế nào?

Mỗi bóng được bơm 60 ml dung dịch natri clorid 0,9%. Bóng thứ nhất (của ống Foley 20F) được đưa qua kênh cổ tử cung vào buồng tử cung và kéo nhẹ áp sát vào lỗ trong cổ tử cung; bóng thứ hai (của ống Foley 30F) nằm ở phía ngoài và cố định ép sát vào lỗ ngoài cổ tử cung.

4. Tiêu chuẩn lựa chọn sản phụ tham gia nghiên cứu bao gồm những điều kiện nào?

Sản phụ tham gia nghiên cứu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn: tuổi thai từ 40 đến 42 tuần (xác định chính xác qua siêu âm quý I), đơn thai, ngôi đầu, thai sống, chưa chuyển dạ, chỉ số Bishop trước can thiệp $< 5$ điểm, biểu đồ tim thai CTG thuộc nhóm I theo ACOG 2009, có chỉ định sinh đường âm đạo và tự nguyện ký biên bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.

---

Kết luận

Luận án Chuyên khoa cấp II của tác giả Nguyễn Hà Ngọc Uyên đã thực hiện thành công một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 96 thai phụ mang thai 40–42 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ. Nghiên cứu đã mô tả chi tiết các đặc tính lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ thai quá ngày dự sinh và chuẩn hóa quy trình khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley hai bóng cải tiến tự chế từ hai ống thông Foley 20F và 30F. Kết quả công trình khẳng định tính khả thi, an toàn và giá trị thực tiễn của phương pháp cải tiến chi phí thấp này, cung cấp cơ sở khoa học tin cậy cho việc ứng dụng và mở rộng kỹ thuật tại các cơ sở y tế chuyên khoa sản.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thai quá ngày 1.1 Định nghĩa Thai kỳ bình thường kéo dài trong khoảng 38 – 42 tuần, tính từ ngày thứ nhất của chu kỳ kinh cuối (chu kỳ kinh 28 ngày). Thai quá ngày là thai kỳ kéo dài hơn 42 tuần [42]. Khoảng 12% những trường hợp có thai là quá ngày theo định nghĩa, nhưng chỉ có 4% là quá ngày thật sự, số còn lại là do tính vòng kinh không đúng. Thai quá ngày dự sinh là thai kỳ kéo dài sau 40 tuần [23].2 Nguyên nhân Nguyên nhân gây ra thai quá ngày chưa được biết rõ.

Tuy nhiên, người ta thấy có một số bệnh lý đi kèm với thai quá ngày như thai vô sọ, giảm sản thượng thận thai nhi, thai nhi không có tuyến yên, bệnh thiếu sulfatase nhau thai và thai trong ổ bụng. Các bệnh lý này có một đặc điểm chung là sản xuất một lượng estrogen thấp hơn một thai bình thường, mà estrogen có vai trò quan trọng trong chuyển dạ. Khi tuyến thượng thận thai nhi bị suy, dehydrosoandrosterone (DHA) tạo ra không đủ cho nhau thai chuyển thành estradiol và estriol như trong thai vô sọ. Còn trong bệnh thiếu sulfatase nhau thai, một bệnh di truyền tính trạng lặn liên kết với giới tính, mặc dù có đủ DHA nhưng do thiếu men sulfatase cắt gốc sulfate ra khỏi DHA để tổng hợp estradiol và estriol.

Ngoài ra còn có những sản phụ sinh quá ngày nhiều lần nhưng không rõ nguyên nhân.3 Sinh lí bệnh học Thai quá ngày có thể tiếp tục phát triển trong tử cung do bánh nhau vẫn hoạt động tốt, gọi là thai quá ngày sinh lý. Tuy nhiên, CD có thể gặp trở ngại do thai to. Ngoài ra, khi thai quá ngày lượng nước ối giảm dần nên dây rốn có 4 thể chèn ép gây suy thai. Trường hợp ngược lại, bánh nhau bị thoái hóa dần sẽ làm giảm lượng oxy và các chất dinh dưỡng đem đến cho thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi ngày càng tăng.

Hậu quả là suy thai trường diễn, sụt cân, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ. Thai suy nặng có thể chết trong tử cung trước hoặc trong CD.4 Chẩn đoán thai quá ngày Không có một tiêu chuẩn lâm sàng hay cận lâm sàng nào cho chẩn đoán xác định thai quá ngày. Thực tế, người ta chỉ xác định thai đã trưởng thành chưa và có bị suy thai hay không để chọn cách xử trí tốt nhất cho mẹ và thai.1 Lâm sàng Hỏi bệnh sử để định tuổi thai gồm:  Chu kỳ kinh đều hay không, dài hay ngắn. Mục đích là để loại trừ chẩn đoán sai do chu kỳ kinh nguyệt dài.

 Thời gian thụ tinh: nếu có điều trị vô sinh, vì đây là mốc rất có giá trị để chẩn đoán tuổi thai.  Hỏi siêu âm trong quí đầu để xác định chính xác tuổi thai.  Ngày bắt đầu cảm thấy thai máy tương ứng với thai được 5 tháng đối với con so và 4 tháng đối với con rạ.  Tiền căn sinh con quá ngày.

 Theo dõi cử động thai: thai bớt máy.  Theo dõi bề cao tử cung không tăng hoặc tăng rất ít.  Khám đánh giá độ xóa mở, hướng, mật độ cổ tử cung và độ lọt của ngôi thai để ước lượng khả năng CD sinh ngả âm đạo.2 Cận lâm sàng  Siêu âm cho phép định tuổi thai trong giai đoạn sớm của thai kỳ nhưng không cho phép làm điều này nếu thực hiện muộn trong thai kỳ. Siêu âm góp phần đánh giá sức khỏe thai nhi như trong trắc đồ sinh vật lý (điểm số 5 Manning), khảo sát thể tích nước ối và độ vôi hóa bánh nhau.

Siêu âm nghiên cứu dạng sóng Doppler không đặc hiệu cho thai quá ngày nhưng nó giúp phát hiện những nguy cơ suy chức năng nhau. Theo nghiên cứu của Tạ Xuân Lan năm 2000 cho thấy chỉ số Doppler của ĐMR thay đổi giảm dần theo tuổi thai. Chỉ số RI ĐMR 0,69 ở tuổi thai 28 tuần giảm xuống 0,48 ở tuổi thai 41 tuần. Tỉ lệ RI ĐMNG / RI ĐMR bằng 1,3 ở bất kỳ tuổi thai nào.

Doppler ĐMR và ĐMNG có giá trị theo dõi tình trạng sức khỏe của thai trong tử cung [16].  Nonstresstest đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ qua theo dõi nhịp tim thai bằng monitor sản khoa. Kết quả có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậy khá cao. Ngược lại kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được suy thai [30].

NST ghi nhận tim thai liên tục trong 30-40 phút, là phương pháp thường dùng nhất để theo dõi thai. Có 3 trường hợp:  NST bình thường: tần số tim thai cơ bản 120- 160 lần/phút trong 10phút, biên độ dao động giữa 10 và 25 nhịp/phút, không nhịp giảm, 2 nhịp tăng trên 15 nhịp/phút và kéo dài hơn 15 giây.  NST nghi ngờ: nhịp tim thai 100-119 nhịp/phút hoặc 161 - 170 nhịp/phút, biên độ dao động < 10 nhịp/phút và kéo dài hơn 30 phút, nhịp giảm bất định, không có nhịp tăng trong suốt 40 phút hoặc sau cử động thai.  NST bệnh lý: tim thai cơ bản < 100 nhịp/phút hay > 170 nhịp/phút, biên độ dao động < 5 nhịp/phút, nhịp giảm có chu kỳ, thì có chỉ định chấm dứt thai kỳ ngay [46].

 Đánh giá sức khỏe thai nhi tốt trong thai kỳ qua theo dõi nhịp tim thai bằng monitor sản khoa cũng được Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2009 khi CTG thuộc nhóm I có các điều kiện sau:  Trị số tim thai căn bản 110 – 160 lần/phút.  Dao động nội tại trong giới hạn bình thường.  Không có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định. 6  Có hoặc không có nhịp giảm sớm, có hoặc không có nhịp tăng [35].

 Oxytocin challenge test cho tỉ lệ dương tính giả khoảng 30% nhưng tỉ lệ âm tính giả dưới 1%.  Soi thấy nước ối bất thường như có màu xanh hoặc màu vàng úa (do lẫn phân su) chứng tỏ thai nhi đã bị thiếu oxy.  Chọc dò ối quan sát màu sắc nước ối, còn để làm những xét nghiệm để địnhcác thành phần có trong nước ối nhằm định độ trưởng thành thai như định nồng độ bilirubin, creatinine và uric acid, đếm số lượng tế bào, tính tỉ lệ tế cam, các xét nghiệm đánh giá mức độ trưởng thành đường hô hấp thai nhi.  Định lượng các nội tiết như Estriol trong nước tiểu, dùng để đánh giá tình trạng sức khỏe của thai hơn là định tuổi thai.

Hiện nay vai trò của xét nghiệm này bị thu hẹp lại rất nhiều [30].5 Xử trí thai quá ngày dự sinh  Thai kỳ quá 40 tuần, chưa CD:  Hướng dẫn sản phụ theo dõi cử động thai, nếu bất thường, cho nhập viện ngay để xử trí [69].  Những thai phụ có thai kỳ quá 41 tuần chưa CD, hoặc nghi ngờ suy thai qua việc theo dõi cử động thai sẽ được cho nhập viện. Trong bệnh viện, sản phụ sẽ được xác định độ trưởng thành thai và tình trạng sức khỏe thai nhi.  Nếu có tình trạng suy thai, phải mổ lấy thai.

 Nếu nghi ngờ suy thai như giảm cử động thai nhi, NST không đáp ứng, siêu âm thấy thiểu ối, sẽ thực hiện OCT để xác định sức khỏe thai, nếu dương tính phải MLT, nếu âm tính, ta tiếp tục thực hiện như phần sau. Thai chưa có dấu suy thai, ta làm các xét nghiệm xác định độ trưởng thành thai nhi. Nếu kết luận là thai đủ ngày thì chấm dứt thai kỳ. Trong thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm, vẫn theo dõi cử động thai, NST.

7  Chấm dứt thai kỳ:  Trường hợp có bất xứng đầu chậu, nên MLT.  Trường hợp thai trưởng thành, không suy, ta làm OCT. Nếu dương tính, phải MLT. Nếu OCT âm tính, ta khởi phát chuyển dạ.

Trước khi KPCD, có thể ước lượng khả năng tiến triển bằng chỉ số Bishop.  Trong khi giục sinh phải theo dõi sát tim thai bằng monitor. Sau giục sinh 6 giờ mà CTC không tiến triển nhưng thai không suy và ối chưa vỡ, có thể cho sản phụ nghỉ ngơi, ngày hôm sau giục sinh trở lại.  Sau khi sổ thai: Chẩn đoán xác định thai quá ngày khi có các dấu hiệu điển hình của thai quá ngày, khi đó cần thực hiện những biện pháp chăm sóc đặc biệt gồm giữ thông đường thở nhất là khi nước ối lẫn phân su, điều chỉnh toan biến dưỡng, kháng sinh dự phòng và các biện pháp chăm sóc đặc biệt khác [14].6 Nguy cơ của thai quá ngày Trẻ già tháng có tỉ lệ tử vong chu sinh tăng gấp 2 – 4 lần so với trẻ đủ tháng (Langier – 1981) [14].

Theo nghiên cứu của Bruckner và cộng sự (cs) thì trẻ sơ sinh sinh ≥41 tuần tuổi thai có nguy cơ tử vong sơ sinh cao hơn so với tuổi thai 39- 40 tuần (OR 1,34, khoảng tin cậy 95%, 1. Ở thể nhẹ và thể trung bình, trẻ vẫn có thể phát triển bình thường, nhưng chúng có tỉ lệ bị viêm đường hô hấp trên tăng gấp 2 – 3 lần so với trẻ đủ tháng. Ngược lại, ở thể nặng (độ III), tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn nhiều, đặc biệt đối với những thai quá ngày có cân nặng dưới 2. Vì vậy, việc chấm dứt thai kỳ lúc nào và bằng cách nào để tránh những hậu quả xấu cho thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào kinh nghiệm của nhà sản khoa.

Nếu có đe dọa suy thai cấp, đe dọa ngạt ối, nên mổ lấy thai ngay để đảm bảo an toàn cho thai nhi [14], [30].2 Tổng quan về chuyển dạ 1.1 Định nghĩa chuyển dạ Chuyển dạ là quá trình của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là những cơn co tử cung làm cho CTC xóa mở dần, kết quả là thai và nhau được đẩy ra ngoài. CD gồm ba giai đoạn: xóa mở CTC, giai đoạn sổ thai và giai đoạn sổ nhau. CD có thể tự phát, tăng cường hoặc nhân tạo [31].2 Cơ chế chuyển dạ CD là một hiện tượng sinh lý liên quan và nối tiếp nhau kết hợp với những sự thay đổi các tổ chức cơ tử cung, màng rụng và CTC có thể xảy ra từ vài ngày đến vài tuần. Những thay đổi sinh hóa trong mô liên kết của CTC làm xuất hiện những cơn co tử cung và xóa mở CTC.

Tất cả những hiện tượng này thường xảy ra trước khi ối vỡ. Mặc dù người ta biết rằng quá trình KPCD có liên quan đến một hệ thống các nội tiết và các mô rất phức tạp nhưng cơ chế chính xác KPCD ở loài người chưa được biết rõ. Chúng ta không thể dự đoán chính xác sự khởi đầu CD và không thể tạm dừng nó khi xảy ra. Sự kiện quan trọng báo hiệu CD là sự tăng tiết cortisol vỏ thượng thận thai nhi.