Luận án tiến sĩ y học: Phương pháp điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè laser chọn lọc

Glôcôm giả tróc bao là một dạng glôcôm góc mở thứ phát, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi. 148 trang · Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh · 2022.

• Tác giả: Đoàn Kim Thành
• Người hướng dẫn: Lê Minh Tuấn
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị glôcôm giả tróc bao bằng tạo hình vùng bè laser chọn lọc
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Glôcôm giả tróc bao
• 1.2. Thuốc hạ nhãn áp Tafluprost
• 1.3. Tạo hình vùng bè bằng laser
• 1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
• 2.6. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao
• 3.2. Hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của 2 phương pháp
• 3.3. Tác dụng ngoại ý và biến chứng của 2 phương pháp
• 3.4. Kết quả của những trường hợp điều trị bổ sung ở 2 nhóm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân glôcôm giả tróc bao
• 4.2. Bàn luận về hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của 2 phương pháp
• 4.3. Bàn luận về tác dụng ngoại ý và biến chứng của 2 phương pháp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về glôcôm giả tróc bao

Glôcôm giả tróc bao là một dạng glôcôm góc mở thứ phát, thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh đặc trưng bởi sự lắng đọng chất giả tróc bao trên các cấu trúc nội nhãn, dẫn đến tăng nhãn áp và tổn thương thần kinh thị giác. Hội chứng giả tróc bao là nguyên nhân chính gây ra bệnh lý này, với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi. Các nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 30% người trên 60 tuổi có dấu hiệu của hội chứng này. Glôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát, với biên độ dao động nhãn áp cao và đáp ứng kém với điều trị.

1.1. Đặc điểm dịch tễ

Hội chứng giả tróc bao phổ biến ở các nước Scandinavia, với tỷ lệ mắc cao nhất tại Iceland (28%) và thấp nhất tại Đan Mạch (5%). Tại Việt Nam, glôcôm giả tróc bao là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, với tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, di truyền và các bệnh lý toàn thân như tim mạch và mạch máu não.

1.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của glôcôm giả tróc bao liên quan đến sự lắng đọng chất giả tróc bao ở vùng bè, gây tắc nghẽn thoát lưu thủy dịch. Chất giả tróc bao được tạo ra từ các tế bào nội nhãn, bao gồm tế bào biểu mô thể thủy tinh và tế bào nội mô vùng bè. Sự tích tụ này dẫn đến tăng kháng lực thoát lưu và tăng nhãn áp. Ngoài ra, sự suy yếu dây chằng Zinn cũng góp phần gây ra glôcôm góc đóng thứ phát.

II. Phương pháp điều trị glôcôm giả tróc bao

Điều trị glôcôm giả tróc bao tập trung vào việc kiểm soát nhãn áp và ngăn ngừa tổn thương thần kinh thị giác. Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc hạ nhãn áp, phẫu thuật và tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL). Trong đó, THVBLCL là phương pháp hiệu quả, ít xâm lấn và có thể thay thế thuốc nhỏ hạ nhãn áp trong một số trường hợp.

2.1. Thuốc hạ nhãn áp

Tafluprost 0,0015% là một trong những thuốc hạ nhãn áp thuộc nhóm prostaglandin, được sử dụng phổ biến trong điều trị glôcôm giả tróc bao. Thuốc có hiệu quả hạ nhãn áp cao và ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, việc duy trì sử dụng thuốc lâu dài gặp nhiều khó khăn do chi phí cao và sự không tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

2.2. Tạo hình vùng bè laser chọn lọc THVBLCL

THVBLCL là phương pháp sử dụng laser Nd:YAG 532nm để tác động lên các tế bào sắc tố ở vùng bè, giúp tăng thoát lưu thủy dịch. Phương pháp này có hiệu quả tương đương với thuốc nhỏ hạ nhãn áp và ít ảnh hưởng đến các phẫu thuật trong tương lai. THVBLCL đặc biệt phù hợp với bệnh nhân không dung nạp hoặc không tuân thủ điều trị bằng thuốc.

III. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Nghiên cứu so sánh hiệu quả của THVBLCL và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao cho thấy cả hai phương pháp đều có hiệu quả hạ nhãn áp đáng kể. Tuy nhiên, THVBLCL có ưu điểm về chi phí thấp và ít tác dụng phụ hơn so với thuốc nhỏ. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng THVBLCL là phương pháp an toàn và hiệu quả, đặc biệt với bệnh nhân ở giai đoạn nhẹ và trung bình.

3.1. Hiệu quả hạ nhãn áp

Kết quả nghiên cứu cho thấy THVBLCL giúp giảm nhãn áp trung bình từ 25% đến 30% sau 12 tháng điều trị, tương đương với hiệu quả của Tafluprost 0,0015%. Tỷ lệ thành công của THVBLCL đạt 70% sau 1 năm, cao hơn so với các phương pháp điều trị khác.

3.2. Tác dụng ngoại ý và biến chứng

THVBLCL có tỷ lệ biến chứng thấp, chủ yếu là tăng nhãn áp thoáng qua và viêm nhẹ. Trong khi đó, Tafluprost 0,0015% có thể gây kích ứng mắt và các tác dụng phụ toàn thân. Nghiên cứu khẳng định THVBLCL là phương pháp an toàn và ít xâm lấn hơn so với điều trị bằng thuốc.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý glôcôm (glaucoma) là tổn thương tiến triển của thần kinh thị giác dẫn đến sự mất mát không hồi phục của tế bào hạch võng mạc và suy giảm thị trường. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, glôcôm là nguyên nhân gây mù lòa đứng thứ hai trên phạm vi toàn cầu, chiếm tỷ lệ khoảng 8%. Tại Việt Nam, các cuộc điều tra dịch tễ học tại 16 tỉnh thành về tình hình mù lòa có thể phòng tránh được ghi nhận khoảng 24.800 người bị mù cả hai mắt do bệnh lý này. Trong nhóm các thể glôcôm thứ phát, glôcôm giả tróc bao là dạng glôcôm góc mở thường gặp nhất, có tỷ lệ mắc tăng dần theo độ tuổi. Thể bệnh này có đặc điểm lâm sàng phức tạp với mức độ dao động nhãn áp trong ngày lớn, tốc độ tiến triển tổn thương đầu dây thần kinh thị giác nhanh và mức độ đáp ứng kém với các phác đồ điều trị nội khoa thông thường.

Phương pháp điều trị nội khoa ban đầu đối với glôcôm giả tróc bao thường là thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp nhóm đồng vận prostaglandin, tiêu biểu là Tafluprost 0,0015% với nồng độ chất bảo quản benzalkonium chloride (BAK) thấp (0,001%), giúp giảm độc tính trên bề mặt nhãn cầu. Tuy nhiên, việc duy trì dùng thuốc liên tục gặp nhiều rào cản thực tế tại Việt Nam như chi phí điều trị cao so với thu nhập, khó khăn trong tiếp cận nguồn thuốc ở các khu vực xa trung tâm đô thị, và tỷ lệ không tuân thủ phác đồ điều trị ở người cao tuổi. Kỹ thuật tạo hình vùng bè bằng laser chọn lọc (Selective Laser Trabeculoplasty - THVBLCL) sử dụng bước sóng Nd:YAG 532 nm với độ dài xung cực ngắn 3 nano giây tác động chọn lọc lên tế bào sắc tố vùng bè, không gây tổn thương nhiệt phá hủy cấu trúc mô, cho phép hạ nhãn áp tương đương thuốc và có thể thực hiện lặp lại. Mặc dù vậy, tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng nào đối đầu trực tiếp nhằm đánh giá khách quan hiệu quả hạ nhãn áp và độ an toàn của THVBLCL so với thuốc nhỏ Tafluprost 0,0015% trên bệnh nhân glôcôm giả tróc bao.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đoàn Kim Thành, chuyên ngành Nhãn khoa (mã số 62720157), thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Lê Minh Tuấn và TS. Trần Kế Tổ vào năm 2022, được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu nêu trên. Các mục tiêu cụ thể của luận án được xác định gồm:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao.
2. Đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp theo thời gian của tạo hình vùng bè laser chọn lọc so với Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao.
3. Xác định các tác dụng ngoại ý và biến chứng của tạo hình vùng bè laser chọn lọc và Tafluprost 0,0015% trong điều trị glôcôm giả tróc bao.

Phạm vi nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm giả tróc bao ở giai đoạn nhẹ và trung bình, điều trị và theo dõi tại Khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 5/2017 đến tháng 12/2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Hội chứng giả tróc bao là một rối loạn toàn thân liên quan đến sự tổng hợp và tích tụ bất thường của các chất nền ngoại bào dạng sợi nhỏ (kích thước 10–12 nm) tại phần trước nhãn cầu và các cơ quan khác trong cơ thể. Hội chứng này liên quan đến biến thể gen mã hóa enzyme lysyl oxidase-like 1 (LOXL1). Tỷ lệ tiến triển thành glôcôm giả tróc bao ở những mắt có hội chứng giả tróc bao dao động từ 40% đến 50%, cao gấp nhiều lần so với mắt bình thường. Nghiên cứu Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) chỉ ra rằng glôcôm giả tróc bao có tốc độ tiến triển tổn thương thị trường cao gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát.

Lịch sử can thiệp laser lên vùng bè bắt đầu từ các thử nghiệm của Krasnov (1972) sử dụng laser ruby, Worthen và Wickham (1973) sử dụng laser argon, và Wise cùng Witter (1979) phát triển kỹ thuật tạo hình vùng bè bằng laser argon (THVBLA/ALT). THVBLA sử dụng xung laser 0,1 giây gây tổn thương quang đông nhiệt, co rút mô bè và sẹo hóa, làm suy giảm hiệu quả hạ áp dài hạn (tỷ lệ thành công giảm từ 77% ở năm đầu xuống 32% sau 10 năm) và không thể thực hiện lặp lại. Dựa trên nguyên lý ly giải quang nhiệt chọn lọc do Anderson và Parrish mô tả năm 1983, Latina và Park (1995) đã phát triển kỹ thuật THVBLCL sử dụng laser Nd:YAG tần số gấp đôi (bước sóng 532 nm), thời gian phát xung 3 nano giây ngắn hơn thời gian tản nhiệt của melanin (1 micro giây) và mức năng lượng chỉ bằng khoảng 1% so với THVBLA, không gây tổn hại cấu trúc sợi collagen hay màng nội mô thành trong ống Schlemm.

Hướng nghiên cứu / Nhóm tác giả	Năm	Đối tượng & Phương pháp can thiệp	Phát hiện & Kết quả chính
Krasnov; Wise & Witter	1972, 1979	Tạo hình vùng bè laser Argon (THVBLA)	Làm tăng thoát lưu thủy dịch nhưng gây sẹo hóa mô bè do tổn thương nhiệt; hiệu quả giảm dần theo thời gian.
Latina & Park; Latina	1995, 1998	Tạo hình vùng bè laser chọn lọc (THVBLCL)	Phát xung 3 ns tác động chọn lọc lên tế bào sắc tố, tỷ lệ hạ áp thành công đạt 40–70%, biến chứng viêm tiền phòng và tăng áp thoáng qua.
Melamed	2003	THVBLCL 180° trên glôcôm góc mở và giả tróc bao	Nhãn áp giảm 30% ở nhóm chung và giảm 41% ở nhóm glôcôm giả tróc bao (từ 28,6 mmHg xuống 16,8 mmHg sau 11 tháng).
Shazly	2010	THVBLCL 180° theo dõi 30–40 tháng	Tỷ lệ thành công đạt 74% ở nhóm giả tróc bao; ghi nhận 28% mắt có cơn tăng nhãn áp sau can thiệp laser.
Goldenfeld	2011	THVBLCL trên 57 bệnh nhân giả tróc bao	Mức giảm nhãn áp đạt 31,5% (từ 26,01 mmHg xuống 17,8 mmHg, p < 0,001); 3,5% mắt tăng áp > 5 mmHg.
Kent và cộng sự	2015	So sánh THVBLCL và THVBLA trên 76 mắt giả tróc bao	Hiệu quả hạ áp sau 6 tháng tương đương nhau: THVBLCL giảm 6,8 mmHg (thành công 73%), THVBLA giảm 7,7 mmHg (thành công 73%).
Kuwayama; Ge và cộng sự	2008, 2014, 2015	Thuốc tra Tafluprost 0,0015%	Mức hạ nhãn áp đạt 25,9% – 37,2%; nồng độ BAK 0,001% giảm thiểu độc tính tế bào biểu mô kết giác mạc so với các prostaglandin khác.
Trần Minh Hà; Đinh Hoàng Yến	2016, 2021	THVBLCL và Tafluprost trên glôcôm góc mở tại Việt Nam	THVBLCL đạt tỷ lệ thành công 74,55% – 84,2%; tương đương hiệu quả của Tafluprost 0,0015% (86,8%) trên glôcôm góc mở.

Vị trí học thuật của luận án: Các công trình trên thế giới chủ yếu khảo sát THVBLCL đơn thuần hoặc so sánh THVBLCL với THVBLA trên mắt glôcôm giả tróc bao. Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Trần Minh Hà (2021) và Đinh Hoàng Yến (2016) mới chỉ thực hiện trên glôcôm góc mở nguyên phát. Luận án của Đoàn Kim Thành là công trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đầu tiên tại Việt Nam đánh giá và so sánh trực tiếp hiệu lực kiểm soát nhãn áp cùng độ an toàn của THVBLCL đối đầu với thuốc nhỏ Tafluprost 0,0015% trên quần thể bệnh nhân glôcôm giả tróc bao.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở bệnh sinh và cơ chế can thiệp

Bệnh sinh của glôcôm giả tróc bao bắt nguồn từ sự lắng đọng của chất giả tróc bao tại vùng mô liên kết cạnh thành trong ống Schlemm và mạng lưới bè, kết hợp với sự phân tán sắc tố melanin từ biểu mô mống mắt do hiện tượng cọ xát với bao trước thể thủy tinh. Tình trạng này làm tắc nghẽn khoang gian bào vùng bè, biến đổi chất nền ngoại bào và tăng sức cản dòng thoát lưu thủy dịch. Đồng thời, chất giả tróc bao xâm lấn và phá hủy cấu trúc dây chằng Zinn, gây rung hoặc lệch thể thủy tinh ra trước, dẫn tới nguy cơ góc đóng thứ phát.

Cơ chế hạ nhãn áp của hai phương pháp can thiệp trong luận án:

• Tafluprost 0,0015%: Là dẫn xuất fluor hóa của prostaglandin F2-alpha, chuyển hóa thành acid carboxylic có ái lực gắn kết với thụ thể prostanoid-F cao gấp 12 lần so với Latanoprost. Thuốc kích hoạt con đường tín hiệu nội bào qua $Ca^{2+}$ và AMP vòng trong tế bào cơ trơn thể mi, làm tăng tính thấm và thoát lưu thủy dịch qua con đường bồ đào - củng mạc.
• THVBLCL: Sử dụng chùm laser Nd:YAG bước sóng 532 nm tác động chọn lọc vào các hạt sắc tố melanin nội bào tại vùng bè. Năng lượng laser kích hoạt đáp ứng sinh học tế bào, kích thích giải phóng các cytokine gây viêm có kiểm soát như Interleukin-1 alpha ($IL-1\alpha$), Interleukin-1 beta ($IL-1\beta$) và Yếu tố hoại tử mô ($TNF-\alpha$), từ đó thu hút đại thực bào dọn dẹp lắng đọng sắc tố và chất giả tróc bao, thúc đẩy tế bào nội mô bè phân chia và tái cấu trúc mạng lưới ngoại bào giúp phục hồi khả năng thoát lưu qua ống Schlemm.

Thiết kế nghiên cứu và quy trình chọn mẫu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

• Chẩn đoán xác định glôcôm giả tróc bao qua khám sinh hiển vi đèn khe: phát hiện chất liệu giả tróc màu trắng xám ở bờ đồng tử, mặt trước bao thể thủy tinh hoặc góc tiền phòng.
• Soi góc tiền phòng bằng kính 3 gương Goldmann xác định góc mở độ III, IV toàn chu vi theo thang phân loại Shaffer.
• Nhãn áp cơ bản chưa điều trị nằm trong khoảng: $21\text{ mmHg} < \text{Nhãn áp} < 30\text{ mmHg}$.
• Tổn thương đĩa thị do glôcôm (soi đáy mắt với kính Volk 90D/kính 3 gương Goldmann) và/hoặc tổn thương thị trường đặc trưng trên thị trường kế Humphrey ở giai đoạn nhẹ và trung bình.
• Bệnh nhân chưa từng điều trị hạ nhãn áp bằng thuốc, laser hoặc phẫu thuật nội nhãn trước đó; không có tiền sử chấn thương mắt.

Tiêu chuẩn loại trừ: Mắt bị glôcôm thể góc mở khác, có sẹo giác mạc cản trở quan sát hoặc can thiệp laser, tiền sử dị ứng với nhóm prostaglandin.

Cỡ mẫu và phân nhóm: Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán dựa trên công thức so sánh hai tỷ lệ:

$$n = \frac{(Z_{1-\alpha/2} - Z_\beta)^2 \cdot [P_1(1 - P_1) + P_2(1 - P_2)]}{(P_1 - P_2)^2}$$

Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ (kiểm định hai đuôi, $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số loại 2 $\beta = 0,50$ ($Z_\beta = 0$), tỷ lệ giảm nhãn áp ước lượng từ y văn $P = 25,0%$, sai biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng $\Delta = |P_1 - P_2| = 0,20$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là $n = 31,4$, quy tròn thành tối thiểu 32 mắt cho mỗi nhóm nghiên cứu.

Phương pháp chọn mẫu: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đánh số thứ tự ngẫu nhiên liên tục:

• Nhóm 1 (Nhóm nghiên cứu - THVBLCL): Gồm các bệnh nhân mang số thứ tự lẻ. Thực hiện can thiệp bằng máy laser Ellex Tango (Ellex, Adelaide, Australia), kính Latina gonio laser, bước sóng 532 nm, độ rộng xung 3 ns, đường kính vết bắn 400 $\mu\text{m}$, mức năng lượng dao động 0,3–1,4 mJ (khởi đầu 0,8 mJ, điều chỉnh dưới ngưỡng tạo bóng khí).
• Nhóm 2 (Nhóm chứng - Tafluprost): Gồm các bệnh nhân mang số thứ tự chẵn. Sử dụng thuốc nhỏ mắt Taflotan (Tafluprost 0,0015%, Santen, chứa BAK 0,001%), nhỏ 1 giọt mỗi ngày vào buổi tối.

Phương tiện và công cụ đo lường dữ liệu

Phân loại công cụ	Trang thiết bị / Phương tiện cụ thể	Mục đích thu thập dữ liệu
Thăm khám bán phần trước	Sinh hiển vi đèn khe, Kính 3 gương Goldmann	Đánh giá chất giả tróc bao, độ sâu tiền phòng, độ mở góc Shaffer và mức độ sắc tố bè.
Đo nhãn áp	Nhãn áp kế tựa phẳng Goldmann	Đo lường nhãn áp ban đầu và tại các mốc thời gian theo dõi (1 tuần, 1, 3, 6, 9, 12 tháng).
Đánh giá chức năng thị giác	Bảng thị lực quốc tế, Thị trường kế Humphrey HFA 3	Đo thị lực quy đổi LogMAR, chỉ số độ lệch trung bình (MD) và độ lệch chuẩn từng phần (PSD).
Đánh giá cấu trúc đáy mắt	Kính Volk Digital Wide Field, Máy Cirrus HD-OCT 5000	Đánh giá tỷ lệ lõm đĩa C/D và độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị (RNFL).
Hệ thống can thiệp laser	Máy Ellex Tango THVBLCL/YAG, Kính Latina gonio	Thực hiện kỹ thuật tạo hình vùng bè laser chọn lọc định vị trên lưới bè.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về hội chứng giả tróc bao và glôcôm giả tróc bao, phân tích dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh phân tử liên quan đến gen LOXL1, và những biến đổi giải phẫu bệnh tại bán phần trước nhãn cầu (dây chằng Zinn, biểu mô sắc tố mống mắt, góc tiền phòng và mạng lưới bè). Chương này phân tích chi tiết cơ chế dược lý của Tafluprost 0,0015% trong việc tăng thoát lưu qua đường bồ đào - củng mạc, cùng cơ chế kích thích đại thực bào và biến đổi cytokine của THVBLCL. Đồng thời, tác giả tổng quan các công trình nghiên cứu lâm sàng trên thế giới (Krasnov, Latina, Melamed, Shazly, Goldenfeld, Kent) và tại Việt Nam (Trần Minh Hà, Đinh Hoàng Yến) nhằm khẳng định tính cấp thiết của đề tài.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Nội dung chương trình bày đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, thuật toán tính cỡ mẫu ($n \ge 32$ mắt/nhóm), quy trình khám lâm sàng đáy mắt, soi góc tiền phòng, đo thị trường tự động Humphrey, chụp cắt lớp quang học OCT gai thị, quy trình kỹ thuật bắn laser Ellex Tango qua kính Latina và phác đồ tra thuốc Tafluprost 0,0015%. Chương này cũng xác định rõ các tiêu chí đánh giá thành công (mức hạ nhãn áp $\ge 20%$ so với ban đầu hoặc nhãn áp đích $\le 18\text{ mmHg}$ không cần can thiệp bổ sung), các biến số nghiên cứu độc lập/phụ thuộc, đạo đức nghiên cứu y sinh học và phương pháp phân tích dữ liệu thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu thập được trong quá trình theo dõi lâm sàng:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1–3.4): Phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ giới tính, nhãn áp trung bình trước can thiệp, thị lực ban đầu, độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và các chỉ số thị trường MD, PSD giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê tại thời điểm xuất phát.
• Hiệu quả hạ nhãn áp và tỷ lệ thành công (Bảng 3.2–3.6, Biểu đồ 3.5, 3.6): Ghi nhận mức giảm nhãn áp tuyệt đối (mmHg), tỷ lệ phần trăm hạ áp (%) so với ban đầu tại các thời điểm theo dõi (sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng) ở cả hai nhóm; biểu đồ sống còn Kaplan-Meier so sánh xác suất thành công tích lũy theo thời gian giữa THVBLCL và Tafluprost.
• Mối liên quan giữa các yếu tố nhãn cầu và kết quả laser (Bảng 3.7, 3.8): Phân tích so sánh tỷ lệ thành công của THVBLCL giữa các giai đoạn glôcôm (nhẹ so với trung bình) và mối liên quan giữa mức độ lắng đọng sắc tố trong góc tiền phòng với khả năng hạ áp thành công.
• Biến đổi chức năng và cấu trúc thị thần kinh (Bảng 3.9–3.13, Biểu đồ 3.7, 3.8): Đánh giá sự thay đổi thị lực trung bình theo LogMAR, tỷ lệ lõm đĩa C/D, độ dày RNFL quanh gai trên OCT và các chỉ số MD, PSD trên thị trường kế Humphrey trước và sau 12 tháng điều trị ở từng nhóm.
• Tác dụng ngoại ý, biến chứng và điều trị bổ sung (Bảng 3.14, 3.15): Tần suất xuất hiện phản ứng viêm màng bồ đào trước nhẹ thoáng qua, tỷ lệ cơn tăng nhãn áp sau laser, cảm giác xốn cộm, đỏ mắt, cũng như kết quả đáp ứng ở những ca thất bại cần điều trị phối hợp bổ sung thuốc hạ áp.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích, biện giải các kết quả nghiên cứu và đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm bệnh nhân (Bảng 4.1, 4.2): Đối chiếu độ tuổi trung bình và tỷ lệ phân bố giới tính của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao trong nghiên cứu với các báo cáo dịch tễ học quốc tế.
• Hiệu lực hạ nhãn áp (Bảng 4.3, 4.4): Bàn luận về mức độ giảm nhãn áp trung bình, phần trăm giảm áp và tỷ lệ thành công tích lũy của kỹ thuật THVBLCL so với các nghiên cứu của Melamed (2003), Shazly (2010), Goldenfeld (2011) và Kent (2015), đồng thời làm rõ sự tương quan hiệu quả giữa can thiệp laser chọn lọc và thuốc nhỏ Tafluprost 0,0015%.
• Tính an toàn và biến chứng (Bảng 4.5): So sánh tỷ lệ xuất hiện cơn tăng nhãn áp cấp sau laser với các y văn quốc tế, phân tích nguyên nhân gây viêm tiền phòng nhẹ tự giới hạn và các phản ứng phụ tại chỗ của thuốc nhóm prostaglandin chứa nồng độ thấp chất bảo quản BAK.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

Công trình cung cấp các dẫn liệu khoa học có đối chứng tại Việt Nam về đáp ứng sinh học của vùng bè sắc tố ở mắt glôcôm giả tróc bao đối với chùm laser xung cực ngắn 3 nano giây (bước sóng 532 nm). Kết quả khẳng định cơ chế tác động quang nhiệt chọn lọc giúp cải thiện dòng thoát lưu thủy dịch qua ngả tự nhiên mà không gây hủy hoại hay biến dạng cấu trúc mô bè như kỹ thuật laser argon kinh điển.

Đóng góp thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng chứng minh phương pháp tạo hình vùng bè bằng laser chọn lọc (THVBLCL) có hiệu quả kiểm soát nhãn áp và độ an toàn tương đương với thuốc nhỏ mắt Tafluprost 0,0015% trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân glôcôm giả tróc bao ở giai đoạn nhẹ và trung bình.
• Đưa ra giải pháp can thiệp đầu tay không dùng thuốc có tính khả thi cao, giúp giảm gánh nặng chi phí mua thuốc kéo dài cho người bệnh, khắc phục tình trạng không tuân thủ nhỏ thuốc hàng ngày ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt phù hợp cho các bệnh nhân sống xa các trung tâm y tế chuyên khoa mắt.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp bằng máy laser Ellex Tango qua kính Latina được chuẩn hóa, chứng minh tính an toàn cao với các tác dụng ngoại ý chỉ ở mức độ nhẹ, thoáng qua, không làm ảnh hưởng đến các chỉ định phẫu thuật nội nhãn hoặc phẫu thuật lỗ rò trong tương lai nếu bệnh tiến triển.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của đề tài: Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh; cỡ mẫu nghiên cứu dừng ở mức tối thiểu theo tính toán lý thuyết ($\ge 32$ mắt mỗi nhóm); thời gian theo dõi can thiệp kéo dài 12 tháng chưa phản ánh đầy đủ hiệu lực kiểm soát nhãn áp trong khoảng thời gian 3–5 năm; đối tượng nghiên cứu chỉ giới hạn ở giai đoạn bệnh nhẹ và trung bình, chưa khảo sát trên nhóm glôcôm giả tróc bao giai đoạn nặng hoặc góc đóng thứ phát.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo: Mở rộng thời gian theo dõi dài hạn từ 3 đến 5 năm nhằm đánh giá tỷ lệ suy giảm tác dụng hạ áp theo thời gian của THVBLCL; nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của việc thực hiện lặp lại THVBLCL trên những mắt tái tăng nhãn áp; đánh giá hiệu quả của THVBLCL khi phối hợp đồng thời với phẫu thuật đục thể thủy tinh tán nhuyễn (phacoemulsification) trên mắt glôcôm giả tróc bao.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với:

• Bác sĩ nhãn khoa lâm sàng: Cung cấp các thông số kỹ thuật laser cụ thể (mức năng lượng 0,3–1,4 mJ, điểm bắn 400 $\mu\text{m}$, thời gian xung 3 ns), phác đồ kiểm soát nhãn áp trước/sau can thiệp, và hướng dẫn nhận diện các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của hội chứng giả tróc bao tại bờ đồng tử và góc tiền phòng.
• Giảng viên và học viên sau đại học ngành Nhãn khoa: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng, quy trình đánh giá tổn thương thị trường tự động Humphrey và chụp OCT gai thị trong theo dõi bệnh lý glôcôm.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật THVBLCL khác biệt như thế nào so với THVBLA trong điều trị glôcôm? THVBLCL sử dụng laser Nd:YAG bước sóng 532 nm với độ dài xung cực ngắn 3 nano giây và mức năng lượng chỉ bằng khoảng 1% so với THVBLA (laser argon xung 0,1 giây). Nhờ nguyên lý ly giải quang nhiệt chọn lọc, THVBLCL chỉ tác động lên tế bào sắc tố melanin mà không gây tổn thương đông vón do nhiệt hay tạo sẹo ở mô bè xung quanh, do đó có thể thực hiện can thiệp lặp lại an toàn.

2. Thuốc nhỏ mắt Tafluprost 0,0015% có đặc điểm gì nổi bật so với các thuốc khác cùng nhóm prostaglandin? Tafluprost 0,0015% có cấu trúc chứa 2 phân tử fluor ở vị trí carbon 15 chuỗi beta giúp tăng ái lực với thụ thể prostanoid-F gấp 12 lần so với Latanoprost. Thuốc sử dụng nồng độ dược chất thấp và nồng độ chất bảo quản benzalkonium chloride (BAK) chỉ 0,001% (thấp hơn so với 0,02% của Latanoprost hay 0,015% của Travoprost), giúp giảm đáng kể độc tính trên tế bào biểu mô kết giác mạc.

3. Vì sao mức độ lắng đọng sắc tố ở góc tiền phòng lại ảnh hưởng đến kỹ thuật bắn THVBLCL? Năng lượng của THVBLCL hấp thu chọn lọc bởi sắc tố melanin. Ở những mắt có nhiều sắc tố lắng đọng tại góc tiền phòng (như trong glôcôm giả tróc bao), mức độ hấp thu năng lượng laser sẽ tăng lên. Do đó, bác sĩ cần cài đặt mức năng lượng khởi đầu thấp (khoảng 0,8 mJ hoặc giảm xuống 0,3–0,4 mJ) nhằm tránh phản ứng viêm màng bồ đào mạnh hoặc cơn tăng nhãn áp kịch phát sau thủ thuật.

4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu của luận án là gì? Bệnh nhân được chọn phải có góc tiền phòng mở độ III, IV theo Shaffer; nhãn áp ban đầu từ 21 đến 30 mmHg; có chất giả tróc bao ở bờ đồng tử/bao trước thể thủy tinh/góc tiền phòng; tổn thương đĩa thị hoặc thị trường ở giai đoạn nhẹ đến trung bình; chưa từng điều trị hạ áp bằng thuốc, laser hoặc phẫu thuật nội nhãn trước đó.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đoàn Kim Thành đã phân tích toàn diện đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân glôcôm giả tróc bao và so sánh hiệu quả của hai phương pháp điều trị đầu tay. Kết quả nghiên cứu khẳng định tạo hình vùng bè bằng laser chọn lọc (THVBLCL) là phương pháp can thiệp có hiệu lực hạ nhãn áp và độ an toàn tương đương thuốc tra Tafluprost 0,0015% ở giai đoạn bệnh nhẹ và trung bình. Công trình mang lại giải pháp điều trị thay thế thuốc có giá trị thực tiễn cao đối với điều kiện kinh tế - xã hội và mô hình quản lý bệnh nhân glôcôm tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. GLÔCÔM GIẢ TRÓC BAO 1. Đặc điểm dịch tễ 1. Hội chứng giả tróc bao Hội chứng giả tróc là một rối loạn của cấu trúc chất nền ngoại bào liên quan đến tuổi, hội chứng giả tróc bao được xem là nguyên nhân dẫn đến bệnh lý glôcôm giả tróc bao.

Tỉ lệ mắc hội chứng giả tróc bao tăng theo tuổi, các nghiên cứu cho thấy có đến 30% người trên 60 tuổi có những bất thường vi thể biểu hiện bằng sự lắng đọng của các chất dạng sợi nhỏ trên bề mặt các cấu trúc nội nhãn ở phần trước nhãn cầu, những chất này được gọi là “chất giả tróc bao” [109]. Ngày nay, hội chứng giả tróc bao được xem là một tình trạng toàn thân với chất liệu giả tróc bao hiện diện ở khắp nơi trong cơ thể, liên quan đến một số bệnh lý tim mạch, bệnh lý mạch máu não và điếc cảm nhận thần kinh [26]. Khoảng 90 năm trước, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy sự thay đổi của bề mặt bao trước thể thủy tinh trong hội chứng giả tróc bao và cho rằng đó là nguyên nhân của tình trạng glôcôm thứ phát. Những phát hiện về sau cho thấy trong hội chứng giả tróc bao có sự thay đổi mô học liên quan đến nhiều cấu trúc ở phần trước nhãn cầu như tình trạng rung thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh, glôcôm góc đóng, lắng đọng sắc tố, giảm khả năng thoát lưu vùng bè, dính mống mắt và bệnh lý nội mô giác mạc mất bù.

Những thay đổi về mặt cấu trúc này cũng là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng liên quan đến phẫu thuật thường gặp liên quan đến hội chứng giả tróc bao như: đứt dây chằng Zinn, rách bao sau gây thoát dịch kính, phản ứng viêm sau mổ, cơn tăng nhãn áp và tình trạng lệch kính nội nhãn…. Một nghiên cứu cho thấy có khoảng 16% bệnh nhân khi được chẩn đoán hội chứng giả tróc bao đã phải điều trị thuốc hạ nhãn áp ngay tại thời điểm phát 5 hiện và trong những bệnh nhân còn lại có đến 44% cần được điều trị trong thời gian 15 năm tiếp theo [49]. Bệnh nhân có tăng nhãn áp kèm theo hội chứng giả tróc bao có nguy cơ tiến triển thành glôcôm cao gấp 2-3 lần so với bệnh nhân tăng nhãn áp đơn thuần không kèm theo hội chứng giả tróc bao [34]. Hội chứng giả tróc bao có ở khắp nơi trên thế giới nhưng có tần suất cao tại các nước vùng Scandinavia.

Tần suất thay đổi theo từng quốc gia, theo từng vùng trong mỗi quốc gia, theo chủng tộc và theo tuổi. Tần suất khoảng 20% ở Phần Lan và cao hơn 28% ở Iceland, nhưng chỉ có 5% ở Đan mạch, cao đến 38% ở Arizona Navajo [23]. Một số nghiên cứu dịch tễ cho rằng tỷ lệ hội chứng xảy ra ở nữ nhiều hơn nam, một số khác lại không thấy sự khác biệt giữa 2 giới [23], [52]. Glôcôm giả tróc bao Glôcôm giả tróc bao xảy ra ở khoảng 40 – 50% bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao và tỷ lệ này tăng theo tuổi của bệnh nhân.

Nghiên cứu của tác giả Drolsum (1993) đã cho thấy ở những mắt có hội chứng giả tróc bao có đến 48,9% mắt tiến triển thành glôcôm giả tróc bao, trong khi đó chỉ có 6,8% mắt không có hội chứng giả tróc bao tiến triển thành glôcôm [24]. Tại Phần Lan, tần suất là 10% ở người 60 – 69 tuổi, tăng đến 33% ở người 80 – 89 tuổi [23], [107]. Một nghiên cứu khác cho thấy phần trăm nguy cơ tích lũy phát triển thành glôcôm trên bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao là 5,3% sau 5 năm theo dõi và 15,4% sau 10 năm theo dõi, điều này tương đương với nguy cơ phát triển thành glôcôm cao gấp 10 lần so với dân số bình thường [110]. Mặc dù glôcôm giả tróc bao là bệnh lý glôcôm góc mở thứ phát thường gặp nhất, nhưng vẫn có từ 9-18% bệnh nhân glôcôm giả tróc bao là góc đóng (do tình trạng suy yếu của dây chằng Zinn làm thể thủy tinh di lệch ra trước) [29].

6 Glôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn so với glôcôm góc mở nguyên phát, theo nghiên cứu Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) thì glôcôm giả tróc bao có nguy có tiến triển cao gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát [37]. So với bệnh lý glôcôm góc mở nguyên phát thì glôcôm giả tróc bao có diễn tiến nhanh hơn và nặng hơn với biên độ dao động nhãn áp trong ngày cao, tổn thương thần kinh thị tiến triển nhanh và khả năng đáp ứng với điều trị kém hơn [23], [34]. Cơ chế bệnh sinh Đặc trưng của hội chứng giả tróc bao là sự hình thành và tích tụ các chất dạng sợi hay còn gọi “chất giả tróc bao” bất thường chất nền ngoại bào ở phần trước nhãn cầu. Nghiên cứu về cấu trúc vi thể cho thấy các chất giả tróc bao được tạo ra bởi nhiều loại tế bào nội nhãn bao gồm: các tế bào biểu mô thể thủy tinh quanh xích đạo, tế bào biểu mô thể mi không sắc tố, tế bào nội mô vùng bè, tế bào nội mô giác mạc, tế bào nội mô mạch máu và các loại tế bào của mống mắt [90].

Chất giả tróc bao bao gồm các sợi có độ dày từ 10-12nm, được sắp xếp dưới dạng ma trận hoặc cuộn lại hình xoắn ốc. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy các chất giả tróc bao gồm thành phần protein và glycosaminoglycans. Tuy nhiên, các nghiên cứu chuyển hóa về sự kết hợp giữa các axit amin thành protein đã không cho thấy sự khác biệt giữa mô bình thường và chất giả tróc bao [39]. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của chất giả tróc bao được đưa ra bao gồm: giả thuyết về tình trạng thoái hóa dạng tinh bột, giả thuyết về bệnh lý màng đáy và giả thuyết vi sợi đàn hồi.

Cơ chế bệnh sinh và thành phần chính xác của chất giả tróc bao cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, sự xuất hiện của chất giả tróc bao có thể liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, chấn thương và/hoặc yếu tố miễn dịch [25]. 7 Các nghiên cứu về bất thường gen trong những năm gần đây đã cho thấy có mối liên quan giữa đột biến trên gen lysil-oxydase-like 1 (LOXL1) và nguy cơ mắc hội chứng giả tróc bao. Gen LOXL1 mã hóa cho enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp elastine.

Do đó, bất thường của gen LOXL1 có thể dẫn đến sự sản xuất bất thường elastin và tích tụ các chất dạng sợi từ đó gia tăng kháng lực ở vùng bè. Bên cạnh đó, biểu hiện bất thường của gen LOXL1 có thể dẫn đến sự thoái hóa của mô liên kết, đặc biệt là ở vùng lá sàng dẫn đến tăng nguy cơ tổn thương đầu thần kinh thị khi nhãn áp tăng [84]. Tổn thương dây chằng Zinn Về mặt hình thái, bao trước và bao sau của thể thủy tinh vẫn giữ độ dày và độ đàn hồi tương tự như mắt bình thường. Tuy nhiên, bao thể thủy tinh ở vùng quanh xích đạo nơi chứa các tế bào biểu mô thể thủy tinh và là nơi bám vào của các dây chằng Zinn lại có sự thay đổi đáng kể.

Tại vùng này, các bó sợi giả tróc bao xuất phát từ các tế bào biểu mô thể thủy tinh phá vỡ bao thể thủy tinh và xâm lấn vào các sợi dây chằng Zinn. Từ đó, dẫn đến sự phân tách giữa các sợi dây chằng Zinn với bao thể thủy tinh [112]. Tương tự như vậy, tại vị trí nguyên ủy nơi các sợi dây chằng Zinn bám vào lớp tế bào biểu mô không sắc tố của thể mi, lớp màng đáy của lớp tế bào biểu mô bị phá vỡ do sự lắng đọng đan xen của các sợi giả tróc bao. Từ đó phá vỡ sự liên kết với các sợi dây chằng Zinn [112].

Những thay đổi của các cấu trúc phía sau mống mắt thường không quan sát được trên lâm sàng. Tuy nhiên, khi các sợi dây chằng Zinn mất đi tính ổn định đáng kể trên lâm sàng sẽ có biểu hiện như rung thể thủy tinh hoặc lệch thể thủy tinh (hình 1. Khi thể thủy tinh di chuyển ra phía trước sẽ gây ra tình trạng nghẽn đồng tử hoặc glôcôm góc đóng.1: Dây chằng Zinn vùng thể mi và xích đạo thể thủy tinh với kính hiển vi điện tử. “Nguồn: Schlötzer-Schrehardt, 1994 [112]” Khi chụp hình trên kính hiển vi điện tử cho thấy sự tích tụ của chất giả tróc bao trên các sợi dây chằng Zinn ở vùng thể mi và xích đạo thể thủy tinh (hình 1.

Tổn thương mống mắt Trong hội chứng giả tróc bao, sự thay đổi của mống mắt được ghi nhận sớm nhất, trong đó tất cả các cấu trúc và tế bào của mống mắt đều bị ảnh hưởng. Về mặt lâm sàng, quan sát thấy đồng tử cứng, giãn kém, nguyên nhân là do các chất giả tróc bao lắng đọng trong nhu mô mống mắt kèm theo đó là sự thoái hóa của các cơ vòng và cơ tia mống mắt [60]. Lớp tế bào biểu mô sắc tố ở mặt sau mống mắt bị thoái hóa với sự phá vỡ màng đáy khu trú, dẫn đến sự hình thành các lỗ teo mống mắt chu biên và sự phân tán các hạt sắc tố melanin vào trong tiền phòng. Bên cạnh đó là sự thoái hóa của mạch máu trong nhu mô mống mắt, dẫn đến tình trạng giảm tưới máu và giảm oxy cung cấp cho tiền phòng.

Trên hình chụp fluorescein bán phần trước, có thể thấy tình trạng thoát dịch từ mạch máu mống mắt [38]. Tổn thương mạch máu mống mắt trong hội chứng giả tróc bao còn liên quan đến sự phá vỡ hàng rào máu - thủy dịch, dẫn đến tình trạng giả viêm màng bồ đào do tăng phóng thích các protein vào trong thủy dịch (hình 1. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến sự tăng tình trạng viêm sau mổ (mổ đục thể thủy tinh, mổ cắt bè củng mạc…) trên bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao [69], [92].2: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu mống mắt. Cơ chế tăng nhãn áp trong hội chứng giả tróc bao Hội chứng giả tróc bao có thể gây nên tình trạng tăng nhãn áp và dẫn đến bệnh lý glôcôm thứ phát hay còn gọi là glôcôm giả tróc bao.

Mặc dù phần lớn các trường hợp glôcôm giả tróc bao là góc mở, nhưng do tình trạng suy yếu dây chằng Zinn và thay đổi của mống mắt nên một số trường hợp thể thủy tinh bị đẩy lệch về phía trước.