ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm tỉ lệ cao trong các loại gãy xương của chi trên, chiếm tỉ lệ khoảng 6,8% trong các loại gãy xương và hơn 53% trong gãy xương cánh tay, thường gặp ở người cao tuổi [10], [20]. Tuy nhiên, gãy đầu trên xương cánh tay có thể gặp ở người trẻ với chấn thương mạnh do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,… Có khoảng 49% các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay là gãy không di lệch hoặc ít di lệch [27]. Trong đó, khoảng 80-85% các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay được điều trị bảo tồn. Đối với 15-20% trường hợp còn lại là gãy di lệch nhiều, không vững, ảnh hưởng đến hệ thống mạch máu của đầu trên xương cánh tay cần can thiệp bằng phẫu thuật.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam thì phẫu thuật điều trị gãy đầu trên xương cánh tay đã được áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như: xuyên kim Kirschner dưới màn hình tăng sáng, đinh nội tủy, đinh Ender, đinh chốt, đinh Rush, nẹp vít, nẹp vít khóa, đặt cố định ngoài, thay khớp vai…[34], [4], [45]. Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm khác nhau cũng như kết quả sau phẫu thuật cũng có nhiều điểm khác biệt. Tuy nhiên, không có phương pháp nào có thể áp dụng cho tất cả hình thái gãy, thể gãy và mọi lứa tuổi. Kết hợp xương bằng nẹp khóa trong điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay là phương pháp kết hợp xương thường được áp dụng hiện nay cho các trường hợp gãy nhiều mảnh, di lệch nhiều.
Phương pháp này đem lại tỉ lệ thành công cao hơn như nắn chỉnh tốt về giải phẫu, đảm bảo sự vững chắc ở vị trí gãy và sau mổ bệnh nhân có thể tập vận động tốt và phục hồi chức năng sớm. Trên thế giới và trong nước đã có không ít tác giả nghiên cứu về vấn đề điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho kết quả tốt về sự liền xương và phục hồi chức năng khớp vai 2 của loại phẫu thuật này này như: Monteiro G C [36], Maier D. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Minh Dương năm 2016 [6], nghiên cứu của Đặng Nhật Anh 2018 [2] về đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay bằng kết hợp xương nẹp vít khóa cho kết quả điều trị rất khả quan.
Mỗi năm tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, số lượng bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay cần được phẫu thuật là khá lớn. Tuy nhiên, chúng tôi thấy ở Cần Thơ nói riêng cũng như vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long nói chung những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, X-quang, cũng như đánh giá kết quả điều trị của kết hợp xương bằng nẹp khóa trong gãy kín đầu trên xương cánh tay là chưa nhiều và rất cần thiết. Xuất phát từ băn khoăn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2020” nhằm đạt các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy kín đầu trên xương cánh tay được điều trị bằng phương pháp kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2020.
Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018-2020 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đầu trên xương cánh tay và khớp vai 1. Giải phẫu đầu trên xương cánh tay và khớp vai Hình 1. Thiết đồ đứng ngang qua khớp vai (Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 2018 [26]) Khớp vai – khớp ổ chảo xương cánh tay: Là một loại khớp hoạt dịch có động tác rất linh hoạt rộng rãi, bao gồm: 1.
Hệ xương Đầu trên xương cánh tay gọi là chỏm hình 1/3 khối cầu được bao phủ bởi sụn khớp. Phần xương ở mép sụn khớp có một chỗ thắt gồ ghề gọi là cổ giải phẫu. Phía ngoài chỏm và cổ giải phẫu có hai củ: củ bé (còn gọi là mấu động bé) ở trong, củ lớn (còn gọi là mấu động lớn) ở ngoài, ở giữa có rãnh gian củ. Rãnh này chạy dài xuống mặt trước trong của thân xương.
Đầu trên nối với thân xương bởi một chỗ hẹp gọi là cổ phẫu thuật vị trí thường xảy ra gãy khi 4 có gãy đầu trên xương cánh tay [11], [19]. Trục của đầu xương hợp với trục thân xương một góc khoảng 1300-1400, góc nghiêng ra sau 300 so với mặt phẳng đi ngang qua hai lồi cầu đầu dưới xương cánh tay [11], [41]. Giải phẫu hệ xương đầu trên xương cánh tay (Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 2018 [26]) Ở xương vai, ổ chảo đóng vai trò quan trọng: Góc ngoài xương vai có một hõm khớp hình trái xoan to ở đầu dưới và hơi lõm gọi là ổ chảo xương vai [11], [19]. Ngoài ra, còn có sự tham gia của xương đòn, xương vùng lồng ngực, cột sống cổ,… 1.
Dây chằng, bao khớp và sụn viền + Sụn viền ổ chảo là một vòng sụn bám quanh ổ chảo làm cho lòng ổ chảo sâu thêm để tăng diện tiếp xúc với chỏm xương cánh tay. Dưới sụn viền có một khuyết ở bờ trước ổ chảo là một khe hở thông với túi cùng hoạt dịch [19], [41]. + Bao khớp là một bao sợi, ở trên bọc chung quanh ổ chảo, ở dưới bọc quanh đầu trên xương cánh tay từ cổ giải phẫu tới cổ phẫu thuật và cách sụn 5 khớp khoảng 1cm. Bao khớp lỏng lẻo tới mức đầu xương có thể dịch chuyển xa nhau tới 2-3 cm, điều này hoàn toàn phù hợp với tầm hoạt động rất rộng của khớp ổ chảo - xương cánh tay.
Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, bên trong chứa hoạt dịch giúp cử động được dễ dàng [11], [41]. + Dây chằng - Dây chằng quạ cánh tay: là dây chằng khỏe nhất của khớp bám từ mỏm quạ tới củ lớn và củ nhỏ đầu trên xương cánh tay. Giữa hai chẻ bám vào của hai củ có đầu dài gân cơ nhị đầu đi qua. Dây chằng này góp phần tăng cường cho chóp xoay [11].
- Dây chằng ổ chảo cánh tay có 3 dây chằng, giống như hình chữ Z. Dây chằng trên đi từ vành trên ổ chảo tới đầu trên củ nhỏ, tạo nên một lớp bao phía ngoài dọc theo đầu dài cơ nhị đầu cánh tay và là một phần của chóp xoay. Dây chằng giữa đi từ vành trên ổ chảo đến nền củ nhỏ và dưới dây chằng giữa là chỗ yếu nhất của bao khớp. Dây chằng dưới đi từ vành trước ổ chảo tới cổ phẫu thuật, phần trước của dây chằng là thành phần chính giúp giữ vững khớp vai ở phía trước ở tư thế dạng và xoay ngoài [41].
Hệ cơ Cơ Delta che phủ hoàn toàn mặt ngoài khớp, phải lật cơ lên hoặc rạch theo chiều thớ cơ để vào khớp. Dây thần kinh mũ phân nhánh trong cơ Delta. Vì thế khi mở can thiệp vào khớp vai nên lật cơ Delta ở bờ trước trong để tránh dây thần kinh mũ [11]. Nhóm cơ chóp xoay: + 3 gân cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé bám vào củ lớn (mấu động lớn) nên khi có gãy mấu động lớn, mảnh gãy sẽ di lệch lên trên và ra sau.
6 + Cơ dưới vai bám vào củ bé (mấu động bé), khi gãy mấu động bé thường sẽ di lệch vào trong. Tác động của hệ cơ đến các mảnh gãy (Nguồn: Rock wood and Green’s Fracture in Adults, 2015 [27]) Gân nhị đầu đi trong rãnh gian củ, đây là mốc giải phẫu rất quan trọng để định hướng kết hợp xương. Ngoài ra còn có: Cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ tròn lớn bám vào rãnh gian củ. Mạch máu và thần kinh vùng vai Các động mạch cung cấp máu cho vùng đầu trên xương cánh tay bao gồm: động mạch mũ cánh tay sau tách ra từ thân động mạch mũ, chui cùng dây thần kinh mũ qua tứ giác Velpeau, vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay 7 để phân nhánh vào cơ Delta.
Động mạch mũ cánh tay trước cũng như động mạch mũ sau là ngành của thân động mạch mũ chạy vòng phía trước cổ phẫu thuật cùng nhánh sau tạo thành vòng quanh xương cánh tay [11], [41]. Hình hệ thống mạch máu vùng vai (Nguồn: Rock wood and Green’s Fracture in Adults, 2015 [27]) Hệ thống tĩnh mạch nông gồm có tĩnh mạch nền và tĩnh mạch đầu từ dưới chui vào sâu để chạy vào tĩnh mạch nách. Hệ thống tĩnh mạch sâu gồm có các ngành bên của tĩnh mạch nách [11], [41]. Thần kinh vùng vai đa số từ đám rối thần kinh cánh tay, trong đó đáng chú ý là dây thần kinh mũ tách ra cùng với dây thần kinh quay ở thân nhì sau của đám rối thần kinh cánh tay và đi cùng động mạch mũ vòng từ trước ra sau cổ phẫu thuật để phân nhánh vào cơ Delta.
Dây mũ chi phối cơ Delta, cơ dưới vai và cơ tròn bé [11], [41]. Tầm vận động vùng vai Khớp vai thực hiện 3 cặp động tác với sự tham gia của khớp cùng đòn - ức đòn, bả vai lồng ngực, cột sống, các cơ của chóp xoay (cơ trên gai, cơ dưới 8 gai, cơ tròn bé, cơ dưới vai) và các cơ dài (cơ ngực lớn, cơ tròn lớn, cơ delta,…) [32],[43]. Biên độ vận động của khớp vai được khái quát trong bảng sau [32], [43]: Bảng 1. Biên độ vận động khớp vai Cặp vận động Tầm vận động khớp vai Tầm vận động vùng vai Đưa ra trước đưa ra sau 180o 0o 75o 90o 0o 20o Dạng khép 180o 0o 60o 90o 0o 40o Xoay trong xoay ngoài 90o 0o 80o 90o 0o 30o 1.
Chẩn đoán gãy đầu trên xương cánh tay 1. Cơ chế và nguyên nhân chấn thương Cơ chế gián tiếp: + Ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế khuỷu duỗi thẳng. + Ngã chống khuỷu tay xuống đất. + Cánh tay dạng, xoay quá mức – cánh tay bị khóa vào mỏm cùng vai.
Cơ chế trực tiếp: + Đập vai trực tiếp vào vật cứng. + Lực tác động trực tiếp vào vai. + Ở thanh niên, với lực chấn thương mạnh thì thường thấy gãy ở cổ phẫu thuật nơi xương yếu (thân xương cứng, vững chắc, lên chỏm thì yếu, gãy cổ phẫu thuật vì xương mỏng manh), trái lại cổ giải phẫu không phải là điểm yếu. Các nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động và một số nguyên nhân khác.