Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI SỌ MẶT Khối xương mặt gắn vào nửa trước của hộp sọ một cách vững chắc. Người ta chia khối xương mặt làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới. Tầng trên còn gọi tầng trán, được giới hạn bởi đường ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán 2 bên, có liên quan mật thiết đến chấn thương vùng mặt. Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên, bao gồm 13 xương khớp xung quanh xương hàm trên.
Tầng dưới chỉ là một xương độc lập (xương hàm dưới) và đối xứng, di động với 2 tầng trên. Sọ nhìn trước[61] 4 1. GIẢI PHẪU TẦNG GIỮA CỦA SỌ MẶT 1.1 Đặc điểm giải phẫu Khối xương mặt gắn vào nửa trước của hộp sọ một cách vững chắc. Người ta chia khối xương mặt làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới.
Tầng trên còn gọi tầng trán, được giới hạn bởi đường ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán 2 bên, có liên quan mật thiết đến chấn thương vùng mặt. Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên, bao gồm 13 xương khớp xung quanh xương hàm trên. Tầng dưới chỉ là một xương độc lập (xương hàm dưới) và đối xứng, di động với 2 tầng trên[19].Xương hàm trên Xương hàm trên (XHT) là một xương đôi, dính vào nhau thành một khối xương trung tâm của tầng giữa mặt. XHT gồm một thân lớn hình tháp, xoang hàm và bốn mỏm: mỏm trán, mỏm huyệt răng, mỏm gò má và mỏm khấu cái.
Mỏm trán Rãnh lệ tỵ Gai mũi trước Mỏm gò má Ụ nanh Lồicủ 5 Xương trán Xương chính mũi Xương bướm Mảnh thẳng đứng xương sàn Xương lá mía Sụn cánh mũi lớn Mảnh ngang xương khẩu cái Xương hàm trên Hình 1. Mặt ngoài và mặt trong XHT[41] 1. Hình thể ngoài Gồm có bốn mặt: - Mặt trên (mặt ổ mắt): phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với lỗ dưới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua. - Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dướiổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra ngoài.
Ngang mức với răng nanh có hố nanh. Ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước. - Mặt sau (mặt dưới thái dương): ở phía sau lồi gọi là lồi củ XHT lấm tấm có 4 - 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng, ở phía dưới mặt này có các ống huyệt răng. - Mặt trong (mặt mũi): có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm.Mặt này có một diện ghồ ghềtiếp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ ghồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rảnh khẩu cái lớn[5].
Hình thể trong Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 - 12cm3. - Mặt trên: là nền ổ mắt. - Mặt trước: có hố nanh và lỗ dưới ổ mắt cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua. - Mặt sau: hướng vào hố chân bướm hàm liên quan đến thần kinh răng trên sau.
- Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang. - Đỉnh: đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gò má[5]. Các mỏm - Mỏm trán: là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán có mào sàng. - Mỏm khẩu cái: tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm miệng.
Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi. - Mỏm huyệt răng: xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa. - Mỏm hàm trên - gò má: hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau(mặt thái dương).
Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương[5]. Thần kinh và mạch máu - Dây thần kinh dưới ổ mắt chi phối cảm giác. - Động mạch hàm cung cấp máu.
Cơ - Cơ chân bướm trong: bám từ mặt trong mảnh chân bướm ngoài của xương bướm, mỏm tháp xương khẩu cái, lồi củ của XHT đến bám tận ở phần sau dướimặt trong ngành đứng xương hàm dưới (XHD) và góc hàm. 7 - Các cơ bám da mặt: bám từ mặt ngoài XHT đến da mặt, với chức năng co kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nếp mặt, lực co kéo yếu, ít gây ra sự di lệch thứ phát gãy XHT. ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG HÀM TRÊN 1. Đặc điểm về tổ chức học - XHT là một xương xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên khi gãy XHT gây chảy máu nhiều nhưng lại nhanh liền.
Đặc điểm về cấu trúc - XHT là một xương cố định, mỏng do có xoang hàm được che chở bởi: + Phía trên là nền sọ. + Phía dưới là XHD, răng và xương ổ răng (XOR). + Hai bên là xương gò má - cung tiếp (XGM- CT). Nên khi có chấn thường lực bị chặn lại và làm tổn thương các xương đó,chỉ khi chấn thương mạnh hoặc trực tiếp thì mới làm gãy XHT.Đường gãy có thể là gãy dọc hoặc gãy ngang hoặc gãy dọc kết hợp với gãy ngang.
Theo Sicher và Weimannthì XHT được cấu trúc để chịu đựng lực va chạm từ dưới lên còn các lực ngang thì dễ làm gãy XHT. - XHT có ba trụ cứng ở mỗi bên: + Trụ nanh hay trụ trán mũi đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt. + Trụ hàm trên - gò má đi từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán. + Trụ chân bướm- hàm nối lồi củ XHT với chân bướm khẩu cái.
- Theo Ombre danne có các xà (trụ ngang) chống đỡ. + Xà trên là xương trán. + Xà trên ngoài là xương gò má. + Xà giữa là nhành lên XHT.
+ Xà dưới là cung ổ răng, vòm hàm ếch và gai bướm [44] - Năm 1901, Le fort mô tả những đường yếu được phân bổ xung quanh những xà và những trụ nói trên [44]. Các trụ nâng đỡ xương hàm trên[33] 1. Đặc điểm về sự di lệch XHT khác với XHD là không có các cơ nhai và cơ bám chắc mà chỉ có các cơ biểu hiện nét mặt và các cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT, nên khi gãy XHT ít thấy di lệch thứ phát do cơ bám, mà là di lệch tiên phát do chính lực sang chấn và do trọng lượng xương gây ra. Đặc điểm về biến chứng XHT tham gia tạo thành các hốc tự nhiên như hốc mắt, hốc mũi, xoang hàm, đồng thời nó lại dính liền với sọ ở nền sọ nên khi chấn thương gãy XHT không những ảnh hưởng đến thị lực, đường thở, ăn nhai, tiếng nói, diện mạo, mà còn liên quan đến vấn đề sọ não.
Nhất là khi gãy cao tách rời sọ mặt, làm tổn thương mảnh sàng, rách màng não cứng. Nước não tuỷ có thể chảy qua các lỗ sàng xuống mũi và từ đó có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn não, màng não ngược dòng [52]. Liên quan với nền sọ Xương hàm trên liền vào sọ, nhánh lên dính với xương trán, mỏm thấp dính với xương gò má và cung tiếp. 9 Đặc điểm quan trọng là liên quan giữa xương hàm trên và nền sọ, xương sàng rất mỏng dễ bị nứt làm thông với sọ mũi, dễ gây nhiễm trùng màng não[52].
Mạch máu và thần kinh chi phối - Mạch máu cung cấp: chủ yếu là nhánh bên và nhánh tận của động mạch cảnh ngoài đó là động mạch mặt và động mạch hàm trong. Do có nhiều mạch máu nên khi chấn thương thường bị tím má, mũi, mắt, và hay chảy máu nhiều ở mũi miệng, và cũng vì vậy mà khi chấn thương xương dễ liền[27]. - Thần kinh chi phối: thần kinh hàm trên(V2) là trẽ giữa của hạch sinh ba, chui qua lỗ tròn để đến hố chân- bướm khẩu cái. Thần kinh hàm trên chi phối cảm giác cho niêm mạc phần sau dưới ổ mũi, miệng hầu, lợi và răng trên, hố sọ giữa, da vùng gò má mũi và môi trên 1.
Hệ thống xoang - Xoang hàm: + Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm miệng. + Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một lỗ rộng nhưng được niêm mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên quan tới răng từ số 3 đến số 6 hàm trên. - Xoang sàng: + Các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi khối bên có từ 10 - 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng.
+ Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán, trên XHT và trên xương bướm. - Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt. + Mặt trước là mặt phẫu thuật. + Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não.
10 + Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang. + Mặt dưới ở trên trần ổ mắt. Liên quan xương hàm trên 1.Mặt ngoài và mặt trong xương gò má[5] Hình vuông có ba mặt ngoài, trong, sau liên quan với hố thái dương và hố tiếp, bốn bờ và bốn góc. - Các bờ: Bờ trước và trên: là một phần của vành hốc mắt.
Bờ trước và dưới: tiếp khớp với xương hàm trên. Bờ sau và trên: ở dưới và ở phía trước hố thái dương có hai mảnh là mảnh ngang và mảnh thẳng. Bờ sau và dưới: liên tiếp với mỏm tiếp của xương thái dương. - Các góc + Góc trên: là mỏm trán - bướm tiếp khớp với mỏm ổ mắt ngoài của xương trán.
+ Góc dưới và góc trước tiếp khớp cùng với bờ trước và dưới với xương hàm. + Góc sau: là mỏm tiếp, tiếp khớp với mỏm tiếp xương thái dương. - Hình thể trong có một ống gò má có 3 lỗ để cho dây thần kinh thái dương - gò má đi qua. Liên quan xương hàm trên: tiếp khớp với xương hàm trên bằng diện khớp rộng tam giác, có vai trò như một cái giá đỡ chắc chắn cho xương gò má [5].
Xương chính mũi 11 Có 2 xương chính mũi là xương trái và xương phải, tiếp khớp ở ngay đường giữa mũi, hai bên phía ngoài là 2 mỏm lên của xương hàm.Có 2 mặt trước, sau, 4 bờ trên, dưới, ngoài, trong.