ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy chấn thương hàm mặt là một cấp cứu rất thường gặp, có xu hướng ngày càng nặng và phức tạp, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau khi điều trị [3], [14], [27]. Việc đưa ra chẩn đoán đúng và phương pháp điều trị thích hợp sẽ giúp người bệnh phục hồi tối đa chức năng và thẩm mỹ, cũng như rút ngắn thời gian và giảm chi phí điều trị. Xương hàm dưới (XHD) là xương động duy nhất của khối xương mặt, cấu trúc nên tầng mặt dưới. Trên xương có răng, mô quanh răng và nhiều cơ bám thực hiện chức năng ăn nhai, cho nên trong gãy XHD ngoài di lệch do lực chấn thương gây ra, còn có di lệch do sự co kéo của các cơ làm tăng mức độ trầm trọng của ổ gãy.
Hơn nữa, XHD với hình dạng cong vòng và có nhiều điểm yếu như vùng răng cửa, góc hàm, cổ lồi cầu [18]. Do cấu trúc giải phẫu và sinh lý đặc biệt như vậy, nên trong các chấn thương hàm mặt, gãy XHD chiếm tỷ lệ cao nhất [11]. Theo nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ (2009 – 2010), tỷ lệ gãy XHD chiếm 55,52 %, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 89,12% [9]. Vùng cằm là vị trí nhô ra trước nhất của XHD nên thường bị lực tác động trực tiếp khi chấn thương và cũng là vị trí gãy hay gặp nhất của XHD.
Nghiên cứu tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội (2010 – 2011) của Trương Mạnh Dũng cho thấy, tỷ lệ gãy XHD vùng cằm một đường chiếm đa số (75%), trong đó vùng cằm bên thường gặp nhất (70%) [2]. Việc cấp cứu kịp thời gãy XHD có ý nghĩa quan trọng đối với tính mạng bệnh nhân, nhất là các tổn thương phối hợp với chấn thương sọ não, mạch máu – thần kinh. Vì thế, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ và toàn diện là công việc hết sức cần thiết, làm cơ sở để đưa ra các đề nghị cận lâm sàng phù hợp, gợi ý chẩn đoán sơ bộ và hướng điều trị ban đầu. Nguyên tắc điều trị cần phải đảm bảo chức năng ăn nhai và phục hồi về mặt thẩm mỹ.
Vì vậy, cần phải có kế hoạch xử trí hợp lý nhằm mang lại hiệu quả 2 điều trị cao nhất và giúp người bệnh nhanh chóng hòa nhập cộng đồng sau chấn thương. Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước về gãy XHD khá nhiều, nhưng nghiên cứu riêng về gãy XHD tại vùng cằm còn ít [2], [26]. Mặt khác, đứng trước các thách thức lớn về việc gia tăng số lượng người bệnh và mức độ phức tạp của chấn thương vùng cằm, đòi hỏi cần thêm nhiều nghiên cứu về gãy XHD vùng cằm để làm tư liệu tham khảo cho các nhà lâm sàng trong việc chẩn đoán và điều trị đạt hiệu quả hơn. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá bước đầu kết quả điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm tại Thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm dưới vùng cằm tại Thành phố Cần Thơ. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm tại Thành phố Cần Thơ. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm xƣơng hàm dƣới XHD là xương lớn nhất và khỏe nhất của khối xương mặt, gồm có cành ngang (thân xương hàm) nằm ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành lên (ngành lên) đi lên trên gần thẳng đứng [5], [16].
Cấu trúc xƣơng hàm dƣới 1. Hình thể ngoài Cành ngang: hình móng ngựa. Mặt ngoài: ở giữa là lồi cằm, hai bên có đường chéo ngoài. Trên đường chéo ngoài gần răng cối nhỏ thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và thần kinh (TK) cằm đi qua.
Mặt trong: ở giữa có bốn mấu con, hai trên, hai dưới gọi là gai cằm. Gai trên có cơ cằm lưỡi, gai dưới có cơ cằm móng bám vào. Hai bên có đường hàm móng, ở trên đường hàm móng có hõm dưới lưỡi, ở dưới đường hàm móng gần răng cối lớn thứ hai có hõm dưới hàm. Bờ trên: có nhiều huyệt răng, các huyệt răng tạo thành cung huyệt răng.
Bờ dưới: có hố cơ nhị thân và chỗ cành lên liên tiếp với cành ngang có một rãnh nhỏ để động mạch (ĐM) mặt đi qua. Cành lên: hình vuông, rộng hơn, cao, hơi chếch từ dưới sau. Mặt ngoài: có nhiều gờ để cơ cắn bám. Mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dưới và thông với ống hàm dưới để mạch máu và TK răng dưới đi qua.
Lỗ hàm được che lấp bởi một mảnh xương hình tam giác gọi là gai Spix, có dây chằng bướm hàm dính vào. Có một rãnh đi chếch từ gai Spix xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và TK hàm móng đi qua. Ở sau và dưới rãnh có cơ chân bướm trong bám vào. Bờ trước: lõm như bị xẻ rãnh.
4 Bờ sau: cong chữ S, dầy và tròn, liên quan với tuyến nước bọt mang tai. Bờ trên: lõm thành một khuyết to ở giữa, gọi là khuyết hàm hay khuyết Sigma để mạch máu và TK cơ cắn đi qua. Phía trước khuyết Sigma là mỏm vẹt, phía sau là mỏm lồi cầu. Bờ dưới: liên tiếp với bờ dưới cành ngang.
Chỗ mà bờ dưới và bờ sau cành lên gặp nhau gọi là góc hàm. Hình thể trong Ở giữa xốp, chung quanh có tổ chức đặc và rất cứng bọc ngoài. Mỗi bên, có một ống răng dưới, hay ống hàm dưới, đi từ gai Spix chếch ra trước và khi tới ngang răng cối nhỏ thứ hai thì chia ra làm hai ống: ống cằm đi tới lỗ cằm và ống răng cửa đi tới răng cửa. Trong các ống có dây TK và mạch máu đi qua.
Giải phẫu vùng cằm Vùng cằm không có đường tăng cường lực như đường chéo ngoài và trong ở thân xương, bù lại xương vùng này rất dày. Giới hạn phía trên bởi rãnh môi cằm, phía dưới bởi bờ dưới XHD, hai bên bởi đường thẳng kéo từ mép môi xuống. Mặt trong vùng cằm có 4 gai cằm, có cơ cằm móng và cằm lưỡi bám vào. Trong gãy XHD vùng cằm, các cơ này góp phần gây di lệch thứ phát nhất là trong trường hợp gãy cằm hai đoạn, đoạn gãy bị kéo ra sau và xuống dưới, có thể gây tụt lưỡi, ảnh hưởng đến đường thở.
Nếu gãy vụn vùng cằm, mảnh xương bản trong sẽ 5 bị kéo ra sau, do đó trong phẫu thuật cần phải tìm được mảnh này khi kết hợp xương [18]. Xương hàm dưới nhìn chếch từ trên – trước – ngoài và từ sau – trái (Nguồn: F. Các điểm yếu của xƣơng hàm dƣới XHD có độ dày mỏng và mặt cắt từng chỗ khác nhau, thân xương mang các răng có một, hai, ba chân răng hướng về góc hàm. Toàn bộ XHD thì to, nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu và cổ lồi cầu nhỏ, vì thế XHD có một số điểm yếu dễ gãy khi gặp sang chấn: vùng răng cửa, lỗ cằm, góc hàm, cổ lồi cầu [18].
Cơ chế chấn thƣơng gãy xƣơng hàm dƣới vùng cằm Gãy vùng cằm có thể gãy giữa cằm hay vùng cằm bên. Ở trẻ em, do vùng nối giữa còn yếu nên vùng gãy thường nằm ngày vị trí cằm giữa. Ngược lại, ở người lớn, vùng cằm khá chắc nên đường gãy thường nằm ở vị trí cằm bên. Lực gây gãy cằm có thể là lực trực tiếp theo hướng thẳng hay lực uốn cong từ hai bên [10].
Nếu lực tác động trực tiếp từ phía trước ngay giữa cằm, hướng lực sẽ đi về phía lồi cầu hai bên có thể gây gãy lồi cầu hai bên. Nếu lực tác động trực tiếp vào cằm bên, lực sẽ hướng về phía lồi cầu đối diện. Cơ chế chấn thương gãy xương hàm dưới vùng cằm A – Lực tác động vào giữa cằm B – Lực tác động vào cằm bên (Nguồn: M. Miloro, năm 2004 [45]) Nếu lực tác động gián tiếp từ cành ngang, gãy cằm thường kết hợp với gãy cành ngang hoặc góc hàm cùng bên.
Ảnh hƣởng của cơ lên sự di lệch trong gãy xƣơng hàm dƣới vùng cằm Hệ thống cơ hàm dưới gồm hai nhóm cơ [5], [6]: 6 Các cơ nâng hàm: Cơ cắn: nâng hàm lên trên và kéo hàm ra trước. Cơ thái dương, cơ chân bướm trong: nâng hàm lên trên và kéo hàm ra sau. Các cơ hạ hàm: Cơ chân bướm ngoài: hạ hàm, kéo hàm ra trước hoặc sang bên. Cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ nhị thân: hạ hàm và kéo hàm ra sau.
Sự di lệch xương khi gãy phụ thuộc vào các yếu tố: hướng tác động, cường độ lực và sự co kéo cơ [32]. Di lệch xương trong gãy vùng cằm (Nguồn: Trần Quốc Khánh, năm 2013 [7]) Di lệch nguyên phát: do lực chấn thương gây ra. Tùy cường độ và hướng của lực, sự di lệch có thể nhiều hay ít và có những hình thái khác nhau. Di lệch thứ phát: tại vùng này, các cơ tác động chủ yếu là cơ cằm móng, cơ cằm lưỡi, cơ nhị thân và cơ hàm móng.
Hướng chung của các cơ này là kéo hàm xuống dưới, ra sau và hơi vào trong. Khi xương gãy không nằm trên đường giữa sẽ có sự mất thăng bằng về lực co kéo trên hai đoạn gãy dẫn đến sự di lệch. Đoạn gãy phía gần lồi cầu bên gãy sẽ bị kéo xuống dưới, ra sau và vào trong. Trong trường hợp gãy XHD phía trước hai đường, tác động này càng rõ rệt.
Đoạn gãy giữa sẽ bị kéo ra sau và xuống dưới có thể gây ảnh hưởng đường thở do lưỡi bị tụt ra sau cùng với sự di lệch của đoạn gãy. Chẩn đoán gãy xƣơng hàm dƣới vùng cằm 1. Phân loại gãy xƣơng hàm dƣới 7 Phân loại gãy XHD có vai trò rất quan trọng trong việc xác định kế hoạch, tiên lượng và so sánh các kết quả điều trị. Phân loại theo vùng giải phẫu xƣơng hàm dƣới của Dingman và Natvig Đây là phân loại được sử dụng phổ biến trên lâm sàng [18].
Gồm các vị trí: Gãy cằm (Symphysis): đường gãy nằm giữa hai đường đi ngang qua mặt xa hai răng nanh hàm dưới. Gãy cằm giữa (Midline): đường gãy nằm giữa hai răng cửa giữa dưới. Gãy cằm bên (Parasymphysis): đường gãy nằm trong vùng cằm nhưng không nằm giữa hai răng cửa giữa dưới. Gãy cành ngang (Body): đường gãy nằm giữa khoảng mặt xa răng nanh đến bờ trước cơ cắn.