CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1. Đặc điểm giải phẫu, phôi thai học và mô học của buồng trứng 1. Giải phẫu buồng trứng Ở người trưởng thành, hai buồng trứng nằm ở hai bên tử cung sát với thành chậu bên, phía sau dây chằng rộng và phía trước trực tràng, được cố định bởi bốn dây chằng nối với tử cung, vòi trứng, dây chằng rộng và thành bụng (Hình 1. Bề mặt buồng trứng thường nhẵn trước tuổi dậy thì, càng trưởng thành, bề mặt buồng trứng càng gồ ghề vì những vết sẹo được hình thành sau những lần rụng trứng hàng tháng làm rách vỏ buồng trứng.
Đến thời kỳ mãn kinh, bề mặt buồng trứng nhẵn trở lại [1], [4], [72]. Buồng trứng có cấu tạo gồm hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung [65]. Mặt trong liên quan với các tua của loa vòi ống dẫn trứng và các quai ruột, mặt ngoài liên quan thành hố chậu. Bờ mạc treo ở phía trước, có mạc treo buồng trứng bám, trong khi đó, bờ tự do ở phía sau.
Đầu vòi là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng, và đầu tử cung có dây chằng riêng buồng trứng bám. Buồng trứng được cấp máu bởi động mạch buồng trứng và nhánh buồng trứng của động mạch tử cung [1], [4], [56]. Mạch lymphô xuất phát từ lớp vỏ của nang trứng và tạo thành đám rối trong mô đệm vùng rốn buồng trứng. Rời khỏi đám rối, dịch lymphô đổ vào các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ trên hoặc đi tắt qua dây chằng rộng đến hạch chậu trong, hạch chậu ngoài và hạch chủ giữa, hoặc thông qua dây chằng tròn đến hạch chậu và hạch bẹn.
Khi tế bào ác tính lan đến các hạch bạch huyết vùng chậu và cạnh chủ, dòng lymphô có thể chảy từ các hạch này ngược về buồng trứng, do đó gây ra ung thư thứ phát ở buồng trứng [4], [65], [72].1: Hệ sinh dục nữ. (a) Hệ sinh dục nữ gồm hai buồng trứng, hai ống dẫn trứng, tử cung và âm đạo. (b) Mặt cắt bên của buồng trứng và các dây chằng treo buồng trứng. (c) Hình ảnh mô học của buồng trứng cho thấy vùng tuỷ và vùng vỏ buồng trứng với các nang trứng kích thước khác nhau ở vùng vỏ.
“Nguồn: Mescher LA, 2016” [56] 1. Phôi thai học buồng trứng Cơ quan sinh dục nữ nói chung và tuyến sinh dục nữ nói riêng phát triển hai giai đoạn: Giai đoạn trung tính và giai đoạn có giới tính. Sự hình thành tuyến sinh dục ở giai đoạn trung tính hay còn gọi là tuyến sinh dục trung tính giống nhau ở cả nam và nữ [4]. Tuyến sinh dục trung tính gồm các tế bào trung mô được biểu mô khoang cơ thể phủ ở mặt ngoài.
Các tế bào này tạo thành lớp biểu mô vuông đơn bọc ngoài buồng trứng và tồn tại suốt đời [72]. Đầu tuần thứ 4 của phôi, những tế bào mầm nguyên thuỷ từ thành sau túi noãn hoàng di chuyển đến trung bì trung gian trong các ống trung thận hình thành tuyến sinh dục nguyên thuỷ. Các tế bào tuyến kích thích các tế bào trung bì trung gian tăng sinh tạo nên dây sinh dục nguyên phát ở ngoài và dây sinh dục tủy ở trung tâm tuyến sinh dục. Dây sinh dục tuỷ bị thoái hoá tạo thành lưới buồng trứng, đồng thời, các tế bào trung bì ở vùng vỏ tuyến sinh dục tăng sinh tạo thành dây sinh dục vỏ hay dây sinh dục thứ phát.
Bên cạnh đó, các tế bào biểu mô khoang cơ thể tạo ra tế bào soma hỗ trợ bao quanh tế bào mầm nguyên thuỷ [4]. Từ tuần thứ 7, cơ quan sinh dục bước vào giai đoạn có giới tính hay còn gọi giai đoạn biệt hoá, phát triển theo hướng biệt hoá nam hay biệt hoá nữ. Các yếu tố quyết định xác định giới tính nam được mã hoá trên nhiễm sắc thể Y. Nếu không xuất hiện các yếu tố này, cá thể sẽ biệt hoá theo hướng nữ.
Do vậy, buồng trứng chỉ được biệt hoá vào tuần thứ 8. Các tế bào mầm nguyên thuỷ phát triển thành nguyên bào noãn trong khi các tế bào soma hỗ trợ sẽ biệt hoá thành tiền tế bào hạt nang và tế bào vỏ, tương ứng lần lượt với tế bào Sertoli và Leydig ở nam [4]. Mặc dù buồng trứng không được hình thành từ ống Müller (ống cận trung thận), nhưng tuyến sinh dục được phát triển sát bên cạnh ống cận trung thận. Do vậy, có vài điểm tương đồng về mặt vi thể trong hiện tượng chuyển sản của tân sinh biểu mô buồng trứng và cấu trúc đường sinh dục nữ ví dụ như u nhóm dịch trong có hình ảnh vi thể tương tự như ống dẫn trứng, u dịch nhầy có cấu trúc giống cổ trong cổ tử cung [72].
Mô học của buồng trứng bình thường Buồng trứng có thể được chia thành hai vùng là vùng tuỷ và vùng vỏ. Vùng tuỷ được cấu tạo bởi mô liên kết thưa gồm nhiều sợi tạo keo, sợi chun nhưng ít tế bào sợi hơn vùng vỏ. Vùng vỏ buồng trứng có nhiều cấu trúc phức tạp hơn [72]. Khác với các tạng khác trong ổ bụng, buồng trứng được bao phủ bởi một lớp tế bào biểu mô bề mặt, đôi khi có thể thấy giả tầng khu trú.
Các tế bào này có nguồn gốc trung mô, hình dạng thay đổi, có thể là tế bào dẹt, tế bào vuông hoặc tế bào trụ và. được ngăn cách với mô đệm phía dưới bởi màng đáy. Lớp biểu mô này rất dễ tróc khi phẫu thuật hoặc khi bệnh phẩm bị trì hoãn cố định lâu. Biểu mô có thể bị vùi vào mô đệm tạo tuyến ở vùng vỏ, mất đi sự liên kết với bề mặt.
Sự vùi đó có thể tạo thành nang, nếu nang này lớn hơn 1 cm đường kính thì gọi là u tuyến. Các tuyến vùi này có thể thấy ở mọi độ tuổi nhưng thường gặp nhất ở độ tuổi quanh mãn kinh. Tuyến được lót bởi một lớp biểu mô trụ, có thể chuyển sản ống dẫn trứng và có thể cát trong lòng ống hoặc ở mô đệm kế cận. Ít gặp hơn, lớp biểu mô lót có thể là các loại tế bào Müller khác: như tế bào dạng nội mạc, tế bào nhầy hoặc tế bào không điển hình dạng trụ hoặc dẹt.
Tế bào biểu mô bề mặt có thể biệt hóa giống tế bào chuyển tiếp đường niệu và sắp xếp thành ổ Walthard, thường nằm ở vùng rốn hoặc vùng vỏ buồng trứng. Những ổ lớn hơn thường tạo nang và được lót bởi tế bào trụ nhầy [72]. Mô đệm vùng vỏ và tủy liên tục nhau, gồm các tế bào mô hình thoi, bào tương ít, cấu trúc dạng xoắn ốc [72]. Vùng vỏ buồng trứng có các cấu trúc dạng nang, bên trong chứa noãn (Hình 1.
Vùng tủy ở phụ nữ hậu mãn kinh thường có thành mạch máu dày hơn. tế bào mô đệm có thể biến đổi hoàng thể hóa nằm riêng lẻ hoặc tạo thành các ổ nhỏ ở xa các nang trứng, thường ở vùng tủy. Các tế bào này tăng lên về số lượng trong thai kỳ và sau mãn kinh do ảnh hưởng của nội tiết tố. Ngoài ra, còn có thể thấy các loại tế bào khác trong mô đệm buồng trứng như tế bào mô đệm nội mạc tử cung, tế bào mỡ, tế bào mô đệm chuyển sản tế bào Leydig,.
Phân loại u buồng trứng 1. Phân loại mô bệnh học u buồng trứng Trong hơn hai mươi năm qua, đã có nhiều tiến bộ trong việc nhận dạng các loại mô bệnh học. Từ các hệ thống phân loại cũ như Phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1973 và 2003, đã xác định tám nhóm mô bệnh học chính của UTBM buồng trứng: UTBM dịch trong, UTBM dịch nhầy, UTBM dạng nội mạc tử cung, UTBM tế bào sáng, UTBM tế bào chuyển tiếp, UTBM kém biệt hoá, UTBM không phân loại và UTBM loại hỗn hợp. Tuy nhiên, các hệ thống phân.
loại này rất phức tạp, khó hiểu và cần tinh chỉnh các tiêu chuẩn chẩn đoán để các bác sĩ lâm sàng có thể tiếp cận được. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng UTBM dịch trong độ cao và độ thấp là hai loại phân nhóm riêng biệt [44], [69], [89]. Hơn nữa, nhiều trường hợp chẩn đoán UTBM dạng nội mạc tử cung độ cao hoặc UTBM không biệt hoá dựa trên hình thái mô bệnh học đơn thuần nhưng sau đó được thay đổi chẩn đoán thành UTBM dịch trong độ cao khi đánh giá biểu hiện protein. Bên cạnh đó, nhiều tác giả đã chứng minh rằng UTBM tế bào chuyển tiếp có nhiều đặc điểm phân tử giống và không thể phân biệt với UTBM dịch trong độ cao [44], [69].
UTBM hỗn hợp thực sự cực kỳ hiếm, phần lớn các trường hợp thuộc nhóm u này sẽ được phân loại lại thành nhóm UTBM dạng nội mạc tử cung hoặc UTBM dịch trong độ cao theo phân loại của TCYTTG năm 2014. Các tiêu chí mới của hệ thống phân loại này đã công nhận 5 loại ung thư biểu mô buồng trứng chính: UTBM dịch trong độ cao, UTBM dịch trong độ thấp, UTBM dạng nội mạc tử cung, UTBM tế bào sáng và UTBM nhầy [43], [63]. Sự khác biệt về mô học giữa năm phân nhóm chính có thể được xác định ngay cả bởi bác sĩ giải phẫu bệnh tổng quát không phải chuyên ngành sản phụ khoa. Các thay đổi trong hệ thống phân loại mới là nhờ kết hợp nhiều tiến bộ khoa học lớn về UTBM của buồng trứng, ống dẫn trứng và phúc mạc, dựa trên các tổn thương tiền ung, dòng tế bào u và đặc điểm phân tử [19].
Nghiên cứu của Komoss S và cs [41] đã sử dụng dữ liệu từ một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng để đánh giá mức độ tương hợp giữa chẩn đoán mô bệnh học của năm 2002 và khi áp dụng tiêu chí chẩn đoán của TCYTTG năm 2014 trên cùng tiêu bản. Kết quả cho thấy, chỉ có 54% trường hợp có cùng chẩn đoán. Bên cạnh đó, khi hai nhà giải phẫu bệnh đánh giá độc lập các tiêu bản giống nhau theo hướng dẫn của TCYTTG năm 2014, chẩn đoán mô bệnh học lại giống hệt nhau đến 98% trường hợp, điều này cho thấy khả năng dễ tiếp cận cao của các tiêu chí chẩn đoán theo TCYTTG năm 2014. Năm 2020, TCYTTG đưa ra bảng phân loại mô bệnh học mới các u đường sinh dục nữ nhưng không có sự thay đổi trong phân loại của UTBM buồng trứng [13].