Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU TMCB mạc treo được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15 bởi Antonio Beniviene ở Florence, nước Ý. Tuy vậy, chỉ vào thế kỷ 19, khi có nhiều tác giả báo cáo về tình trạng này, thì nó mới được công nhận như là một thực thể lâm sàng [26],[100]. Năm 1875, qua nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên của Litten, tắc ĐM mạc treo tràng trên (MTTT) cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối ĐM được thừa nhận như là một nguyên nhân gây ra hoại tử ruột và tử vong [12],[26],[100]. Năm 1895, Elliott là người đầu tiên mô tả hiện tượng huyết khối TM mạc treo dẫn đến TMCB mạc treo cấp tính; BN đã hồi phục sau khi phẫu thuật cắt đoạn ruột bị hoại tử và đưa hai đầu ruột ra da.
Phẫu thuật nối lại hai đầu ruột được thực hiện sau mổ hai tuần [12],[87],[100]. Hội chứng này được giải thích rõ ràng hơn bởi Warren và Eberhand vào năm 1935 [26],[87]. Trước thập niên 1950, cắt ruột là cách điều trị hữu ích duy nhất được thực hiện để điều trị bệnh này [98]. Y văn cho thấy số lượng BN được cứu sống do TMMT tăng lên dần, từ 24 TH vào năm 1921 (Klein) đến 217 TH vào năm 1953 (Mersheimer) [26].
Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM MTTT giúp tái tưới máu ruột thành công, và tránh phải cắt ruột. Tác giả mô tả biểu hiện lâm sàng sớm của TMCB mạc treo cấp tính với đau bụng dữ dội, đi tiêu phân có máu, và khám lâm sàng gần như bình thường [12],[98],[100]. Cũng vào năm 1951, Stewart và cs. đã cứu sống được BN đầu tiên bằng cách lấy huyết khối ĐM kèm với cắt 50 cm hồi tràng và BN này sống thêm được hơn 5 năm [12],[26],[98].
Năm 1957, Shaw và Rutledge đã đưa ra được những nguyên tắc xử trí một TH thuyên tắc ĐM mạc treo. Năm 1958, Shaw công bố TH đầu tiên phẫu thuật cấp cứu cắt bao trong ĐM MTTT thành công để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính [98]. Năm 1967, Aakhus và Brabrand áp dụng chụp ĐM vào việc chẩn đoán ở những BN có nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính [26],[100]. 19 Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính [26].
Năm 1979, Jamieson lần đầu tiên đã thực hiện truyền thuốc làm tiêu huyết khối vào ĐM MTTT, với sự phối hợp streptokinase và heparin để điều trị thuyên tắc ĐM MTTT và BN này được xuất viện mà không cần phải mổ [26]. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM chủ bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD). Những mạch máu thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở BN có tắc ĐM mạc treo. Động mạch thân tạng xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần mức của cơ hoành và vuông góc với ĐM chủ.
ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất trong các ĐM này, cách nguyên ủy khoảng từ 1 đến 2 cm, chia làm ba nhánh là ĐM lách, ĐM vị trái, và ĐM gan chung. ĐM gan chung là nguồn cung cấp dòng máu bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh đầu tiên của nó - ĐM vị tá tràng - cũng như các cung tá tụy trước và cung tá tụy sau. ĐM thân tạng cung cấp máu cho dạ dày, lách, một phần gan và tụy, và phần đầu của tá tràng. Động mạch mạc treo tràng trên thường xuất phát ở vị trí cách gốc ĐM thân tạng khoảng từ 1 đến 3 cm về phía dưới và tạo với ĐM chủ một góc nhọn.
Phần gần của nó hầu như đi song song với ĐM chủ trước khi uốn cong về phía vùng bụng dưới phải. ĐM MTTT chia ra các nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn bộ ruột non, đại tràng phải và hai phần ba bên phải của đại tràng ngang. Các nhánh ĐM nhỏ xuất phát từ ĐM MTTT và ĐM đại tràng giữa tạo thành một mạng lưới thông nối với các mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD. Vị trí của thông nối này nằm trong mạc treo ở gần góc lách của đại tràng thông qua ĐM viền Drummond (marginal artery of Drummond) và cung Rioland (arc of Rioland), đây là nguồn cung cấp dòng máu bàng hệ quan trọng ở BN có tắc ĐM mạc treo.
Đôi khi ở BN có tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT mạn tính có thấy một ĐM giãn to, chạy ngoằn 20 ngoèo trong mạc treo và có thể là một ĐM riêng biệt với cung Rioland, còn được gọi là ĐM mạc treo ngoằn ngoèo (meandering mesenteric artery). Đây cũng là một nguồn cung cấp máu tiềm tàng cho các tạng bị thiếu máu do tắc mạch [111]. Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo. Động mạch mạc treo tràng dưới có kích thước nhỏ hơn, xuất phát từ ĐM chủ dưới thận, dưới vị trí khởi nguồn của ĐM MTTT khoảng từ 5 đến 8 cm.
ĐM này cung cấp máu cho phần xa của đại tràng ngang, đại tràng trái và trực tràng. Có một mạng tuần hoàn bàng hệ giữa ĐM MTTD và các nhánh của ĐM chậu trong góp phần cung cấp máu đến trực tràng và có thể đến đại tràng khi ĐM MTTD bị hẹp nặng hoặc bị tắc nghẽn. Ngoài ra, đôi khi còn tồn tại một đường thông nối trực tiếp giữa ĐM thân tạng và ĐM MTTT, đây là một trong những dấu vết còn lại của thời kỳ phôi thai và được gọi là cung Buhler. Ở ruột cuối, dòng máu có thể xuất phát từ ĐM chủ qua các ĐM đốt sống thắt lưng cũng như từ các nhánh mũ của ĐM chậu ngoài.
21 Tĩnh mạch cửa là nơi nhận hầu hết máu từ ruột và các tạng thuộc hệ tiêu hóa như tụy, gan và lách. TM cửa được hợp bởi TM MTTT và TM lách. Riêng TM lách còn nhận thêm một nhánh lớn là TM MTTD. Ngoài ra, TM cửa còn nhận các nhánh như TM túi mật, các TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước môn vị.
TM cửa chạy chếch sang phải nghiêng ra trước vào mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan. Đến cửa gan, TM cửa chia hai nhánh phải và trái để chạy vào nửa gan phải và trái. Nhánh trái còn nhận thêm hai TM là TM rốn đã tắc tạo thành dây chằng tròn gan, và ống TM đã tắc tạo thành dây chằng TM. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các quai ruột non và đại tràng phải.
TM MTTT thường là một thân hợp bởi hai nhánh (nhánh phải và nhánh trái) nhận các nhánh đổ vào của TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM vị mạc nối phải, TM tá tụy dưới. Cuối cùng thì TM này đổ về TM cửa. TM MTTT nằm ở bên phải của ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng. Trong mạc treo thì TM MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT.
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu từ các TM trực tràng trên, TM đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái. TM MTTD nhập vào TM lách ở góc TM lách-cửa hoặc đổ thẳng vào TM MTTT. SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO CẤP TÍNH Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng tim được phân bố cho các ĐM tạng bao gồm ĐM thân tạng, ĐM MTTT và ĐM MTTD [54],[76]. Các nhánh của những ĐM này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc treo tạo thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột.
Sau đó máu đi trực tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến lớp niêm mạc. Khoảng hai phần ba lượng máu đến thành ruột được đưa đến lớp niêm mạc, lớp này có nhu cầu chuyển hóa lớn nhất và có tỉ lệ thay thế tế bào cao nhất. Sau khi ăn, cơ chế tự điều hòa của tạng có thể làm tăng lưu lượng máu đến ruột nhiều hơn, chiếm đến 35% máu của cung lượng tim. Phản ứng này tùy thuộc vào loại thức ăn, thức ăn chứa nhiều tinh bột làm tăng lưu lượng máu đến ruột sớm nhất, còn thức ăn chứa nhiều chất béo và đạm làm tăng tưới máu ruột chậm hơn nhưng lại nhiều hơn.
22 Ngược lại, tưới máu ruột có thể giảm đến 10% cung lượng tim trong các tình huống quan trọng, như khi cơ thể phản ứng với sự căng thẳng (stress) [127]. Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trú để bảo đảm sự cung cấp máu trong một khoảng thời gian vài giờ [102]. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy các mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn. Ngoài ra, còn có hai cơ chế tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của dòng máu đến niêm mạc ruột và gia tăng lấy ô-xy từ máu [54].
Lưu lượng máu của ruột được điều hòa bởi nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm hệ thống thần kinh tự chủ, các yếu tố thần kinh- nội tiết như là gastrin, glucagon, và secretin, cũng như các peptide vận mạch khác như là bradykinin, serotonin, histamine, và prostaglandins [120]. Do đó, khi có suy tuần hoàn thì co mạch mạc treo xảy ra như là một đáp ứng sinh lý và dòng máu vào mạch máu mạc treo có thể giảm đi một nửa trước khi các dấu hiệu TMCB ruột xuất hiện [43]. Việc giảm cung cấp máu đột ngột cho ruột là khởi đầu của những thay đổi liên quan đến TMCB ruột nói chung và đặc biệt làm tổn thương chức năng hàng rào bảo vệ của lớp niêm mạc. Quan sát những thay đổi về mô bệnh học các cấu trúc của ruột trong mô hình thực nghiệm ở chó đã cho thấy rằng, những thay đổi về siêu cấu trúc xảy ra sớm nhất ở trong lớp niêm mạc.
Các thay đổi này được thấy khoảng 10 phút ngay sau khi mạch máu bị tổn thương [31]. Những thay đổi mô học theo sau là sự thấm nhập của tế bào viêm, tiếp theo là phù nề thành ruột do mất đi tính toàn vẹn của mao mạch. Khi hàng rào bảo vệ tự nhiên này không còn nữa, thì xảy ra sự chuyển vị của vi khuẩn, thúc đẩy nội độc tố đi vào máu, cũng như thoát dịch vào trong lòng ruột, mạc treo và ổ bụng [113]. Trong khi sự gián đoạn của dòng máu mạc treo khởi đầu cho tổn thương mô và tổn thương hệ thống, thì sự tái tưới máu cũng có thể dẫn đến các hậu quả có hại hơn do tác động của các gốc ô-xy tự do và các độc tố khác [120].