Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình sức khoẻ Kể từ khi bắt đầu công cuộc cải cách kinh tế xã hội vào năm 1986, Việt Nam đã trở thành một trong những nước phát triển nhanh nhất trên thế giới. Trong 15 năm qua, Việt Nam đã đạt tốc độ tăng trưởng kinh tế hàng năm vào khoảng 7 - 9% và là nền kinh tế có tốc độ tăng trưởng nhanh thứ hai ở Đông Á [42]. Sự phát triỗn về kinh tế của đất nước đã mang lại nhiều tác động tốt cho sức khoẻ do điều kiện sống, ăn, ở, học hành được cải thiện.
Thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ghi nhận, Việt Nam nằm trong sổ những quốc gia đạt dược tiến bộ đáng kể trong việc gia tăng tuổi thọ trung bình thông qua các chương trình CSSK khá thành công. Theo WHO công bố cho biết, tuổi thọ trung bình hiện nay của phụ nữ Việt Nam là 75 tuổi, và đàn ông 70 tuôi, tính trung bình, người Việt thọ 72 tuổi [40]. Trong hai thập kỷ qua, Việt Nam đã đạt được những kết quả đầy ấn tượng trong lĩnh vực sức khỏe, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh và trẻ em đã giảm đáng kể. Trong giai đoạn 1990 - 2005, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh cũng giảm từ 38 xuống còn 16 trường hợp trên 1.000 ca sinh sống, tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 53 xuống còn 19 trường hợp trên 1.000 ca sinh sống [40], Theo báo cáo tình hình trẻ em trên thế giới năm 2008, tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi giảm trung bình hàng năm (1990-2006), tỷ lệ giảm trung bình cho cả thế giới là 1.6, của các nước trong khu vực là 4.0, trong khi của Việt Nam là 7.
Điều này cho thay sự thành công của các chương trình y tể như tiêm chủng mở rộng, cải thiện dinh dưỡng. Mặc dù kinh te của cả nước đang trên đà phát triển nhưng sự phát triển là không đồng đều, khoảng cách giữa người giàu và người nghèo cũng như giữa thành thị và nông thôn ngày càng gia tăng. Trong khi tỷ lệ nghèo ở thành thị là 7,4% thí ờ nông thôn con số này gấp 2,3 lan, lên tới 17,7%. Với phần trăm số người nghèo cùa cả nước là 14,8%, tập trung nhiều ở miền núi, vùng sâu, vùng Xì dân tộc thiểu số.
5 Tỷ lệ hộ nghèo ở Đồng bằng sông Hồng là 9,6%, Đồng bằng sông Cửu Long 12,4%, Đông Nam Bộ chỉ có 4,3%, trong khi đó ở Tây Nguyên là 23%, Bắc Trung Bộ 25,8% và Tây Bắc lên tới 38,1%. Sự phân hoà giàu nghèo đã tạo nên sự bất bình đẳng trong việc sử dụng DVYT và kéo theo là sự khác biệt về tình hình sửc khoẻ. Có rất nhiều số liệu đã chứng minh cho vấn đề này. Tỷ lệ tử vong trẻ em ở miền núi, nông thôn và trong các gia đình nghèo vẫn cao hơn 3 đến 4 lần so với miền xuôi và các gia đình khá giả hơn.
Tỷ lệ tử vong bà mẹ ở vùng núi phía Bắc, nơi sinh sống của nhiều dân tộc thiểu số, cao gấp bốn lần so với miền xuôi. Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuối ở một. số vùng dân tộc thiểu số vào khoảng 35 - 45%, trong khi tỷ lệ trung bình của cả nước là 25% [41], Năm 2007, tỷ suất chết thô (số người chết tính trên 1.000 dân trong năm) của toàn quốc là 5,4 phần nghìn - vào loại thấp so với các nước trên the giới. Tuy nhiên, ở Tây Bắc, tỷ lệ này cao gấp 1,5 lần Đông Nam Bộ.
Đặc biêt là tỷ lệ chết ở trẻ sơ sinh rất khác nhau giữa các vùng. Neu tỷ lệ này ở Đông Nam Bộ là 10 phần nghìn th ở l ây Bẳc cao gàn gấp 3 lần, tới 29 phần nghìn [42] Trước đây, mô hình bệnh tật của Việt Nam mang đậm nét đặc trưng của nước đang phát triển với các bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm, suy dinh dường là chủ yếu. Đen nay, nhờ có thành công của các chương trình y tế công cộng trong công tác y tế dự phòng, công tác CSSKBĐ trong thời gian qua mà tỉ lệ mắc, tỷ lệ tử vong về bệnh nhiễm trùng và truyền nhiễm đả giảm đáng kể. Song các bệnh không nhiễm trùng như các bệnh tim mạch, ung thư, tâm thần, tai nạn, chấn thương và ngộ độc.lại tăng lên [36].
Bệnh 2003 2004 2005 2006 Bệnh truyền nhiễm Mac 27,44 26,13 25,18 24,94 chết 17,42 17,00 16,53 13,23 Bệnh không truyền Mắc 60,61 .66 Tai nạn, ngộ độc, ciúĩì chết 23,46 N" 25,09 22,33 25,15 thương _______________ 6 1. Quá trình đổi mới ngành y tế và chiến lược CSSK nhân dân nhằm đảm bảo tính công bằng và phát triển Từ năm 1986, Đại hội Đảng lần thứ VI đã chính thức thực hiện công cuộc đổi mới của đất nước, Việt Nam đã chuyển sang một giai đoạn mới. Nước ta đã thoát khỏi khủng hoảng về kinh tế, trong 10 năm trở lại đây tỷ lệ hộ nghèo đã giảm xuống đáng kể từ 37,4% (1998), xuống 18,1% (2004) và chỉ còn 14,8% (năm 2007) [36]. Song song với sự phát triển về kinh tể - xã hội của đất nước là những thay đổi lớn trong hoạt động y tế.
Công tác CSBVSKND được Đảng và Nhà nước quan tâm chỉ đạo với một hệ thống vãn bàn pháp lý thể hiện quan điểm, đường lối chính sách của Việt Nam trong công tác CSBVSKND cho mỗi giai đoạn khác nhau của đất nước [1], [27], [28] [30], [33]. Nhờ thực hiện những quan điểm chỉ đạo này mà đến nay Ngành Y tế Việt Nam đã đạt được những thành quả dáng kể. Mạng lưới y tế từ Trung ương tới cơ sở ngày càng hoàn thiện và phát triển, nhiều chương trình y tế được triển khai rộng trên cả nước. Hệ thống KCB được đầu tư, chất lượng DVYT từng bươc đựơc cải thiện, phạm vi bao phủ BHYT dược mở rộng hơn.
Những thành quà thu được trong sự nghiệp CSSK nhân dân trong thời kỳ đổi mới là hết sức quan trọng và cần phải được duy trì hàng năm. Tuy nhiên, trong bối cảnh của Việt Nam hiện nay với tác động của nền kinh tế thị trường, sự khác biệt về kinh tế xã hội giữa các nhóm dân cư làm cho sự hưởng thụ những thành quả này là không đồng đều ở giữa các tầng lớp nhân dân tạo nên mất tính công bằng trong công tác bảo vệ và CSSK nhân dân. Đe chỉ đạo chặt chẽ hơn nữa chiến lược CSBVSKND, thực hiện những vấn dề cơ bản, lâu dài và xây dựng Ngành y tể Việt Nam theo phương châm công bằng, hiệu quả và phát triển, ngày 19/3/2001, Đảng và Chính phủ dã phê duyệt Chiến lược CSBVSKND giai đoạn 2010- 2020 với mục tiêu: “Phấn đẩu để mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ CSSK ban đầu, có điều kiện tiếp cận và sử dụng cảc DVYT có chất lượng. Mọi người đều dược sống trong cộng đồng an toàn, phút triển tốt về thê chat và dinh dưỡng.
Giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao hể lực, tăng thối thọ và 7 phát triển giống nòi ” [27], Mục tiêu này đã vạch ra phương hướng phát triển và các giải pháp tổng thể nhàm đảm bảo tính công bàng và phát triển sự nghiệp CSSK nhân dân trong tình hình mới. Giải quyết vấn đề công bằng trong CSSK Ngành y tế đã dựa trên những quan điểm sau: Thứ nhất, quan điểm công bằng trong CSSK không có nghĩa ỉà ngang bằng. Công bằng có nghĩa là ai có nhu cầu nhiều hơn thì được chãm sóc nhiều hơn, còn ngang bang có nghĩa là mọi người có nhu cầu ít hay nhiều đều được chăm sóc như nhau. Như vậy có nghĩa là phải có sự ưu tiên cho vùng nghèo, người nghèo, người có công với cách mạng.
Thứ hai, nhu cầu khác sức mua. Nhu cầu là sự cần thiết được CSSK, sức mua là khả năng chi trả cho các dịch vụ CSSK của người dân. Quan điểm công bàng trong CSSK là dựa vào nhu cầu, chứ không dựa vào sức mua. Thứ ba, ngành y tế phải có giải pháp ưu tiên gì cho người nghèo, vùng nghèo có bệnh tật hơn, có nhu cẩu CSSK nhiều hơn, nhưng sức mua lại ít hơn vì khả năng chi trả kém.
Thứ tư, công bằng trong CSSK phải đi đôi với đạo đức của Ngành Y tế, đòi hỏi trách nhiệm cao của cán bộ y te (CBYT) với người bệnh, không phân biệt đối đối xử giữa người nghèo và người giàu. Theo Giáo sư Đỗ Nguyên Phương, công bằng trong CSSK được đo bàng những cơ hội tiếp cận các dịch vụ CSSK cơ bản có chất lượng tốt, công bàng trong CSSK có nghĩa là giải quyết mối quan hệ giữa nhu cẩu và khả năng thanh toán, công băng trong CSSK luôn gãn với nhu cầu chứ không phải gan với sức mua, với khả năng thanh toán của dân cư [25]. Thực hiện công bàng trong CSSK nhân dân trước hết là đảm bảo cho người dân đựợc tiếp cận những dịch vụ CSSK cơ bản có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu CSSK, có chính sách trợ giúp để phát triển các DVYT ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa, hỗ trợ cho người nghèo được KCB khi ốm đau. Quan tâm CSSK cho người nghèo là thực hiện đảm bảo công bàng xã hội ve mặt sức khoẻ [20].
Theo Giáo sư Phạm Mạnh Hùng, công bằng khác với bình đẳng; công bàng 8 có nghĩa là sự đối xử, là sự đáp ứng theo nhu cầu của mỗi người hay mỗi nhóm người, còn bình đẳng có nghĩa là sự đối xử, sự đáp ứng như nhau giữa các nhóm người hoặc giữa mọi người, dù cho họ có nhu cầu cao hay thấp khác nhau [16]. Nhu cầu khác với yêu cầu; nhu cầu là sự cần thiết được xác định theo những tiêu chuẩn xác định của chuyên môn, còn yêu cầu là nói đến sức mua hay khả năng chi trả các dịch vụ. Nhu cầu KCB gấn với chuyên môn nghề nghiệp y tể còn sửc mua KCB gan với khái niệm cung - cầu của thị trường. Tuy người giàu và người nghèo đểu có nhu cầu KCB nhưng khả nâng chi trả của họ lại hoàn toàn khác nhau.
Trong điều kiện hiện nay có một bộ phận dân cư không đủ khả năng chi trả, song họ vẫn có nhu cầu KCB thật sự. Công bang trong CSSK phải gắn với nhu cầu KCB chứ không phải gắn với khá năng chi trả [17], [18]. Củng cố hoạt động của mạng lưới YTCS tạo điều kiện cho người nghèo, vùng cao, nông thôn, miền núi tiếp cận và sử dụng DVYT ngay tại cơ sở cũng là một chù trương lớn của Đảng và Nhà nước ta, nhàm thực hiện mục tiêu công bằng trong CSSK.