Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Các quan điểm của Đảng về công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Nghị quyết TƯ 4 của Đảng đưa ra 5 quan điểm cỏ bản về công tác Chăm sóc sức khoẻ (CSSK) nhân dân, trong đó có quan điểm “Sức khoẻ là vốn quí nhât của mỗi con người và của toàn xã hội, là nhân tố quan trọng trong sự nghiệp bảo vệ tỗ quốc.Vì vây chúng ta phấn đấu để mọi người đều được chăm sóc sức khoẻ”, đầu tư cho y tế cũng là đầu tư cho phát triển [24]. Bản chất nhân đạo của hoạt động y tế đòi hỏi sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ.
Thực tiễn sự công bằng là bảo đảm cho mọi người đều dược chăm sóc sức khoẻ, phù hợp với khả năng kinh tế của cá nhân, đất nước; đổng thời Nhà nước có chính sách hỗ trợ khám chữa bệnh miễn phí và giảm phí đối với người có công vơí nước, người nghèo, người sống ở các vùng khó khăn và đổng bào các dân tộc ít người [16].2 Các mục tiêu phát triển sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhàn dân đến năm 2020 (trong Nghị quyết 37/CP của Chính phủ) - Mục tiêu tổng quát là giảm tỷ lệ mắc bệnh, năng cao thể lực, tăng tuổi thọ. - Mục tiêu đến năm 2020 là đảm bảo công bằng, nâng cao chất lượng và hiệu quả chăm sóc sức khoẻ, đáp ứng nhu cầu càng cao của mọi tầng lớp nhân dân, đưa sức khoẻ nhân dân đạt mức trung bình của các nước trong khu vực. 2 Một số chính sách về y tế: Các Nghị định và Thông tư đề cập đêh 4 vấn đề chính: Xác định đối tượng phải trả viện phí, đối tượng được miễn nộp một phần viện phí, các thủ tục thu phí, miễn phí và việc sử dụng viện phí. Nghị định 45IHĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ngày 241411989 về việc thu một phần viện phí ỏ các cơ sở y tế Nhà nước.
5 Xác định 10 nhóm được miễn nộp một phần viện phí bao gồm ; Người có công với cách mạng được hưởng trợ cấp hàng tháng. Thương binh bị mất sức do thương tật từ độ I đến độ IV. Cha mẹ, vợ và con liệt sĩ đang được hưởng ượ cấp hàng tháng. Người tàn tật, trẻ mồ côi, người già yếu không nơi nương tựa.
Người bị bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, bệnh phong, bệnh lao phổi. Người bệnh ở các xã vùng cao. Đồng bào đi khai hoang, xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian 3 năm kể từ khi đến. Trẻ em dưới 6 tuổi.
Nghị định 95/CP của Chính phủ ngày 271711994 về “việc thu một phần viện phí “: Nghị định xem xét lại các đối tượng không phải trả một phần viện phí và chia ra 5 nhóm đối tượng bao gồm trẻ em dưới 5 tuổi, những người bị bệnh tâm thần, bệnh phong, lao phổi. Người ở các xã vùng cao, người đi khai hoang, xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian 3 năm kể từ ngày đến, những người quá nghèo.Thông tư Liên Bộ Ỉ4IHĐBT (Bộ y tế, Bộ tài chính, Bộ LĐ-TBXH, Ban vật giá chính phủ) số 14ITTLB ngày 301911995 về “Hướng dẫn thu một phần viện phí”: Qui định đối tương được miễn nộp một phần viện phí và chỉ dãn về thu một phần viện phí người bệnh nội trú. Viện phí gồm tiền ngày giường bệnh, tiền chi phí sử dụng cho người bệnh nằm viện.Giá một lần khám bệnh từ 500- 3.000đ, giá một ngày nằm điều trị nội trú từ 1. Từ nãm 1997, với sự phát triển kinh tế xã hội, sự hiện đại hoá ngày càng cao các trang thiết bị và cơ sở vật chất ở các BV dẫn đến xu hướng tăng viện phí và người sử dụng DVYT phải thanh toán toàn bộ chi phí khi nằm điều trị tại BV bao gồm cả chi phí khấu hao tài sản cố định, chi phí hành chính, chi phí đào tạo thầy thuốc v.
Mức viện phí này mới đủ để nâng cao chất lượng KCB. Tuy nhiên, chi phí xây dựng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị cơ bản vẫn do Nhà nước bao cấp. Tăng mức viện phí sẽ giúp huy động nhiều nguồn lực cho y tế và Chính phủ có điều kiện giành các nguồn lực công cộng cho các trang thiết bị cơ bản cũng như giúp đỡ người nghèo trong việc KCB [16,18]. Có nhiều giải pháp để trợ giúp người nghèo trong việc KCB tai BV như: (1) Phát triển hình thức mua thẻ BHXH cho người nghèo do ngành LĐ-TBXH chi 6 trả.
(2) Hoặc là xây dựng một quỹ KCB cho người nghèo riêng ở các bệnh viện và quỹ này do uỷ ban Nhân dân tỉnh, Thành phố trả trực tiếp cho BV có KCB miễn phí cho đối tượng nghèo, đói. Hình thức mua thẻ BHXH cho người nghèo được đa số mọi người ủng hộ vì hình thức này tránh được sự phân biệt trong KCB giữa đối tượng trả phí và miễn phí. Nhưng phí mua BHYT cho người nghèo phải bằng phí BHYT cho các đối tượng mua thẻ BHYT bắt buộc khác. Như vậy mới đảm bảo tính bền vững của giải pháp này và giúp nâng cao chất lượng KCB cho người nghèo.
Song thực tế việc chi trả như vây gặp trở ngại vì NSYT có hạn [21]. Một vấn đề không kém phần quan trọng đang xảy ra hiên nay là “thu phí ngầm”. Hiện tượng thu phí ngầm hiện đang khá phổ biến ở các BV. Đây là một trong những lý do ảnh hưởng đến thái độ, hành vi của người cung cấp dich vụ đối với người sử dụng DVYT [25].
Vấn đề đặt ra hiện nay cần phải nghiên cứu là việc tăng phí như thế nào để vừa đảm bảo tăng thêm ngân quỹ vừa đảm bảo cho mọi người đều được hưởng các DVYT khi có nhu cầu. Giải pháp nào là phù hợp để hỗ trợ người nghèo trong việc KCB ? [12,15]. 12 Quan điểm về công bằng trong chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân: 12.1 Cơ sở lý luận: Vận dụng và cụ thể hoá các quan điểm của Đảng trong công tác bảo vệ và CSSK nhân dân về mặt công bằng xã hôị: Đảm bảo công bằng là phải ưu tiên đến những người có công với nước và người nghèo, vùng nghèo đồng thời phải tính đến hiệu quả trong công tác KCB thông qua việc xây dựng và đẩy mạnh mạng lưới y tế cơ sở, y tế huyện để phục vụ cho người nghèo [24]. Để vận dụng và phát triển quan điểm này thể hiện qua các chính sách như: thu và miễn giảm viện phí, thực hiện bảo hiểm y tế [4], đa dạng hoá các loại hình bênh viên.
[24,32] 122 Công bằng trong khám chữa bệnh: Mục tiêu công tác chăm sóc sức khoẻ của tổ chức y tế thế giới: * Năm 1978 hội nghị ở Alma Ata, TYCYTTG đã nêu khẩu hiệu “Sức khoẻ 7 cho mọi người năm 2000” xuất phát từ tình trạng thiếu công bằng trong chăm sóc sức khoẻ trên thế giới. Với chiến lược sức khoẻ toàn cầu, trong mỗi nước yếu tố chính là phải thiết lập một cơ sở hạ tầng y tế bằng việc thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ)[3,58]. Quan niệm về công bằng trong CSSK được nhiều nước, nhiều nhà lập kế hoạch, nhà xã hội học trên thế giới đồng tình. Công bằng ưong CSSK phải được phân phối theo nhu cầu và thanh toán chi phí KCB theo khả năng chi trả [48,51,52].
Công bằng trong CSSK ở Việt nam: Tiêu chí để đánh giá công bằng trong CSSK ở Việt nam là phải dựa vào mức bảo vệ người nghèo, người có công với nước, dựa vào chất lượng và hiệu quả của chăm sóc KCB và hiệu suất [22]. Quan điểm công bằng trong KCB có nghĩa là mức độ chăm sóc và điều trị phải căn cứ vào tình trạng nặng nhẹ của người bệnh, cũng như những người bị thiệt thòi hoặc có khó khăn trong tiếp cận DVYT cần được quan tâm chăm sóc nhiều hơn [20,34]. Công bằng phải tính đến nhu cầu KCB khi ốm đau và yêu cầu tức sức mua hay khả năng chi trả của người bệnh. Nhu cầu là sự cần thiết được KCB gắn với chuyên môn; Sức mua khám chữa bệnh gắn với khái niêm thị trường cung và cầu [34].
Cả người giàu và người nghèo đều có nhu cầu KCB, nhưng mức độ tiếp cân và sử dụng DVYT khác nhau, khả năng chi trả của họ khác nhau. Vây công bằng ưong KCB phải gắn với sự thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh cho mọi người [30,31]. Người nghèo, vùng nghèo có bệnh tật nhiều hơn, thường bệnh nặng hơn nhưng lại có sức mua ít hơn vì không có khả năng trả tiền. Theo NGTK 1997 hiện nay có 6 triệu người có BHYT bắt buộc, 32 triệu người có khả năng mua BHYT hoặc trả viện phí và 34 triệu người nghèo không đủ khả năng mua BHYT hoặc trả viện phí, trong đó có 6 triệu người diện rất nghèo cần được miễn phí.
Nhóm người diện nghèo này là trách nhiêm của Nhà nước, ngành y tế cần quan tâm để bảo đảm được công bằng y tế [4,21] .3 Sự phân hoá giàu nghèo và công bằng xã hội. Trong cơ chế kinh tế thị trường, vấn đề phân hoá giàu nghèo, phân tầng xã hội và công bằng xã hội đang trở thành vấn đề nóng bỏng của đất nước ta hiện nay[23,25]. Có nhiều ý kiến khác nhau về xác định mức độ, quan điểm đánh giá về giàu nghèo. Cách đánh giá giàu nghèo phổ biến hiện nay là tính theo thu nhập kinh tế, bao gồm tính theo bình quân thu nhập và tính theo calo[ 13,37,57] (1) Cách tính theo thu nhập', bằng cách tính ra USD, nhưng tuỳ từng quốc gia quan niệm giàu nghèo khác nhau: Theo ngân hàng thế giới (NHTG), người nghèo khi có mức thu nhập 370 USD/người/năm (khoảng 30ƯSD/ người/tháng), ở Malayxia người nghèo có thu nhập dưới 28 USD/người /tháng.
Theo Bộ LĐ-TBXH, ở nông thôn Việt nam có thu nhập dưới 15 kg gạo, tương đương với dưới 50.000 đ/người/tháng; ở thành thị dưới 25 kg gạo tương đương 70.000đ/ người /tháng là thuộc diện đói nghèo [1,13,37,57]. (2) Cách tính theo calo: Theo NHTG, người có khẩu phần ăn dưới 2100 Kcalo/ngày; tương đương 50.000đ/người/tháng ở nông thôn và dưới 70.000đ/người/tháng ở thành phố là nghèo. Tính bao gồm cả tiền ăn và tiền sinh hoạt như nhiều nơi trên thế giới và NHTG thì nước ta hiện nay có 50% người dân đói nghèo, 20% thuộc diện đói ;trên thế giới hiên nay có tới 1/4 dân số là nghèo đói [57]. Theo điều tra về mức sống dân cư Viêt nam năm 1993 đưa ra tiêu chuẩn thu nhập bình quân đầu người một tháng để xác định 5 loại hộ ở nông thôn: Hộ nghèo (loại 1) dưới 50.000đ/ người/ tháng chiếm 19.99% ; Hộ giàu (loại 5) trên 250.000đ/ người / tháng [37].
Các hình thức hổ trợ cho ngươi nghèo về khám chữa bệnh: 1.