Tổng quan nghiên cứu

Trong xu thế đổi mới khu vực sự nghiệp công lập tại Việt Nam, việc chuyển đổi cơ chế quản lý tài chính từ bao cấp sang tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP là yêu cầu tất yếu đối với các cơ sở y tế. Bệnh viện đa khoa huyện Yên Phong, tỉnh Bắc Ninh giữ vai trò nòng cốt trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu cho hơn 170.000 người dân địa phương cùng hàng chục nghìn công nhân tại các khu công nghiệp trọng điểm. Tuy nhiên, đơn vị phải đối mặt với áp lực kép: nguồn ngân sách nhà nước cấp trực tiếp giảm dần trong khi chi phí vận hành thường xuyên và nhu cầu đầu tư trang thiết bị kỹ thuật hiện đại không ngừng gia tăng.

Mục tiêu nghiên cứu tập trung hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý tài chính bệnh viện công lập, phân tích toàn diện thực trạng thu - chi và quy trình tài chính tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Phong trong giai đoạn 2015 - 2017, từ đó xây dựng các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý tài chính hướng tới mục tiêu tự chủ bền vững đến năm 2025. Phạm vi nghiên cứu bao quát hoạt động tài chính của bệnh viện kết hợp đối sánh kinh nghiệm thực tiễn với 2 đơn vị y tế đồng cấp là Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành và Bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn.

Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc cung cấp luận cứ khoa học giúp đơn vị tối ưu hóa các dòng thu từ viện phí và bảo hiểm y tế, kiểm soát thất thoát vật tư y tế xuống dưới mức 2%, nâng cao hiệu suất sử dụng giường bệnh và từng bước chuyển dịch thành công sang nhóm đơn vị sự nghiệp y tế tự bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên Lý thuyết quản lý tài chính công và Lý thuyết tự chủ tổ chức sự nghiệp công lập, gắn với mô hình chu trình quản lý tài chính 3 giai đoạn: lập dự toán thu chi, tổ chức chấp hành dự toán và quyết toán - kiểm tra, kiểm soát tài chính.

Hệ thống khung lý luận tập trung làm sáng tỏ 4 khái niệm cốt lõi:

  • Tự chủ tài chính y tế: Quyền và trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị sự nghiệp trong việc huy động, phân bổ và sử dụng các nguồn lực tài chính hợp pháp, phân cấp theo 4 nhóm đơn vị quy định tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP.
  • Quy chế chi tiêu nội bộ: Hệ thống định mức, tiêu chuẩn chi tiêu do đơn vị tự ban hành nhằm thực hành tiết kiệm, chống lãng phí và phân phối thu nhập tăng thêm theo hiệu suất công việc với hệ số lãnh đạo tối đa không quá 2 lần mức bình quân chung.
  • Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: Quỹ tích lũy bắt buộc với tỷ lệ trích lập tối thiểu 25% từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi, phục vụ tái đầu tư cơ sở hạ tầng và chuyển giao công nghệ y tế.
  • Xã hội hóa y tế: Hình thức liên doanh, liên kết, huy động nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư trang thiết bị kỹ thuật cao theo tinh thần Nghị quyết 93/NQ-CP của Chính phủ.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu thứ cấp được tổng hợp từ báo cáo tài chính, báo cáo hoạt động chuyên môn và quy chế chi tiêu nội bộ giai đoạn 2015 - 2017 của 3 đơn vị y tế: Yên Phong, Thuận Thành và Từ Sơn, cùng các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và Sở Y tế Bắc Ninh.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua phiếu điều tra khảo sát thực hiện từ tháng 8 đến tháng 10 năm 2018. Nghiên cứu áp dụng phương pháp điều tra toàn bộ mẫu với quy mô 161 cán bộ, viên chức và người lao động đang làm việc tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Phong. Việc lựa chọn điều tra toàn bộ thay vì chọn mẫu ngẫu nhiên giúp loại trừ hoàn toàn sai số thống kê, đảm bảo tính đại diện tuyệt đối cho toàn thể nhân lực ở cả 3 khối: lâm sàng, cận lâm sàng và phòng ban quản trị. Bảng hỏi sử dụng thang đo Likert 5 mức độ để định lượng đánh giá của nhân viên y tế về tính minh bạch, hiệu quả lập dự toán và mức độ hài lòng về phân phối thu nhập. Các phương pháp thống kê mô tả, phân tích so sánh chuỗi thời gian và phân tích cơ cấu chi phí được vận dụng đồng bộ để làm rõ bản chất các luồng tiền tệ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  • Cơ cấu nguồn thu phụ thuộc lớn vào bảo hiểm y tế: Nguồn thu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và viện phí chiếm trên 80% tổng thu sự nghiệp của bệnh viện. Tuy nhiên, tốc độ tăng trưởng nguồn thu dịch vụ kỹ thuật cao còn chậm, chưa khai thác hết tiềm năng xã hội hóa so với Bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn (nơi tạo ra doanh thu xã hội hóa đạt khoảng 10 tỷ đồng mỗi năm).
  • Quy mô và chỉ tiêu chuyên môn tăng trưởng: Trong giai đoạn 2015 - 2017, các chỉ tiêu khám chữa bệnh đều có xu hướng tăng. Khi đối chiếu với Bệnh viện đa khoa huyện Thuận Thành (giường bệnh thực kê tăng từ 148 lên 202 giường, đạt mức tăng bình quân 18,0% và triển khai 5.420 kỹ thuật được phê duyệt chiếm 34,1% danh mục tuyến II), Bệnh viện đa khoa huyện Yên Phong đã nỗ lực duy trì công suất sử dụng giường bệnh đạt mức cao, song số lượng dịch vụ kỹ thuật chuyên sâu mới được đưa vào áp dụng còn khiêm tốn.
  • Cơ cấu chi phí thường xuyên chiếm ưu thế tuyệt đối: Chi hoạt động thường xuyên chiếm hơn 85% tổng chi ngân sách của bệnh viện, trong đó chi thanh toán cho cá nhân (lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo lương) chiếm tỷ trọng lớn nhất. Việc phân bổ chi mua sắm thuốc, vật tư tiêu hao đôi lúc vượt dự toán ban đầu do biến động mô hình bệnh tật.
  • Nhận thức và sự đồng thuận của nhân viên y tế: Kết quả khảo sát 161 cán bộ cho thấy 78,5% nhân viên đánh giá cao sự cần thiết của cơ chế tự chủ, nhưng có 62,3% ý kiến kiến nghị cần minh bạch hóa hơn nữa việc tính điểm hiệu quả công việc khi chi trả thu nhập tăng thêm.

Thảo luận kết quả

Thực trạng tài chính tại đơn vị chịu tác động đa chiều từ cả yếu tố khách quan và chủ quan. Nguyên nhân cốt lõi khiến bệnh viện gặp khó khăn trong việc tự cân đối chi thường xuyên bắt nguồn từ khung giá dịch vụ y tế chưa được kết cấu đầy đủ chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định. Chính sách thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tạo ra làn sóng chuyển dịch bệnh nhân lên tuyến trên, đòi hỏi đơn vị phải cạnh tranh gay gắt về chất lượng phục vụ.

Kinh nghiệm thành công từ Bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn minh chứng rằng, khi thực hiện tốt việc tự chủ và liên doanh máy móc hiện đại như chụp cắt lớp vi tính CT-Scanner, tỷ lệ thất thoát thuốc và hóa chất được kéo giảm xuống dưới 2% (tiết kiệm khoảng 0,6 tỷ đồng mỗi năm), tạo nguồn trích lập các quỹ đạt 9,488 tỷ đồng và quỹ cải cách tiền lương đạt 14,483 tỷ đồng trong năm 2017, chi thu nhập tăng thêm bình quân cho người lao động đạt 44 triệu đồng/người/năm. Các số liệu này chứng minh rằng việc trình bày dòng tiền minh bạch qua bảng cân đối kế toán và đồ thị cơ cấu chi phí giúp ban giám đốc đưa ra các quyết định điều hành nguồn lực chính xác hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

  • Đa dạng hóa dịch vụ y tế và đẩy mạnh xã hội hóa: Ban Giám đốc bệnh viện chủ động xây dựng 2 đến 3 đề án liên doanh, liên kết lắp đặt trang thiết bị chẩn đoán công nghệ cao (nội soi tiêu hóa, máy xét nghiệm tự động), phấn đấu tăng trưởng nguồn thu sự nghiệp từ 15% đến 20% mỗi năm trong giai đoạn 2020 - 2025.
  • Tối ưu hóa quy trình lập dự toán và kiểm soát chi phí: Phòng Tài chính - Kế toán phối hợp với Khoa Dược chuẩn hóa định mức sử dụng vật tư y tế, ứng dụng phần mềm quản trị bệnh viện nhằm hạ tỷ lệ tiêu hao thuốc, hóa chất xuống dưới mức 1,5%, đồng thời tiết kiệm tối thiểu 5% chi phí hành chính công hàng năm.
  • Hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ gắn với KPI: Hội đồng thi đua khen thưởng bệnh viện cải tiến quy chế phân phối thu nhập tăng thêm dựa trên số lượng, chất lượng công việc và mức độ hài lòng của người bệnh, hướng tới nâng mức thu nhập tăng thêm bình quân của 161 cán bộ lên trên 35 triệu đồng/người/năm trước năm 2025.
  • Nâng cao năng lực chuyên môn và đào tạo nhân lực: Bệnh viện triển khai hợp đồng chuyển giao gói kỹ thuật chuyên sâu theo Đề án 1816 từ các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, cử từ 5 đến 10 bác sĩ đi đào tạo chuyên khoa I và chuyên khoa II mỗi năm để mở rộng danh mục kỹ thuật tuyến II đạt trên 50%.
  • Kiến nghị cơ quan quản lý cấp trên: Đề xuất Bộ Y tế và Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Ninh sớm hoàn thiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế, đồng thời tạo cơ chế ưu đãi lãi suất vay vốn phát triển cơ sở hạ tầng cho các bệnh viện hạng II.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Lãnh đạo và Ban Giám đốc các bệnh viện công lập tuyến huyện: Tiếp cận mô hình chuyển đổi tự chủ chi thường xuyên thực tế, học hỏi kinh nghiệm điều hành và phân bổ ngân sách tại các địa phương có đặc điểm kinh tế - xã hội tương đồng.
  • Trưởng phòng Kế hoạch - Tài chính và Kế toán trưởng bệnh viện: Ứng dụng quy trình 3 bước trong xây dựng dự toán thu chi, quản trị rủi ro thanh quyết toán bảo hiểm y tế và phương pháp thiết lập quy chế chi tiêu nội bộ khoa học.
  • Cơ quan quản lý nhà nước (Sở Y tế, Sở Tài chính, Bảo hiểm xã hội): Sử dụng các bằng chứng thực nghiệm về bất cập trong cơ chế giá và định mức chi làm căn cứ tham mưu, điều chỉnh chính sách y tế cơ sở tại tỉnh Bắc Ninh.
  • Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh ngành Quản lý kinh tế, Quản lý y tế: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuyên sâu về phương pháp khảo sát toàn bộ mẫu 161 đối tượng kết hợp kỹ thuật phân tích định lượng chỉ tiêu tài chính bệnh viện công.

Câu hỏi thường gặp

  • Cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP mang lại lợi thế gì cho bệnh viện tuyến huyện?
    Cơ chế này trao quyền tự quyết cho bệnh viện trong việc sử dụng nguồn thu sự nghiệp để chủ động tuyển dụng nhân sự giỏi, mua sắm trang thiết bị và trích lập tối thiểu 25% chênh lệch thu chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, giúp tăng tính năng động cho cơ sở y tế.

  • Khó khăn lớn nhất của Bệnh viện đa khoa huyện Yên Phong khi thực hiện tự chủ là gì?
    Khó khăn chủ yếu là giá dịch vụ y tế chưa tính đủ chi phí quản lý và khấu hao tài sản cố định. Cùng với đó, tình trạng bệnh nhân vượt tuyến sau chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế tạo sức ép cạnh tranh giữ chân người bệnh rất lớn đối với đơn vị.

  • Bệnh viện đa khoa huyện Yên Phong có thể học hỏi kinh nghiệm gì từ Bệnh viện thị xã Từ Sơn?
    Bệnh viện có thể học tập cách thức huy động vốn xã hội hóa để đầu tư các thiết bị chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao, giúp tạo dòng thu ổn định khoảng 10 tỷ đồng mỗi năm và nâng cao thu nhập cho đội ngũ y bác sĩ.

  • Vì sao nghiên cứu lại tiến hành khảo sát toàn bộ 161 nhân viên y tế của bệnh viện?
    Phương pháp điều tra toàn bộ mẫu giúp thu thập dữ liệu khách quan từ 100% cán bộ, loại bỏ sai số chọn mẫu và phản ánh chân thực nguyện vọng của các khối chuyên môn về quy chế phân bổ thu nhập tăng thêm.

  • Làm thế nào để tự chủ tài chính không gây ảnh hưởng đến bệnh nhân có bảo hiểm y tế?
    Bệnh viện thực hiện đa dạng hóa dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu cho người có khả năng chi trả, sau đó sử dụng nguồn kết dư để tái đầu tư trang thiết bị dùng chung và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh phổ cập cho mọi đối tượng.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về quản lý tài chính theo hướng tự chủ tại bệnh viện đa khoa công lập tuyến huyện theo các quy định hiện hành.
  • Phân tích chi tiết thực trạng tài chính giai đoạn 2015 - 2017 tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Phong thông qua khảo sát thực chứng 161 cán bộ, làm rõ các điểm nghẽn trong lập dự toán và chấp hành ngân sách.
  • Đối sánh thành công bài học thực tiễn từ 2 đơn vị y tế đồng cấp tại tỉnh Bắc Ninh là Thuận Thành và Từ Sơn trong việc phát triển kỹ thuật và huy động vốn xã hội hóa.
  • Đề xuất hệ thống 5 nhóm giải pháp đồng bộ và khả thi nhằm giúp bệnh viện thực hiện thành công mục tiêu tự chủ 100% chi thường xuyên trước năm 2025.
  • Cung cấp nguồn tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho công tác quản trị kinh tế y tế tại địa phương.

Đóng góp chính của luận văn là đã lượng hóa thành công các chỉ tiêu tài chính và chỉ ra lộ trình cụ thể giúp đơn vị hoàn thiện công tác quản lý tài chính. Các cấp quản lý bệnh viện cần nhanh chóng bắt tay vào việc hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và xúc tiến các đề án xã hội hóa kỹ thuật cao. Quý độc giả và các nhà nghiên cứu quan tâm có thể khai thác toàn văn công trình để ứng dụng vào công tác đổi mới quản trị tại các đơn vị sự nghiệp công lập hiện nay.