Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh đổi mới quản trị tài chính công tại Việt Nam, việc chuyển đổi cơ chế quản lý từ bao cấp sang tăng cường quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ là một bước ngoặt quan trọng. Đối với ngành y tế, các bệnh viện công lập phải đối mặt với bài toán vừa nâng cao chất lượng khám chữa bệnh vừa sử dụng hiệu quả nguồn tài chính công hạn hẹp. Bệnh viện Đa khoa huyện Hòa Vang, được thành lập và đi vào vận hành từ tháng 9 năm 2013 với quy mô ban đầu 5 khoa và 100 giường bệnh, giữ vai trò y tế trọng yếu phục vụ nhân dân 11 xã trên địa bàn huyện Hòa Vang và một phần khu vực lân cận thuộc tỉnh Quảng Nam. Đến tháng 7 năm 2016, bệnh viện mở rộng giai đoạn 2 với 5 tầng điều trị nội trú khang trang, đặt ra yêu cầu bức thiết về quản trị chi phí và dòng tiền.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn xuất phát từ thực tiễn công tác kế toán tại đơn vị vẫn mang nặng tính chất kế toán tuân thủ theo dự toán ngân sách nhà nước, chưa đáp ứng tốt yêu cầu kế toán quản trị nội bộ phục vụ cơ chế tự chủ tài chính một phần theo Quyết định số 1304/QĐ-UBND ngày 20/4/2016 của Ủy ban nhân dân huyện Hòa Vang. Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu là hệ thống hóa cơ sở lý luận, khảo sát và đánh giá toàn diện thực trạng tổ chức công tác kế toán phát sinh trong niên độ tài chính 2016, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện công tác kế toán nhằm nâng cao hiệu lực kiểm soát chi tiêu và minh bạch tài chính.

Ý nghĩa thực tiễn của đề tài thể hiện qua việc cung cấp mô hình hạch toán chi tiết cho 8 phần hành kế toán trọng yếu, giúp đơn vị tối ưu hóa từ 10% đến 15% chi phí hoạt động thường xuyên và kiểm soát chặt chẽ 100% nguồn thu sự nghiệp từ viện phí và bảo hiểm y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công và lý thuyết tự chủ tài chính trong đơn vị sự nghiệp công lập, gắn liền với các khung pháp lý gồm Luật Ngân sách Nhà nước năm 2015, Luật Kế toán năm 2015, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và định hướng theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP. Mô hình nghiên cứu vận dụng nguyên tắc kế toán dồn tích có điều chỉnh kết hợp với nguyên tắc kế toán theo nguồn kinh phí đặc thù của khu vực công.

Hệ thống khái niệm chủ chốt được chuẩn hóa bao gồm:

  • Đơn vị sự nghiệp công lập: Tổ chức do cơ quan nhà nước thành lập có tư cách pháp nhân, cung cấp dịch vụ sự nghiệp y tế phục vụ quản lý nhà nước và an sinh xã hội theo Luật Viên chức số 58/2010/QH12.
  • Cơ chế tự chủ tài chính y tế: Quyền tự chủ và tự chịu trách nhiệm của bệnh viện trong việc lập dự toán, chấp hành chi tiêu, huy động nguồn thu sự nghiệp và phân phối kết quả chênh lệch thu chi theo quy định.
  • Kế toán hành chính sự nghiệp: Hệ thống thu nhận, xử lý, kiểm tra, phân tích và cung cấp thông tin kinh tế tài chính về tình hình tiếp nhận, sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước và các nguồn thu dịch vụ y tế theo Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC và Thông tư số 185/2010/TT-BTC.
  • Lập dự toán ngân sách: Quá trình xây dựng kế hoạch thu chi tài chính hàng năm dựa trên phương pháp dự toán theo cơ sở quá khứ hoặc phương pháp dự toán cấp không.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp khảo cứu thực tế kết hợp phân tích định tính và thống kê mô tả. Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập toàn diện từ hệ thống chứng từ kế toán, sổ cái các tài khoản trọng yếu như Tài khoản 461, 661, 511, 531, 631, 152, 211 và Báo cáo tài chính năm 2015 - 2016 của Bệnh viện Đa khoa huyện Hòa Vang. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua quan sát thực tế quy trình làm việc và phỏng vấn chuyên sâu 12 cán bộ chủ chốt, bao gồm Ban Giám đốc, Kế toán trưởng, nhân viên Phòng Tài chính - Kế toán và lãnh đạo các khoa lâm sàng, cận lâm sàng.

Cỡ mẫu khảo sát bao quát 100% các phần hành kế toán và toàn bộ các nghiệp vụ kinh tế tài chính phát sinh trong năm 2016 tại bệnh viện. Phương pháp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng nhằm đi sâu vào các khâu có tính chất phức tạp cao như luân chuyển chứng từ viện phí, hạch toán dược - vật tư y tế và quyết toán chi phí bảo hiểm y tế. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích đối sánh và tổng hợp số liệu thực tế là nhằm đối chiếu tính tương thích giữa quy định pháp luật hiện hành với đặc thù vận hành tại một bệnh viện công lập hạng 3 đang trên đà mở rộng quy mô.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát thực tế tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hòa Vang trong giai đoạn 2015 - 2016 cho thấy bức tranh tài chính và tổ chức kế toán có những điểm nổi bật sau:

Thứ nhất, về cơ cấu nguồn kinh phí hoạt động, ngân sách nhà nước cấp bảo đảm chi thường xuyên vẫn chiếm tỷ trọng chi phối với khoảng 55% đến 60% tổng nguồn kinh phí hàng năm, trong khi nguồn thu sự nghiệp từ viện phí và bảo hiểm y tế đóng góp khoảng 35% đến 40%, các nguồn thu dịch vụ khác như căng tin, giữ xe, tiêm chủng dịch vụ chiếm tỷ lệ khiêm tốn dưới 5%.

Thứ hai, bộ máy kế toán được tổ chức theo mô hình tập trung tại Phòng Tài chính - Kế toán với 8 vị trí chuyên môn phụ trách các phần hành độc lập, xử lý hệ thống chứng từ ghi sổ đạt mức độ tuân thủ quy định pháp luật trên 95%, bảo đảm an toàn quỹ tiền mặt và tiền gửi Kho bạc Nhà nước.

Thứ ba, việc hạch toán hoạt động sản xuất kinh doanh dịch vụ trên Tài khoản 531 và chi phí trên Tài khoản 631 chưa được bóc tách chi tiết theo từng loại hình dịch vụ y tế. Khoảng 80% chi phí hoạt động chung chưa được phân bổ cụ thể về từng khoa phòng chuyên môn, dẫn đến khó khăn trong việc đánh giá hiệu quả kinh tế của từng đơn vị trực thuộc.

Thứ tư, công tác luân chuyển chứng từ nội bộ còn tồn tại độ trễ từ 5 đến 7 ngày, đặc biệt là khâu đối chiếu chứng từ xuất kho thuốc, hóa chất giữa Khoa Dược với Phòng Kế toán, làm chậm tiến độ lập báo cáo quyết toán quý từ 10 đến 15 ngày so với quy định.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                  CƠ CẤU NGUỒN KINH PHÍ HOẠT ĐỘNG (2015 - 2016)          |
+------------------------------------+------------------------------------+
| Nguồn Ngân sách Nhà nước cấp       | 55% - 60%                          |
| Nguồn Thu sự nghiệp (Viện phí/BHYT)| 35% - 40%                          |
| Nguồn Thu dịch vụ, kinh doanh khác | Dưới 5%                            |
+------------------------------------+------------------------------------+

Thảo luận kết quả

Thực trạng trên phản ánh nguyên nhân căn bản là đơn vị vẫn vận hành công tác kế toán chủ yếu để phục vụ yêu cầu kiểm tra, thanh quyết toán của cơ quan quản lý cấp trên theo nguyên tắc kế toán chi tiêu. Trình độ phân cấp quản lý tài chính và tài sản cho các khoa lâm sàng chưa đồng bộ, khiến các trưởng bộ phận chưa có động lực kiểm soát định mức vật tư tiêu hao.

So sánh với các nghiên cứu của tác giả Đoàn Nguyên Hồng năm 2010 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới và tác giả Hồ Thị Như Minh năm 2014 tại Bệnh viện Mắt Đà Nẵng, hạn chế về thời gian lập báo cáo tài chính và sự thiếu vắng của hệ thống báo cáo kế toán quản trị là điểm nghẽn phổ biến ở các bệnh viện công lập miền Trung. Tuy nhiên, luận văn này đóng góp điểm mới khi phân tích sâu tác động của cơ chế tự chủ một phần theo Quyết định số 1304/QĐ-UBND đối với bệnh viện tuyến huyện, làm rõ sự cần thiết phải gắn kết giữa quy trình luân chuyển chứng từ với phần mềm quản lý bệnh viện để loại bỏ độ trễ dữ liệu.

Dữ liệu kế toán nếu được mô hình hóa qua sơ đồ luân chuyển chứng từ 4 bước từ khoa lâm sàng đến phòng kế toán và biểu đồ phân bổ chi phí theo bộ phận sẽ giúp lãnh đạo bệnh viện dễ dàng nhận diện lãng phí và điều tiết nguồn lực kịp thời.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác kế toán và nâng cao hiệu quả quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hòa Vang, 4 nhóm giải pháp cụ thể được đề xuất:

  1. Hoàn thiện hệ thống tài khoản kế toán và tổ chức ghi chép chi tiết: Mở rộng các tài khoản chi tiết cấp 2 và cấp 3 cho Tài khoản 531 và Tài khoản 631 nhằm phân loại 100% doanh thu và chi phí theo từng dịch vụ kỹ thuật y tế cụ thể; thực hiện bởi Phòng Tài chính - Kế toán trong giai đoạn quý 1 đến quý 2 năm 2018.
  2. Tái cấu trúc quy trình luân chuyển chứng từ và chuẩn hóa mẫu biểu: Rút ngắn thời gian luân chuyển chứng từ viện phí và vật tư y tế từ 7 ngày xuống dưới 2 ngày thông qua ứng dụng số hóa quy trình nhập xuất kho; do Kế toán trưởng chủ trì phối hợp với Khoa Dược và Phòng Công nghệ thông tin hoàn thành trong quý 4 năm 2018.
  3. Thiết lập hệ thống báo cáo kế toán quản trị nội bộ theo bộ phận: Xây dựng định kỳ hàng tháng 5 mẫu báo cáo quản trị chi phí chi tiết cho 6 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, hướng tới mục tiêu cắt giảm từ 10% đến 15% hao hụt thuốc và hóa chất; do Phòng Tài chính - Kế toán triển khai từ đầu năm 2019.
  4. Đổi mới công tác lập dự toán và hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ: Áp dụng phương pháp lập dự toán cấp không cho các chương trình y tế mới, gắn kết quả tiết kiệm chi phí với thu nhập tăng thêm của hơn 100 cán bộ công nhân viên, nâng mức độ tự chủ tài chính thường xuyên lên trên 50% vào năm 2020; do Ban Giám đốc phê duyệt và chỉ đạo thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính:

  • Ban Giám đốc và Kế toán trưởng các bệnh viện công lập tuyến quận, huyện: Nắm bắt phương pháp tái cấu trúc bộ máy kế toán, hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và thiết lập hệ thống kiểm soát tài chính thích ứng với lộ trình tự chủ ngân sách.
  • Kế toán viên và chuyên viên tài chính trong đơn vị sự nghiệp y tế: Vận dụng hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật mở sổ, luân chuyển chứng từ, định khoản các tài khoản nguồn và chi phí như Tài khoản 461, 661, 531, 631 vào công việc hạch toán hàng ngày.
  • Cơ quan quản lý nhà nước gồm Sở Y tế và Sở Tài chính: Sử dụng dữ liệu thực tiễn và các phân tích hạn chế làm căn cứ xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật và ban hành chính sách phân bổ ngân sách phù hợp cho các cơ sở y tế tuyến cơ sở.
  • Học viên cao học và nhà nghiên cứu chuyên ngành Kế toán - Kiểm toán: Khai thác khung lý thuyết chuẩn mực, quy trình khảo sát thực tế và phương pháp luận khoa học làm tài liệu học tập và phát triển các đề tài nghiên cứu chuyên sâu về kế toán công.

Câu hỏi thường gặp

Đặc điểm tài chính nổi bật nhất của Bệnh viện Đa khoa huyện Hòa Vang giai đoạn 2015 - 2016 là gì? Bệnh viện là đơn vị sự nghiệp y tế công lập hạng 3 tự bảo đảm một phần chi phí thường xuyên theo Quyết định số 1304/QĐ-UBND. Nguồn ngân sách nhà nước cấp duy trì khoảng 55% đến 60% kinh phí, trong khi nguồn thu sự nghiệp từ viện phí và bảo hiểm y tế đóng vai trò bù đắp phần chi phí còn lại cho quy mô hơn 100 giường bệnh.

Hạn chế lớn nhất trong tổ chức hạch toán chi phí tại bệnh viện là gì? Hạn chế lớn nhất là bệnh viện chưa theo dõi chi tiết chi phí và doanh thu hoạt động dịch vụ trên Tài khoản 631 và Tài khoản 531 theo từng khoa phòng. Khoảng 80% chi phí quản lý và vận hành chung chưa được phân bổ chính xác về các bộ phận chuyên môn, khiến việc tính đúng giá thành dịch vụ y tế gặp nhiều trở ngại.

Luận văn sử dụng nguồn dữ liệu nào để phục vụ đánh giá thực trạng? Tác giả đã thu thập toàn bộ dữ liệu thứ cấp từ hệ thống sổ kế toán, sổ cái các tài khoản từ Tài khoản 152 đến Tài khoản 661 và báo cáo tài chính phát sinh trong năm 2016, đồng thời kết hợp phỏng vấn sâu 12 cán bộ chuyên trách tại các khoa phòng chuyên môn của bệnh viện.

Giải pháp nào giúp giải quyết dứt điểm tình trạng chậm trễ luân chuyển chứng từ kế toán? Luận văn đề xuất số hóa toàn bộ quy trình lập và duyệt chứng từ xuất nhập kho thuốc, hóa chất, tích hợp trực tiếp giữa hệ thống phần mềm quản trị bệnh viện với phân hệ kế toán vật tư, giúp rút ngắn thời gian xử lý từ 7 ngày xuống còn dưới 2 ngày và giảm 90% sai sót đối chiếu.

Vì sao bệnh viện cần xây dựng hệ thống báo cáo kế toán quản trị nội bộ? Báo cáo tài chính theo chế độ nhà nước chỉ phục vụ mục đích quyết toán ngân sách cấp trên. Việc bổ sung 5 mẫu báo cáo quản trị nội bộ định kỳ hàng tháng giúp Ban Giám đốc kiểm soát sát sao định mức chi phí của từng khoa phòng, từ đó tiết kiệm từ 10% đến 15% kinh phí hoạt động thường xuyên.

Kết luận

  • Hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và khung pháp lý về kế toán đơn vị sự nghiệp y tế công lập trong điều kiện đổi mới cơ chế tài chính.
  • Phân tích sâu sắc thực trạng tổ chức bộ máy và quy trình hạch toán 8 phần hành kế toán tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hòa Vang trong năm tài chính 2016.
  • Nhận diện chính xác 4 điểm nghẽn cốt lõi về luân chuyển chứng từ, phân bổ chi phí dịch vụ và hạn chế trong công tác lập dự toán ngân sách.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp có tính ứng dụng cao, gắn liền với chỉ số mục tiêu và lộ trình thực hiện rõ ràng từ năm 2018 đến năm 2020.
  • Cung cấp nguồn học liệu thực chứng có giá trị cho công tác đổi mới kế toán quản trị tại các bệnh viện công lập tuyến cơ sở hiện nay.

Đóng góp quan trọng nhất của luận văn là đã gắn kết chặt chẽ giữa lý thuyết kế toán công với yêu cầu quản trị điều hành thực tế tại một bệnh viện tuyến huyện. Lãnh đạo các cơ sở y tế và các nhà nghiên cứu hãy tham khảo, áp dụng ngay những giải pháp từ công trình này để tối ưu hóa công tác kế toán và nâng cao năng lực tự chủ tài chính tại đơn vị.