CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về xơ gan 1. Khái niệm Xơ gan (cirrhosis) là hậu quả cuối cùng của tổn thương tế bào gan mạn tính dẫn đến xơ hoá và cục tân tạo (nodule) lan tỏa các thùy gan, làm đảo lộn cấu trúc tiểu thùy và mạch máu gan một cách không hồi phục. Xơ hoá (fibrosis) không đồng nghĩa với xơ gan vì xơ hoá chỉ có mô xơ phát triển còn các tiểu thuỳ vẫn nguyên vẹn.
Ngược lại, sự biến đổi giống cục u nhỏ một phần (partial nodular transformation) ở gan cũng như nốt tăng sản đơn độc hay xơ gan cục bộ không được xem là xơ gan thực sự [7], [124], [128]. Dịch tễ học Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tuy nhiên vẫn chưa có con số thống kê chính xác về tỷ lệ hiện mắc xơ gan vì bệnh có thể tiến triển âm thầm nhiều năm, không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt nên dễ bỏ sót chẩn đoán. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì khoảng 10% dân số thế giới có bệnh gan mạn tính, trong đó 20 triệu người mắc bệnh xơ gan và/hoặc ung thư gan [42]. Xơ gan đang có xu hướng gia tăng.
Một nghiên cứu thực hiện tại Anh trên 3360 bệnh nhân xơ gan tuổi ≥ 25 trong 10 năm (1992 – 2001) cho thấy tỷ lệ mới mắc xơ gan tăng 45% từ 12,05/100.000 dân vào năm 1992 lên 16,99/100.000 dân năm 2001, tỷ lệ mới mắc thô trung bình là 14,55/100. Tỷ lệ này tăng cao có ý nghĩa xét trên cả nguyên nhân (do rượu và không do rượu), giới tính (nam và nữ). Tỷ lệ hiện mắc cũng tăng 68% lên con số 76,3/100.000 dân > 25 tuổi tính đến giữa năm 2001. Hàng năm ở Anh 4 có khoảng 30.000 bệnh nhân xơ gan, ít nhất 7000 bệnh nhân được chẩn đoán mới và đây là một gánh nặng lớn cho nền y tế quốc gia này [45].
Xơ gan là một trong các nguyên nhân gây tử vong cao so với các loại bệnh tật khác. Theo số liệu thống kê của WHO năm 1980 – 2002 ở 41 quốc gia trên khắp thế giới, tỷ lệ tử vong do xơ gan đầu những năm 1980 cao nhất ở Mexico và Chile (55/100.000 ở nữ) còn ở các quốc gia Châu Âu dao động trung bình 40 – 50/100. Tuy nhiên tỷ lệ này đang có xu hướng giảm nhờ những tiến bộ trong điều trị xuống mức 10 – 20/100. Ở Châu Á, xơ gan gây tử vong thấp hơn (8,8/100.000 đối với nam và 2,4/100.000 đối với nữ ở Nhật đầu những năm 2000) [23].165 trường hợp chết vì xơ gan, chiếm tỷ lệ 9,7/100.000 dân và xếp thứ 12 trong các căn nguyên gây tử vong [128].
Ở Việt Nam chưa có điều tra dịch tễ học cộng đồng về xơ gan, nghiên cứu được thực hiện chủ yếu tại các bệnh viện. Tuy nhiên xơ gan là bệnh khá thường gặp trong các bệnh nội khoa tiêu hóa, lứa tuổi hay gặp là 40 – 60, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ [1], [4], [5], [6]. Nguyên nhân xơ gan Xơ gan do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra trong đó rượu và nhiễm virus viêm gan là 2 nguyên nhân hay gặp nhất [7], [124], [145]. Rượu là thứ đồ uống có lịch sử sử dụng rất lâu đời từ khoảng 10.000 năm trước công nguyên và theo thống kê của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) thì đây là nguyên nhân của bệnh gan trên toàn thế giới đặc biệt ở các nước phát triển.
Nguy cơ mắc xơ gan khi uống một lượng rượu 40 – 60 g/ngày đối với nam giới và 20 g/ngày đối với nữ giới trong ít nhất 5 năm. Tuy nhiên cũng phải thấy rằng mặc dù uống ở mức cao như vậy nhưng chỉ có 6% - 41% số người hình thành xơ gan [83]. Trong một nghiên cứu thuần tập trên 6917 đối 5 tượng tại miền bắc Italia, nơi có lượng tiêu thụ rượu bia vào loại cao nhất trên thế giới (trung bình 120 g/ngày), kết quả cho thấy chỉ 13,5% mắc xơ gan [18]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê cụ thể về bệnh gan do rượu nhưng nhìn vào lượng rượu bia được tiêu thụ vào hàng cao nhất trong khu vực thì tỷ lệ bệnh nhân mắc xơ gan do rượu không phải là nhỏ.
Nhiễm virus viêm gan nhất là nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) cũng là nguyên nhân rất thường gặp gây xơ gan. và CS tổng hợp 43 nghiên cứu trên khắp thế giới về nguyên nhân xơ gan cho thấy 57% căn nguyên xơ gan trên toàn thế giới là do nhiễm virus viêm gan trong đó 30% do HBV và 27% do HCV [105]. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán xơ gan Xơ gan là giai đoạn cuối cùng của mọi bệnh gan mạn tính. Diễn tiến tự nhiên của nó được đặc trưng bởi một thời kỳ không triệu chứng gọi là giai đoạn xơ gan còn bù, sau đó là một giai đoạn tiến triển nhanh đánh dấu bởi sự xuất hiện các biến chứng của TALTMC và/hoặc suy chức năng gan (giai đoạn xơ gan mất bù) [33].
Xơ gan còn bù Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân xơ gan còn bù thường mờ nhạt và không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, ăn khó tiêu, đau tức hạ sườn phải thoáng qua, bệnh nhân vẫn có thể làm việc bình thường do đó ít đi khám bệnh để được chẩn đoán sớm. Khám kỹ người bệnh trong giai đoạn này có thể thấy da niêm mạc phớt vàng, sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son, gan to chắc. Trong giai đoạn còn bù áp lực tĩnh mạch cửa có thể bình thường hoặc dưới mức ngưỡng cho sự hình thành các búi giãn tĩnh mạch hoặc cổ trướng (TALTMC có ý nghĩa trên lâm sàng), vì vậy những biểu hiện của hội chứng TALTMC trên lâm sàng cũng ít gặp (có thể chỉ thấy lách mấp mé dưới bờ sườn trái, không có cổ trướng hoặc thường rất ít và có thể xuất hiện sau một 6 yếu tố thúc đẩy như xuất huyết, nhiễm trùng do đó dịch ổ bụng biến mất sau đó, nội soi tĩnh mạch thực quản không giãn hoặc chỉ giãn nhẹ). Siêu âm ổ bụng chẩn đoán xơ gan trong giai đoạn này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp.
Các hình ảnh tổn thương là gan tăng kích thước, nhu mô thô, tăng âm, tĩnh mạch cửa có thể giãn. Với bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng như mô tả ở trên thì việc chẩn đoán xơ gan còn bù thường khá khó khăn ngoại trừ một số trường hợp như nội soi phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ), siêu âm thấy hình ảnh tăng âm dạng nốt trong gan nhưng nhìn chung cần chỉ định soi ổ bụng (hình ảnh đại thể gan nhạt màu, loang lổ, bờ gan sắc vểnh lên để lộ một phần mặt dưới gan với cục tân tạo và các nang xơ bao quanh) hoặc sinh thiết gan (hình ảnh vi thể đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan) [7], [9], [124]. Xơ gan mất bù Xơ gan còn bù có thể tồn tại nhiều năm, bệnh nhân vẫn sinh hoạt và lao động bình thường. Tuy nhiên khi bệnh tiến triển áp lực tĩnh mạch cửa tăng và chức năng gan suy giảm dẫn đến hình thành cổ trướng, chảy máu tiêu hóa do tăng áp cửa, bệnh não gan và vàng da.
Sự xuất hiện bất kỳ một trong các biến chứng này là dấu hiệu xơ gan chuyển từ giai đoạn còn bù sang giai đoạn mất bù. Vì vậy, xơ gan mất bù thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề với biểu hiện rõ 3 hội chứng: suy chức năng gan, TALTMC và thay đổi hình thái gan. * Hội chứng suy chức năng gan: - Sức khỏe bệnh nhân giảm sút, cơ bắp teo nhẽo, mệt mỏi thường xuyên thậm trí có cơn mệt lả, khả năng lao động trí óc cũng như chân tay giảm, giảm khả năng tập trung tư tưởng. - Rối loạn tiêu hóa với biểu hiện sợ ăn, ăn vào đầy bụng chướng hơi, khó tiêu nhất là thức ăn có nhiều mỡ, đại tiện phân lỏng nát nhiều lần.
- Giảm khả năng tình dục: nam giới ham muốn tình dục giảm, thậm trí liệt dương, tinh hoàn teo nhỏ, phụ nữ rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh 7 - Da niêm mạc thường vàng ở các mức độ khác nhau, có thể xạm, nhiều đám xuất huyết dưới da, có sao mạch, bàn tay son, phù mềm 2 chi dưới trong khi nửa trên cơ thể thường gầy. - Các xét nghiêm đánh giá chức năng gan thấy rối loạn rõ, cụ thể: + Albumin máu giảm, Globulin tăng, tỷ lệ Albumin/Globulin đảo ngược + Bilirubine máu toàn phần tăng cao và xu hướng tăng dần Bilirubin gián tiếp. + Thời gian Prothrombine kéo dài (tương ứng tỷ lệ Prothrombine giảm), test Kohler âm tính. + Cholesterole ester máu giảm, tỷ lệ Cholesterole ester/ Cholesterole toàn phần giảm.
+ Rối loạn điện giải đồ (do cường aldosterone thứ phát và tuần hoàn thận bị ảnh hưởng bởi cổ trướng): Na+, K+ máu thường giảm. + Tình trạng hoại tử tế bào gan (AST, ALT tăng cao) chỉ biểu hiện rõ trong đợt xơ gan tiến triển hoặc có nhiễm trùng phối hợp và thường kèm theo suy tế bào gan gia tăng. * Hội chứng TALTMC: - Cổ trướng tự do ở các mức độ khác nhau - Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ - Lách to - Bệnh nhân có thể có những biến chứng của TALTMC như vỡ giãn TMTQ (đột ngột nôn ra máu tươi số lượng nhiều, ra ngoài mới đông) hoặc bệnh não gan (rối loạn thần kinh – tâm thần). - Nội soi TMTQ, tĩnh mạch phình vị giãn hoặc bệnh dạ dày do tăng áp cửa.
- Siêu âm ngoài phát hiện lách tăng kích thước, dịch tự do ổ bụng thì những thay đổi huyết động mạch máu gan (tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), tĩnh mạch gan (TMG)) cũng rất có giá trị chẩn đoán TALTMC ở 8 bệnh nhân xơ gan. Thay đổi huyết động mạch máu gan còn giúp đánh giá hiệu quả của một số liệu pháp điều trị hạ áp lực TMC. + Thay đổi huyết động TMC: Đường kính TMC tăng cùng với giảm vận tốc và lưu lượng dòng chảy là những biểu hiện TALTMC thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Ngoài ra còn có thể gặp giảm khả năng thay đổi đường kính TMC theo nhịp thở, chỉ số ứ huyết (CI) TMC tăng.
+ Thay đổi huyết động ĐMG: Trên siêu âm Doppler thường phát hiện ĐMG kích thước lớn, chạy ngoằn ngoèo, dòng chảy vận tốc cao và thậm trí có thể được thể hiện bằng hiện tượng aliasing trên Doppler màu. Đây chính là cơ chế bù đắp duy trì tưới máu gan trong khi dòng chảy TMC đến gan giảm sút do tăng áp lực.