Luận án tiến sĩ nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Diễm
• Người hướng dẫn: GS. Đỗ Doãn Lợi
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Chức Năng Thất Trái Bằng Siêu Âm Đánh Dấu Mô Cơ Tim Ở Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Nguyên Phát
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Danh mục các từ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ, hình vẽ, sơ đồ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• Tính cấp thiết
• Mục tiêu nghiên cứu
• Ý nghĩa khoa học và thực tiễn
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Định nghĩa, phân độ và phân loại tăng huyết áp
• 1.2. Bệnh cơ tim tăng huyết áp
• 1.3. Một số phương pháp đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim
• 1.4. Biến dạng cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp
• 1.5. Một số nghiên cứu về biến dạng cơ tim trong đánh giá chức năng thất trái
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim
• 3.3. Giá trị tham chiếu các thông số biến dạng cơ tim, tỷ lệ RLCN thất trái, mối tương quan với tuổi, tần số tim, một số thông số siêu âm tim kinh điển và liên quan với một số yếu tố nguy cơ
• 3.4. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ
• 3.5. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim
• 3.6. Giá trị các thông số biến dạng cơ tim, tỷ lệ RLCN thất trái, mối tương quan với tuổi, tần số tim, một số thông số siêu âm tim kinh điển và liên quan với một số yếu tố nguy cơ
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Chức năng thất trái và siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Chức năng thất trái là một yếu tố quan trọng trong đánh giá sức khỏe tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (STE) là kỹ thuật tiên tiến, cho phép đánh giá chính xác sự biến dạng của mô cơ tim mà không phụ thuộc vào góc đo. Kỹ thuật này giúp phát hiện sớm các bất thường về chức năng thất trái trước khi có biểu hiện lâm sàng rõ ràng. Nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của STE trong việc đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu bảo tồn.

1.1. Phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim là kỹ thuật dựa trên việc theo dõi sự chuyển động của các đốm siêu âm trên hình ảnh 2D. Phương pháp này không phụ thuộc vào góc đo, cung cấp đánh giá khách quan và có khả năng tái lập cao. STE cho phép đo lường các thông số như biến dạng toàn bộ thì tâm thu theo trục dọc (GLS) và biến dạng toàn bộ thì tâm thu theo chu vi (GCS), giúp phát hiện sớm các bất thường về chức năng thất trái.

1.2. Ứng dụng trong bệnh nhân tăng huyết áp

Ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, siêu âm đánh dấu mô cơ tim giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng thất trái trước khi có biểu hiện lâm sàng. Kỹ thuật này cũng cho phép đánh giá mối tương quan giữa các thông số biến dạng cơ tim với các yếu tố nguy cơ như tuổi, tần số tim, và các thông số siêu âm tim kinh điển.

II. Tăng huyết áp nguyên phát và bệnh lý tim mạch

Tăng huyết áp nguyên phát là một trong những nguyên nhân chính gây ra các bệnh lý tim mạch như phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu, và suy tim. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, nhằm phát hiện sớm các bất thường và cải thiện chiến lược điều trị.

2.1. Biến chứng tim mạch do tăng huyết áp

Tăng huyết áp gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng trên tim, bao gồm phì đại thất trái và rối loạn chức năng tim. Các biến chứng này thường tiến triển âm thầm và chỉ được phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim giúp phát hiện sớm các bất thường về chức năng thất trái, từ đó giúp bác sĩ lâm sàng có chiến lược điều trị hiệu quả hơn.

2.2. Phân độ và phân loại tăng huyết áp

Theo Hội Tim mạch Việt Nam, tăng huyết áp được phân độ dựa trên giá trị huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HATTr). Các mức độ từ nhẹ đến nặng được xác định dựa trên các ngưỡng cụ thể. Việc phân loại này giúp xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh và hướng dẫn điều trị phù hợp.

III. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này có ý nghĩa khoa học lớn trong việc áp dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim để đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Kỹ thuật này không chỉ cung cấp đánh giá khách quan mà còn giúp phát hiện sớm các bất thường về chức năng tim, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị.

3.1. Giá trị thực tiễn trong chẩn đoán

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim là công cụ chẩn đoán hiệu quả, có thể thực hiện được tại nhiều bệnh viện lớn ở Việt Nam. Kỹ thuật này giúp phát hiện sớm các bất thường về chức năng thất trái, từ đó giúp phân tầng nguy cơ và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp.

3.2. Ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học để áp dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong thực hành lâm sàng. Kỹ thuật này không chỉ giúp đánh giá chức năng thất trái mà còn cung cấp thông tin quan trọng về các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lý tim mạch.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tăng huyết áp là một vấn đề sức khỏe cộng đồng mang tính toàn cầu với tỷ lệ hiện mắc ước tính khoảng 30% đến 45% trong dân số chung và có xu hướng gia tăng rõ rệt theo độ tuổi. Tại Việt Nam, các điều tra dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ mắc tăng huyết áp tăng dần qua các thời kỳ: từ 11,7% năm 1992 lên 18,69% năm 2002, 25,1% năm 2012 và đến năm 2015 tỷ lệ hiện mắc tiền tăng huyết áp đạt 41,8%. Tăng huyết áp là căn nguyên dẫn đến tổn thương nhiều cơ quan đích quan trọng, trong đó tim mạch là cơ quan chịu ảnh hưởng hàng đầu. Bệnh cơ tim tăng huyết áp khởi đầu bằng biến chứng phì đại thất trái với tần suất xuất hiện dao động từ 20% ở mức độ nhẹ đến 100% ở bệnh nhân tăng huyết áp nặng, sau đó diễn tiến dần thành rối loạn chức năng tim và suy tim. Mặc dù các phác đồ điều trị và dược chất mới liên tục được cập nhật, tử vong do nguyên nhân tim mạch vẫn chiếm 31% tổng số tử vong, trong đó tử vong trực tiếp do tăng huyết áp chiếm 13%, đồng thời tăng huyết áp là căn nguyên của 50% các ca đột quỵ não và bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Khoảng trống nghiên cứu lớn trong thực hành lâm sàng là việc phát hiện sớm các biến đổi suy giảm chức năng thất trái trước khi xuất hiện phì đại thành tim hoặc giãn buồng thất. Các phương pháp siêu âm tim kinh điển như siêu âm M-mode hoặc siêu âm hai bình diện (2D) theo phương pháp Simpson cải biên có tính chất bán định lượng, phụ thuộc vào giả định hình học và tính chủ quan khi xác định đường bờ nội mạc, do đó độ nhạy tương đối thấp đối với các rối loạn chức năng tiềm tàng. Kỹ thuật cộng hưởng từ tim được coi là tiêu chuẩn tham chiếu nhưng chi phí cao và khó triển khai đại trà; trong khi đó, siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) lại bị hạn chế lớn bởi tính phụ thuộc vào góc chùm tia siêu âm. Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D (Speckle Tracking Echocardiography - STE 2D) ra đời cho phép định lượng biến dạng cơ tim đa chiều mà không phụ thuộc góc quét. Tại thời điểm thực hiện đề tài, ở Việt Nam chưa có công trình nào sử dụng STE 2D để đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu bảo tồn.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Diễm, chuyên ngành Nội Tim mạch (mã số: 62 72 01 41), thực hiện tại Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Đỗ Doãn Lợi và PGS. Nguyễn Anh Vũ, được bảo vệ năm 2017 nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm 2 nội dung chính:

1. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu thất trái bảo tồn.
2. Tìm hiểu giá trị tham chiếu các thông số biến dạng cơ tim, tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim, mối tương quan với tuổi, tần số tim, một số thông số siêu âm tim kinh điển và liên quan với một số yếu tố nguy cơ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu thất trái bảo tồn và nhóm người tình nguyện khỏe mạnh làm nhóm chứng.
• Địa điểm thực hiện: Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Khám bệnh, Phòng Siêu âm tim thuộc Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa cơ sở dữ liệu học thuật trong và ngoài nước liên quan đến bệnh học tăng huyết áp, cơ chế bệnh cơ tim tăng huyết áp và các kỹ thuật thăm dò chức năng tim:

1. Định nghĩa, phân độ và phân loại tăng huyết áp: Tác giả tổng hợp các hướng dẫn chuyên môn của Hội Tim mạch học Châu Âu / Hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESH/ESC 2013), Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam (VNHA 2014), Báo cáo JNC 7 và Viện Y tế và Chăm sóc Chất lượng Quốc gia Anh (NICE 2011). Luận án phân tích cụ thể các thể lâm sàng như tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp ở người trẻ so với người cao tuổi, tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu (masked hypertension) và tăng huyết áp giả tạo do xơ cứng mạch ở người già.

2. Bệnh cơ tim tăng huyết áp và biến đổi hình học thất trái: Phì đại thất trái và tái cấu trúc cơ tim xuất phát từ tình trạng quá tải áp lực và thể tích, được giải thích theo định luật Laplace ($T = P \times r / 2h$). Luận án phân tích 4 kiểu hình thái học thất trái (bình thường, tái cấu trúc đồng tâm, phì đại đồng tâm, phì đại lệch tâm) và trích dẫn số liệu từ nghiên cứu Framingham (tác giả Krumholz, Levy...) chỉ ra tiến trình phát triển từ phì đại đồng tâm sang suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) và từ phì đại lệch tâm sang suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF).

3. Phương pháp đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm:

• Đánh giá chức năng tâm thu: Siêu âm M-mode (phân suất co rút FS, phân suất tống máu EF theo công thức Teichholz), siêu âm 2D (phương pháp đĩa Simpson sửa đổi), siêu âm Doppler (chỉ số Tei, tốc độ biến thiên áp lực dP/dt từ phổ hở van hai lá), siêu âm Doppler mô (vận tốc sóng S đỉnh vòng van hai lá), siêu âm tim 3D và siêu âm cản âm.
• Đánh giá chức năng tâm trương: Khảo sát dòng chảy qua van hai lá (vận tốc sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, thời gian giảm tốc DT, thời gian giãn đồng thể tích IVRT), dòng chảy tĩnh mạch phổi (sóng S2, sóng D, sóng đảo ngược tâm nhĩ Ar) và Doppler mô vòng van hai lá (vận tốc đầu tâm trương $e'$, cuối tâm trương $a'$, tỷ số $E/e'$). Luận án áp dụng các lưu đồ chẩn đoán và phân độ rối loạn chức năng tâm trương theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE) và Hội Hình ảnh Tim mạch Châu Âu (EACVI/EAE) năm 2009 và 2016.

4. Cơ học biến dạng cơ tim và ứng dụng kỹ thuật đánh dấu mô: Khái niệm biến dạng cơ tim (strain - $\varepsilon$) và tốc độ biến dạng (strain rate - SR) dựa trên cơ sở cơ học biến dạng Lagrangian. Cấu trúc sợi cơ tim gồm 3 lớp: lớp dưới ngoại tâm mạc chạy xoắn chéo trái, lớp giữa chạy vòng chu vi và lớp dưới nội tâm mạc chạy xoắn chéo phải. Sự phối hợp co bóp tạo nên các hướng biến dạng: trục dọc (Longitudinal), trục ngang (Radial), chu vi (Circumferential) và chuyển động xoắn (Twist) - hiệu số giữa góc xoay ngược chiều kim đồng hồ ở mỏm tim và cùng chiều kim đồng hồ ở đáy tim.

5. Tổng quan các công trình nghiên cứu trước:

• Nghiên cứu trong nước: Bùi Văn Tân (2010) đánh giá sức căng cơ tim bằng Doppler mô trên một mặt cắt đơn lẻ ở bệnh nhân tăng huyết áp; Nguyễn Thị Thu Hoài và cộng sự khảo sát sức căng cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp can thiệp và ghi nhận tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa sức căng với phân suất tống máu ($r = -0,61$, $p < 0,01$) và chỉ số vận động vùng ($r = 0,41$, $p < 0,05$).
• Nghiên cứu quốc tế: Mizuguchi và cộng sự (2008), Choudhary và cộng sự, Imbalzano và cộng sự (2011), Galderisi và cộng sự, Sengupta và cộng sự, Mor-Avi và cộng sự. Các nghiên cứu này chỉ ra rằng lớp dưới nội tâm mạc nhạy cảm nhất với tổn thương tăng huyết áp, dẫn đến suy giảm biến dạng dọc toàn bộ (GLS) ngay cả khi EF bình thường và chưa có phì đại thất trái trên siêu âm thông thường.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam áp dụng toàn diện kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D để lượng hóa đồng thời các thông số biến dạng tâm thu đa hướng (dọc, chu vi, bán kính, xoắn) và biến dạng tâm trương (tốc độ biến dạng đầu tâm trương, cuối tâm trương, giai đoạn giãn đồng thể tích, thời gian tháo xoắn) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có EF bảo tồn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Nghiên cứu dựa trên nguyên lý cơ học biến dạng vật thể theo công thức Lagrangian: $$\varepsilon = \frac{L - L_0}{L_0}$$ Trong đó $L_0$ là chiều dài ban đầu của sợi cơ tim và $L$ là chiều dài tại thời điểm khảo sát. Tốc độ biến dạng $SR$ là đạo hàm bậc nhất của biến dạng theo thời gian: $$SR = \frac{d\varepsilon}{dt} = \frac{V_1 - V_2}{L}$$

Nguyên lý của siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D dựa trên việc nhận diện và theo dõi tự động các mẫu hình đốm xám tự nhiên (acoustic speckles) sinh ra do sự tương tác giữa chùm sóng siêu âm và vi cấu trúc mô cơ tim trong chu kỳ tim. Kỹ thuật này phân tích chuyển động trong mặt phẳng 2D, không phụ thuộc vào góc tới của chùm tia Doppler, cho phép đánh giá khách quan và có độ tái lập cao.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có đối chứng, kết hợp phân tích tương quan và hồi quy.
• Kỹ thuật thu nhận và xử lý hình ảnh:
  • Ghi nhận hình ảnh siêu âm 2D ở các mặt cắt trục dọc chuẩn qua mỏm (4 buồng, 2 buồng, 3 buồng) và các mặt cắt trục ngắn cạnh ức (ngang van hai lá, ngang cơ nhú, ngang mỏm tim).
  • Tốc độ khung hình (frame rate) được điều chỉnh tối ưu trong khoảng 40 đến 80 khung hình/giây (tốt nhất từ 50 đến 70 khung hình/giây).
  • Phân tích ngoại tuyến (offline) trên phần mềm chuyên dụng: xác định bờ nội mạc thất trái, phần mềm tự động chia thành các phân vùng giải phẫu (mô hình 16 hoặc 17 phân vùng) và tính toán các thông số biến dạng toàn bộ cũng như từng vùng.

Nhóm thông số	Ký hiệu	Tên thuật ngữ chuyên môn
Biến dạng tâm thu	GLS	Biến dạng toàn bộ thì tâm thu theo trục dọc (Global Longitudinal Strain)
	GCS	Biến dạng toàn bộ thì tâm thu theo chu vi (Global Circumferential Strain)
	GRS	Biến dạng toàn bộ thì tâm thu theo trục ngang (Global Radial Strain)
	GLSR	Tốc độ biến dạng thì tâm thu theo trục dọc (Global Longitudinal Strain Rate)
	GCSR	Tốc độ biến dạng thì tâm thu theo chu vi (Global Circumferential Strain Rate)
	Twist	Biến dạng xoắn thất trái (Góc xoay mỏm - Góc xoay đáy)
Biến dạng tâm trương	GLSRe	Tốc độ biến dạng đầu tâm trương theo trục dọc (Early diastolic GLSR)
	GLSRa	Tốc độ biến dạng cuối tâm trương theo trục dọc (Late diastolic GLSR)
	GCSRe	Tốc độ biến dạng đầu tâm trương theo chu vi (Early diastolic GCSR)
	GCSRa	Tốc độ biến dạng cuối tâm trương theo chu vi (Late diastolic GCSR)
	GLSR-IVRT	Tốc độ biến dạng theo trục dọc giai đoạn thư giãn đồng thể tích
	Untwisting	Quá trình tháo xoắn thất trái thì tâm trương
	E/GLSR-IVRT	Tỷ số giữa vận tốc sóng E qua van hai lá và GLSR-IVRT

• Xử lý số liệu thống kê: Phân tích dữ liệu bằng các phép kiểm định định lượng, so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm (Student's t-test, ANOVA), kiểm định phi tham số tương ứng, phân tích tương quan tuyến tính (Pearson, Spearman) và mô hình hồi quy Logistic đa biến nhằm xác định các yếu tố liên quan đến biến dạng tim.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu phân tích bức tranh dịch tễ học tăng huyết áp toàn cầu và tại Việt Nam, nêu bật tính cấp thiết của việc phát hiện sớm tổn thương cơ tim trước khi xuất hiện phì đại thất trái trên lâm sàng. Tác giả trình bày rõ 2 mục tiêu nghiên cứu, khẳng định ý nghĩa khoa học của kỹ thuật STE 2D không phụ thuộc góc và tính khả thi trong ứng dụng thực tiễn tại các cơ sở y tế chuyên khoa ở Việt Nam.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp hệ thống lý thuyết toàn diện bao gồm:

1. Cơ sở phân loại, định nghĩa tăng huyết áp theo các hiệp hội quốc tế và Việt Nam; các thể bệnh đặc biệt như tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu.
2. Sinh bệnh học của bệnh cơ tim tăng huyết áp: xơ hóa mô kẽ do hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), phì đại tế bào cơ tim, biến đổi 4 mô hình hình học thất trái và nguy cơ diễn tiến thành suy tim sung huyết theo nghiên cứu Framingham.
3. Các phương pháp siêu âm tim truyền thống và Doppler mô trong thăm dò chức năng tâm thu (EF, FS, Tei, dP/dt, sóng S TDI) và tâm trương (E, A, DT, IVRT, e', a', E/e', dòng tĩnh mạch phổi).
4. Cơ sở giải phẫu học và sinh lý cơ học sợi cơ tim: vai trò của 3 lớp sợi cơ trong việc tạo ra lực tống máu và lực hút đổ đầy thất thông qua cơ chế vặn xoắn và tháo xoắn; sự nhạy cảm của lớp cơ dưới nội mạc đối với tổn thương do áp lực.
5. Tổng quan các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng sử dụng kỹ thuật Doppler mô và đánh dấu mô 2D/3D trên thế giới và tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu bảo tồn ($EF \ge 50%$) và tiêu chuẩn nhóm chứng khỏe mạnh. Quy trình nghiên cứu tuân thủ các bước:

• Khám lâm sàng, đo huyết áp theo quy chuẩn, thu thập các yếu tố nguy cơ (tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể BMI, diện tích da BSA, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tiền sử điều trị).
• Thực hiện siêu âm tim quy ước trên máy siêu âm chuyên dụng để đo kích thước buồng tim (LVIDd, LVIDs), bề dày thành tim (PWT, IVS), tính chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) và độ dày thành tương đối (RWT).
• Thu nhận dữ liệu siêu âm 2D tốc độ khung hình cao, lưu trữ chuỗi hình ảnh động gắn điện tâm đồ (tối thiểu 3 chu kỳ tim) và phân tích biến dạng đa chiều bằng phần mềm chuyên dụng.
• Đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo mật thông tin và có sự đồng thuận tham gia của đối tượng nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc các phát hiện và số liệu chính được trình bày qua các nhóm nội dung:

Nhóm nội dung kết quả	Các chỉ số và bảng dữ liệu chính trong luận án
Đặc điểm chung & lâm sàng	Phân bố tuổi, giới tính, BMI, BSA, phân độ huyết áp, các yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, thừa cân - béo phì theo tiêu chuẩn NICE 2014 cho người Châu Á).
Hình thái & Chức năng kinh điển	Kích thước buồng thất trái, chỉ số LVMI, RWT; phân bố 4 kiểu hình học thất trái; các thông số EF (Teichholz, Simpson), FS, chỉ số Tei, dP/dt; thông số Doppler dòng chảy van hai lá và Doppler mô (E, A, E/A, DT, IVRT, e', a', E/e').
Biến dạng tâm thu bằng STE 2D	So sánh GLS, GCS, GRS, GLSR giữa nhóm tăng huyết áp và nhóm chứng; so sánh biến dạng tâm thu theo từng kiểu hình thái thất trái; so sánh giữa các phân nhóm suy tim phân suất tống máu bảo tồn (STPSTMBT), không suy tim và nhóm chứng; so sánh theo phân độ tăng huyết áp, giai đoạn NYHA và thời gian mắc bệnh.
Biến dạng tâm trương bằng STE 2D	So sánh GLSRe, GLSRa, GCSRe, GCSRa, GLSR-IVRT, tỉ số E/GLSR-IVRT, động học tháo xoắn giữa nhóm bệnh và nhóm chứng; biến đổi các chỉ số theo hình thái thất trái, độ rối loạn chức năng tâm trương, áp lực đổ đầy và chỉ số thể tích nhĩ trái.
Giá trị tham chiếu & Tỷ lệ bất thường	Xác lập giá trị trung bình các thông số biến dạng ở nhóm chứng người Việt Nam; xác định điểm cắt/ngưỡng bất thường; so sánh độ nhạy phát hiện tỷ lệ rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương của STE 2D so với siêu âm Doppler kinh điển và TDI.
Phân tích tương quan & Hồi quy	Tương quan giữa biến dạng tâm thu với LVMI, FS, EF, tuổi, tần số tim; tương quan giữa biến dạng tâm trương với E/A, E/e', tuổi, tần số tim; mô hình hồi quy Logistic đa biến giữa chỉ số dọc - chu vi, chỉ số tâm thu với các biến số lâm sàng.

Đóng góp mới của luận án

Phần tổng kết làm rõ những phát hiện mới về mặt dịch tễ lâm sàng và ứng dụng công nghệ chẩn đoán hình ảnh học tim mạch, chỉ ra năng lực phát hiện sớm bất thường cơ học cơ tim của kỹ thuật STE 2D so với các thông số truyền thống.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học

1. Luận án cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về cơ học biến dạng cơ tim ở người Việt Nam khỏe mạnh, thiết lập các giá trị tham chiếu cho các thông số biến dạng tâm thu (GLS, GCS, GRS, GLSR, GCSR, góc xoắn) và biến dạng tâm trương (GLSRe, GLSRa, GCSRe, GCSRa, GLSR-IVRT, tháo xoắn) bằng kỹ thuật STE 2D.
2. Chứng minh biến dạng toàn bộ theo trục dọc (GLS) suy giảm có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu bảo tồn ngay từ giai đoạn cấu trúc hình học thất trái còn bình thường, phản ánh tổn thương sớm tại lớp cơ dưới nội mạc.
3. Xác lập giá trị của các chỉ số biến dạng tâm trương mới thu được từ STE 2D (đặc biệt là GLSR-IVRT và tỉ số E/GLSR-IVRT) trong việc đánh giá áp lực đổ đầy thất trái và phân độ rối loạn chức năng tâm trương, khắc phục nhược điểm phụ thuộc góc của Doppler mô kinh điển.
4. Làm sáng tỏ mối tương quan và mối liên quan độc lập giữa mức độ suy giảm biến dạng cơ tim với các yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi cao, tần số tim, chỉ số khối cơ thất trái (LVMI), tình trạng thừa cân - béo phì, rối loạn lipid máu và tính liên tục trong điều trị hạ áp.

Đóng góp về mặt thực tiễn

1. Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D có thể triển khai khả thi trên hệ thống máy siêu âm tim sẵn có tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam thông qua phần mềm tích hợp trực tuyến hoặc xử lý ngoại tuyến.
2. Cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng tim mạch một công cụ định lượng khách quan để phát hiện sớm rối loạn chức năng thất trái ở giai đoạn tiền lâm sàng (khi EF còn bảo tồn và chưa có phì đại thất), từ đó hỗ trợ phân tầng nguy cơ tim mạch chính xác hơn và định hướng can thiệp điều trị sớm nhằm ngăn ngừa biến cố suy tim.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô 2D phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh siêu âm qua thành ngực; việc định vị và nhận diện bờ nội mạc khó chính xác ở những bệnh nhân có cửa sổ siêu âm kém.
• Tốc độ khung hình bị giới hạn (tối ưu 50 - 70 hình/giây), do đó việc phân tích có thể giảm độ chính xác khi bệnh nhân có tần số tim quá nhanh hoặc rối loạn nhịp tim.
• Phương pháp 2D bị hạn chế bởi chuyển động của các đốm ra ngoài mặt phẳng cắt (out-of-plane speckle motion) trong chu kỳ co bóp 3 chiều của buồng tim.
• Chưa tiến hành theo dõi dọc theo thời gian để đánh giá tiên lượng biến cố tim mạch dài hạn dựa trên các giá trị biến dạng đã ghi nhận.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Ứng dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô ba chiều (STE 3D) nhằm khắc phục hiện tượng mất dấu đốm ngoài mặt phẳng và khảo sát đầy đủ hơn động học hình học buồng tim.
• Thực hiện các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi biến cố tim mạch dài hạn để đánh giá giá trị tiên lượng độc lập của chỉ số GLS và các thông số tháo xoắn ở bệnh nhân tăng huyết áp.
• Mở rộng đánh giá sự phục hồi các thông số biến dạng cơ tim sau các chiến lược can thiệp điều trị kiểm soát huyết áp bằng các nhóm thuốc khác nhau.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong lĩnh vực tim mạch và chẩn đoán hình ảnh:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Nội khoa: Cung cấp kiến thức về sinh bệnh học cơ tim tăng huyết áp, cách tiếp cận toàn diện trong đánh giá chức năng thất trái và ứng dụng các chỉ số biến dạng (GLS, GLSR-IVRT, góc xoắn) trong phân tầng nguy cơ lâm sàng.
• Bác sĩ Siêu âm tim: Hướng dẫn quy trình thu nhận hình ảnh, điều chỉnh tốc độ khung hình, kỹ thuật đánh dấu bờ nội mạc và phân tích các biểu đồ biến dạng cơ tim đa hướng trên phần mềm chuyên dụng.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa siêu âm tim kinh điển, Doppler mô và kỹ thuật hình ảnh học đánh dấu mô hiện đại, cùng hệ thống bảng số liệu tham chiếu chuẩn trên người Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D (STE 2D) có ưu điểm gì vượt trội so với siêu âm Doppler mô (TDI) trong đánh giá chức năng tim?

Siêu âm Doppler mô (TDI) phụ thuộc chặt chẽ vào góc giữa chùm tia siêu âm và hướng chuyển động của thành tim (đòi hỏi góc quét nhỏ hơn $15^\circ$), đồng thời vận tốc đo được tại một điểm dễ bị ảnh hưởng bởi sự kéo kéo của các vùng cơ lân cận (tethering effect). Ngược lại, kỹ thuật STE 2D theo dõi chuyển động của các đốm siêu âm tự nhiên trong mặt phẳng 2D, hoàn toàn không phụ thuộc góc, cho phép định lượng biến dạng đồng thời theo nhiều hướng (trục dọc, chu vi, bán kính, xoắn) và có tính tái lập cao.

2. Tại sao biến dạng theo trục dọc (GLS) thường bị suy giảm đầu tiên ở bệnh nhân tăng huyết áp?

Các sợi cơ tim chi phối biến dạng theo trục dọc phân bố chủ yếu ở lớp dưới nội mạc thất trái. Đây là lớp cấu trúc chịu áp lực cơ học lớn nhất trong buồng tim và nhạy cảm nhất với tình trạng thiếu máu cục bộ vi mạch cũng như quá tải áp lực do tăng huyết áp. Do đó, lớp dưới nội mạc bị xơ hóa và suy giảm chức năng co rút sớm nhất, dẫn đến giảm GLS ngay cả khi các lớp cơ chạy chu vi ở giữa và lớp dưới ngoại tâm mạc vẫn còn bù trừ để duy trì phân suất tống máu (EF) bình thường.

3. Biến dạng xoắn (Twist) của thất trái được hình thành như thế nào và có ý nghĩa gì trong chu kỳ tim?

Biến dạng xoắn là hiệu số góc xoay giữa mỏm tim và đáy tim trong thì tâm thu. Do hướng đi bắt chéo ngược nhau của các sợi cơ (sợi ngoại tâm mạc xoắn chéo trái, sợi nội tâm mạc xoắn chéo phải) và bán kính xoay của lớp ngoại tâm mạc lớn hơn nên lớp ngoại tâm mạc chiếm ưu thế, làm cho mỏm tim xoay ngược chiều kim đồng hồ còn đáy tim xoay cùng chiều kim đồng hồ. Động học vặn xoắn giúp tạo ra áp lực tống máu hiệu quả trong thì tâm thu (nâng EF từ mức 15-20% theo co rút đơn thuần lên 60-70%), và quá trình tháo xoắn nhanh trong giai đoạn giãn đồng thể tích tạo ra lực hút hỗ trợ đổ đầy thất trong thì tâm trương.

4. Bốn kiểu hình học thất trái được phân loại dựa trên những tiêu chí nào?

Bốn kiểu hình thái học thất trái được phân chia dựa trên hai chỉ số siêu âm tim: Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) và Độ dày thành tương đối (RWT). Các kiểu hình bao gồm:

• Bình thường: LVMI bình thường và RWT bình thường.
• Tái cấu trúc đồng tâm: LVMI bình thường nhưng RWT tăng.
• Phì đại đồng tâm: LVMI tăng và RWT tăng.
• Phì đại lệch tâm: LVMI tăng nhưng RWT bình thường.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Diễm là công trình nghiên cứu chuyên sâu về đánh giá chức năng thất trái bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có phân suất tống máu bảo tồn tại Việt Nam. Tác giả đã thiết lập hệ thống giá trị tham chiếu các thông số biến dạng cơ tim đa hướng trên nhóm chứng khỏe mạnh và chứng minh năng lực của kỹ thuật STE 2D trong việc phát hiện sớm các rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương tiềm tàng ngay từ khi cấu trúc tim chưa có phì đại. Các kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng, giúp các bác sĩ tim mạch nâng cao chất lượng phân tầng nguy cơ và tối ưu hóa chiến lược điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo ESH / ESC năm 2013 [108] và Hội tim mạch Việt Nam- Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam năm 2014 [7], một người được gọi là tăng huyết áp (THA) khi: - Đo tại phòng khám bệnh: Huyết áp tâm thu (HATT)≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr)≥90 mmHg. Hoặc - Holter huyết áp: + Ban ngày (lúc thức): HATT≥135mmHg và/hoặc HATTr≥85 mmHg + Ban đêm (lúc ngủ): HATT≥ 120 mmHg và/hoặc HATTr≥ 70 mmHg + Trung bình 24 giờ: HATT≥130mmHg và/hoặc HATTr≥ 80 mmHg - Đo tại nhà: HATT≥ 135 mmHg và hoặc HATTr≥ 85 mmHg.

Trị số huyết áp (HA) này áp dụng cho người trẻ, tuổi trung niên và người lớn tuổi. Theo NICE 2011 (National Institute for Health and Care): - Tăng huyết áp thai kỳ là tình trạng THA mới khởi phát sau tuần thứ 20 của thai kỳ, không kèm theo đạm niệu đáng kể với mức HATT≥140 và/hoặc HATTr≥ 90 mmHg. - Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường: HATT>130mmHg và/hoặc HATTr>80 mmHg. - Tăng huyết áp ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa: HATT≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg.

- THA ở bệnh thận mạn: HATT≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 80 mmHg. Phân độ tăng huyết áp Phân độ theo Hội THA Việt Nam 2014: Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau thì chọn mức độ cao hơn để phân loại. Tăng HATT đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr < 90mmHg. Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam [7] Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu <120 <80 và HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130- 139 85- 89 THA độ 1 (nhẹ) 140- 159 90- 99 và/hoặc THA độ 2 (trung bình) 160- 179 100- 109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 Phân độ này dựa trên đo HA tại phòng khám.

Nếu HATT và HATTr ở hai độ khác nhau thì lấy mức có phân độ cao nhất Phân độ theo JNC 7 [35] Theo JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure), THA được định nghĩa khi HA > 140/90 mmHg người lớn≥ 18 tuổi [35]. Phân độ này dựa trên trung bình của hai hoặc nhiều lần đo huyết áp ở tư thế ngồi ở hai hoặc nhiều lần đến khám.2: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 [35] Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Phân độ huyết áp (mmHg) (mmHg) Bình thường <120 <80 Tiền THA 120- 139 80 THA giai đoạn 1 140- 159 90 THA giai đoạn 2 ≥160 ≥100 6 1. Phân loại tăng huyết áp 1. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Loại THA này thường gặp ở nam giới.

HATT ở động mạch cánh tay>140 mmHg và HATTr ở động mạch cánh tay<90 mmHg. Những người này đôi khi có huyết áp trung tâm bình thường [146]. Tăng huyết áp người trẻ và người lớn tuổi Có sự khác nhau giữa tăng huyết áp di truyền ở người trẻ và người lớn tuổi. Khác nhau rõ ràng nhất là người trẻ thường có căn nguyên gây bệnh, cả HA tâm thu lẫn HA tâm trương đều tăng.

Trong khi đó ở người trên 60 tuổi, HA tâm trương hạ, HA tâm thu cao. Về huyết động học cũng khác nhau, ở người trẻ chủ yếu là tăng sức đề kháng thành mạch với cung lượng tim bình thường, trong khi người lớn tuổi tăng HA tâm thu chủ yếu là do tăng độ cứng của thành mạch [25], [47].