Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA, PHÂN ĐỘ VÀ PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo ESH / ESC năm 2013 [108] và Hội tim mạch Việt Nam- Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam năm 2014 [7], một người được gọi là tăng huyết áp (THA) khi: - Đo tại phòng khám bệnh: Huyết áp tâm thu (HATT)≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr)≥90 mmHg. Hoặc - Holter huyết áp: + Ban ngày (lúc thức): HATT≥135mmHg và/hoặc HATTr≥85 mmHg + Ban đêm (lúc ngủ): HATT≥ 120 mmHg và/hoặc HATTr≥ 70 mmHg + Trung bình 24 giờ: HATT≥130mmHg và/hoặc HATTr≥ 80 mmHg - Đo tại nhà: HATT≥ 135 mmHg và hoặc HATTr≥ 85 mmHg.
Trị số huyết áp (HA) này áp dụng cho người trẻ, tuổi trung niên và người lớn tuổi. Theo NICE 2011 (National Institute for Health and Care): - Tăng huyết áp thai kỳ là tình trạng THA mới khởi phát sau tuần thứ 20 của thai kỳ, không kèm theo đạm niệu đáng kể với mức HATT≥140 và/hoặc HATTr≥ 90 mmHg. - Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường: HATT>130mmHg và/hoặc HATTr>80 mmHg. - Tăng huyết áp ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa: HATT≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg.
- THA ở bệnh thận mạn: HATT≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 80 mmHg. Phân độ tăng huyết áp Phân độ theo Hội THA Việt Nam 2014: Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau thì chọn mức độ cao hơn để phân loại. Tăng HATT đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr < 90mmHg. Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam [7] Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu <120 <80 và HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130- 139 85- 89 THA độ 1 (nhẹ) 140- 159 90- 99 và/hoặc THA độ 2 (trung bình) 160- 179 100- 109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 Phân độ này dựa trên đo HA tại phòng khám.
Nếu HATT và HATTr ở hai độ khác nhau thì lấy mức có phân độ cao nhất Phân độ theo JNC 7 [35] Theo JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure), THA được định nghĩa khi HA > 140/90 mmHg người lớn≥ 18 tuổi [35]. Phân độ này dựa trên trung bình của hai hoặc nhiều lần đo huyết áp ở tư thế ngồi ở hai hoặc nhiều lần đến khám.2: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 [35] Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Phân độ huyết áp (mmHg) (mmHg) Bình thường <120 <80 Tiền THA 120- 139 80 THA giai đoạn 1 140- 159 90 THA giai đoạn 2 ≥160 ≥100 6 1. Phân loại tăng huyết áp 1. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Loại THA này thường gặp ở nam giới.
HATT ở động mạch cánh tay>140 mmHg và HATTr ở động mạch cánh tay<90 mmHg. Những người này đôi khi có huyết áp trung tâm bình thường [146]. Tăng huyết áp người trẻ và người lớn tuổi Có sự khác nhau giữa tăng huyết áp di truyền ở người trẻ và người lớn tuổi. Khác nhau rõ ràng nhất là người trẻ thường có căn nguyên gây bệnh, cả HA tâm thu lẫn HA tâm trương đều tăng.
Trong khi đó ở người trên 60 tuổi, HA tâm trương hạ, HA tâm thu cao. Về huyết động học cũng khác nhau, ở người trẻ chủ yếu là tăng sức đề kháng thành mạch với cung lượng tim bình thường, trong khi người lớn tuổi tăng HA tâm thu chủ yếu là do tăng độ cứng của thành mạch [25], [47]. Tăng huyết áp áo choàng trắng Là tình trạng HA tăng lên khi đo tại phòng khám bệnh trong khi HA đo ở ngoài phòng khám bệnh hoặc đo 24 giờ lại bình thường (hiện tượng này chỉ kết luận khi bệnh nhân không đang dùng thuốc). Tình trạng này có thể do sự hồi hộp, phản ứng của cơ thể hoặc là sự đáp ứng với tình huống bất thường.
Tỷ lệ hiện mắc THA áo choàng trắng trung bình là 13%, nhưng chiếm tới 32% những người đã được chẩn đoán THA [51], [108]. Tăng huyết áp ẩn dấu (masked hypertension) Ngược với THA áo choàng trắng, THA ẩn giấu là tình trạng HA bình thường (<140/09mmHg) khi đến khám bệnh và HA tăng cao khi đo ở ngoài môi trường y khoa. Tần suất mắc bệnh THA ẩn giấu là 13% dân số chung. Loại THA này thường gặp ở người trẻ, giới tính nam, hút thuốc lá, uống rượu, 7 có hoạt động thể lực, hay bị hồi hộp hay công việc có liên quan đến stress, béo phì, đái tháo đường và tiền sử gia đình có người bị THA [108].
Tăng huyết áp giả tạo Ở những bệnh nhân lớn tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên cứng do tình trạng canxi hóa và xơ vữa động mạch. Bao huyết áp cần lực cao để ép vào động mạch vì thế có tình trạng giả THA. Ước tính 2,5% người >65 tuổi có giả THA. BỆNH CƠ TIM TĂNG HUYẾT ÁP Bệnh cơ tim THA (hypertensive cardiomyopathy) là một nhóm các biến chứng tim do THA bao gồm: phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu và rối loạn chức năng tâm trương.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh cơ tim THA bao gồm rối loạn nhịp tim và suy tim [50]. Biểu hiện của bệnh tim tăng huyết áp 1. Phì đại thất trái Phì đại thất trái là biến chứng hay gặp nhất của THA. Lúc đầu tình trạng này là một đáp ứng thích nghi của tim với tình trạng quá tải (tăng hậu tải).
THA dẫn đến xơ hóa mô kẽ, sau đó là phì đại thất và rối loạn chức năng tâm trương. Bên cạnh đó hệ renin- angiotensin- aldosterone (RAAS), nhất là angiotensin II, cũng đóng vai trò quan trọng trong tiến trình xơ hóa cơ tim [87]. Tần suất phì đại thành tim do THA thay đổi theo mức huyết áp, khoảng 20% đối với THA nhẹ và 100% với THA nặng và THA có biến chứng [155]. Phì đại thất trái không những chỉ do tình trạng tăng hậu tải mà còn do di truyền như kiểu gen DD của men angiotensinconverting và kiểu đa hình của receptor B2 bradykinin.
Mặt khác phì đại thất trái còn bị ảnh hưởng bởi giới tính, béo phì và tuổi tác [87]. 8 Tái cấu trúc thất trái hay đi kèm với phì đại thất trái. Tái cấu trúc thất trái ở bệnh tim THA được định nghĩa như sự thay đổi về kích thước, hình học, hình dạng, thành phần và chức năng của tim do tình trạng quá tải hoặc tổn thương tim. Tình trạng này được xem như một đáp ứng thích nghi với sự quá tải huyết động do THA gây ra.
Đáp ứng bù trừ này được giải thích bằng định luật Laplace như sau [127]: T= P x r/2h Trong đó T- sức căng thành tim, P- áp lực thất trái, r- bán kính thất trái, h- độ dày thành thất trái.1: Định luật Laplace Sự phát triển của phì đại đồng tâm và phì đại lệch tâm tương ứng với đáp ứng quá tải về áp lực và thể tích [127] Tăng huyết áp kéo dài sẽ làm gia tăng áp lực thành thất trái. Để đáp ứng với tình trạng tăng áp lực này, thành thất trái dày lên và tăng khối cơ 9 tạo nên phì đại đồng tâm vì vậy giúp cho áp lực thành tim trở nên bình thường [8]. Ngoài ra, tăng thể tích máu sẽ làm tăng bán kính buồng tim tạo nên phì đại lệch tâm (hình 1. Sự biến đổi hình học thất trái còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như chủng tộc, giới tính, thần kinh thể dịch, môi trường và yếu tố di truyền.
Các yếu tố này điều chỉnh đáp ứng phì đại cơ tim. Vì vậy, ở các bệnh nhân dù cùng có THA nhưng có sự khác biệt về đáp ứng thích nghi. Bốn kiểu hình học thất trái bao gồm: bình thường (khối cơ thất trái và độ dày thành tương đối bình thường), phì đại lệch tâm (khối cơ thất trái tăng, độ dày thành tương đối bình thường), phì đại lệch tâm (tăng khối cơ và độ dày thành tương đối), tái cấu trúc đồng tâm (khối cơ bình thường, tăng độ dày thành tương đối) [87]. Theo Nadruz và nhiều nghiên cứu khác cho biết từ THA biến chứng phì đại đồng tâm và từ phì đại đồng tâm sang giãn buồng tim và rối loạn chức năng tâm thu không thường gặp đặc biệt nếu không có bệnh mạch vành phối hợp (hình 1.
Nghiên cứu Framigham cho biết nguy cơ suy tim thay đổi theo kiểu hình học thất trái, phì đại đồng tâm sẽ phát triển thành suy tim phân suất tống máu bảo tồn, phì đại lệch tâm sẽ phát triển thành suy tim phân suất tống máu giảm sau thời gian theo dõi 21 năm [177]. Riêng tái cấu trúc đồng tâm không liên quan với nguy cơ suy tim sau khi đã điều chỉnh các biến gây nhiễu. Bệnh nhân THA chỉ có 24% phì đại lệch tâm và 40% phì đại đồng tâm, có nghĩa là có thể có những bệnh nhân THA phát triển thành suy tim mà không có qua phì đại thành tim (hình 1.2: Những loại hình tái cấu trúc thất trái do THA và tiến triển [127] EF (ejection raction)- phân suất tống máu; BT bình thường; NMCT- nhồi máu cơ tim; ↓- giảm 1. Rối loạn chức năng tâm trương Rối loạn chức năng tâm trương (RLCNTTr) là yếu tố chính góp phần vào bệnh tim THA và tiến triển thành suy tim sung huyết có triệu chứng.
Khoảng 40% bệnh nhân THA có bất thường chức năng tâm trương (CNTTr) [145]. RLCNTTr ở bệnh cơ tim THA biểu hiện bằng dày thành thất trái, tăng áp lực cuối tâm trương kéo dài và gây tăng thể tích nhĩ trái. Tăng thể tích nhĩ trái là hậu quả của tăng áp lực đổ đầy và tăng áp lực nhĩ trái thể hiện rõ khi bệnh nhân gắng sức. Thiếu máu cũng là yếu tố quan trọng dẫn đến suy chức năng tâm trương ở bệnh cơ tim THA.
THA thúc đẩy xơ vữa động mạch (cả động mạch vành và động mạch ngoại biên). Hơn nữa tăng áp lực thành thất trái 11 lâu ngày sẽ làm gia tăng kích thước tế bào nhưng không tăng số lượng mạch máu. Vì vậy, mô cơ tim bị thiếu máu dẫn đến bất thường thư giãn. Khi nghỉ ngơi bệnh nhân không có biển hiện lâm sàng nhưng khi có thay đổi nhẹ về thể tích tuần hoàn hay tăng đề kháng mạch máu (thể dục) thì thất trái không thích ứng kịp với tình trạng tăng thể tích máu và cũng không tăng cung lượng tim kịp thời, dần dần dẫn đến giảm chức năng thất trái và suy tim sung huyết.
Rối loạn chức năng tâm thu Rối loạn chức năng tâm thu (RLCNTT) xảy ra ở 3- 6% bệnh nhân THA. Phì đại lệch tâm là yếu tố nguy cơ quan trọng của RLCNTT.
