Luận án tiến sĩ nghiên cứu chức năng thất trái bằng phương pháp siêu âm doppler mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau điều trị tái tưới máu

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chức năng thất trái qua siêu âm Doppler mô tim ở bệnh nhân tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau tái tưới máu.

• Tác giả: Đỗ Phương Anh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Lân Việt
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Chức Năng Thất Trái Bằng Siêu Âm Doppler Mô Cơ Tim Ở Bệnh Nhân Tim Thiếu Máu Cục Bộ Mạn Trước Và Sau Tái Tưới Máu
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
• 1.2. SINH LÝ BỆNH BTTMCB MẠN TÍNH
• 1.2.1. Nguồn cung cấp và nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim
• 1.2.2. Sinh lý bệnh học thiếu máu cơ tim
• 1.3. NHỮNG HẬU QUẢ CỦA THIẾU MÁU CƠ TIM
• 1.3.1. Sinh lý bệnh của triệu chứng đau ngực
• 1.3.2. Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng cơ tim
• 1.4. ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
• 1.4.1. Điều chỉnh lối sống
• 1.4.2. Điều trị bằng thuốc
• 1.4.3. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
• 1.4.4. Một số nhóm thuốc mới trong điều trị đau thắt ngực ổn định
• 1.4.5. Một số phương pháp điều trị ứng dụng cho các bệnh nhân đau ngực kháng trị
• 1.4.6. Điều trị tái tưới máu mạch vành (revascularization)
• 1.4.7. So sánh giữa điều trị tái tưới máu và điều trị nội khoa tối ưu trên bệnh nhân ĐTNOĐ
• 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH KHÔNG XÂM NHẬP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ TƯỚI MÁU MẠCH VÀNH
• 1.5.1. Chụp buồng thất trái bằng phóng xạ
• 1.5.2. Siêu âm tim
• 1.5.3. Chụp cộng hưởng từ tim
• 1.6. CÁC NGUYÊN LÝ VÀ KHÁI NIỆM CƠ BẢN CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM
• 1.6.1. Nguyên lý của TDI
• 1.6.2. Các hình thái của siêu âm Doppler mô (tissue Doppler echo cardioraphy - TDE)
• 1.6.3. Vai trò của các thông số Doppler mô xung trong đánh giá chức năng thất trái
• 1.7. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐỀ CẬP ĐẾN NỘI DUNG CỦA ĐỀ TÀI
• 1.7.1. Giảm chức năng thất trái ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có phân số tống máu trong giới hạn bình thường
• 1.7.2. Ảnh hưởng của phương pháp điều trị tái tưới máu lên chức năng thất trái ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐMV CHỌN LỌC
• 2.2.2. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ - VÀNH
• 2.2.3. PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM- DOPPLER TIM
• 2.2.4. PHƯƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ
• 2.2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ
• 2.2.6. ĐẢM BẢO TÍNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.3. Một số đặc điểm về phương pháp điều trị tái tưới máu đã áp dụng cho bệnh nhân
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM Ở NHÓM BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
• 3.3. KẾT QUẢ THĂM DÒ CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM SAU KHI ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
• 3.3.1. Các thông số siêu âm tim thường quy
• 3.3.2. Các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.2. CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER MÔ Ở NHÓM BỆNH NHÂN TMCTCB MẠN TÍNH TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
• 4.2.1. Hiện tượng giảm chức năng thất trái ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính với phân số tống máu bình thường
• 4.2.2. Cấu trúc giải phẫu - chức năng của thất trái và biến đổi khi có bệnh lý thiếu máu cơ tim tiềm tàng
• 4.3. BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở NHÓM BỆNH NHÂN BTTMCB MẠN TÍNH SAU ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
• 4.3.1. Sự cải thiện chức năng thất trái sau tái tưới máu
• 4.3.2. Mối liên quan giữa sự biến đổi các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim và phạm vi cung cấp máu của ĐMV bị tổn thương
• 4.3.3. So sánh về sự biến đổi giữa chức năng tâm thu và chức năng tâm trương
• 4.3.4. Sự thay đổi chỉ số E/e’ (E/Em) sau khi điều trị tái tưới máu
• 4.3.5. Biến đổi chức năng thất phải sau khi điều trị tái tưới máu
• 4.3.5.1. Biến đổi chức năng thất phải ở nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da
• 4.3.5.2. Biến đổi chức năng thất phải ở các bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
• 4.4. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐMV
• 4.5. MỘT SỐ ĐIỂM CÒN HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về chức năng thất trái

Chức năng thất trái là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe tim mạch. Chức năng thất trái có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong đó có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. Việc sử dụng siêu âm Doppler mô cơ tim giúp đánh giá chính xác hơn về tình trạng này. Nghiên cứu cho thấy rằng, ở những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, chức năng thất trái thường bị suy giảm, mặc dù phân số tống máu có thể vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Điều này cho thấy sự cần thiết phải áp dụng các phương pháp chẩn đoán hiện đại để phát hiện sớm các rối loạn chức năng tim mạch.

1.1. Tầm quan trọng của siêu âm Doppler mô cơ tim

Siêu âm Doppler mô cơ tim là một phương pháp không xâm lấn, cho phép đánh giá chức năng thất trái một cách chi tiết. Phương pháp này sử dụng sóng âm để đo lường vận tốc và chuyển động của mô cơ tim, từ đó cung cấp thông tin về chức năng thất trái. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, siêu âm Doppler mô cơ tim có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện các rối loạn chức năng tim, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng không rõ ràng. Việc áp dụng phương pháp này trong lâm sàng có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời và hiệu quả hơn.

II. Tác động của tái tưới máu lên chức năng thất trái

Tái tưới máu là một phương pháp điều trị quan trọng cho bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. Nghiên cứu cho thấy rằng, sau khi thực hiện tái tưới máu, chức năng thất trái có thể được cải thiện đáng kể. Việc sử dụng siêu âm Doppler mô cơ tim để theo dõi sự thay đổi này là rất cần thiết. Các thông số như E/e’ (E/Em) cho thấy sự cải thiện rõ rệt sau khi điều trị. Điều này cho thấy rằng, tái tưới máu không chỉ giúp giảm triệu chứng mà còn có tác dụng tích cực đến chức năng tim, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

2.1. Đánh giá chức năng thất trái trước và sau tái tưới máu

Việc đánh giá chức năng thất trái trước và sau tái tưới máu là rất quan trọng để xác định hiệu quả của phương pháp điều trị. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, nhiều bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về chức năng thất trái sau khi được can thiệp. Sự thay đổi trong các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim cho thấy rằng, chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái đều được cải thiện. Điều này không chỉ giúp bác sĩ đánh giá hiệu quả điều trị mà còn cung cấp thông tin quan trọng cho việc lập kế hoạch điều trị tiếp theo.

III. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tim thiếu máu cục bộ mạn tính đã chỉ ra rằng, phương pháp này có giá trị cao trong việc đánh giá và theo dõi tình trạng bệnh. Việc áp dụng siêu âm Doppler mô cơ tim trong lâm sàng không chỉ giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng tim mà còn hỗ trợ trong việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị như tái tưới máu. Điều này có thể giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch.

3.1. Triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới cho việc áp dụng siêu âm Doppler mô cơ tim trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật mới trong siêu âm tim, nhằm nâng cao độ chính xác và hiệu quả trong việc đánh giá chức năng tim. Điều này không chỉ có lợi cho bệnh nhân mà còn góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế trong lĩnh vực tim mạch.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCB mạn tính), còn gọi là đau thắt ngực ổn định hoặc suy vành, là một bệnh lý tim mạch phổ biến và có xu hướng gia tăng nhanh. Theo các số liệu dịch tễ học được tác giả tổng hợp, tại Hoa Kỳ có hơn 16,8 triệu người mắc bệnh (trong đó 9,8 triệu người có cơn đau thắt ngực và gần 8 triệu người từng bị nhồi máu cơ tim); năm 2005 ghi nhận khoảng 607.000 ca tử vong và năm 2010 vẫn có 380.000 ca tử vong. Chi phí chăm sóc y tế tại Hoa Kỳ năm 2009 là 195,2 tỷ USD và ước tính tăng 100% trong giai đoạn 2013–2030. Tại Việt Nam, thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2004 ghi nhận 69.849 ca tử vong do bệnh lý mạch vành; số liệu tại Viện Tim mạch Việt Nam giai đoạn 2003–2007 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì bệnh mạch vành tăng dần theo thời gian (11,2% năm 2003 lên 24% năm 2007, chiếm trung bình 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định xuất phát từ thực tế lâm sàng: nhiều bệnh nhân BTTMCB mạn tính có phân số tống máu thất trái (EF) đo bằng siêu âm tim 2D thường quy nằm trong giới hạn bình thường và chưa biểu hiện rối loạn vận động vùng cục bộ, nhưng thực chất đã tiềm ẩn suy giảm chức năng co bóp tâm thu và thư giãn tâm trương vi thể. Việc đánh giá sự phục hồi chức năng thất trái sau điều trị tái tưới máu (can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành) bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cộng hưởng từ tim (MRI) hay chụp xạ hình cắt lớp (SPECT, PET) thường tốn kém và khó phổ cập ở tuyến cơ sở. Kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Echocardiography - TDE/TDI), đặc biệt là Doppler mô xung đo vận tốc vòng van hai lá, là phương pháp không xâm lấn, sẵn có trên hầu hết các máy siêu âm tim, cho phép định lượng trực tiếp vận động cơ tim nhưng chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ, hệ thống tại Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 mục tiêu cụ thể:

1. Nghiên cứu chức năng thất trái ở những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim.
2. Đánh giá sự biến đổi chức năng thất trái sau điều trị tái tưới máu (can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành) ở những bệnh nhân nói trên bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán BTTMCB mạn tính có chỉ định và được thực hiện điều trị tái tưới máu mạch vành (can thiệp động mạch vành qua da - PCI hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành - CABG), cùng một nhóm người bình thường làm nhóm chứng.
• Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu thực hiện tại Viện Tim mạch Việt Nam, hoàn thành và bảo vệ năm 2014 tại Trường Đại học Y Hà Nội.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến sinh lý bệnh học thiếu máu cơ tim, phương pháp điều trị tái tưới máu và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đánh giá chức năng thất trái:

• Cơ chế thiếu máu cơ tim và sự suy giảm chức năng thất trái: Tác giả điểm lại các nghiên cứu về cân bằng cung - cầu oxy cơ tim, hiện tượng rối loạn chức năng nội mạc do xơ vữa làm giảm khả năng giãn mạch và mất tính chống đông tự nhiên. Tác giả phân tích hai trạng thái bệnh lý cơ bản: đờ cơ tim (myocardial stunning) và đông miên cơ tim (hibernation). Khái niệm đông miên cơ tim mạn tính do Rahimtoola mô tả lần đầu tiên chỉ ra rằng cơ tim giảm co bóp để thích nghi với lưu lượng tưới máu giảm nhằm duy trì sự sống của tế bào (flow-function relation), biểu hiện qua biến đổi siêu cấu trúc (giảm màng nội sinh cơ chất sarcoplasmic reticulum, tăng ty thể nhỏ hình cầu, giảm tơ cơ myosin, titin và thoái hóa khung tế bào desmin, tubulin, vinculin, kèm tăng collagen và fibronectin ở khoảng gian bào). Chức năng này có thể khôi phục sau khi tái tưới máu thành công.
• So sánh điều trị nội khoa tối ưu (OMT) và tái tưới máu: Luận án điểm lại các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn:
  • Nghiên cứu của Đại học Duke (1996) với thời gian theo dõi 5 năm, đưa ra nguyên lý mức độ nguy cơ của bệnh nhân tỷ lệ thuận với lợi ích từ tái tưới máu.
  • Nghiên cứu ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study) và Swiss-2 (Swiss Interventional Study on Silent Ischemia Type II) chứng minh lợi ích của tái tưới máu trên tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân thiếu máu thầm lặng có tiền sử nhồi máu cơ tim và suy giảm chức năng thất trái.
  • Nghiên cứu COURAGE trên 2.287 bệnh nhân BTTMCB mạn tính với thời gian theo dõi trung bình 55 tháng (4,6 năm), cho thấy can thiệp mạch vành kết hợp OMT không vượt trội hơn OMT đơn thuần về giảm tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ, với tỷ lệ sạch cơn đau ngực sau 4,6 năm tương đương nhau (74% ở nhóm PCI so với 72% ở nhóm OMT).
  • Nghiên cứu BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) theo dõi 5 năm trên bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh mạch vành, ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch chính giữa hai nhóm điều trị.
  • Thử nghiệm FAME với 1.005 bệnh nhân theo dõi trong 1 năm, sử dụng phân bố dự trữ vành (FFR < 0,80) định hướng can thiệp, cho thấy giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim so với can thiệp dựa trên hình ảnh chụp mạch đơn thuần.
• Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn: Tác giả phân tích ưu - nhược điểm và độ tương quan của các kỹ thuật: chụp buồng thất trái bằng phóng xạ (tương quan chặt chẽ với thông tim, $r = 0,94$), siêu âm tim 2D theo phương pháp Simpson, siêu âm 3D, chụp SPECT dùng Technetium-99 hoặc Thallium-201 (tương quan $r = 0,93$ với chụp buồng tim và $r = 0,75 - 0,85$ với MRI), chụp PET, chụp cộng hưởng từ tim (MRI) và siêu âm Doppler mô cơ tim (gồm Doppler mô xung PW-TDI và kỹ thuật speckle tracking đo sức căng strain và tỷ suất căng strain rate).

Vị trí của luận án: Giải quyết khoảng trống thực tiễn bằng cách sử dụng Doppler mô xung – một kỹ thuật nhanh gọn, độ lặp lại cao, không dùng phóng xạ – để phát hiện các biến đổi vi thể sớm của chức năng thất trái và theo dõi hiệu quả phục hồi chức năng cơ tim tức thì (sau 1 ngày) cũng như trung hạn (sau 6 tuần) ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính sau PCI và CABG tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng lý thuyết huyết động học và cơ học tim mạch:

• Cung - cầu oxy cơ tim: Lưu lượng tưới máu vành ($Q$) tỷ lệ thuận với áp lực tưới máu ($P$) và tỷ lệ nghịch với sức cản mạch vành ($R$) theo công thức $Q \propto P/R$. Tưới máu mạch vành diễn ra chủ yếu trong thời kỳ tâm trương. Nhu cầu oxy cơ tim phụ thuộc vào ba yếu tố: sức căng thành thất ($T = \frac{P \cdot r}{2h}$, trong đó $P$ là áp lực trong buồng thất, $r$ là bán kính buồng thất, $h$ là chiều dày thành thất), nhịp tim và sức co bóp cơ tim (inotropic state).
• Cơ học vận động sợi cơ tim: Lớp sợi cơ dọc dưới nội tâm mạc là vùng chịu áp lực cơ học cao nhất trong chu chuyển tim và dễ bị tổn thương nhất khi có thiếu máu cục bộ. Doppler mô xung đo vận tốc dịch chuyển của vòng van hai lá dọc theo trục dọc tim, phản ánh trực tiếp chức năng co bóp (sóng $S_m$) và thư giãn (sóng $E_m$, $A_m$, tỷ số $E/E_m$) của các sợi cơ dọc này.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp trước và sau điều trị tái tưới máu.
• Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật thăm dò:
  • Chụp động mạch vành qua da chọn lọc: Đánh giá số lượng nhánh tổn thương (LAD, LCx, RCA, thân chung), mức độ hẹp lòng mạch, xác định vị trí đặt stent và số lượng stent ở nhóm can thiệp PCI.
  • Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành (CABG): Ghi nhận vị trí bắc cầu nối và số lượng cầu nối được thực hiện.
  • Siêu âm tim thường quy và siêu âm Doppler mô cơ tim: Sử dụng hệ thống máy siêu âm tim Phillips iE33. Đo đạc các thông số siêu âm TM, siêu âm 2D (tính thể tích và phân số tống máu EF theo phương pháp Simpson 2 buồng và 4 buồng), đo dòng chảy qua van hai lá (vận tốc sóng E, sóng A, thời gian giảm tốc DT, thời gian giãn đồng thể tích IVRT).
  • Kỹ thuật Doppler mô xung (PW-TDI): Đặt cửa sổ thăm dò tại các vị trí vòng van hai lá (thành bên, vách liên thất, thành trước, thành sau, thành dưới) và vòng van ba lá (thất phải) để đo vận tốc tâm thu đỉnh ($S_m$), vận tốc đầu tâm trương ($E_m$), vận tốc cuối tâm trương ($A_m$), tính tỷ số $E/E_m$ ($E/e'$) và chỉ số Tei sửa đổi.
  • Thời điểm theo dõi: Trước điều trị tái tưới máu, sau tái tưới máu 1 ngày và sau tái tưới máu 6 tuần.
  • Ghi điện tâm đồ (ECG) lúc nghỉ và thực hiện các xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản.
• Xử lý số liệu: Dữ liệu được quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng; so sánh các biến số liên tục trước - sau bằng các kiểm định thống kê phù hợp và so sánh với nhóm chứng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày chi tiết toàn bộ cơ sở lý luận và bằng chứng thực nghiệm của chuyên ngành:

• Dịch tễ học và gánh nặng kinh tế: Trình bày số liệu tỷ lệ mắc, tử vong và chi phí điều trị tại Hoa Kỳ, toàn cầu và Việt Nam. Dự báo tử vong do bệnh tim mạch toàn cầu tăng từ 7,6 triệu người (năm 2005) lên 11 triệu (năm 2020) và 23,4 triệu (năm 2030).
• Sinh lý bệnh học thiếu máu cơ tim: Trình bày chi tiết cân bằng cung - cầu oxy cơ tim, vai trò của trương lực mạch vành, tác động của hệ thần kinh giao cảm thông qua thụ thể $\alpha$-adrenergic (gây co mạch), thụ thể $\beta_2$-adrenergic (gây giãn mạch) và thụ thể $\beta_1$-adrenergic (tăng tần số và co bóp cơ tim). Phân tích cơ chế bệnh sinh của cơn đau ngực thông qua sự tích tụ các chất trung gian hóa học (adenosine kích thích thụ thể $A_1$, lactate, serotonin, bradykinin, histamine, thromboxane $A_2$, 5-hydroxytryptamine) dẫn truyền qua rễ thần kinh C7–D4 đến đồi thị và vỏ não. Phân biệt cơ chế tế bào của đờ cơ tim (rối loạn cân bằng canxi nội bào, gốc tự do oxy hóa, giảm đáp ứng của phức hợp co cơ với canxi) và đông miên cơ tim (giảm chuyển hóa, tái cấu trúc tế bào và xơ hóa mô kẽ).
• Điều trị BTTMCB mạn tính:
  • Mục tiêu cải thiện tiên lượng và cải thiện triệu chứng.
  • Hướng dẫn điều chỉnh lối sống và các yếu tố nguy cơ (thể lực 30–45 phút/ngày ít nhất 5 ngày/tuần, BMI 18,5–24,9 $\text{kg/m}^2$, vòng bụng $<89$ cm ở nữ và $<102$ cm ở nam; huyết áp mục tiêu $<140/90$ mmHg hoặc $<130/80$ mmHg trên bệnh nhân đái tháo đường/suy thận; statin hạ LDL-C $<70$ mg/dL; kiểm soát HbA1c $<7%$).
  • Sử dụng các nhóm thuốc: chống kết tập tiểu cầu (Aspirin 75–162 mg/ngày, phối hợp Clopidogrel 75 mg/ngày trong 1–12 tháng tùy loại stent thường hay stent phủ thuốc Sirolimus/Paclitaxel), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, thuốc kháng aldosterone, các dẫn xuất nitrat và chẹn kênh canxi.
  • Các thuốc mới: Ranolazine (ức chế dòng natri chậm vào tế bào, giảm quá tải canxi nội bào thời kỳ tâm trương), Ivabradine (ức chế chọn lọc dòng $I_f$ tại nút xoang), Nicorandil (mở kênh $K_{\text{ATP}}$, tăng tổng hợp NO), Trimetazidine (tối ưu hóa chuyển hóa năng lượng tế bào, bảo tồn ATP và phosphocreatine), Fasudil (ức chế Rho-kinase), Allopurinol (ức chế xanthine oxidase).
  • Các biện pháp cho đau thắt ngực kháng trị (CCS III/IV): kích thích tủy sống (SCS), bơm đối xung ngoài cơ thể (EECP), sóng xung kích tim năng lượng thấp, laser tái tưới máu qua cơ tim, liệu pháp tế bào gốc và liệu pháp gen.
  • Hướng dẫn chỉ định PCI và CABG theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 2002 dựa trên mức độ giải phẫu tổn thương mạch vành và phân tầng nguy cơ.
• Tổng quan các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Phân tích chi tiết nguyên lý, giá trị chẩn đoán, ưu điểm và nhược điểm của chụp xạ hình buồng tim, siêu âm tim 2D/3D (phân vùng 16 vùng theo ASE hoặc 17 vùng theo AHA, thang điểm vận động vùng 0–3), chụp SPECT, PET, chụp cộng hưởng từ tim (MRI) và siêu âm Doppler mô cơ tim (nguyên lý xử lý tín hiệu vận tốc cao/biên độ thấp của cơ tim so với tín hiệu dòng máu).

Phương pháp chẩn đoán	Độ tương quan ($r$) với tiêu chuẩn vàng	Ưu điểm chính	Nhược điểm / Hạn chế
Chụp buồng thất trái phóng xạ	$r = 0,94$ (với thông tim)	Độ chính xác cao, không phụ thuộc thể trạng, đánh giá toàn thể và từng vùng	Bệnh nhân phơi nhiễm tia xạ; chống chỉ định phụ nữ có thai/cho con bú
Siêu âm tim 2D / 3D	Tương quan tốt với thông tim và xạ hình	Không xâm lấn, không tia xạ, chi phí thấp, linh hoạt tại giường	Phụ thuộc thể trạng bệnh nhân (béo phì, COPD), sai số người làm (10–30%)
Chụp SPECT cơ tim	$r = 0,93$ (với chụp buồng tim); $r = 0,75 - 0,85$ (với MRI)	Đánh giá đồng thời tưới máu và sống còn cơ tim	Phơi nhiễm tia xạ, yêu cầu nhịp xoang đều, chỉ đo lúc nghỉ
Chụp cộng hưởng từ tim (MRI)	Tiêu chuẩn tham chiếu chính xác cao	Hình ảnh đa bình diện, độ phân giải cao, không dùng tia xạ	Kỹ thuật chưa phổ biến rộng, vẽ nội mạc thủ công tốn thời gian
Doppler mô xung (PW-TDI)	Tương quan chặt chẽ với chức năng sợi cơ dọc	Đo vận tốc trực tiếp, thao tác nhanh, có sẵn trên máy siêu âm	Giới hạn theo góc chùm tia siêu âm

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức và các bước kỹ thuật của đề tài:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng: Bệnh nhân được xác định BTTMCB mạn tính có tổn thương giải phẫu hệ mạch vành trên phim chụp mạch và được chỉ định can thiệp PCI hoặc phẫu thuật CABG. Nhóm chứng gồm các đối tượng khỏe mạnh tương đồng về nhóm tuổi.
• Quy trình kỹ thuật:
  • Quy trình chụp động mạch vành qua da chọn lọc bằng máy chụp mạch số hóa xóa nền.
  • Kỹ thuật phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành (sử dụng tĩnh mạch hiển hoặc động mạch vú trong).
  • Quy trình siêu âm tim thường quy và siêu âm Doppler mô xung trên máy Phillips iE33: chuẩn hóa vị trí đặt đầu dò tại các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng từ mỏm; định vị cổng thể tích lấy mẫu Doppler mô (kích thước mẫu nhỏ 2–5 mm) đặt sát vòng van hai lá và vòng van ba lá.
  • Quy trình ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn lúc nghỉ.
• Phương pháp thu thập và quản lý số liệu: Đo lường các chỉ số vận tốc tâm thu ($S_m$), vận tốc tâm trương ($E_m, A_m$), tính tỷ số $E/E_m$, phân tích chỉ số Tei sửa đổi và phân tích chỉ số vận động vùng (WMSI).
• Y đức nghiên cứu: Đề tài tuân thủ các quy định về nghiên cứu y sinh học, được hội đồng đạo đức thông qua, bệnh nhân được giải thích và đồng thuận tham gia.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng qua 29 bảng số liệu và 12 biểu đồ:

• Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân: Phân bố tuổi, tỷ lệ giới tính (nam chiếm ưu thế), tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thừa cân - béo phì (BMI). So sánh tương quan các yếu tố nguy cơ giữa hai giới và giữa nhóm can thiệp PCI với nhóm phẫu thuật CABG.
• Đặc điểm tổn thương mạch vành và can thiệp tái tưới máu:
  • Phân loại tổn thương mạch vành trên hình ảnh chụp mạch: tỷ lệ tổn thương 1 thân, 2 thân, 3 thân động mạch vành và tổn thương thân chung động mạch vành trái.
  • Thống kê vị trí động mạch vành bị tổn thương: động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (LCx), động mạch vành phải (RCA).
  • Số lượng và vị trí đặt stent ở nhóm bệnh nhân PCI; số lượng cầu nối và vị trí làm cầu nối ở nhóm bệnh nhân CABG.
• Thông số siêu âm tim trước tái tưới máu so với nhóm chứng:
  • Trên siêu âm tim thường quy: Phân số tống máu EF và chỉ số vận động vùng của nhóm bệnh nhân BTTMCB chưa có biến đổi rõ rệt hoặc nằm trong giới hạn bình thường so với nhóm chứng.
  • Trên siêu âm Doppler mô cơ tim: Ghi nhận sự suy giảm có ý nghĩa thống kê của vận tốc sóng tâm thu ($S_m$) và vận tốc sóng đầu tâm trương ($E_m$) tại các vị trí vòng van hai lá ở nhóm bệnh nhân so với nhóm chứng khỏe mạnh.
• Biến đổi các thông số siêu âm sau điều trị tái tưới máu:
  • Nhóm can thiệp ĐMV qua da (PCI): Sau can thiệp 1 ngày và sau 6 tuần, vận tốc sóng $S_m$ và sóng $E_m$ tăng lên rõ rệt; tỷ số $E/E_m$ giảm có ý nghĩa so với trước can thiệp.
  • Nhóm phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành (CABG): Vận tốc các sóng Doppler mô $S_m, E_m$ cải thiện đáng kể qua các thời điểm theo dõi (sau mổ 1 ngày và sau 6 tuần).
  • Chỉ số $E/E_m$ (E/e'): Cả hai nhóm đều ghi nhận chỉ số $E/E_m$ giảm đáng kể ngay tại thời điểm 1 ngày sau can thiệp/phẫu thuật và tiếp tục giảm sâu hơn sau 6 tuần theo dõi.
  • Chức năng thất phải: Khảo sát các thông số Doppler mô tại vòng van ba lá cho thấy sự biến đổi và phục hồi chức năng thất phải ở cả hai nhóm bệnh nhân.
  • Phân tích phân nhóm: Khảo sát sự thay đổi vận tốc sóng $S_m, E_m$ ở nhóm bệnh nhân tổn thương đơn thuần động mạch liên thất trước (LAD) cho thấy sự phục hồi vận động rõ rệt tại các thành tim tương ứng với vùng cấp máu của LAD (thành trước, vách liên thất). Phân tích ảnh hưởng của số lượng mạch can thiệp (1 nhánh so với nhiều nhánh) và phương pháp tái tưới máu đến mức độ cải thiện của các thông số Doppler mô.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, lý giải cơ chế sinh học và so sánh kết quả nghiên cứu với các công trình quốc tế:

• Hiện tượng suy giảm chức năng thất trái tiềm tàng khi EF bình thường: Tác giả lập luận dựa trên giải phẫu học cơ tim. Thất trái cấu tạo gồm ba lớp sợi cơ: lớp ngoài (xoắn chéo), lớp giữa (vòng tròn) và lớp dưới nội tâm mạc (dọc). Khi xảy ra thiếu máu cục bộ, lớp sợi dọc dưới nội tâm mạc bị ảnh hưởng sớm nhất do chịu áp lực thành cao nhất trong thì tâm thu. Do đó, vận tốc dịch chuyển vòng van hai lá dọc theo trục tim (đo bằng Doppler mô xung) suy giảm trước khi phân số tống máu toàn bộ (EF – phản ánh chủ yếu sự co bóp của lớp cơ vòng) bị suy giảm.
• Cơ chế phục hồi chức năng thất trái sau tái tưới máu: Sự gia tăng nhanh chóng của vận tốc sóng $S_m$ và $E_m$ ngay sau 1 ngày và tiếp tục tăng sau 6 tuần khẳng định sự tồn tại của cơ tim đờ và cơ tim đông miên. Khi dòng chảy mạch vành được tái lập qua stent hoặc cầu nối, các tế bào cơ tim đông miên được cung cấp đủ oxy, quá trình tổng hợp ATP được khôi phục, giảm tình trạng quá tải canxi nội bào và cải thiện hoạt động của bộ máy co cơ.
• Ý nghĩa của sự biến đổi chỉ số $E/E_m$: Tỷ số $E/E_m$ phản ánh áp lực đổ đầy thất trái. Việc $E/E_m$ giảm có ý nghĩa sau tái tưới máu chứng minh áp lực đổ đầy thất trái giảm xuống và chức năng thư giãn tâm trương được cải thiện nhanh chóng.
• Biến đổi chức năng thất phải: Bàn luận về sự cải thiện chức năng thất phải sau can thiệp ĐMV và phẫu thuật CABG, phân tích mối liên quan giải phẫu - huyết động giữa thất trái và thất phải qua vách liên thất.
• Giá trị của siêu âm Doppler mô trong chẩn đoán và theo dõi bệnh động mạch vành: Đánh giá độ nhạy của Doppler mô xung trong việc phát hiện sớm tổn thương thiếu máu cơ tim từng vùng và đánh giá sống còn cơ tim mà không cần các kỹ thuật đắt tiền.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Chứng minh bằng số liệu lâm sàng thực nghiệm rằng ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có phân số tống máu EF bình thường trên siêu âm 2D, chức năng tâm thu (sóng $S_m$) và chức năng tâm trương (sóng $E_m$) đo bằng siêu âm Doppler mô xung đã bị suy giảm có ý nghĩa so với người bình thường.
2. Cung cấp bằng chứng thực tiễn về sự phục hồi chức năng cơ tim (cả tâm thu và tâm trương) diễn ra rất sớm ngay từ ngày đầu tiên sau can thiệp tái tưới máu (PCI hoặc CABG) và tiếp tục duy trì, cải thiện rõ rệt sau 6 tuần.
3. Xác lập giá trị của chỉ số $E/E_m$ trong việc đánh giá sự suy giảm áp lực đổ đầy thất trái sau khi lưu thông dòng máu mạch vành được tái lập.
4. Làm rõ mối tương quan giữa phân vùng cấp máu giải phẫu của động mạch vành bị tổn thương (đặc biệt là động mạch liên thất trước LAD) với sự phục hồi vận tốc sóng Doppler mô tại các thành tim tương ứng sau tái tưới máu.

Kiến nghị và ứng dụng thực tiễn

1. Ứng dụng thường quy kỹ thuật siêu âm Doppler mô xung (vận tốc vòng van hai lá) tại các cơ sở tim mạch để sàng lọc, phát hiện sớm các rối loạn chức năng thất trái tiềm tàng ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định mắc BTTMCB mạn tính.
2. Sử dụng các thông số Doppler mô ($S_m, E_m, E/E_m$) làm tiêu chí khách quan, không xâm lấn để theo dõi, đánh giá hiệu quả tức thì và trung hạn của các phương pháp tái tưới máu mạch vành (can thiệp đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu nối).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

Theo nội dung tác giả tự nhận định và phạm vi nghiên cứu:

• Thời gian theo dõi dọc sau can thiệp tái tưới máu dừng lại ở mốc 6 tuần, chưa đánh giá được các biến đổi chức năng thất trái và biến cố lâm sàng trong thời gian dài hơn (6 tháng, 1 năm hoặc nhiều năm).
• Kỹ thuật siêu âm Doppler mô xung phụ thuộc vào góc chùm tia siêu âm giữa đầu dò và hướng chuyển động của thành tim, chỉ đo được vận tốc chuyển động theo trục dọc.
• Nghiên cứu chưa kết hợp đối chiếu đồng thời với các kỹ thuật hình ảnh chuyên sâu như siêu âm đánh dấu mô (speckle tracking đo strain/strain rate) hoặc chụp cộng hưởng từ tim (MRI) trên cùng một nhóm bệnh nhân do điều kiện trang thiết bị thực tế.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (12–24 tháng) để đánh giá sự tái cấu trúc thất trái lâu dài và các biến cố tim mạch chính sau tái tưới máu.
• Ứng dụng các kỹ thuật siêu âm Doppler mô cải tiến như speckle tracking 2D và 3D để khảo sát toàn diện các chiều chuyển động của cơ tim (chuyển động xoắn, tháo xoắn, sức căng hướng tâm và sức căng chu vi).

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo trong lĩnh vực tim mạch học và chẩn đoán hình ảnh:

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và bác sĩ chuyên khoa Tim mạch: Cung cấp cơ sở lý thuyết về cơ học sợi cơ tim, sinh lý bệnh đờ cơ tim/đông miên cơ tim và hướng dẫn quy trình đo đạc chuẩn các chỉ số Doppler mô xung ($S_m, E_m, A_m, E/E_m$, chỉ số Tei).
• Đối với bác sĩ lâm sàng tim mạch can thiệp và phẫu thuật viên tim mạch: Cung cấp bằng chứng định lượng về hiệu quả cải thiện chức năng cơ tim sau PCI và CABG, hỗ trợ đánh giá kết quả điều trị.
• Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở y tế tuyến tỉnh/huyện: Khẳng định giá trị ứng dụng của phần mềm Doppler mô xung sẵn có trên máy siêu âm tim thường quy, giúp tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán mà không làm gia tăng chi phí trang thiết bị.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân BTTMCB mạn tính có phân số tống máu (EF) bình thường trên siêu âm 2D vẫn có suy giảm chức năng thất trái trên Doppler mô?
Do cấu trúc cơ tim gồm lớp cơ xoắn ngoài, cơ vòng giữa và cơ dọc dưới nội tâm mạc. Lớp sợi dọc dưới nội tâm mạc chịu áp lực thành cao nhất nên nhạy cảm và suy giảm chức năng sớm nhất khi thiếu máu. Doppler mô xung đo trực tiếp vận động trục dọc của lớp cơ này nên phát hiện được sự giảm sóng $S_m, E_m$, trong khi EF đo trên siêu âm 2D phản ánh sự co bóp của lớp cơ vòng giữa nên vẫn duy trì bình thường ở giai đoạn sớm.

2. Chỉ số $E/E_m$ (hay $E/e'$) biến đổi như thế nào sau khi bệnh nhân được tái tưới máu mạch vành?
Chỉ số $E/E_m$ phản ánh áp lực đổ đầy thất trái. Kết quả nghiên cứu ghi nhận chỉ số $E/E_m$ ở cả hai nhóm can thiệp PCI và phẫu thuật CABG đều giảm đi đáng kể tại thời điểm 1 ngày sau thủ thuật và tiếp tục giảm tiếp sau 6 tuần theo dõi, chứng minh sự cải thiện nhanh chóng của chức năng thư giãn tâm trương và giảm áp lực trong buồng thất trái.

3. Cơ chế sinh học nào giải thích việc chức năng thất trái hồi phục nhanh chóng sau can thiệp tái tưới máu?
Sự hồi phục dựa trên hiện tượng giải phóng trạng thái đờ cơ tim (stunning) và đông miên cơ tim (hibernation). Khi dòng máu được tái lưu thông, tế bào cơ tim còn sống nhưng giảm hoạt động co bóp trước đó được cung cấp đầy đủ oxy, khôi phục quá trình tổng hợp ATP, ổn định cân bằng canxi nội bào và tái tổng hợp các protein co cơ, giúp phục hồi khả năng co bóp và thư giãn.

4. Khuyến cáo ACC/AHA năm 2002 chỉ định điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân đau ngực ổn định trong những trường hợp nào?
ACC/AHA (2002) khuyến cáo tái tưới máu cho 2 nhóm chỉ định chính: (1) Giải quyết triệu chứng cho bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu; (2) Đem lại lợi ích sống còn cho bệnh nhân có nguy cơ cao (như hẹp thân chung động mạch vành trái $>50%$, tổn thương 3 nhánh động mạch vành, tổn thương đoạn gần LAD có kèm suy giảm chức năng thất trái hoặc đái tháo đường).

5. Kết quả của thử nghiệm lâm sàng COURAGE được tác giả phân tích có ý nghĩa gì đối với việc điều trị BTTMCB mạn tính?
Thử nghiệm COURAGE trên 2.287 bệnh nhân theo dõi trong 4,6 năm cho thấy PCI kết hợp OMT không vượt trội hơn OMT đơn thuần trong việc giảm tử vong, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ; tỷ lệ sạch cơn đau thắt ngực sau 4,6 năm tương đương giữa hai nhóm (74% so với 72%). Kết quả này chỉ ra rằng điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp tái tưới máu là hai phương pháp bổ sung cho nhau, việc chỉ định can thiệp cần chọn lọc đúng đối tượng bệnh nhân có vùng cơ tim thiếu máu rộng hoặc triệu chứng nặng nề.

Kết luận

Luận án của tác giả Đỗ Phương Anh là công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh về đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim. Nghiên cứu đã chứng minh sự suy giảm tiềm tàng của các thông số vận tốc mô cơ tim ($S_m, E_m$) ngay cả khi phân số tống máu EF bình thường, đồng thời lượng hóa sự phục hồi chức năng thất trái và giảm áp lực đổ đầy ($E/E_m$) sớm sau điều trị can thiệp ĐMV qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành. Các kết quả thu được khẳng định giá trị thực tiễn và tính khả thi của kỹ thuật siêu âm Doppler mô xung trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lý động mạch vành tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (hay còn được gọi là bệnh mạch vành mạn tính) - Chronic Coronary Artery Disease (CAD)- theo ước tính ảnh hưởng lên hơn 16,8 triệu người Mỹ. Trong số này 9,8 triệu người với biểu hiện cơn đau thắt ngực và gần 8 triệu người bị nhồi máu cơ tim. Số liệu thống kê cho thấy vào năm 2005 ở Mỹ, bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong (khoảng 607.000 ca, chiếm 20% tổng số trường hợp tử vong).

[2] Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể sau 5 năm, vào năm 2010 con số này vẫn là 380 000 ca và đứng hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong. Tổng số chi phí (cả trực tiếp & gián tiếp) mà Hoa Kỳ đã phải chi trả cho việc điều trị bệnh ĐMV trong năm 2009 là 195,2 tỷ USD. Ước tính trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2030 (dựa trên số liệu thực của năm 2010) chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100%. [1] Trên phạm vi toàn cầu, bệnh lý tim mạch đang trở thành một vấn đề lớn, đặc biệt ở các nước đang phát triển.

Vào năm 2002, trong số 57 triệu trường hợp tử vong trên toàn thế giới, khoảng 16,7 triệu trong số đó là do bệnh lý tim mạch (so với chỉ có 5 triệu người do tất cả các nguyên nhân: lao, HIV, sốt rét) và 80% các ca tử vong này nằm ở các nước đang phát triển. Bệnh lý ĐMV (bao gồm cả đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim) là nguyên nhân của một nửa số ca tử vong nói trên. Và rất đáng lo ngại khi tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân tim mạch được dự báo liên tục gia tăng. Nếu như vào năm 2005 con số này là 7,6 triệu người thì tới năm 2020 sẽ tăng thành 11 triệu người và năm 5 2030 lên tới 23,4 triệu người.

Thêm vào đó, tại các nước đang phát triển, bệnh tim mạch đang có xu hướng ảnh hưởng đến những đối tượng bệnh nhân trẻ hơn và vì vậy đã gây tác động tiêu cực đến xã hội nếu xét trên khía cạnh về nguồn lực lao động và hiệu quả kinh tế. [2] Tại Việt Nam theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì số ca tử vong do bệnh lý mạch vành vào năm 2004 là 69849. Tuy chưa có được những khảo sát lớn với quy mô trên toàn quốc nhưng kết quả từ một nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do bệnh lý mạch vành trong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý về van tim và tăng huyết áp. Đáng chú ý là nếu như tỷ lệ một số nhóm bệnh khác không thay đổi nhiều hoặc thậm chí giảm (các bệnh lý van tim hậu thấp) thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do bệnh lý mạch vành có sự gia tăng đáng kể theo thời gian: 2003 - 11,2%; 2004 - 13,5%; 2005: 18,8%; 2006: 20,8%; 2007: 24%.

[25] Trong số những bệnh nhân bệnh ĐMV nói chung, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (hay còn được gọi là đau thắt ngực ổn định) chiếm tới xấp xỉ 50%.[2] Chính những mối quan ngại do tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, hậu quả về kinh tế - xã hội do bệnh lý mạch vành đặt ra đã làm cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ĐMV nói chung và BTTMCB mạn tính nói riêng thu hút được sự quan tâm lớn của tất cả các chuyên gia y tế. SINH LÝ BỆNH BTTMCB MẠN TÍNH 1. Nguồn cung cấp và nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Trên một trái tim khỏe mạnh, cơ tim được cung cấp oxy từ các ĐMV.

Và sự cân bằng giữa cung - cầu oxy được duy trì ngay cả khi có những hoạt động thể lực với cường độ cao nhờ vào các cơ chế thích nghi của cơ thể. Sau đây là sơ đồ mô tả cân bằng cung – cầu O2 cơ tim. [26] 6 Nguồn cung cấp oxy Nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim Nồng độ oxy máu ĐM Sức căng thành thất r P 2h Lưu lượng ĐMV + Áp lực tưới máu ĐMV Nhịp tim + Sức cản thành mạch + Sức ép từ bên ngoài + Cơ chế tự điều hòa nội sinh + Chất chuyển hóa tại chỗ + Yếu tố nội mạc Sức co bóp cơ tim + Phân bố thần kinh tim Hình 1.1: Các yếu tố chính quyết định cung - cầu oxy cơ tim [26] (P: áp lực trong tâm thất, r: bán kính tâm thất, h: chiều dày thành thất) 1. Nguồn cung cấp oxy cơ tim * Nguồn cung cấp oxy cơ tim phụ thuộc vào nồng độ oxy trong máu và lưu lượng tưới máu ĐMV.

Nồng độ oxy trong máu được xác định bởi nồng độ Hemoglobin và mức độ tiêu thụ oxy của mô. Kể cả trong tình trạng thiếu máu hoặc bệnh lý của phổi, nồng độ oxy vẫn được duy trì hằng định một cách tương đối. Ngược lại, lưu lượng tưới máu vành khá là biến động, và sự điều hòa lưu lượng đó chính là để đảm bảo cung cấp oxy cho phù hợp với các nhu cầu về chuyển hóa của cơ tim. Giống như toàn bộ các mạch máu khác trên cơ thể, lưu lượng ĐMV (Q) tỷ lệ thuận với áp lực tưới máu (P) và tỷ lệ nghịch với sức cản mạch vành (R) theo công thức sau:Q α P/R.

Mặc dù vậy, không giống như các mạch hệ thống 7 khác tưới máu chủ yếu trong thời kỳ tâm thu, tưới máu mạch vành chủ yếu diễn ra trong thời kỳ tâm trương. Đây chính là một cơ chế tuyệt vời của cơ thể để giúp cho các nhánh ĐMV nhỏ không bị chèn ép từ bên ngoài bởi các khối cơ tim trong thời kỳ tâm thu và lưu lượng vành hầu như không bị ảnh hưởng vì trong thời kỳ tâm trương, cơ tim giãn sẽ không gây đè ép vào các nhánh ĐMV. Tuy nhiên áp lực tâm trương trong ĐMC và các nguyên nhân gây giảm áp lực đó (như hạ HA, HoC.) có thể gây giảm áp lực tưới máu vành và giảm cung cấp oxy cơ tim. * Sức cản mạch vành là một yếu tố quyết định khác đối với lưu lượng vành.

Ở những động mạch vành bình thường sức cản lòng mạch bị chi phối bởi 2 yếu tố chủ yếu (1) - các lực ép bên ngoài vào trong ĐM và (2) - các cơ chế điều hòa trương lực ĐMV. * Lực ép từ bên ngoài Trong một chu chuyển tim, ĐMV sẽ chịu một sức ép từ bên ngoài khi các khối cơ xung quanh ĐM đó co bóp vào thời kỳ tâm thu. Lực ép này đạt mức tối đa vào giữa thời kỳ tâm thu khi cơ tim co bóp mạnh nhất. Vùng dưới nội tâm mạc là vùng có áp lực cao nhất so với những vùng cơ khác ở phía ngoài.

Đây là một trong những lý do khiến cho cơ tim ở vùng này trở nên nhạy cảm nhất khi có hiện tượng thiếu máu. * Cơ chế tự điều hòa trương lực mạch vành Những yếu tố tham gia xây dựng nên cơ chế tự điều hòa sức cản mạch vành bao gồm: sự tích tụ của các sản phẩm chuyển hóa tại chỗ, các hóa chất do nội mạc tiết ra và phân bố của thần kinh tại tim. *Trong những điều kiện bình thường, một lớp nội mạc nguyên vẹn và khỏe mạnh có xu hướng xúc tiến cho sự giãn các cơ trơn mạch máu thông qua một cơ chế phối hợp rất tinh vi giữa việc tiết xuất ra những chất hóa học gây co và giãn mạch với ưu thế nghiêng về các chất gây giãn mạch. Tuy nhiên khi chức năng nội mạc bị suy giảm (ví dụ như khi thành mạch bị xơ vữa), việc tiết ra các hóa chất gây giãn mạch bị giảm và do đó cán cân thăng bằng trên lại nghiêng về hướng co mạch.

8 -Yếu tố thần kinh: + Hệ thần kinh chi phối trương lực mạch vành bao gồm cả 2 thành phần: hệ giao cảm và phó giao cảm. Trong những điều kiện bình thường hệ phó giao cảm có vai trò hơn so với hệ giao cảm. Mạch vành chứa cả 2 thụ thể -adrenegic và 2-adrenergic của hệ giao cảm. Kích thích thụ thể -adrenergic gây phản ứng co mạch.

Ngược lại, kích thích thụ thể 2 gây phản ứng giãn mạch. * Có một sự tương tác mật thiết giữa 3 yếu tố chuyển hóa, nội mạc và thần kinh trong việc điều hòa trương lực thành mạch. Ví dụ tăng tiết catechocamin thoạt tiên sẽ gây phản ứng co mạch thông qua kích thích các thụ thể  - adrenergic. Tuy nhiên, tăng tiết catecholamin cũng gây tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim thông qua kích thích các thụ thể 1 - adrenergic do đó gây tăng nhu cầu oxy cơ tim -> tăng các sản phẩm chuyển hóa tại chỗ và cuối cùng là gây giãn hệ ĐMV.

Nhu cầu oxy của cơ tim Ba thành phần chính quyết định nhu cầu oxy của cơ tim bao gồm: (1) - sức căng thành thất; (2) - nhịp tim; (3) - sức co bóp cơ tim (còn được gọi bằng thuật ngữ - inotropic state). Ngoài ra có một lượng oxy rất nhỏ để cung cấp cho chuyển hóa cơ bản của cơ tim và hoạt động khử cực của tế bào. *Trong điều kiện bình thường, cơ chế tự điều hòa sẽ giúp cho trương lực ĐMV thích nghi được với sự cân bằng cung cầu oxy cơ tim. Khi không có bệnh lý gây tắc nghẽn ĐMV cơ chế này sẽ duy trì một lưu lượng vành tương đối hằng định.

Nếu có tình trạng xơ vữa ĐMV, sự giảm áp lực tưới máu ở những nhánh ĐMV bị hẹp kết hợp với suy giảm chức năng nội mạc (dysfunction of endothelium) của những vùng cơ tim thiếu máu sẽ làm mất cân bằng giữa cung - cầu oxy. Sinh lý bệnh học thiếu máu cơ tim Quan điểm truyền thống cho rằng cơ tim bị thiếu máu trong bệnh lý động mạch vành - CAD (coronary artery disease) là hậu quả của việc xuất hiện các mảng xơ vữa ở thành mạch gây hẹp đường kính ngang của lòng mạch và do đó giảm lượng máu đến nuôi dưỡng. Tuy nhiên những nghiên cứu 9 gần đây cho thấy rằng giảm lưu lượng máu đến vùng nuôi dưỡng là hậu quả của sự kết hợp giữa 2 yếu tố bệnh lý: hẹp diện tích lòng mạch và bất thường trương lực ĐMV - một hệ quả của hiện tượng suy giảm chức năng tế bào nội mạc do xơ vữa ĐMV. Tắc nghẽn cố định lòng ĐMV % Hình 1.2: Giảm lưu lượng dòng máu theo bán kính động mạch vành bị hẹp [26] 1.