Luận án nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô ở bệnh nhân thận mạn - Viện 108

Luận án tiến sĩ nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, ứng dụng tiên tiến trong chẩn đoán.

• Tác giả: Nguyễn Đình Chúc
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu chức năng thất trái bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. BIẾN CHỨNG TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH
• 1.1.1. Bệnh thận mạn tính
• 1.1.2. Một số biến chứng tim hay gặp ở bệnh nhận bệnh thận mạn tính
• 1.2. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM
• 1.2.1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
• 1.2.2. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái
• 1.2.3. Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô
• 1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
• 1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài
• 1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.5. Quy trình siêu âm tim
• 2.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.7. Kỹ thuật khống chế sai số trong nghiên cứu
• 2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MỘT SỐ CHỈ SỐ SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH CÓ PHÂN SỐ TỐNG MÁU THẤT TRÁI BÌNH THƯỜNG
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm một số chỉ số siêu âm đánh dấu mô cơ tim
• 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH CÓ PHÂN SỐ TỐNG MÁU THẤT TRÁI BÌNH THƯỜNG
• 3.3.1. Mối liên quan giữa một số chỉ số siêu âm đánh dấu mô cơ tim với một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh
• 3.3.2. Mối liên quan giữa một số chỉ số siêu âm đánh dấu mô cơ tim với một số đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm bệnh
• 3.3.3. Phân tích hồi qui đa biến liên quan giảm chức năng thất trái
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRÊN SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2.2. Đặc điểm một số chỉ số siêu âm đánh dấu mô cơ tim đánh giá chức năng thất trái
• 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI TRÊN SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.3.1. Liên quan với đái tháo đường
• 4.3.2. Liên quan với giai đoạn bệnh thận mạn tính
• 4.3.3. Liên quan với biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn
• 4.3.4. Phân tích hồi qui đa biến liên quan giảm chức năng thất trái
• 4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Chức năng thất trái và bệnh thận mạn tính

Chức năng thất trái là một yếu tố quan trọng trong đánh giá sức khỏe tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân thận mạn tính. Bệnh thận mạn tính (BTMT) thường đi kèm với các biến chứng tim mạch, bao gồm suy tim và rối loạn chức năng thất trái. Các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân thận mạn tính có nguy cơ cao bị giảm chức năng thất trái do tăng huyết áp, rối loạn nội môi và giảm mức lọc cầu thận. Điều này làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng tim mạch ở nhóm bệnh nhân này.

1.1. Đánh giá chức năng thất trái

Siêu âm tim là phương pháp phổ biến để đánh giá chức năng thất trái. Tuy nhiên, ở bệnh nhân thận mạn tính, việc đánh giá chính xác chức năng thất trái gặp nhiều khó khăn do các biến chứng phức tạp. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (speckle-tracking echocardiography) là một kỹ thuật tiên tiến, cho phép đánh giá độ biến dạng và tốc độ biến dạng của cơ tim, giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng thất trái ngay cả khi phân số tống máu thất trái (EF) vẫn trong giới hạn bình thường.

1.2. Mối liên hệ giữa bệnh thận và chức năng thất trái

Bệnh thận mạn tính và chức năng thất trái có mối liên hệ chặt chẽ. Các yếu tố như tăng huyết áp, thiếu máu, rối loạn điện giải và viêm mạn tính đều góp phần làm suy giảm chức năng thất trái. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân thận mạn tính có tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái cao hơn so với người bình thường, đặc biệt ở giai đoạn cuối của bệnh thận.

II. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim trong đánh giá chức năng thất trái

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim là một phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá chính xác chức năng thất trái thông qua việc đo lường độ biến dạng và tốc độ biến dạng của cơ tim. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện sớm các rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân thận mạn tính, ngay cả khi các phương pháp truyền thống như siêu âm tim thông thường chưa phát hiện được bất thường.

2.1. Nguyên lý và ứng dụng của siêu âm đánh dấu mô

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim dựa trên nguyên lý theo dõi sự di chuyển của các điểm đánh dấu trên mô cơ tim trong quá trình co bóp. Phương pháp này cho phép đánh giá độ biến dạng theo ba chiều: chiều dọc, chiều chu vi và chiều xuyên tâm. Điều này giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng thất trái, đặc biệt ở bệnh nhân thận mạn tính có phân số tống máu thất trái bình thường.

2.2. Ưu điểm của siêu âm đánh dấu mô

So với các phương pháp truyền thống, siêu âm đánh dấu mô cơ tim có nhiều ưu điểm vượt trội. Phương pháp này không xâm lấn, dễ thực hiện và có độ chính xác cao. Nó cho phép đánh giá toàn diện chức năng thất trái, bao gồm cả chức năng tâm thu và tâm trương. Đặc biệt, siêu âm đánh dấu mô có thể phát hiện sớm các rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân thận mạn tính, giúp can thiệp kịp thời và cải thiện tiên lượng bệnh.

III. Ứng dụng lâm sàng và giá trị thực tiễn

Nghiên cứu về chức năng thất trái bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân thận mạn tính có ý nghĩa quan trọng trong thực tiễn lâm sàng. Phương pháp này không chỉ giúp chẩn đoán sớm các rối loạn chức năng thất trái mà còn hỗ trợ theo dõi tiến triển bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị. Điều này đặc biệt quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân thận mạn tính, nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng tim mạch.

3.1. Chẩn đoán sớm rối loạn chức năng thất trái

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim cho phép phát hiện sớm các rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân thận mạn tính, ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Điều này giúp bác sĩ can thiệp sớm, giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các chỉ số như độ biến dạng và tốc độ biến dạng cơ tim là những dấu ấn quan trọng trong chẩn đoán sớm.

3.2. Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị

Phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim cũng được sử dụng để theo dõi tiến triển bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân thận mạn tính. Các chỉ số đo lường được từ phương pháp này giúp bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp, đảm bảo hiệu quả tối ưu và giảm thiểu nguy cơ biến chứng tim mạch.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu chức năng thất trái bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Chúc, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Thái Giang và PGS. Phạm Nguyên Sơn tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Hà Nội (năm 2021), thuộc chuyên ngành Nội tim mạch (Mã số: 62.41).

Bệnh thận mạn tính (BTMT) là một bệnh lý có tỷ lệ mắc cao và kèm theo nhiều biến chứng phức tạp, trong đó các biến chứng tim mạch chiếm vị trí hàng đầu về tỷ lệ mắc cũng như nguyên nhân gây tử vong. Tổn thương cơ tim ở bệnh nhân BTMT thường xuất hiện từ rất sớm, ngay cả ở các giai đoạn 1 và 2 khi mức lọc cầu thận chưa giảm sút nghiêm trọng hoặc chưa có biểu hiện suy tim trên lâm sàng. Sự suy giảm chức năng thất trái (bao gồm cả chức năng tâm thu và tâm trương) là hậu quả của quá trình phì đại tế bào cơ tim, xơ hóa khoảng kẽ, dày thành động mạch, quá tải thể tích và áp lực, cùng các rối loạn chuyển hóa nội môi.

Trên thực hành lâm sàng thông thường, các phương pháp siêu âm tim kinh điển như siêu âm M-mode, siêu âm 2D tính phân số tống máu (EF) theo phương pháp Simpson hoặc Doppler quy ước bộc lộ hạn chế lớn: không đủ độ nhạy để phát hiện các tổn thương cơ tim ở giai đoạn tiền lâm sàng khi phân số tống máu thất trái còn bảo tồn (EF bình thường). Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (Speckle-tracking echocardiography - STE) là một kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn, cho phép theo dõi các điểm ảnh tự nhiên của cơ tim trong chu chuyển tim để định lượng độ biến dạng, tốc độ biến dạng theo các không gian ba chiều (chiều dọc, chiều chu vi, chiều xuyên tâm) cũng như các thông số động học xoay, xoắn và tháo xoắn của thất trái một cách độc lập với góc của chùm tia siêu âm. Trong khi kỹ thuật này đã được nghiên cứu trên thế giới, tại Việt Nam trước thời điểm luận án chưa có công trình nào áp dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính.

Luận án được thiết kế nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các chỉ số siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có phân suất tống máu thất trái bình thường.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số siêu âm đánh dấu mô cơ tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có phân suất tống máu thất trái bình thường.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính có phân số tống máu thất trái bình thường được thu thập số liệu và theo dõi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (Trung tâm Thận lọc máu), đối chiếu với nhóm người khỏe mạnh làm nhóm chứng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và thực nghiệm về biến chứng tim mạch ở bệnh nhân BTMT, đồng thời điểm luận các phương pháp đánh giá hình ảnh cơ tim.

Về dịch tễ học và gánh nặng biến chứng tim mạch ở bệnh nhân BTMT, luận án điểm lại các công trình quốc tế tiêu biểu:

• Nghiên cứu của Rahman M. và cộng sự (2003–2008) tại Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân BTMT là 33,4%.
• Tại Anh, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở người BTMT là 19,9%, tăng vọt lên 50,7% ở nhóm có mức lọc cầu thận (MLCT) < 30 ml/phút/1,73 m².
• Các nghiên cứu tại các quốc gia khác ghi nhận tỷ lệ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân BTMT: Tây Ban Nha giai đoạn 3–4 là 39,1% và giai đoạn cuối (GĐC) lọc máu là 52,8% (theo thống kê của tác giả được trích dẫn), Nhật Bản là 26,8%, Hàn Quốc là 14,4%, Thái Lan là 10,5%, và Trung Quốc là 9,8%.
• Tác giả Đặng Thị Việt Hà và cộng sự tại Việt Nam nghiên cứu trên 203 bệnh nhân BTMT giai đoạn 3–5 ghi nhận tỷ lệ phì đại thất trái (PĐTT) chiếm 64,5%.
• Paoletti E. và cộng sự chứng minh chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) tăng mỗi 10 g/m² làm tăng nguy cơ tiến triển đến lọc máu hoặc tử vong lên 1,28 lần ở BTMT giai đoạn 3 và 1,19 lần ở giai đoạn 4 (p < 0,0001).
• Tsioufis C. và cộng sự (theo dõi 6.163 nam giới) chỉ ra rằng khi LVMI tăng 42 g/m² thì tỷ lệ bệnh nhân có creatinin máu tăng gấp đôi tăng 45,7%, MLCT < 30 ml/phút/1,73 m² tăng 51,9% và tỷ lệ lọc máu tăng 58,3% (p < 0,0001).
• Mostovaya I. M. và cộng sự kết luận khối lượng cơ thất trái tăng làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (HR = 1,73; 95% CI: 1,11–2,99) và tử vong do tim mạch (HR = 3,66; 95% CI: 1,35–10,05).
• Các tác giả Nitta và cộng sự (2019) xác định các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ PĐTT gồm tiền sử bệnh tim mạch, huyết áp tâm thu, BMI, nồng độ canxi huyết thanh, albumin niệu và cholesterol toàn phần.
• Cho I. và cộng sự nghiên cứu 651 bệnh nhân BTMT giai đoạn sớm cho thấy tỷ lệ bệnh động mạch vành là 38,2%; Kottgen A. và cộng sự chỉ ra nguy cơ suy tim tăng gấp 3 lần ở người có MLCT < 60 ml/phút/1,73 m² so với người có MLCT > 90 ml/phút/1,73 m² (nguy cơ tương đối 1,94; 95% CI: 1,49–2,53).

Về các nghiên cứu ứng dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim trên thế giới và trong nước:

• Unger I. D. và cộng sự (2016) trên 299 bệnh nhân (48% có BTMT) có phân số tống máu bảo tồn, chứng minh giảm MLCT có mối liên quan hai chiều với suy giảm chức năng biến dạng dọc thất trái trên STE.
• Sulemane S. và cộng sự (2016) khảo sát 106 bệnh nhân BTMT từ giai đoạn 1 đến 5 có phân số tống máu bảo tồn, phát hiện góc xoắn thất trái tăng dần theo mức độ nặng của giai đoạn bệnh thận (p < 0,001).
• Jahn L. và cộng sự khảo sát 285 bệnh nhân BTMT (193 bệnh nhân giai đoạn 3, 92 bệnh nhân giai đoạn 4) so với 34 người chứng, chỉ ra sự suy giảm tốc độ biến dạng tâm trương sớm và muộn theo các hướng ở nhóm bệnh nhân so với nhóm chứng (p < 0,05).
• Sung J. M. và cộng sự (2014) theo dõi 88 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có EF ≥ 50%, nhận thấy GLS tương quan thuận với nồng độ Troponin T huyết tương (r = 0,44, p < 0,001) và chỉ số GLS ≥ -15% là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong sau 31 tháng theo dõi (p < 0,001).
• Tamulenaite E. và cộng sự (2018) nghiên cứu 38 bệnh nhân lọc máu chu kỳ có EF bảo tồn so với 32 người chứng, ghi nhận GLS thất trái nhóm bệnh giảm có ý nghĩa (-22,96% so với -25,45%, p < 0,001) và GLS thất phải giảm (-24,65% so với -25,07%, p < 0,001).
• Yip A. và cộng sự (2018) so sánh 26 bệnh nhân BTMT lọc máu với 26 người khỏe mạnh, ghi nhận xoay đỉnh (AR) ở nhóm bệnh là 4,8° so với 6,3° ở nhóm chứng (p < 0,05), xoay đáy (BR) là -3,4° so với -3,3°, và góc xoắn (Twist) là 8,2° so với 9,6°.
• Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi (2002) trên 246 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV (PĐTT chiếm 85,3% ở nhóm chưa lọc máu và 88,8% ở nhóm lọc máu) và Nguyễn Thị Hương (2015) trên 227 bệnh nhân lọc màng bụng (PĐTT 79,9%, rối loạn chức năng tâm thu 23,3%, rối loạn chức năng tâm trương 39,5%) đều sử dụng siêu âm Doppler thường quy.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình chuyên sâu tại Việt Nam áp dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D nhằm khảo sát toàn diện từ biến dạng cơ tim đa chiều (dọc, chu vi, xuyên tâm) đến cơ học xoay, xoắn và tháo xoắn ở bệnh nhân BTMT ở các giai đoạn khác nhau có phân số tống máu bảo tồn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sử dụng

Luận án áp dụng các tiêu chuẩn phân loại quốc tế về bệnh thận mạn tính và các nguyên lý sinh lý học - hình ảnh học cơ tim:

• Định nghĩa và phân loại BTMT theo NKF/KDOQI (2002) và KDIGO (2012): Xác định BTMT khi có tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng hoặc MLCT < 60 ml/phút/1,73 m² kéo dài ≥ 3 tháng. Các công thức ước tính mức lọc cầu thận được điểm lại gồm MDRD, CKD-EPI và Cockcroft-Gault.
• Nguyên lý siêu âm đánh dấu mô: Dựa trên sự tương tác không đồng nhất giữa chùm siêu âm và vi cấu trúc cơ tim tạo ra các đốm sáng tối (hạt nhân / speckles, gồm 20–40 điểm ảnh) hiển thị trên thang xám B-mode. Thuật toán phần mềm theo dõi sự dịch chuyển hình học của các hạt nhân này qua chu chuyển tim mà không phụ thuộc vào góc chùm tia.
• Các chỉ số biến dạng và động học cơ tim:
  • Độ biến dạng (Strain, $\varepsilon = \frac{L - L_0}{L_0} \times 100%$): Biến dạng rút ngắn/mỏng đi có giá trị âm, biến dạng kéo dài/dày lên mang giá trị dương.
  • Tốc độ biến dạng (Strain Rate, $\varepsilon'$ đơn vị $s^{-1}$): Phản ánh tốc độ diễn ra biến dạng, ít chịu ảnh hưởng của điều kiện tải hơn độ biến dạng.
  • Hướng biến dạng: Chiều dọc (Longitudinal - GLS), chiều chu vi (Circumferential - GCS), chiều xuyên tâm (Radial - GRS).
  • Các thông số tâm trương: Tốc độ biến dạng tâm trương sớm (GLSR-e, GCSR-e, GRSR-e) và tâm trương muộn (GLSR-a, GCSR-a, GRSR-a).
  • Động học xoay, xoắn và tháo xoắn: Xoay đáy (Basal rotation - chiều kim đồng hồ, giá trị âm), Xoay mỏm (Apical rotation - ngược chiều kim đồng hồ, giá trị dương), Góc xoắn thất trái (LV Twist = Xoay mỏm - Xoay đáy), Góc xoắn chuẩn hóa theo chiều dài thất trái (LV Torsion, đơn vị °/cm), Tốc độ tháo xoắn tối đa (Untwist rate - UTR), Thời gian đạt góc xoắn tối đa (TTP-T), Thời gian đạt tốc độ tháo xoắn tối đa (TTPU).
  • Các chỉ số tổng hợp chức năng cơ tim: Chỉ số chức năng cơ tim tâm thu (Myocardial Systolic Performance - MSP) và Chỉ số chức năng cơ tim tâm trương (Myocardial Diastolic Performance - MDP).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và so sánh đối chứng.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán BTMT theo tiêu chuẩn KDIGO/KDOQI, có phân số tống máu thất trái bảo tồn (EF ≥ 50%), đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chất lượng hình ảnh siêu âm kém không đủ điều kiện phân tích phần mềm đánh dấu mô, loạn nhịp tim nặng (như rung nhĩ), bệnh van tim thực thể nặng, bệnh cơ tim nguyên phát hoặc thứ phát do nguyên nhân khác, bệnh tim bẩm sinh.
• Quy trình kỹ thuật:
  • Ghi hình ảnh siêu âm 2D tiêu chuẩn ở các mặt cắt từ mỏm (4 buồng, 2 buồng, trục dọc) và các mặt cắt trục ngắn (ngang van hai lá - đáy, ngang cơ nhú, ngang mỏm tim) với tốc độ khung hình phù hợp (> 40–100 hình/giây), lưu trữ dữ liệu dưới định dạng DICOM.
  • Xử lý hình ảnh ngoại tuyến bằng phần mềm chuyên dụng để tự động dò vết nội tâm mạc, phân chia các phân đoạn thất trái, xuất bản đồ mắt bò (Bull's eye) và các đường cong biến dạng, tốc độ biến dạng, góc xoay, xoắn.
  • Đo đạc các thông số siêu âm Doppler chuẩn: tỷ lệ E/A, E/e', s' vòng van hai lá, chỉ số khối cơ thất trái (LVMI), áp lực động mạch phổi (ALĐMP).
• Thu thập dữ liệu lâm sàng và sinh hóa: Ghi nhận huyết áp, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử đái tháo đường, thiếu máu, định lượng creatinin, ure, lipid máu, albumin niệu, NT-proBNP.
• Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học; so sánh các biến số liên tục bằng kiểm định Student's t-test hoặc ANOVA; so sánh biến định tính bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$); phân tích tương quan Pearson/Spearman; phân tích đường cong ROC xác định giá trị dự báo; phân tích hồi quy logistic đa biến nhằm xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến giảm chức năng thất trái (giảm MSP, giảm MDP). Khống chế sai số bằng việc đánh giá độ lặp lại trong một người đo và giữa các người đo khác nhau.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống cơ sở lý luận về bệnh thận mạn tính và cơ chế bệnh sinh các biến chứng tim mạch:

• Khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân chia 5 giai đoạn BTMT theo KDOQI (2002) và KDIGO (2012), nhấn mạnh vai trò của MLCT và albumin niệu.
• Phân tích cơ chế bệnh sinh tổn thương tim mạch theo sơ đồ đa yếu tố: các yếu tố huyết động (quá tải thể tích, tăng huyết áp, cứng động mạch, thiếu máu, cầu nối động tĩnh mạch) và các yếu tố không huyết động (rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, tăng FGF-23, tăng Endothelin-1, độc tố ure huyết cao, tình trạng viêm mạn tính và xơ hóa cơ tim).
• Mô tả chi tiết các biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BTMT: phì đại thất trái (PĐTT đồng tâm và lệch tâm), bệnh động mạch vành không triệu chứng do xơ vữa và canxi hóa nội trung mạc, bệnh van tim (vôi hóa van động mạch chủ và van hai lá), suy tim bảo tồn/giảm, rối loạn nhịp tim (đặc biệt là rung nhĩ), viêm màng ngoài tim do tăng ure huyết và do lọc máu.
• Phân tích ưu nhược điểm của các phương pháp siêu âm tim kinh điển (M-mode, 2D Simpson, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler mô - TDI, siêu âm 3D, siêu âm cản âm) trong việc đánh giá chức năng tâm thu (EF, FS, dP/dt, chỉ số Tei) và chức năng tâm trương (E/A, E/e', dòng tĩnh mạch phổi).
• Trình bày chi tiết nguyên lý, kỹ thuật đo, giá trị bình thường và các yếu tố ảnh hưởng của siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D trong việc xác định các thành phần biến dạng (GLS, GCS, GRS), tốc độ biến dạng tâm trương sớm/muộn, động học xoay (Basal-R, Apical-R), xoắn (Twist, Torsion) và tháo xoắn (Untwisting).
• Tổng hợp các công trình nghiên cứu sử dụng STE trên bệnh nhân BTMT trên thế giới và tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai nghiên cứu:

• Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu cho nhóm bệnh nhân BTMT có phân số tống máu bảo tồn và nhóm người khỏe mạnh làm chứng.
• Trình bày địa điểm nghiên cứu (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ), thời gian nghiên cứu và quy trình thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng.
• Quy chuẩn hóa quy trình siêu âm tim 2D và siêu âm đánh dấu mô cơ tim theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ/Châu Âu (ASE/EACVI).
• Xác lập các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu: phân độ giai đoạn BTMT, phân loại mức độ thiếu máu, phân loại BMI cho người trưởng thành, tiêu chuẩn rối loạn lipid máu, tiêu chuẩn phì đại và các kiểu hình tái cấu trúc thất trái (dựa trên LVMI và độ dày thành tương đối RWT), các giá trị ngưỡng bất thường của thông số sinh hóa và chỉ số biến dạng cơ tim.
• Mô tả các kỹ thuật kiểm soát sai số kỹ thuật, phương pháp phân tích thống kê (t-test, ANOVA, tương quan, hồi quy đa biến logistic, phân tích đường cong ROC) và cam kết đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 trình bày các số liệu và phân tích định lượng thu được từ đề tài thông qua hệ thống bảng biểu:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số BMI, huyết áp, tỷ lệ đái tháo đường, phân bố theo các giai đoạn BTMT (từ giai đoạn 1 đến giai đoạn cuối lọc máu), mức độ thiếu máu và các thông số sinh hóa máu (Ure, Creatinin, MLCT, lipid máu, NT-proBNP).
• Đặc điểm siêu âm tim quy ước: Đánh giá các chỉ số chức năng tâm thu (EF, FS), chức năng tâm trương quy ước (E/A, DT, IVRT, e', a', E/e'), áp lực động mạch phổi và các kiểu hình phì đại thất trái trên nhóm bệnh nhân BTMT.
• Đặc điểm siêu âm đánh dấu mô cơ tim:
  • Xác lập giá trị tham chiếu bình thường và ngưỡng bất thường của các chỉ số biến dạng tâm thu (GLS, GCS, GRS, xoay đáy, xoay mỏm, góc xoắn Twist, LV-Tor) và tâm trương (GLSR-e, GLSR-a, GCSR-e, GCSR-a, GRSR-e, GRSR-a, UTR, TTPU, TTP-T) ở nhóm chứng.
  • So sánh đối đầu giữa nhóm bệnh nhân BTMT và nhóm chứng: ghi nhận sự suy giảm có ý nghĩa thống kê của các chỉ số biến dạng dọc (GLS), chu vi (GCS), xuyên tâm (GRS) và các tốc độ biến dạng tâm trương ở nhóm bệnh nhân BTMT dù EF vẫn ở mức bình thường.
  • Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có suy giảm chức năng cơ tim tâm thu (thông qua giảm chỉ số MSP) và suy giảm chức năng cơ tim tâm trương (thông qua giảm chỉ số MDP).
• Mối liên quan giữa chỉ số STE với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
  • So sánh các chỉ số biến dạng tâm thu và tâm trương giữa các phân nhóm: có và không có đái tháo đường; có và không có tăng huyết áp; có và không có thiếu máu; giữa các giai đoạn bệnh thận mạn tính khác nhau.
  • Phân tích tương quan: Mức lọc cầu thận (MLCT) có mối tương quan thuận có ý nghĩa với các chỉ số biến dạng; các chỉ số Ure, Creatinin, NT-proBNP và LVMI có tương quan nghịch với độ biến dạng cơ tim.
  • Đánh giá sự biến đổi các chỉ số STE theo các kiểu hình thái tái cấu trúc thất trái (bình thường, tái cấu trúc đồng tâm, phì đại đồng tâm, phì đại lệch tâm) và theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi.
  • Phân tích diện tích dưới đường cong ROC của MLCT, Ure, Creatinin trong dự báo giảm chỉ số MSP.
  • Mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các biến số dự báo độc lập đối với tình trạng suy giảm chỉ số MSP, giảm MDP và suy giảm chức năng toàn bộ thất trái ở bệnh nhân BTMT.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, biện giải các phát hiện nghiên cứu và so sánh với y văn trong nước, quốc tế:

• Biện giải đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trong bối cảnh bệnh lý thận - tim mạch kết hợp.
• Phân tích cơ chế suy giảm sức căng dọc thất trái (GLS) xảy ra sớm nhất do các sợi cơ tim dưới nội tâm mạc chạy dọc rất nhạy cảm với tình trạng thiếu máu cục bộ vi mạch, xơ hóa và tăng hậu tải ở bệnh nhân BTMT.
• Thảo luận về sự thay đổi bù trừ hoặc suy giảm thứ phát của biến dạng chu vi (GCS) và biến dạng xuyên tâm (GRS) cũng như động học xoắn (LV Twist, Torsion) và tháo xoắn thất trái khi bệnh thận tiến triển nặng dần.
• Bàn luận sâu về mối quan hệ giữa suy giảm chức năng biến dạng cơ tim với sự hiện diện của bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, thiếu máu mạn tính, mức độ tăng NT-proBNP và chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI).
• Đánh giá giá trị của mô hình hồi quy đa biến trong việc nhận diện các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến giảm chỉ số MSP và MDP, khẳng định vai trò vượt trội của siêu âm đánh dấu mô trong phát hiện tổn thương cơ tim tiền lâm sàng so với EF thông thường.
• Phân tích các hạn chế nội tại của đề tài.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

• Về mặt khoa học: Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam áp dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D để đánh giá toàn diện chức năng cơ tim (bao gồm biến dạng 3 chiều, tốc độ biến dạng, động học xoay, xoắn và tháo xoắn) ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có phân số tống máu thất trái bảo tồn (EF bình thường). Công trình cung cấp bằng chứng thực nghiệm rõ ràng về tình trạng tổn thương và suy giảm chức năng cơ tim tiềm tàng xuất hiện ngay từ các giai đoạn sớm của bệnh thận mạn tính trước khi có suy giảm EF trên siêu âm 2D kinh điển.
• Về mặt thực tiễn:
  • Xác lập bộ giá trị tham chiếu và các ngưỡng cắt bất thường của các chỉ số siêu âm đánh dấu mô cơ tim (GLS, GCS, GRS, GLSR-e, GLSR-a, Twist, UTR, MSP, MDP) trên nhóm đối chứng người Việt Nam.
  • Chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ suy giảm các chỉ số STE với sự suy giảm mức lọc cầu thận, mức độ tăng nồng độ NT-proBNP, chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) và tình trạng phì đại cơ tim.
  • Xây dựng mô hình hồi quy logistic giúp các bác sĩ lâm sàng nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ độc lập gây suy giảm chức năng cơ tim ở bệnh nhân BTMT.

Kiến nghị và đề xuất

• Đề xuất áp dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim như một thăm dò cận lâm sàng thường quy để sàng lọc, phát hiện sớm rối loạn chức năng cơ tim tiền lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt ở các giai đoạn 1, 2 và 3 khi EF còn bình thường.
• Kết hợp chặt chẽ việc theo dõi các chỉ số biến dạng cơ tim với các chỉ số sinh hóa (MLCT, NT-proBNP, albumin niệu) nhằm phân tầng nguy cơ tim mạch và có chiến lược can thiệp điều trị bảo vệ tim mạch - thận sớm.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

Dựa trên nội dung mục "Hạn chế của đề tài" được nêu trong văn bản:

• Kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô 2D phụ thuộc nhiều vào chất lượng hình ảnh siêu âm 2D cơ bản; một tỷ lệ phân đoạn cơ tim có thể không phân tích được nếu cửa sổ siêu âm của bệnh nhân kém hoặc có hiện tượng các điểm đánh dấu di chuyển ra ngoài mặt phẳng cắt trong chu chuyển tim.
• Giá trị độ biến dạng cơ tim có sự khác biệt nhất định giữa các phần mềm phân tích của các nhà sản xuất máy siêu âm khác nhau, do đó việc ngoại suy kết quả cần được chuẩn hóa theo từng hệ thống phần mềm.
• Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả chủ yếu khảo sát tại một thời điểm, chưa theo dõi dọc dài hạn biến cố tim mạch và tử vong ở tất cả các phân nhóm sau can thiệp điều trị.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập tiến cứu dài hạn để đánh giá giá trị tiên lượng biến cố tim mạch gộp và tỷ lệ tử vong của các chỉ số GLS, Twist, MSP, MDP ở bệnh nhân BTMT.
• Ứng dụng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô 3 chiều (3D speckle-tracking) nhằm khắc phục hiện tượng mất dấu do di chuyển ngoài mặt phẳng cắt và khảo sát đồng thời toàn bộ khối cơ tim thất trái.

---

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo thiết thực đối với nhiều đối tượng trong lĩnh vực y học:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tim mạch và Thận học: Cung cấp kiến thức chuyên sâu về cơ chế bệnh sinh tổn thương cơ tim ở bệnh nhân BTMT và các bằng chứng thực tiễn về sự biến đổi các chỉ số biến dạng cơ tim, hỗ trợ phân tầng nguy cơ tim mạch sớm.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng tim mạch: Là tài liệu hướng dẫn kỹ thuật chi tiết về quy trình thu hình ảnh, các mặt cắt chuẩn, kỹ thuật xử lý phần mềm đánh dấu mô (theo dõi chuyển động hạt nhân, phân tích đường cong biến dạng, xoay, xoắn, tính toán MSP, MDP) và các tiêu chuẩn kiểm soát sai số.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng chuyên sâu, phương pháp phân tích thống kê đa biến và xử lý số liệu hình ảnh tim mạch.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao cần sử dụng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có phân số tống máu bình thường?

Phân số tống máu thất trái (EF) đo bằng phương pháp M-mode hoặc 2D Simpson chỉ phản ánh sự thay đổi thể tích buồng tim toàn bộ mà không đủ độ nhạy để phát hiện các rối loạn co bóp cơ tim cục bộ hoặc tổn thương sợi cơ tim ở giai đoạn sớm. Ở bệnh nhân BTMT, quá trình phì đại và xơ hóa cơ tim diễn ra âm thầm làm suy giảm sức căng của các lớp sợi cơ tim (đặc biệt là lớp sợi dọc dưới nội tâm mạc) ngay từ giai đoạn tiền lâm sàng khi EF vẫn ≥ 50%. Siêu âm đánh dấu mô (STE) cho phép định lượng trực tiếp mức độ biến dạng sợi cơ, giúp phát hiện sớm các rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương tiềm tàng này.

2. Các chỉ số biến dạng cơ tim chính được đánh giá trong luận án là gì?

Luận án đánh giá các nhóm chỉ số biến dạng chính:

• Biến dạng tâm thu: Biến dạng dọc toàn bộ (GLS), biến dạng chu vi toàn bộ (GCS), biến dạng xuyên tâm toàn bộ (GRS).
• Tốc độ biến dạng tâm trương: Tốc độ biến dạng tâm trương sớm (GLSR-e, GCSR-e, GRSR-e) và tâm trương muộn (GLSR-a, GCSR-a, GRSR-a).
• Chỉ số chức năng tổng hợp: Chỉ số chức năng cơ tim tâm thu (MSP) và chỉ số chức năng cơ tim tâm trương (MDP).

3. Động học xoay, xoắn và tháo xoắn của thất trái được xác định như thế nào và có ý nghĩa gì?

Xoắn thất trái (LV Twist) được tạo thành do sự khác biệt chuyển động xoay ngược chiều kim đồng hồ ở mỏm tim (Apical rotation) và xoay theo chiều kim đồng hồ ở đáy tim (Basal rotation) trong thì tâm thu. Góc xoắn chuẩn hóa theo chiều dài thất trái được gọi là LV-Torsion (°/cm). Trong thì tâm trương, hiện tượng tháo xoắn (Untwisting) xảy ra nhanh chóng trong giai đoạn giãn đồng thể tích và đổ đầy sớm, giải phóng năng lượng đàn hồi đã tích lũy trong thì tâm thu. Các thông số này phản ánh cơ học tinh vi của cấu trúc sợi xoắn cơ tim và sự thay đổi độ cứng thất trái ở bệnh nhân BTMT.

4. Mức lọc cầu thận (MLCT) và các chỉ số sinh hóa có mối liên quan như thế nào với các thông số siêu âm đánh dấu mô?

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng mức lọc cầu thận (MLCT) có mối tương quan thuận với các chỉ số biến dạng cơ tim (khi chức năng thận suy giảm, độ biến dạng cơ tim giảm theo). Ngược lại, nồng độ ure, creatinin huyết thanh, chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) và dấu ấn sinh học NT-proBNP có mối tương quan nghịch với các chỉ số biến dạng tâm thu và tốc độ biến dạng tâm trương. Các phân tích hồi quy đa biến khẳng định chức năng thận suy giảm và nồng độ NT-proBNP tăng là các yếu tố liên quan độc lập đến sự suy giảm chỉ số chức năng cơ tim MSP và MDP.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Chúc đã khảo sát và phân tích thành công đặc điểm biến dạng cơ tim bằng kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô 2D ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có phân số tống máu thất trái bình thường. Công trình chứng minh rằng sự suy giảm chức năng cơ tim tâm thu và tâm trương (thông qua các chỉ số GLS, GCS, GRS, GLSR-e, MSP, MDP và động học xoay xoắn) xuất hiện sớm và có mối tương quan chặt chẽ với mức độ suy giảm mức lọc cầu thận, nồng độ NT-proBNP, phì đại thất trái và các yếu tố nguy cơ tim mạch. Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn của siêu âm đánh dấu mô trong việc phát hiện tổn thương cơ tim tiền lâm sàng, tạo cơ sở khoa học quan trọng cho việc sàng lọc và can thiệp bảo vệ tim mạch sớm ở người bệnh thận mạn tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BIẾN CHỨNG TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1. Bệnh thận mạn tính 1. Khái niệm và thuật ngữ Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD): Năm 2002, Hội thận học Quốc gia Mỹ và Hội đồng lượng giá hậu quả bệnh thận (NKF/KDOQI) đưa ra hướng dẫn thực hành đầu tiên về bệnh thận mạn tính.

Đến năm 2012, Hội thận học Quốc tế (ISN) đã đưa ra hướng dẫn của Nhóm Cải thiện hậu quả bệnh thận toàn cầu (KDIGO) bổ xung cho hướng dẫn thực hành bệnh thận năm 2002 [117],[116]. Từ đó đến nay bệnh thận mạn tính được định nghĩa xác định khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau: (1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh. (2) Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) giảm < 60 ml/phút/1.73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.

Năm 2014, dựa trên định nghĩa của KDIGO 2012, Viện Y tế quốc gia về chất lượng điều trị Hoàng gia Anh (NICE) nhấn mạnh trong thực hành lâm sàng bệnh thận mạn tính bao gồm tất cả những người có dấu hiệu tổn thương thận và những người có MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2, trong ít nhất 2 lần đánh giá, cách nhau trong khoảng thời gian ít nhất 90 ngày (có hoặc không có dấu hiệu của tổn thương thận) [64]. Như vậy chẩn đoán BTMT cần 2 yếu tố: bằng chứng có tổn thương thận và hoặc giảm MLCT, thời gian từ 3 tháng trở lên. 4 Suy thận mạn tính (Chronic Renal Failure – CRF): Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục, theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của các nephron. Suy thận mạn tính được xác định khi MLCT < 60 ml/phút kéo dài từ 3 tháng trở lên.

Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease – ESRD): được định nghĩa là sự suy giảm chức năng thận không hồi phục, đủ nghiêm trọng để gây tử vong trong trường hợp không lọc máu hoặc ghép thận. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMT GĐC) tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 theo phân loại của NKF/KDOQI 2002, những người bệnh có mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2, hoặc những người cần điều trị thay thế thận bất kể mức lọc cầu thận nào [22]. Như vậy, với quan điểm hiện nay khái niệm BTMT được sử dụng rộng rãi, suy thận mạn chỉ là một giai đoạn của BTMT, và BTMT GĐC chỉ những trường hợp bệnh nhân có MLCT < 15 ml/phút và bệnh nhân đang điều trị thay thế thận. Ở bệnh nhân ghép thận được xếp riêng một nhóm có cách theo dõi và đánh giá đặc thù.

Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính Mục đích chính phân chia giai đoạn bệnh BTMT là để dự phòng, chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh dựa trên khả năng phát triển hậu quả bất lợi của bệnh. Khi chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính cần cân nhắc kỹ nhiều yếu tố, đặc biệt là loại trừ các nguyên nhân cấp tính gây suy giảm chức năng thận cấp tính ở thời điểm đánh giá [12]. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác và rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình tiến triển bệnh thận mạn trên cơ sở đó tư vấn cho người bệnh về mức độ bệnh trong đó quan trọng hơn cả là xác định chức năng thận của bệnh nhân, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị tùy theo giai đoạn của bệnh. 5 Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính nên được tiến hành khi chức năng thận đã ổn định.

Cần hiểu rằng mức lọc cầu thận chỉ cho biết chính xác giai đọan bệnh thận mạn khi chức năng thận ổn định (không thay đổi có ý nghĩa liên tục trong 3 tháng), và sau khi đã loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy thận nặng thêm. Phân chia giai đoạn của Hội Thận Học Hoa Kỳ (2002): Bệnh thận mạn tính được phân thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận. Bệnh thận mạn tính thường tiến triển qua nhiều năm, với thời gian tiến triển âm thầm kéo dài khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng; do đó việc chẩn đoán, đánh giá và điều trị chủ yếu dựa vào những dấu ấn sinh học đánh giá chức năng thận. Mức lọc cầu thận vẫn là dấu ấn lý tưởng của chức năng thận.

Không may là, việc đo lường MLCT đòi hỏi nhiều thời gian, do đó, MLCT thường được ước tính nhờ những công thức sử dụng các dấu ấn nội sinh lọc qua cầu thận như là creatinin và cystatin C. Những dấu ấn sinh học khác như albumin niệu có thể xuất hiện từ trước khi có sự suy giảm chức năng thận và đã cho thấy có mối liên quan mạnh mẽ với tiến triển cũng như kết cục của bệnh. Những dấu ấn sinh học giàu tiềm năng khác đã nổi lên, hứa hẹn khả năng phát hiện được tổn thương thận sớm hơn những dấu ấn đang được sử dụng. Công thức CKD-EPI có hiệu quả hơn công thức MDRD, đặc biệt ở MLCT > 60 ml/ph/1.

Công thức kết hợp cystatin C với creatinin có hiệu quả hơn những công thức sử dụng đơn độc cystatin C hoặc creatinin và công thức này thường được khuyến cáo trong những trường hợp các xác định chính xác bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên trên lâm sàng, công thức tính ước lượng của MDRD hoặc tính MLCT qua nồng độ creatinin huyết thanh (tính bằng công thức Cockcroft - Gault) thường được áp dụng. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn (Theo Hội ội Thận học Hoa Kỳ-KDOQI Kỳ 2002) [117]] Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m2) 1 MLCT bình thường th hoặc tăng ≥ 90 2 MLCT giảm gi nhẹ 60 - 90 3 MLCT giảm gi trung bình 30 - 59 4 MLCT giảm gi nặng 15 - 29 5 MLCT giảm gi rất nặng <15 (Điều ều trị thay thế) Phân chia giai đoạn đoạn của Hội thận học Quốc tế 2012: Hội thận học Quốc ốc tế 2012 (KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes) khi phân chia có một ột số sự thay đổi như nh sau: Khi chẩn ẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính, giai đoạn 3 đư ược chia thành 3a và 3b. Sử ử dụng nồng độ albumin niệu vvào trong bảng phân giai đoạn đo giúp cho việc đánh giá tiên lượng ợng vvà diễn ễn tiến của bệnh thận mạn cụ thể hơn.

Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn (Theo Hội ội Thận học Quốc tế tế-KDIGO 2012) [116]] 7 Trong thực hành lâm sàng, hai cách phân chia đều được sử dụng. Cách phân chia chỉ dựa vào MLCT được áp dụng rộng rãi, tiện lợi. Nếu bệnh nhân cần được theo dõi, đánh giá tiến triển nên sử dụng cách phân chia kết hợp MLCT và nồng độ albumin niệu. Một số biến chứng tim hay gặp ở bệnh nhận bệnh thận mạn tính Biến chứng tim mạch rất thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân BTMT.

Các nghiên cứu đều khẳng định tổn thương tim rất đa dạng, có thể tổn thương màng ngoài tim, cơ tim, mạch vành, van tim…với cơ chế tổn thương rất phức tạp và đa dạng [13],[18],[54],[155]. Cơ chế bệnh sinh biến chứng tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Tổn thương tim mạch là biến chứng thường gặp và đến sớm ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt ở giai đoạn 3, 4, 5 (khi có suy thận và rối loạn nội môi). Cơ chế bệnh sinh biến chứng tim ở người bệnh thận mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố gồm nhóm yếu tố huyết động và nhóm các yếu tố không phải là huyết động (Sơ đồ 1. Các yếu tố trong cơ chế bệnh sinh liên quan đến các giai đoạn BTMT: - Với bệnh nhân BTMT giai đoạn 1 và 2: Giai đoạn này chưa suy thận, các yếu tố liên quan biến chứng tim phụ thuộc vào nguyên nhân bệnh thận mạn như: Đái tháo đường, gút; các yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn cũng là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch gồm: béo phì, THA, rối loạn lipid máu…và yếu tố mới nổi như viêm, tăng homocystatin… - Ở bệnh nhân BTMT giai đoạn 3-5 chưa lọc máu, ngoài các yếu tố giai đoạn 1,2 nặng lên, còn thêm các yếu tố là hậu quả của rối loạn nội môi như: thiếu máu, nhiễm độc do ure huyết cao, suy dinh dưỡng, rối loạn chuyển hoá canxi photpho, suy chức năng nội mạch, cứng mạch… - Với bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 có lọc máu: biến chứng tim còn bị ảnh hưởng bởi giai tăng mức độ viêm, quá tải thể tích, THA khó kiểm soát, rối loạn huyết động do lỗ thông ĐTM… 8 Sơ đồ 1.

Cơ chế bệnh sinh biến chứng tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn Nguồn: Hà Hoàng Kiệm [12] Ba tổn thương cấu thành quá trình tái tạo cấu trúc của cơ tim (phì đại tế bào cơ tim, xơ hóa cơ tim và dày các thành động mạch và tiểu động mạch) là những biểu hiện thường thấy trong các nghiên cứu mô bệnh học ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính [157]. Xơ hóa cơ tim là hậu quả của sự tích tụ quá mức các sợi collagen, ở khoảng kẽ và xung quanh các động mạch và tiểu động mạch trong cơ tim. Ở bệnh nhân BTMT, xơ hóa cơ tim là một quá trình bệnh lý xảy ra cùng với PĐTT. Sự gia tăng rõ rệt các chất nền ngoại bào, đặc biệt là collagens trong xơ hóa cơ tim, làm tăng độ cứng của tâm thất trái và tăng độ cứng thành mạch ảnh hưởng đến cả chức năng tâm thu và tâm trương thất trái [70].

Một số biến chứng tim hay gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn - Phì đại thất trái: Các nghiên cứu trước đây mô tả ba dạng bệnh cơ tim do tăng urê huyết là phì đại thất trái (PĐTT), giãn và rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Mới đây một số tác giả đã chỉ ra rằng phì đại thất trái là bệnh lý cơ tim chủ yếu đặc trưng cho hội chứng tăng urê huyết, trong khi giãn và rối loạn chức năng tâm thu thất trái là do bệnh tim thiếu máu cục bộ [96],[137]. Phì đại thất trái là một biến chứng tim mạch rất phổ biến ở bệnh nhân BTMT và là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển rối loạn nhịp tim, đột tử do tim, suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ [150],[124]. Dựa trên nhiều nghiên cứu khác nhau tỷ lệ phì đại thất trái từ 21,7 - 91,7 %, tăng theo mức độ nặng của BTMT.