CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Xu thế mô hình bệnh tật và thực trạng bệnh mạn tính không lây 1. Thực trạng về bệnh mạn tính không lây Hiện nay, mô hình bệnh tật ở Việt Nam đã có nhiều thay đổi so với một thập kỷ trước đây. Đó là sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh mạn tính không lây về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong.
Điều này là kết quả của sự chuyển dịch về mô hình dân số, với tỷ lệ người cao tuổi tiệm cận 11%, cơ cấu được cho là dân số già và do những thay đổi về kinh tế-xã hội, chế độ ăn và lối sống. Việt Nam đang đứng trước thách thức to lớn của gánh nặng kép về bệnh tật [47, 55, 79]. Một trong số những bệnh mạn tính không lây phổ biến là đái tháo đường (ĐTĐ). Theo Tổ chức Y tế Thế giới, 78% ca tử vong là do các bệnh không lây nhiễm.
Xét về các trường hợp tử vong do nguyên nhân, yếu tố nguy cơ chuyển hóa hàng đầu trên toàn cầu là huyết áp tăng (trong đó 19% tử vong toàn cầu), sau đó là thừa cân và béo phì và tăng đường huyết [89]. Ở nước ta, điều tra toàn quốc 2015 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% đến 25,3% ở người trưởng thành; tỷ lệ đái tháo đường 4,1% [16], Tỷ lệ mắc ung thư được ghi nhận tăng rõ rệt, đáng chú ý là số mới mắc hàng năm [16]. Nước ta cũng có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn (COPD): 6,7% (Hong-Kong và Singapore có tỷ lệ 3,5%) [16]. Trong khi đó, tai nạn, thương tích, ngộ độc thực phẩm cũng là những vấn đề nhức nhối hiện nay và chưa có dấu hiệu giảm [165].
Hiện nay, tỷ lệ thừa cân, béo phì đang tăng nhanh ở lứa tuổi thiếu niên là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐTĐ type 2. Bệnh xuất hiện ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều. Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy nhận thức chung của cộng đồng về bệnh ĐTĐ còn thấp, bệnh ĐTĐ đang tăng nhanh ở tất cả các khu vực, không chỉ ở các khu công nghiệp, thành phố mà còn tăng mạnh cả ở miền núi, trung du. Xu hướng gia tăng và dần chiếm ưu thế của các bệnh không truyền nhiễm trong cơ cấu gánh nặng bệnh tật và tử vong cũng được khẳng định trong các số liệu luan an 6 đánh giá gánh nặng bệnh tật và tử vong.1 cho thấy từ năm 1999, vượt qua các bệnh truyền nhiễm, bệnh không truyền nhiễm đã chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng gánh nặng bệnh tật tính theo số năm sống mất đi sau khi hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật (DALY) tại Việt Nam.
Gánh nặng do các bệnh không truyền nhiễm đã tăng từ 45,5% năm 1990 lên 58,7% vào năm 2000, năm 2010 lên thành 60,1% và con số này tăng lên là 66,2% vào năm 2012 [154]. Biểu đồ xu hướng thay đổi cơ cấu gánh nặng bệnh tật tính theo DALY tại Việt Nam Gánh nặng của các bệnh không lây nhiễm gây ra bởi bốn nhóm bệnh chính là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư, bệnh tim mạch và đái tháo đường. Bốn nhóm bệnh này chiếm 60,4% các trường hợp tử vong và 33% tổng gánh nặng bệnh tật tính theo DALY năm 2012 [14]. Ước tính nguy cơ tử vong do 4 nhóm bệnh này ở những người trong độ tuổi 30 – 70 là 17% [153].
Sự gia tăng của các bệnh không lây nhiễm, cụ thể là ĐTĐ không chỉ gây nên gánh nặng về bệnh tật và kinh tế cho cả bản thân bệnh nhân và gia đình mà còn tạo nên gánh nặng cho hệ thống y tế cũng như toàn xã hội. Không chỉ gia tăng ở các quần thể dân cư thành thị có điều kiện kinh tế phát triển mà ĐTĐ luan an 7 còn tăng nhanh ở vùng nông thôn. Tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán và điều trị trong cộng đồng vẫn còn rất lớn. Tỷ lệ mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán ở độ tuổi 30 – 69 là 63,6% [3].
Kết quả điều tra của Dự án Phòng chống bệnh ĐTĐ giai đoạn 2012-2015 cũng cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ và bệnh nhân ĐTĐ ngày càng gia tăng tại Việt Nam. Năm 2013, khám sàng lọc các đối tượng nguy cơ cao đã phát hiện 7,1% trường hợp tiền ĐTĐ và 17,3% bệnh nhân đái tháo đường [13].Trong khi đó, công tác quản lý và phát hiện bệnh nhân mắc ĐTĐ đang còn nhiều khó khăn, thách thức. Theo kết quả điều tra quốc gia yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm năm 2015, chỉ có 31,1% số người tăng đường huyết từng được phát hiện bệnh và 28,9% số người tăng đường huyết được quản lý tại các cơ sở y tế [14]. Tuy nhiên, sự đầu tư cho công tác phòng chống bệnh ĐTĐ của Nhà nước chưa thực sự tương xứng với gánh nặng bệnh tật.
Công tác kiểm soát các bệnh không lây nhiễm mới chỉ được đưa vào chương trình mục tiêu y tế quốc gia từ năm 2006 với bệnh ung thư và 2011 với các bệnh khác (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính). Chiến lược phòng chống các bệnh không lây nhiễm mới chỉ được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt từ tháng 3 năm 2015. Chiến lược chăm sóc sức khoẻ nhân dân 2011 – 2020 và các mục tiêu của Kế hoạch 5 năm ngành y tế 2011 – 2015 chủ yếu tập trung nhiều cho các bệnh lây nhiễm [45]. Khả năng cung ứng các dịch vụ khám và điều trị ĐTĐ còn hạn chế, năng lực của hệ thống y tế, nhất là mạng lưới y tế cơ sở trong việc quản lý bệnh và các yếu tố nguy cơ ĐTĐ chưa đáp ứng được nhu cầu thực tế.
Đây là một trong những yếu tố góp phần khiến bệnh ĐTĐ khó kiểm soát và xu thế ngày càng tăng trong thời gian tới. Trong những năm gần đây, tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam tăng nhanh, nghiên cứu của Tạ Văn Bình nghiên cứu thực trạng ĐTĐ tại khu vực thành thị của 4 thành phố lớn cho thấy tỷ lệ hiện mắc lên đến 4,0%. Tác giả cũng nhận định rằng tỷ lệ bệnh thực sự còn cao hơn so với nghiên cứu vì tuổi điều tra mới chỉ giới hạn đến 64 tuổi [43]. Đái tháo đường là vấn đề sức khỏe cộng đồng của toàn cầu, bệnh luan an 8 gây nhiều biến chứng ở mắt, não, tim, thận, mạch máu, thần kinh.
Đái tháo đường là nguyên nhân 12,5% mù lòa, 42% suy thận mạn giai đoạn cuối, 50% cắt cụt chi không do chấn thương, tăng 2,5 lần nguy cơ đột quỵ, tăng 2-4 lần nguy cơ tim mạch, hàng năm có khoảng 3,2 triệu người ĐTĐ trên thế giới tử vong. Không chỉ gây nên gánh nặng bệnh tật, tử vong sớm, ĐTĐ cũng làm chất lượng cuộc sống của người mắc bệnh giảm đi [154]. Bệnh đái tháo đường 1. Khái niệm Đái tháo đường Đái tháo đường là một tình trạng bệnh lý có biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hụt insulin, hoặc do liên quan đến sự suy yếu hoạt động của insulin [43, 48].
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây ra những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protein, lipid, tăng khả năng gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [15]. Tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường là tình trạng glucose máu cao hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán là bệnh ĐTĐ, bao gồm 2 tình trạng: Rối loạn glucose máu lúc đói (Impaired fasting glucose = IFG) và rối loạn dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance = IGT), với cả 2 tình trạng này đều có tăng glucose máu, nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ, tuy nhiên ở giai đoạn này đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến trình xuất hiện ĐTĐ type 2. Rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose là giai đoạn ban đầu của sự RLGM, trước khi tiến triển thành bệnh ĐTĐ type 2 thực sự. Hiện nay, tình trạng RLGM được coi là tiền ĐTĐ [43].
Chẩn đoán đái tháo đường Năm 2019, Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào nồng độ glucose máu (mao mạch hoặc tĩnh mạch) và HbA1c. Tuy nhiên, glucose máu tĩnh mạch là chỉ số có giá trị nhất, thường được khuyến cáo sử luan an 9 dụng. Các mẫu máu được lấy vào lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ), lấy mẫu bất kỳ (không liên quan đến bữa ăn trước đó) và mẫu máu 2 giờ sau thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT). Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường dựa vào glucose máu theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2019 [63] Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán Nồng độ Glucose máu lúc đói (không ăn trước khi lấy máu ít nhất 8 giờ) 7,0(mmol/L).
Hoặc nồng độ Glucose máu ở thời điểm sau hai giờ thực Đái tháo đường hiện thử nghiệm dung nạp glucose (uống 75g glucose hòa tan trong nước) 11,1 (mmol/L). Hoặc HbA1c 6,5% Nồng độ Glucose máu lúc đói (không ăn trước khi lấy máu ít nhất 8 giờ) từ 5,6 đến 6,9 (mmol/L). Tiền đái tháo Hoặc nồng độ Glucose máu ở thời điểm sau hai giờ thực đường hiện thử nghiệm dung nạp glucose (uống 75g glucose hòa tan trong nước) từ 7,8 đến 11,0 (mmol/L). Hoặc HbA1c từ 5,7% đến 6,4% 1.
Biến chứng của bệnh đái tháo đường Các biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán ĐTĐ muộn, điều trị không thích hợp hoặc nhiễm khuẩn cấp tính. Bệnh xảy ra ở người đã được chẩn đoán đái tháo đường hoặc chưa được chẩn đoán đái tháo đường trước đó (chiếm khoảng 50 %). Đây là biến chứng nặng, nếu không chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng [20]. Biến chứng do ĐTĐ mạn tính cũng là nguyên nhân tăng chi phí gánh nặng bệnh tật và góp phần giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Các biến chứng mạn tính phổ biến gồm: biến chứng mắt, biến chứng thận – tiết niệu [15], bệnh lý bàn chân do đái tháo đường, biến chứng hệ thần kinh, bệnh lý mạch máu do luan an 10 đái tháo đường [19, 20]. Việc phòng ngừa các biến chứng mạn tính là một trong mục tiêu điều trị ĐTĐ 1. Dịch tễ học đái tháo đường 1. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới Các nghiên cứu, điều tra về bệnh ĐTĐ được thực hiện trên phạm vi toàn cầu đều chỉ ra rằng: Đái tháo đường type 2 thực sự trở thành một cuộc khủng hoảng, đe dọa trực tiếp tới sức khỏe và chiến lược phát triển của các quốc gia.
Nghiêm trọng hơn, bệnh không chỉ trở thành gánh nặng sức khỏe cho người dân mà còn là gánh nặng kinh tế tại các quốc gia đang phát triển.